Insuficience mitrální chlopně
Úvod
Úvod do mitrální regurgitace V důsledku anatomických a / nebo funkčních abnormalit mitrální chlopně se levá komora částečně vrací do levé síně, když se levá komora stahuje, což se nazývá mitrální regurgitace. Nejběžnější příčina revmatismu je častější v severní Číně, nejčastěji se vyskytující ve věku 20–40 let, častěji u žen. Mitrální nedostatečnost při reumatickém onemocnění je způsobena poškozením mitrální chlopně, které zbylo po opakovaném revmatickém zánětu, způsobuje ztuhlost, deformaci a zvlnění chlopně. Zkracování, fúze nebo prasknutí papilárního svalu způsobí neúplné uzavření mitrální chlopně, což způsobí řadu změn v hemodynamice. Mezi další běžné příčiny patří prolaps mitrální chlopně, degenerace mitrální chlopně, ischemie myokardu, infekční endokard a vrozené malformace. Většina klinických projevů je chronická. Prognóza závisí hlavně na stupni nedostatečnosti chlopně, zvětšení síňové komory, srdeční funkci, základní etiologii, recidivě revmatické aktivity a na tom, zda se vyskytnou komplikace. Klíčem je včasná diagnostika a včasná léčba. Pro toto onemocnění neexistuje žádný konkrétní lék a chirurgická léčba ho může vyléčit. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Citlivé osoby: většinou se vyskytují u žen ve věku 20–40 let Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní srdeční selhání, srdeční selhání, infekční endokarditida
Patogen
Mitrální regurgitace
Akutní mitrální regurgitace (35%):
Způsobené prasknutím akordu, poškozením nebo prasknutím chlopně, nekrózou papilárních svalů nebo prasknutím a protézou po náhradě protetické chlopně, lze pozorovat u infekční endokarditidy, akutního infarktu myokardu, pronikajícího nebo uzavřeného hrudního traumatu a spontánní spasticity Přerušení kabelu.
Chronický nástup (35%):
1, nejčastější příčina poškození letáku způsobená revmatickou horečkou: odpovídá za 1/3 všech pacientů s mitrální regurgitací a častější u mužů. Přibližně 50% pacientů má mitrální stenózu.
2, koronární aterosklerotické srdeční onemocnění (koronární srdeční choroba): po infarktu myokardu a chronické ischemii myokardu postihující papilární sval a jeho přilehlou stěnu, způsobující dysfunkci papilární svaly.
3, vrozená malformace: ruptura mitrální chlopně, nejčastější u defektu endokardiální podložky nebo korekční transplantace srdce; fibroelastóza endokardu; malformace mitrální chlopně typu padáku.
4, kalcifikace mitrálního prstence: pro idiopatické degenerativní léze, častější u starších žen. Kromě toho pacienti s hypertenzí, koňským syndromem, chronickým selháním ledvin a sekundární hypertyreózou jsou také náchylní k kalcifikaci mitrálního prstence.
5, zvětšení levé komory: zřejmé zvětšení levé komory způsobené jakoukoli příčinou, může způsobit dilataci mitrálního prstence a laterální posun papilárních svalů, což má vliv na uzavření lístků chlopně, což má za následek mitrální regurgitaci.
6, syndrom prolapsu mitrální chlopně.
Jiné vzácné příčiny (15%):
Onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a tonická sklerotizující spondylitida.
Prevence
Prevence mitrální regurgitace
1. Vyhněte se nadměrné fyzické námaze a namáhavému cvičení.
2. Omezte příjem sodíku.
3. Chraňte funkci srdce.
4, dietní pozornost ke zvýšení výživy ke zlepšení odolnosti.
Komplikace
Komplikace mitrální regurgitace Komplikace, akutní srdeční selhání, srdeční selhání, infekční endokarditida
1. Infekční endokarditida: Nejnebezpečnější komplikací mírné až střední mitrální regurgitace je infekční endokarditida, která může způsobit prudké zhoršení srdečních funkcí, což je častější než prostá mitrální stenóza.
2, fibrilace síní a arteriální embolie: pozorováno zejména u pokročilé mitrální regurgitace, často kombinované s mitrální stenózou.
3, infekce dýchacích cest: dlouhodobé plicní přetížení pravděpodobně povede k plicní infekci, může dále zhoršit nebo vyvolat srdeční selhání.
4, srdeční selhání: je častou příčinou komplikací a smrti.
5, embolie: díky připevnění nástěnného trombu je nejčastější mozková embolie.
Příznak
Příznaky mitrální regurgitace časté příznaky edém dolní končetiny konec sezení únava dýchacích cest srdeční struktura abnormální atrioventrikulární trubice malformace chlopně ztluštění mitrální regurgitace zvětšení jater zvětšení dušnosti první srdeční zvuk hypertyreóza
1, příznaky
Přirozený průběh a příznaky mitrální regurgitace závisí na závažnosti refluxu, poddajnosti levé síně a plicní hypertenze a na tom, zda existuje kombinace srdečního a koronárního onemocnění v kombinaci s patofyziologickými změnami, může mít následující odpovídající Příznaky:
(1) Levé komorové vyrovnávací období: asymptomatické období kompenzačního období je delší, před výskytem selhání levé srdeční komory (levé srdeční selhání) může být několik let nebo dokonce více než 10 let asymptomatického období, příležitostně v důsledku srdečního výboje Zvýšený objem a zvýšené rytmy vrcholů způsobují mírné bušení srdce.
(2) Období selhání levé komory: Jakmile dojde k selhání levého srdce, stav se často rychle vyvíjí. Mezi hlavní příznaky chronické mitrální regurgitace patří:
1 Snížení srdečního výtoku: viscerální a končetinová krevní zásoba způsobená nízkým srdečním výdejem způsobeným selháním levého srdce, projevující se únavou, únavou, závratě atd. Po aktivitě.
2 příznaky plicní kongesce: projevují se jako pracovní dušnost, mírné plicní kongesce často při těžké fyzické námaze, těžké cvičení, středně těžké, těžké plicní kongesce se může objevit paroxysmální noční dušnost, dýchání vsedě, ale chronická mitrální chlopně Výskyt akutního plicního edému a hemoptýzy je méně častý než mitrální stenóza.
3 palpitace: často v důsledku sníženého srdečního výdeje způsobeného kompenzační srdeční frekvencí nebo v důsledku současné arytmie, jako je fibrilace síní nebo předčasná kontrakce.
4 další:
A. Mírná, střední mitrální regurgitace je komplikována infekční endokarditidou: mohou existovat odpovídající klinické příznaky.
B. Těžká levá komora, zvětšení levé síně může mít bolest na hrudi a nepohodlí při polykání.
(3) období selhání pravé komory: postižení pravé komory a dysfunkce pravého srdce, může mít plnou břišní plic, bolest jater, ztrátu chuti k jídlu, oligurii, edém dolní končetiny.
2, značky
1. Doba kompenzace levé komory:
1 Vrchol bije doleva a dolů.
2 apikální oblast může dosáhnout omezeného a silného zdvihacího impulsu: což naznačuje hypertrofii levé komory.
3 Srdce vyjádřeného hlasu se rozšiřuje doleva.
4 charakteristiky hluku při poslechu:
A. systolický šelest v apikální oblasti: slyšitelný v oblasti vrcholu nahlas (≥ 3 / VI úroveň), drsnější, vyšší rozteč, delší časový limit, plná systolická chlupatá šelest, často zakrývá první zvuky srdce, když zahrnuje akord Nebo se může objevit zvuk papilárního svalu, podle směru paprsku zpětného toku, může být hluk ponechán doleva, levé rameno a levý okraj hrudní kosti, hluk je během inhalace často oslaben, mírně zesílený při výdechu, levé srdce Snížení vyčerpání, zvýšené po korekci srdečního selhání.
B. Apikální oblast má třetí srdeční zvuk (S3): patologický S3, který je charakteristickým znakem mírné až těžké mitrální regurgitace. Plnění levé komory je při časném plnění diastoly nadměrné, což způsobuje zvětšené vibrace levé komory. Způsobeno.
C. apikální střední diastolický šelest: u pacientů se závažnou mitrální regurgitací může být v důsledku zvýšeného průtoku krve a zvýšeného průtoku krve mitrální chlopní během diastoly následován krátkým nízko-profilovým středním šelestem po S3. Šelest se nevztahuje na pozdní diastoli.
D. Dělení druhého srdečního zvuku (P2) v oblasti plicní chlopně: zkracuje se levý komorový systolický časový interval, pokročilé uzavření aortální chlopně a dochází k dělení P2 a P2 lze během plicní hypertenze hypertyreoidizovat.
(2) Období selhání levé komory:
V přední oblasti je vidět 1 difúzní rytmus.
2 apikální oblasti plné systolické různé zvuky mohou být sníženy a P2 může být dále pokročilý.
3 Vnitřní část apikální oblasti je slyšet v časném (časném) období.
4 Dno plic je jemné a mokré.
(3) Období srdečního selhání:
1 Tricuspidální oblast chlopně může cítit systolický vlasový šelest 3 ~ 4 / VI.
2 příznaky žilní kongesce krevního oběhu v těle:
A. Zesílení krční žíly, pulsace.
B. Játra jsou velké.
C. Pozitivní pro jugulární žilní návrat.
D. Ascites znamení.
E. Edém dolních končetin.
Přezkoumat
Mitrální regurgitace
1, rentgenová inspekce
Pod fluoroskopií lze vidět zesílení pulzace levé komory a dilatační pulzaci levé síně, jako je rentgen: zadní přední pozice vidí levou síň, zvyšuje se stín levé komory, pravá síň ukazuje stín dvojité síně, viditelnou plicní kongesci, pravou přední šikmou polohu Ukazuje, že se levé síň rozšiřuje a jícen se pohybuje dozadu, posune se doprava a pravá komora se zvyšuje v pozdním stádiu. Když je akutní mitrální regurgitace neúplná, může být levá síň a levá komora malá nebo jen mírně zvětšená, projevující se hlavně jako plicní edém. Známky.
2, EKG
Mírná mitrální regurgitace EKG může být normální, střední až těžká hypertrofie levé síně a hypertrofie levé komory.
3. Echokardiografie (UCG)
(1) UCG typu M a dvourozměrné UCG: u pacientů s revmatickým onemocněním chlopní lze vidět se zesílením chlopně, tětivy, ztluštění papilárního svalu, zkrácení nebo prodloužení a rupturu akordu lze považovat za „nepřetržité houpání“, které je viditelné při prolapsu letáku "Hammock-like" změny; systolická mitrální chlopně přední a zadní dysplazie a viditelné mezery, rozestup> 2 mm, dvourozměrné UCG mohou ukázat specifické umístění uzávěru zlomeniny nebo díry letáku, sputa atd.; Nepřímé známky mají zvětšení levé komory Levý komorový výtokový trakt je rozšířen, levá síň je zvětšena a atrioventrikulární prsten je rozšířen.
(2) Doppler UCG: Pulzní Doppler detekoval vysokorychlostní, širokofrekvenční turbulentní spektrum na levé straně síně a barevný Doppler ukázal vícebarevný mozaikový protiproud v levé síni systolického období. Lze zobrazit počátek a směr paprsku zpětného toku.
(3) Kvantitativní diagnostika: UCG je semikvantitativní diagnostika mitrální regurgitace a existuje mnoho metod. Klinická aplikace by měla být komplexně analyzována:
1 Vzorkování v levé síni pomocí pulzního Doppleru, podle délky retrográdního svazku v levé síni.
2 Pomocí poměru barevné dopplerovské oblasti paprsku k levé síňové oblasti pro odhad zpětného toku lze použít následující vzorec: MR = maximální refluxní plocha / oblast levé levé síně, <20% je mírné, 20% až 40 % je střední, 40% až 60% je střední až těžké a> 60% je těžké.
3 Metoda konvergence krevního toku kvantifikuje mitrální regurgitaci, která byla hlášena doma i v zahraničí, a její klinická hodnota vyžaduje další studium.
(4) Transezofageální UCG: Kromě podrobnějšího a přesnějšího pozorování dvourozměrné struktury mitrální chlopně a jejích připevnění (akord, papilární sval, prstenec) je rychlost detekce síňového trombu na druhém konci vyšší Detekce regurgitace je citlivější než konvenční transtorakální UCG a často je možné detekovat extrémně mírný reflux, který transthorakální UCG snadno nenajde.
(5) Trojrozměrný, čtyřrozměrný UCG: může sledovat strukturu a pohyb letáků v trojrozměrném směru, intuitivněji sledovat výchozí polohu, směr a tvar zpětného paprsku, což je velkou pomocí při diagnostice, a může poskytnout chirurgický plán. Poskytněte hodnotnější informace.
4, angiografie levé komory
Pravá přední šikmá poloha a levá boční poloha Podle situace, kdy se kontrastní látka objevuje v levé síni během angiografie levé komory, je reflux rozdělen do 4 úrovní:
(1) 1/4 stupně: Refluxní paprsek kontrastního činidla není za levým atriem a je odstraněn, když je rozšířena další komora.
(2) 2/4 stupně: Kontrastní činidlo se zpětným tokem dosáhne zadní stěny levé síně, ale nedosahuje stejné úrovně šedé jako levá komora.
(3) 3/4 stupně: Levý síňový kontrastní prostředek se zvyšuje na stejnou úroveň šedé jako levá komora.
(4) 4/4 stupně: Kontrastní látka prvního systolického refluxu dosáhla celé levé síně a kontrastní látka je viditelná v plicní žíle.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika mitrální regurgitace
Diagnóza
Podle jeho klinických projevů mají všechny charakteristické znaky mitrální regurgitace, to znamená, že apikální oblast má hlasitý (≥3 / VI), drsnější, vyšší rozteč, delší dobu, plný systolický šelest podobný S3; V kombinaci s laboratorními testy, zejména echokardiografií, nejen kvalitativní diagnostika mitrální regurgitace, ale také semikvantitativní diagnostika refluxu.
Diferenciální diagnostika
Mitrální regurgitace musí věnovat pozornost následující diferenciální diagnostice, nejprve by měla být identifikována jako funkční nebo organická mitrální regurgitace.
1, funkční mitrální regurgitace: hypertenze, ischemická choroba srdeční (dysfunkce papilárních svalů), primární kardiomyopatie, aortální regurgitace nebo velký počet zkratek zleva doprava (> plicní oběh 50%) vrozený Srdeční choroby (defekt komorového septa, patentový ductus arteriosus) a další choroby způsobené dilatací levého ventrikulárního nebo mitrálního prstence a relativní mitrální regurgitací lze v apikální oblasti slyšet hlasitěji (> úroveň 2 / VI) ) Hrubý systolický šelest, hluk je v případě srdeční nedostatečnosti hlasitější a šelest je snížen po zlepšení srdeční funkce a snížení levé komory. Naopak, systolická šelest u pacientů s organickou mitrální regurgitací je během srdeční nedostatečnosti uvolněna. Po zlepšení srdeční funkce se to samozřejmě zlepší, výše zmiňovaní různí pacienti s funkční mitrální regurgitací mají odpovídající klinické znaky a lze je identifikovat.
2, organická mitrální regurgitace: klinická diagnóza revmatické mitrální regurgitace, především k identifikaci nereumatické mitrální regurgitace:
(1) Prolaps mitrální chlopně: bez ohledu na primární nebo sekundární (kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční atd.), V důsledku mucinózní degenerace mitrálních nebo akordových chlopní, je chlopně hypertrofována, šlacha akordů je prodloužena, Uprostřed kontrakce, kvůli nadměrným akordům, kdy mitrální ventil progreduje do krajního bodu, se náhle napne, což způsobí, že se ventil náhle zastaví, což má za následek cvaknutí. , může vést ke kontrakci, pozdní refluxní šelest, je také známý jako „systolický syndrom středního kappy-systolický pozdní šelest“, klinicky mírný prolaps mitrální chlopně, když apikální oblast pouze systolická střednědobá kliknutí Když je prolaps těžší, ozve se zvuky uprostřed systolického cvaknutí a pozdní systolický šelest. Když je prolaps závažný, objeví se plný systolický šelest. V tuto chvíli obvykle není slyšet cvaknutí. Echokardiogram v režimu M je uprostřed systolického nebo úplného systolického období. Leták a / nebo zadní uzavírací linie letáku (segment CD) je houpací síť. "Změna", dvourozměrný ultrazvuk ukazuje, že systolická mitrální chlopně opouští jeden nebo dva listy do levé síně, barevný Doppler lze vidět podél prolapsované mitrální chlopně s regurgitací, zatímco mírný prolaps nemůže být refluxem Faktory redukce end-diastolického objemu levé komory (jako je hluboká inhalace, trojrozměrný účinek, Valsalva, inhalace isoamylnitritu atd.) Mohou zvýšit prolaps letních listů chlopně, zvuk kliknutí je pokročilý a systolický šelest se prodlužuje. A hlasitě. Naopak faktory, které zvyšují end-diastolický objem levé komory (jako je hluboká exhalace, dřepání, relaxace Valsalvy nebo perorální propranolol), mohou snížit prolapsu listů ventilů a oddálit sakrální období. Hluk je zkrácen a snížen.
(2) Částečný typ malformace atrioventrikulární trubice: typ malformace atrioventrikulární trubice. V důsledku neúplného vývoje endokardiální podložky během embryonálního období přestane primární atriální septum růst a nedokáže se spojit s endokardiální podložkou, což má za následek atriální septum. Dolní defekty a mitrální přední a trikuspidální chlopňové chlopně, klinické příznaky: hrubý systolický šelest v apikální oblasti, druhý na levé hranici hrudní kosti, systolický šelest v plicní chlopni mezi třemi intercostály, s plicní tepnou V oblasti chlopně, druhém hypertyreoidismu srdečního zvuku a fixním druhém rozdělení srdečního zvuku echokardiogram vykazoval ztrátu ozvěny ve spodní části meziobratla septa, pravá síň, komora se zvětšila, levá síň a komora se zvětšily. Krátká osa mitrální chlopně ukazuje trhlinu přední chlopně: Barevný doppler může vidět barevný průtok krve skrz dolní část meziobratla septa do spodní části pravé síně a může ukazovat refluxní průtok krve na síňové straně druhé a trikuspidální chlopně.
(3) papilární svaly, ruptura akordů: akutní infarkt myokardu, infekční endokarditida, srdeční trauma atd. Může dojít k prasknutí bradavkové šlachy, které způsobuje závažnou mitrální regurgitaci, klinicky kromě původních projevů choroby Příznaky a příznaky akutní mitrální regurgitace, jako je náhlý výskyt hrubého systolického šelestu v apikální oblasti, vedení k zádům a více systolický jemný třes, může dojít k akutnímu plicnímu edému rychle po výskytu šelestu, levé síně Bez expanze může echokardiografie detekovat známky infarktu myokardu a infekční endokarditidy, jakož i „výkyvný jev“ volného konce zlomených akordů.
3, by měla být identifikována jako akutní nebo chronická mitrální regurgitace.
4, měl by dále posoudit stupeň mitrální regurgitace (semikvantitativní): do jaké míry se mitrální regurgitace, funkce levé komory a léčebná opatření liší, pulzní Dopplerova echokardiografie pro odhad mitrální regurgitace Metoda: Vzorkovací objem je mezi mitrální chlopní k levé síni a 1/3 levé síně. Refluxní spektrum je mírný reflux, refluxní spektrum v srdeční komoře ventilu od ventilu k levé komoře je mírně Průtok; pokud levá síň může vykazovat turbulentní průtok jako prudký reflux, barevný Doppler může odhadnout stupeň návratnosti podle rozsahu mitrální regurgitace, směru, času a počáteční šířky atd. Skóre se používá k vyhodnocení refluxního skóre = mitrální regurgitace / levé ventrikulární výboje. Když je refluxní skóre <35%, pokud primární onemocnění neprogreduje, nemá významný účinek na funkci levé komory. Pozornost by měla být věnována následnému sledování. Když je refluxní skóre> 50%, může být zjevně narušena funkce levého srdce. Je třeba zvážit chirurgickou léčbu. 35% až 50% může ovlivnit funkci levého srdce. K uvolnění mitrální chlopně je nutná léková terapie. Reflux, mitrální regurgitace v angiografii levé komory, v souladu s barevným Dopplerem, jako je 1/4 angiografie levé komory Stupeň, ekvivalent k refluxnímu skóre <20%, 2/4 stupně je 20% až 40% refluxního skóre, 3/4 stupně je 40% až 60% refluxního skóre, 4/4 stupně je opak > 60% skóre.
5, revmatická mitrální regurgitace by měla při diagnostice věnovat pozornost následujícím dvěma bodům:
(1) Revmatická mitrální stenóza a mitrální regurgitace: jak posoudit, zda jde hlavně o stenózu nebo nedostatečnost.
(2) revmatická mitrální stenóza a mitrální regurgitace: systolický šelest slyšitelný v apikální oblasti, měl by být spojen s revmatickou mitrální stenózou a plicní hypertenzí způsobenou hypertrofií pravé komory, dilatací způsobenou třemi hroty Regurgitace chlopňové chlopně a transpozice srdce ve směru hodinových ručiček, systolický šelest trikuspidální chlopně ve spodní části hrudní kosti se přemístí do oblasti mitrální chlopně.
