poranění močovodu
Úvod
Úvod do ureterálního poškození Vzhledem k malému průměru močovodu a jeho flexibilitě a dobré ochraně zadních svalů a retroperitoneální tukové a kostní struktury je poškození močovodu nejméně běžným poškozením v močovém a močovém ústrojí. Poškození zdroje, které představuje asi 82%, zbytek je exogenní poškození. Při exogenním zranění činí penetrační zranění asi 90% a tupé zranění asi 10%. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0025%, častěji při traumatu Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: edém močové píštěle
Patogen
Příčiny poranění močovodu
Traumatické zranění (25%):
Permeační poranění je nejčastější příčinou poranění močovodu, zejména střelných ran nebo ostrých poranění. Poranění neproniknutí jsou vzácná, většinou při dopravních nehodách, pádech z vysokých míst, často se vyskytujících v pánvi, po peritoneální operaci, například tlustém střevu. , rektální, hysterektomie a velká cévní chirurgie, díky komplexní anatomii výše uvedených částí je chirurgické pole nejasné, spěšně zastavené krvácení, velké svorky, ligace, je snadné močovodu náhodně zranit.
Iatrogenní poškození (75%):
(1) Chirurgické poškození: při chirurgii dolního břicha nebo pánevní, častější ve spodní třetině močovodu, retrográdní intubace močovodu cystoskopií, expanze, odebírání (drcení) kamene a další operace mohou vést k poškození močovodu, když Pokud má močovod stenózu, zkreslení, adhezi nebo zánět, může být močovod roztržen nebo dokonce zlomen.Je to nejčastější v gynekologické chirurgii, která způsobuje více než 50% iatrogenních poranění.
(2) vyšetření poškození nástroje: častější při ureterální intubaci, pedikuře, ureteroskopii atd., Které vedou k perforaci nebo roztržení ureteru.
(3) Radioaktivní poškození: Radioaktivní látky s vysokou intenzitou způsobují kongesci, otoky a zánět močovodu a okolních tkání a případně se zužují kvůli lokální adhezi fibrózy jizvy.
Prevence
Prevence poranění močových cest
Za prvé, body prevence chirurgického ureterálního poškození:
(1) Nejprve musíte znát vztah mezi anatomií močovodu a přilehlými orgány, zejména výše uvedenými zranitelnými částmi.
(2) Je-li sigmoidní trační střevo otevřeno, měla by být incize levého zadního peritonea na boční straně močovodu a incize pravého peritonea sigmoidního tračníku v pánevní dutině by měla být na vnitřní straně močovodu.
(3) Před ligací dolní mezenterické tepny by měl být levý ureter nalezen na levé společné iliální bifurkaci, pravý ureter by měl být nalezen na pravé straně a ureterický mezenterický kořen by měl být nadále odhalen směrem nahoru a poté by byl zaveden levý ureter. Na vnější stranu je spodní mezenterická tepna ligována pod jasným viděním, aby nedošlo k poškození močovodu.
(4) Před ošetřením rektálních vazů na obou stranách je třeba zatáhnout spodní část močovodu a močového měchýře. Je-li to nutné, měly by být bilaterální močovody vystaveny směrem dolů k močovému měchýři a konečník by měl být zvednut na horní stranu, v blízkosti přímého pohledu. Stěna pánevní stěny rozděluje postranní vaz.
(5) Při operaci by měla být anatomická úroveň vždy rozlišena, operace je jemná, pečlivá separace, vyhýbejte se velké ligaci, vyhýbejte se slepému sevření a zastavte krvácení, jinak by to mohlo poškodit močovod a vždy věnujte pozornost močovodu, může se držet mezentérie tlustého střeva, takže Při ligaci mesangiálních cév musí být jasné, že močovod není řezán.
(6) Pokud je nádor větší, pevnější, má v anamnéze zánětlivé onemocnění pánve, provedl operaci pánevního nebo dolního břicha nebo pánevní radioterapii, měla by být provedena předoperační urografie, aby se zjistilo, zda je močovod přemístěn, deformován nebo jinak. Léze, pokud je to nutné, mohou být dále použity pro cystoskopii a retrográdní intubaci močovodu, aby se usnadnila identifikace močovodu během chirurgického zákroku, může být močovod exponován v normální části operace a poté podle jeho cestovního vztahu za účelem sledování ochrany.
(7) Aby se snížilo poškození močovinových nutričních cév, měl by být močovod exponován pouze během operace a neměl by být volný. Neměl by být větší než 10 cm, je-li volný, a je třeba dbát na to, aby vnější membrána zůstala neporušená, jinak dojde k poškození krevního zásobení močovodu. Důvodem je to, že krevní zásobení močovodu je více zdrojů, různé části krve mají různé zdroje krve, protože zdroj krve není konstantní a malý počet anastomózy ureterální tepny je malý, takže pokud je volný rozsah ureterální chirurgie příliš velký, může to ovlivnit močovod Krevní transport představuje riziko ischémie a nekrózy, protože tepny dodávající krev do močovodu jsou většinou ze střední strany, měly by být během operace uvolněny mimo močovod, aby se snížilo poškození krevního oběhu.
(8) Při sešívání pobřežního dna pánevního dna byste měli vidět močovodu a vyhnout se mu.
(9) Před koncem chirurgického zákroku by měla být znovu zkontrolována integrita bilaterálních močovodů, aby se problém včas zjistil a okamžitě opravil. Jinak to způsobí vážné následky a obtížné ošetření.
Zadruhé, pokud je močovod poškozen, měl by být opraven co nejdříve, aby byla zajištěna hladkost, ochrana funkce ledvin, extravazace moči by měla být zcela vyprázdněna, aby se zabránilo sekundární infekci a mírnému poškození močových sliznic, lze aplikovat na hemostatika, antibiotická léčba a pečlivě sledovat příznaky Malé perforace mohou být samoléčitelné, pokud je lze vložit a uchovat ve vhodné trubici ureterálního stentu.
Komplikace
Komplikace močových cest Komplikace, edém moči, hydronefróza
(1) ureterální stenóza: ureterální intubace, dilatace nebo zavedení dvojité drenážní trubice stentu ureterálního stentu ve tvaru písmene J (F6), v závislosti na okolnostech, délce pobytu, těžké stenóze nebo neúspěšné katetrizaci, chirurgický zákrok by měl být stanoven podle specifických podmínek Periurální adheze nebo stenóza.
Pokud nelze úplnou ureterální obstrukci ulevit, lze nejprve provést renální stomii a ureterální opravu lze provést o 1 až 2 měsíce později.
(2) močová fistula: ureterální kožní fistula nebo ureterální vaginální fistula se objevila asi 3 měsíce po výskytu otoku rány, extravazace moči a infekce způsobené zánětlivou reakcí ustoupila, celkový stav pacienta umožňuje, ureterální oprava by měla být provedena, obecně by měla být ureter blízko Konec, po volném uložení, s měchýřem nebo chlopeňem stěny měchýře.
(3) Ostatní: U těžké hydronefrózy nebo infekce způsobené poškozením zúžení močové trubice, vážným poškozením nebo ztrátou ledvin, pokud je kontralaterální ledvina normální, může být provedena nefrektomie.
Poranění močovodu způsobená pronikajícími zraněními mají často zjevná doprovodná zranění. Incidence poranění v těchto tkáních a orgánech je tenké střevo, tlusté střevo, játra, slinivka břišní, močový měchýř, dvanáctník, konečník a velké krevní cévy. U 6 pacientů s poraněním iliakální žíly byla tupá poranění ureteru téměř vždy spojena se zlomeninami a / nebo ledvinami, močovým měchýřem a jinými viscerálními ruptury a pohmožděním.
Příznak
Příznaky poranění močovodu Časté příznaky Močová extravazace ureterální píštěle studená hematurie bolest dolní části zad
Klinické projevy ureterálního poškození jsou určovány časem objevu, jednostranným nebo oboustranným poraněním, přítomností nebo nepřítomností infekce a načasováním a umístěním močové píštěle.
1. Anamnéza: historie pánevní chirurgie a poranění operace ureterálního nástroje nebo historie těžkého penetračního poranění, chirurgické poškození včetně radikální hysterektomie, obří resekce nádoru vaječníků, radikální operace tlustého střeva nebo konečníku a retroperitoneální fibróza Chirurgie.
2. Bolest v dolní části zad: Po podvázání nebo sevření močovodu je močovod zcela a částečně blokován, což způsobuje, že ledviny a močovodné vody způsobují bederní bolest. Během fyzického vyšetření má postižená oblast ledvin bolest a chrápání a horní břicho se může dotknout bolesti a Oteklé ledviny.
3. Močová fistula nebo extravazace: Pokud není močovod řezán nebo řezán v čase, může řez proniknout močí, vaginálně prosakující moč, hromadění břišní dutiny nebo abdominální cystickou hmotu.
4. Žádná moč nebo hematurie: Po oboustranném roztržení močových cest nebo úplné ligaci nemusí existovat žádné příznaky moči, takové poškození lze snadno odhalit včas, někteří pacienti mohou mít také hematurii, ale žádná hematurie nemůže vyloučit možnost ureterálního poškození.
5. Horečka: Po poranění močového měchýře v důsledku neomezené drenáže moči nebo extravazace moči, sekundární infekce nebo lokální nekrózy tkání se mohou objevit příznaky, jako je zimnice a horečka, a peritonitida se může objevit, když moč proniká do břišní dutiny. Příznaky.
Protože časné příznaky a příznaky nejsou specifické, měla by být diagnóza ureterálních poranění vysoce ostražitá. ≥ 30% pacientů nemá hematurii. První intravenózní urografie, pokud nelze dosáhnout angiografických výsledků, je třeba provést retrográdní ureterální pyelografii. Někdy je diagnóza stanovena během břišního průzkumu operačního sálu. Pokud diagnóza není aktuální, klinické projevy střevní obstrukce, extravazace moči, obstrukce močových cest, bez moči a sepse.
Přezkoumat
Vyšetření močových cest
90% ureterálních poranění způsobených vnějším násilím jsou mikroskopická hematurie. Vyšetření moči a další testy na ureterální poranění způsobená jinými příčinami nepomáhají diagnóze. Pokud není přítomna oboustranná ureterální obstrukce, hladiny kreatininu v séru jsou normální.
1. Intravenózní urografie: více než 95% ureterálních poranění může být diagnostikováno intravenózní urografií, 50% může lokalizovat úroveň ureterálního poranění, může být vyjádřeno jako kompletní ureterální obstrukce; ureterální zkreslení nebo angulace; ureterální ruptura, perforace, Exprese je extravazace kontrastního činidla a močovodu a ureterální dilatace nad lézí.
2. Retrográdní ureterální intubace a renální pánevní ureterografie: Pokud nelze jednoznačně diagnostikovat nebo zpochybnit intravenózní pyelografii, měla by být k potvrzení diagnózy použita retrográdní ureterální intubace a renální pánevní ureterální angiografie.
3. Ultrazvukové vyšetření: lze nalézt extravazaci vody a moči, což je dobrý způsob vyšetření pro včasné odstranění poranění močovodu.
4. CT vyšetření: Výkon CT je odlišný kvůli různým místům poranění a vlastnostem. Roztržení močovodu způsobené pánevním chirurgickým zákrokem má často únik kontrastního činidla, CT skenování na ascites s vysokou hustotou.
5. Rouge intravenózní injekční test: Pokud je podezření, že močovod je během operace poškozen, je injektována rouge intravenózně a modrá moč vytéká z ruptury ureteru.
Intraoperační nebo pooperační cystoskopie a intravenózní injekce rouge, jako je strana ureterálního otvoru bez modré moči, ureterální intubace do místa poranění blokována, většinou ureterální obstrukce.
6. Test s methylenovou modří: Vstřikování roztoku methylenové modři katétrem může identifikovat spasmus močového měchýře a močového měchýře Pokud je tekutina z močového měchýře nebo vaginální rány stále čistá, je možné močový měchýř vyloučit.
7. Vylučovací urografie a počítačová tomografie: mohou vykazovat extravazaci moči, únik moči nebo obstrukci při poranění uretera, retrográdní pyelografie může ukazovat na obstrukci nebo extravazaci kontrastní látky.
8. Radionuklidové zobrazování ledvin: může na straně ligace vykazovat obstrukci horních močových cest.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika poranění ureteru
Diagnóza
Včasná diagnóza poranění močového měchýře je velmi důležitá, včasná diagnóza a správná léčba, důsledky jsou dobré, takže při léčbě traumatu nebo břišní operace, pánevního chirurgického zákroku, byste měli věnovat pozornost kontrole, zda existuje extravazace moči, zda traumatická rána močovým pohybem, Zda dochází k vytečení v chirurgickém poli nebo přímo vidění poranění ureteru.
Diferenciální diagnostika
Ligace bilaterálních močovodů způsobená anurií by měla být odlišena od akutní tubulární nekrózy, je-li to nutné, cystoskopie a bilaterální ureterální intubace, aby se stanovila přítomnost nebo nepřítomnost obstrukce.
1. Poranění ledvin: anamnéza traumatu, extravazace moči, perirenální výpotek a renální dysfunkce, podobné poranění ureteru, ale zjevné renální krvácení, lokální tvorba hematomu, častější šok, kontrola ledvin Tato oblast je často pozorována při ekchymóze, otoku, citlivosti, kontrastní látce viditelné na IVU vyteklé z renálního parenchymu, těžké renální pánvi, renální pánvi a močovodu jsou nejasné, B-ultrazvuk a CT vyšetření ukázalo renální parenchymální rupturu nebo subkapsulární krvácení.
2. Poškození močového měchýře: Pokud po poranění nebo chirurgickém zákroku neexistuje žádná moč nebo akutní peritonitida, zejména když moč vytéká z rány, lze je snadno zaměnit, ale poranění močového měchýře často zahrnuje zlomeninu pánve. Vyskytuje se jen malá hematurie, během katetrizace se vyskytuje prázdnota močového měchýře, nebo je velmi málo hematurie. Vstříkněte 100 až 150 ml sterilního fyziologického roztoku do močového měchýře, chvíli vyčkejte a poté jej odeberte. Množství extrahované tekutiny je zjevně menší nebo větší než vstřikované množství. Angiografie močového měchýře ukázala přelévání kontrastní látky.
3. Akutní peritonitida: podobná močové peritonitidě způsobené infiltrací moči do břišní dutiny, ale akutní peritonitida je často způsobena perforací vředů zažívacího traktu, střevní obstrukcí, sekundární apendicitidy, často zimnicí, symptomy horečky, bez anamnézy chirurgického zákroku a traumatu Neexistují žádné příznaky močové píštěle a extravazace.
4. Vaginální fistula močového měchýře: vaginální fistula s ureterálním poraněním, snadno zaměnitelná s vaginální fistulou, ale pacienti s vaginální fistulí mohou mít trauma, poranění při porodu a další anamnézu, vylučovací horní urografii, obecně žádné abnormální nálezy, cystoskopie může být Byl nalezen klokt, gáza byla vložena do pochvy a do močového měchýře byl vstříknut roztok methylenové modři.
