Získaná arteriovenózní píštěl
Úvod
Úvod do získané arteriovenózní píštěle Mezi tepnou a žílou je abnormální kanál zvaný arteriovenózní píštěl. Získaná arteriovenózní píštěl je způsobena traumatem atd. A může být také způsobena prasknutím aneurysmatu. Díky normálnímu průtoku krve doprovodnou žílou může arteriální krev způsobit lokální vaskulopatii a lokální, periferní oběh a systémovou Hemodynamické změny. Základní znalosti Podíl choroby: pravděpodobnost populace je 0,086% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: otok
Patogen
Získaná arteriovenózní fistula
(1) Příčiny onemocnění
Trauma je hlavní příčinou získaných arteriovenózních píštěl, zejména pronikajících ran, jako jsou rány nožního bodnutí, střelná rána, létající rány z oceli a skla atd. Nejčastější zranění a zranění ve stejném obalu jsou zraněna. Arteriovenózní píštěl je tvořen abnormálními průchody tepen a žil. Trauma je také častou příčinou perkutánní transluminální angiografie a chirurgického zákroku. Vnější pronikající rána je obecně malá a sousední svaly a měkké tkáně zabraňují odtoku krve a tvorbě lokálních měkkých tkání. Hematom, tvorba hematomu po vytvoření arteriovenózní stěny, traumatická arteriovenózní píštěle způsobené střelnými zbraněmi, jako jsou brokovnice, granáty atd., Může být více tepen mezi tepnami a žilami, poranění tlakem může také způsobit arteriovenózní píštěle, jako je slezina, Při nefrektomii, slezinovém pedikulu, velké ligaci renálního pedikulu se může objevit arteriovenózní píštěl, rameno, pohmoždění kyčle může způsobit lokální arteriovenózní píštěl.
Dalšími příčinami arteriovenózní píštěle jsou vzácné, spontánní ztuhnutí aneuryzmatu postupně přilne, koroze konečně proniká do doprovodné žíly, bakteriální arteritida, bakterie, které zůstanou na rozdvojení tepny, způsobí perforaci tepny a přístup do doprovodné žíly, Mohou se objevit arteriovenózní píštěle.
(1) pronikající zranění
Převážná většina získaných arteriovenózních píštěl je způsobena pronikajícími zraněními, jako jsou různé rány vpichu, zejména vysokorychlostní kulky, sodné železo a skleněné fragmenty. V době poškození jsou společně poškozeny tepny a žíly ve stejném obalu. Zlomeniny jsou nejčastější příčinou perkutánní angiografie a chirurgického zákroku z důvodu ostrých zlomenin nebo zlomených kostí. Čtvrtá a pátá bederní meziobratlová ploténka jsou blízko iliakálních cév. Cévní poranění způsobuje aortální žilní píštěl. Obecně je vnější otvor pronikající rány malý. Sousední svaly a měkké tkáně brání velkému krvácení a v místní měkké tkáni se vytvoří hematom. Po vytvoření hematomu se vytvoří zeď arteriovenózní píštěle.
(2) poranění tlakem
Paralelní arteriální a žilní komprese se mohou vyskytnout u arteriovenózní fistuly, iatrogenního poškození, jako je splenektomie a nefrektomie, masivní ligace sleziny a renálního pediklu, ligace femorální tepny a žíly během amputace, arteriovenózní horní končetiny během tyreoidektomie Velká ligace, může dojít k arteriovenózní píštěle, vnějšímu násilí na měkké tkáni, měkké tkáni vymačkané na kosti, jako je rameno, hýždě mohou způsobit lokální arteriovenózní píštěle, zlomenina lebky může způsobit arteriovenózní píštěl meningealních krevních cév atd. .
(3) Jiné důvody
Aneuryzma se postupně vyvíjí adheze, koroze a nakonec pronikají doprovodnými žilami a mohou se objevit i arteriovenózní píštěle, když se nádorové vředy rozbijí na velké stěny krevních cév.
(dvě) patogeneze
1. Místo výskytu
Traumatická arteriovenózní píštěl se vyskytuje hlavně v končetinách, dolní končetiny jsou častější než horní končetiny a dolní končetiny femorálních tepen a žil jsou častější než hluboké femorální tepny. Z 27 případů hlášených Zhang Peihua tvořily dolní končetiny 41% (8 případů povrchové arteriovenózní píštěle, 1 případ hluboké arteriovenózní), horní končetiny tvořily 33%, ostatní části tvořily 26% (např. Obyčejná krční tepna - innominovaná žíla, vnitřní karotidová tepna - vnitřní jugulární žíla, vnější karotidová tepna - obličejová žíla, vnitřní mléčná tepna - innominovaná žíla, Mělké tepny a žíly, čelní žíly atd.).
2. Patologie
U většiny pacientů může být vzdálenost mezi tepnou a žílou velmi malá. Sakrální větev zahrnuje pouze sousední stěnu cévy. U některých pacientů může fibrotický kanál oddělit žilní a žilní a arteriovenózní píštěl má často pseudoaneurysmus, zejména trauma. K tomu Elkin a Shumacker analyzovali skupinu 195 případů traumatické arteriovenózní píštěle, 60% s pseudoaneurysmem, z nichž většina byla umístěna mezi tepny a žíly, a zbytek mohl být oddělen od iliakální žíly. Nebo na to.
Získaná arteriovenózní píštěl je téměř jediná větev a většina symptomů a příznaků souvisí s „zkratem“ mezi vysokotlakým arteriálním systémem a nízkotlakým žilním systémem. Stupeň a umístění léze určuje její patofyziologické změny.
Typické arteriovenózní píštěle typu laterální-laterální nebo "H" mají proximální a distální tepny a žíly, které jsou spojeny laterální větví, tvoří periferní vaskulární lože, vypouštějí arteriovenózní distální konec píštěle a vyživují krevní cévy. A drenážní větev představuje úplnou cirkulační cestu.
(1) Odpor v ústech: Úloha arteriovenózní píštěle (místní, periferní a centrální) souvisí s hemodynamickým odporem. Čím větší je průměr píštěle, tím kratší je odpor, menší je odpor, průměr píštěle je malý a délka je krátká. Odpor je relativně vysoký, avšak když průměr dosáhne určité úrovně, ve srovnání s jinými faktory, jako je větvící cesta, není odpor významný. Ve stejném průměru je odpor arteriovenózní píštěle typu H vyšší než odpor laterální a laterální arteriovenózní píštěle. Když existuje více větví současně, kombinovaná síla paralelních větví se rovná výsledné síle interakce odporů, která musí být menší než odpor minimálního odporu, a kombinovaná síla dvou paralelních větví stejného průměru se rovná polovině odporu jedné větve. Přestože průtok krve oběma větvemi může být zvýšen, je vzácné jej zvýšit vícekrát.
(2) Místní účinky:
1 průtok krve: proximální arteriální průtok krve může být zvýšen, velikost fistuly je hlavním určujícím činitelem, kromě toho hraje roli také žilní výtokový trakt, arteriální kolaterální cirkulace a periferní vaskulární lože také, přítomnost fistuly může významně snížit proximální arteriální odpor Průtok krve během diastoly je výrazně zvýšen, někdy dokonce dosahuje 80% až 90% maximálního průtoku krve během systoly. Tato fáze toku krve se zjevně liší od normálních periferních tepen. Při odpočinku normální průtok arteriální krve klesá do diastolické fáze. 0, často udržované po určitou dobu, proto přítomnost píštěle nejen zvyšuje rychlost proximálního arteriálního průtoku krve, ale také snižuje její pulsaci.
Proximální žilní průtok krve je výrazně zvýšen a pulzuje a maximální průtok krve je konzistentní s arteriální kontrakcí.V důsledku velké žilní poddajnosti a nízké rezistence proximální žíly a jejího výtokového traktu je pulsace často rychle oslabena v iliakálním hřebenu, pouze na proximálním konci. Je zřejmé, pouze pokud je žíla úzká nebo uzavřená.
Směr proximálního arteriálního krevního toku je vždy směrem k píštěle, proximální žíla je vždy centripetální, arteriální kolaterální větev se odvádí k periorbitální krvi a žilní kolaterální krev proudí do srdce. Anatomický a hemodynamický faktor distální pohyb Žilní krev může vytékat nebo odtékat z píštěle nebo dokonce stagnovat. Směr proudění krve v distální tepně závisí na relativním tlaku v ústech píštěle a na přítoku kolaterálu. Mohou nastat tři podmínky: A. Poměr odporu v ústech k proximálnímu arteriálnímu odporu Když je překročen poměr distálního odporu vaskulárního lůžka k rezistenci kolaterální tepny, průtok krve je v normálním směru, což je častější u malých iliakálních hřebenů, arteriovenózní píštěl s vysokou rezistencí a kolaterální tepny jsou méně vysoké a vysoký odpor, B. distální odpor vaskulárního lůžka Pokud poměr rezistence k kolaterálním artériím převyšuje poměr rezistence k nátrubku k proximální arteriální rezistenci, je u pacientů s velkými iliakálními hřebeny, chronickými, artériovenózními píštělemi a kolaterálními tepnami běžný refluxní cév, a poměr C způsobuje průtok krve. Stáza, příležitostně před vznikem velké akutní arteriovenózní kolaterální cirkulace fistuly, v tomto okamžiku systolický krevní tok v normálním směru, diastolický reflux, distální arteriální krevní reflux nejen požití výživy periferního vaskulárního lůžka, ale také zvýšení srdce Špinavá zátěž, jako je fistula, je poměrně malá, distální průtok žilní krve bude v normálním směru, ke kterému dochází pouze tehdy, když žilní tlak nejbližšího kolaterálního kloubu překročí fistulu; pokud je píštěl větší, bude žilní tlak v píštěle Překročení distálního žilního tlaku, ale ventil s úplnou funkcí mezi píštělí a první větev žíly bude blokovat krev z protékání zpět. Jak se tlak zvyšuje, distální žíla se postupně zvětšuje a ventil je uzavřen, takže ve velké chronické arteriovenózní píštěle krev Ventil může být protiproudem k distální žíle prostřednictvím nefunkčního ventilu.
2 krevní tlak: proximální arteriální tlak je normální, velká akutní arteriovenózní píštěl, může mít systolický a diastolický krevní tlak; například chronická arteriovenózní píštěl, proximální arteriální dilatace, tlak může překročit normální anatomickou úroveň normální tepny Tlak.
Distální arteriální tlak je často snížen, průměrný krevní tlak a pulsní tlak bude nižší než proximální tepna, píštělka je malá, podél proximální tepny, píštěle k distální tepně, tlak se postupně snižuje; když je píštěl velká, tlak ve píštěle je zřejmý Nižší, to znamená, že tlak klesá z proximální tepny do píštěle, ale tlak z píštěle do distální tepny bude opět stoupat. Reverzní gradient distálního arteriálního tlaku způsobí krevní reflux, chronickou arteriovenózní píštěl, s průměrem laterální větve tepny Distální arteriální tlak má tendenci se zvyšovat, což způsobuje, že distální arteriální krev proudí zpět.
Ačkoli skrze píštělku dochází k zkratu krve, vzhledem k nízkému odporu proximálního venózního výtokového traktu je žilní stěna dobře poddajná, může se přizpůsobit arteriálnímu krevnímu toku beze změny, proximální venózní tlak je stále udržován na nízké úrovni, 1 cm od píštěle. Průměrný žilní tlak je 0 až 2,00 kPa (0 až 15 mmHg) a pulsní tlak je stěží vyšší než 0,667 kPa (5 mmHg). Pokud je proximální žíla stlačena nebo blokována, žilní tlak se výrazně zvýší a přiblíží se k tlaku v ústech píštěle.
Distální žilní tlak závisí na velikosti píštěle a odporu protiproudému toku.Pokud je píštělka malá, postupně se snižuje periferní tlak v ústech.Pokud je píštěl velká, je žilní tlak v oblasti píštěle výrazně zvýšen a funkce akutní arteriovenózní iliakální žilní chlopně je kompletní. Inhibice krevního refluxu, distální žilní tlak se může rovnat nebo překročit distální arteriální tlak: jak nemoc postupuje do chronické fáze, distální žilní dilatace vede k dysfunkci žilní chlopně a rozšíření venózních kolaterálů, distální žilní tlak má tendenci se snižovat.
3 vír krve: typický třes a šelest arteriovenózní píštěle, způsobený abnormální fází toku krve způsobenou vibracemi příslušné stěny krevních cév, často spojenou s tvorbou kolateru, vaskulárním tortuositem, změnami podobnými aneuryzmatům a náhlými změnami průměru cév, typu H Arteriovenózní píštěl je běžný.
4 Morfologické změny: pohyb chronické arteriovenózní píštěle, zvýšení průtoku žilní krve, morfologické změny angiogeneze, obvykle se ústa zvětšuje s prodlužováním průběhu onemocnění, zřídka spontánně blízko nebo zmenšuje, nejtypičtější je progresivní arteriální Růst a expanze, může být zkreslený a nádorem podobné změny, časné zahuštění arteriální stěny, ale nakonec degenerativní s atrofií hladkého svalstva, sníženou tvorbou elastické tkáně a ateromatózní plak, nejzjevnější vazodilatací v blízkosti píštěle, jako je Doba trvání onemocnění je více než 1 až 2 roky a léze je nevratná.
Proximální růst tepen, zkreslení souvisí s hemodynamickými faktory, síla tažení tepny podél dlouhé osy tepny je úměrná podélnému tlakovému gradientu, druhá je funkční projev rychlosti průtoku krve, proximální žíla má stejnou změnu, žilní stěna Nejenom nepravidelné zahušťování způsobené intimální hyperplazií a fibrózou, ale také degenerativní změny, jako je ateroskleróza a neoplastické změny, může mít vnitřní elastická vrstva tendenci se rozpadat a mizí a může dojít k poškození endotelu laterální žilní stěny píštěle. Experiment psí arteriovenózní píštěle, způsobený kmitáním krve nebo žilovou stěnou, naznačuje, že zahušťování žilní intimy a mediální membrány souvisí s vířivým proudem distální anastomózy a kinetickou energií přenášenou do sousední tkáně a je zřízena kolaterální větev. Čím více sakrální krev prochází varikózními žilami, tím dále žíly, které rostou do distální strany, na rozdíl od proximálních a proximálních distálních žil, které mohou zůstat stejné velikosti nebo dokonce menší.
5 kolaterální cirkulace: arteriovenózní píštěl je důležitým důvodem pro podporu tvorby kolaterálů a jeho hojnost je mnohem více než u aterosklerotických lézí. Dvě teorie o tvorbě kolaterálu jsou zvýšená rychlost průtoku krve a zvýšený tlak kolaterální cévou. Studie prokázaly, že průtok krve kolem kolaterálů arteriovenózní píštěle často překračuje průtok krve kolem uzavřených tepen. To je v souladu s první teorií. Když je píštěl přítomna, může krev proudit z distální tepny do píštěle, čímž se vytvoří kolaterály Rezistence výtokového traktu je významně snížena: když je tepna uzavřena, kolaterální krev musí protékat do vaskulárního lože s relativně vysokým periferním odporem, takže když protéká distální arteriální krev, bude kolaterální průtok krve arteriovenózní píštěl vyšší než arteriální okluze. Holman et al. Již dlouho poukazovali na důležitost průtoku krve v distálních tepnách. Když je zřízen proximální arteriální iliakální hřeben nebo je distální tepna ligována v proximálním vaku, je tvorba kolaterálu významně snížena v důsledku potlačení krevního refluxu. Když je tepna ligována na jednu větev, vytvoří se široká kolaterální cirkulace.
Tvorba arteriovenózní iliální žíly může překročit arteriální kolaterální větev, což vede k povrchovým varixům, velkým akutním arteriovenózním fistulovým proudům krve do distální žíly venózním kolaterálem a uzavření chlopně zabraňuje průtoku krve dozadu, s prodlužováním nemoci, distální žílou Nedostatek chlopní, zvýšením kolaterální žilní větve, aby se zabránilo refluxu krve, okluze proximální žíly, lze vidět největší tvorbu žilových kolaterálů, což umožňuje, aby veškerá kolaterální krev mohla proudit zpět do distální žíly.
(3) změny v periferní cirkulaci: arteriovenózní píštěl ovlivňuje přísun krve v okolních tkáních, běžné periferní tkáně jsou bledé, cyanóza, otoky a oslabení pulsu, v blízkosti píštěle, arteriální krev rychle vstupuje do povrchových žil a hlubokých žil, kůže, svalů a kostní tkáně Teplota je zvýšena: na distálním konci píštěle je často teplota tkáně nižší než normální, může být snížen periferní kyslík a parciální tlak svalů a kostní tkáně, snížena saturace žilního kyslíku a zvýšena koncentrace kyseliny mléčné.
1 krevní tlak a krevní tlak: je-li píštělka malá, krev ve směru normálního krevního toku distální tepny a krev kolaterální tepny zásobují periferní tepny a jejich odpovídající tkáně, i když je píštěl velká, krev distální tepny je protiproudá daleko Proud krve kolaterální větve kombinovaný s určitou částí musí znovu vstoupit do tkáně vaskulárního lůžka periferního zásobování, tj. Do určité míry si periferní arteriální krev může zachovat svůj normální směr toku krve, jako je velká radiální tepna-cefalická arteriovenózní píštěl, periferní Směr proudění krve je stejný, dělicí bod mezi protiproudem a po proudu je v mělkém oblouku dlaně, píštělka je malá a kolaterální tepna je větší. Kvůli kompenzační dilataci malé tepny se periferní krevní tok nesnižuje; píštěl je větší, kolaterální tepna Pokud je méně, malé tepny nestačí k udržení výživy tkání, zejména pokud mají distální tepny velké množství krevního refluxu. Někteří pacienti neovlivňují výživu tkání, ale distální přísun krve postižených končetin je ve srovnání s neovlivněnými končetinami relativně snížen.
I když snížení arteriolárního odporu může vést k relativně normálnímu průtoku krve, periferní krevní tlak může být zvýšen nebo snížen v důsledku ztráty energie píštěle. Literatura uvádí, že laterální-laterální arteriovenózní píštěl radiální tepny-cefalické žíly je 88% ipsilaterální končetiny. Distální arteriální tlak klesá.
Vliv stlačení píštěle na příslušné krevní cévy: Studie radiální tepny - cefalické arteriovenózní píštěle ukázala, že když byl stlačen proximální konec radiální tepny, byl snížen průtok periferní krve a krevní tlak. Když byla píštěl malá, komprese proximální radiální tepny mohla eliminovat radiální tepnu. Konec průtoku krve, ale průtok krve může proudit od distálního konce radiální tepny k píštěle, to znamená k průtoku krve v distální části radiální tepny, když je píštěl velká, může komprese proximální radiální tepny zvýšit zpětný průtok krve na distálním konci radiální tepny. Komprese proximální tepny může zvýšit „ukradenou krev“ laterální větve kolem píštěle, dále snížit přívod krve do periferní tkáně a potlačení důležité kolaterální a ulnární tepny také vede k významnému snížení krevního tlaku a krevního toku prstové tepny, ačkoli tato metoda je Když je ústa velká, krevní tok z distálního konce radiální tepny může být obrácen směrem dopředu, nebo je-li píštělka malá, může se průtok krve zvýšit. Avšak vzhledem k tomu, že nadměrná krev proudí skrze větev s nízkým odporem, perfuze periferní krve se snižuje a tlak se snižuje. Kolaterální tepny mohou někdy způsobit závažnější snížení vaskulárního krevního toku než kompresní proximální tepna Uzavření jakéhokoli výtokového traktu iliakálního hřebenu, jako je proximální nebo distální žíla, může zvýšit účinný odpor iliakálního hřebenu a krevního tlaku a krevního toku prstové tepny. Dagukou distálně 桡 V pulzu, protože je eliminován distální arteriální krevní tok, proudí veškerá kolaterální krev do distální tkáně a periferní krevní tok se zřetelně zvyšuje. Pokud je píštěl malá a distální arteriální krevní tok vyhovuje, může být distální tepna stlačena. Periferní perfúze je snížena v závislosti na objemu krve v kolaterální tepně.
Když jsou bederní hřeben a proximální a distální tepny a žíly zcela uzavřeny, může se periferní perfúze zvýšit nebo snížit v závislosti na velikosti píštěle a funkční kapacitě kolaterálních cév. Například píštěl a laterální větve jsou větší a píštěl a čtyři související cévy budou uzavřeny. Zvyšte periferní tlak a průtok krve: je-li píštělka malá, kolaterální cirkulace je menší, může to vést k nižší periferní perfuzi, distální arteriální krev je zcela z proximální tepny a komprese proximální tepny sníží periferní perfuzi, distální tepna Průtok krve antegrádou je ukončen a dokonce nahrazen reverzním tokem krve, pokud dojde k obrácení distálního arteriálního toku krve, stlačení proximální tepny povede ke zvýšení reverzního průtoku krve, což dále zhoršuje krádež periferní krve.
(4) Systémový vliv: Nejzákladnější patofyziologickou změnou je snížení celkové periferní rezistence. Znamená to, že rezistence levé komory se rovná součtu rezistence v ústech a rezistence periferního vaskulárního lůžka. Systémový průtok krve je výstup krevního toku ze srdce, perfúze periferních tkání; Odvětvový krevní tok je průtok krve skrze kolaterální větev. Součet systémového krevního toku a sakrálního krevního toku je stejný jako srdeční výdej. Když celkový periferní odpor arteriovenózní píštěle klesá, tělo zvyšuje srdeční výboj zvýšením srdeční frekvence a objemu mrtvice. Množství zvýšeného srdečního výdeje bude udržovat arteriální tlak, sníží žilní tlak a zajistí dostatečnou výživu krve do periferních tkání. Zvýšení objemu mrtvice vede k žilnímu návratu a ke zvýšení objemu krve. Tyto kompenzační mechanismy jsou v arteriovenózní píštěle. Hraje důležitou roli: při velkém arteriovenózním rozkladu lze snížit arteriální tlak a systémový průtok krve, zatímco se zvyšuje systémový odpor a tlak v levé a pravé síni.
1 arteriální tlak a tlak levé komory: když je akutní arteriovenózní píštěl náhle otevřená, periferní odpor se významně snižuje a arteriální tlak lineárně klesá. Po zvýšení srdečního výdeje a systémového odporu se arteriální tlak rychle vrátí na základní úroveň, podle velikosti píštěle. Průměrný arteriální tlak často do jisté míry klesá. Protože diastolický krevní tlak klesá více než systolický krevní tlak, pulzní tlak může být zvýšen, ale může být nekonzistentní. Uzavření akutní arteriovenózní píštěle může způsobit náhlé zvýšení arteriálního tlaku, zatímco spontánní krevní výdej a systémový odpor Snížený arteriální tlak se rychle vrátil na úroveň před uzavřením, většina pacientů s chronickou arteriovenózní píštělí, průměrný arteriální tlak udržovaný v normálním rozmezí, ale diastolický krevní tlak může být snížen, pulsní tlak rozšířen (vodní puls), komprese nebo chirurgický zákrok na uzavření chronické arteriovenózní Reakce ústní vody je podobná jako u arteriovenózní píštěle.
Levý ventrikulární systolický a koncový diastolický tlak se snížil při otevření akutní arteriovenózní píštěle, ale koncový diastolický tlak se může rychle vrátit na úroveň téměř otevřeného. Uzavření píštěle může vyvolat dočasný systolický a koncový diastolický tlak, velký chronický Arteriovenózní fistula, end-diastolický tlak levé komory se postupně zvyšoval, dokonce i těžké srdeční selhání může dokonce zabít.
2 žilní tlak: když je arteriovenózní píštěl otevřená, centrální žilní tlak stoupá jen několik milimetrů vodního sloupce, což je obtížné detekovat. Tlak žilního bazénu je snížen v důsledku zvýšení srdečního výdeje a poddajnost samotné žíly může pojmout zvýšený žilní objem. Žilní tlak je často udržován na normální úrovni.
3 síň, pravá komora a plicní arteriální tlak: otevření arteriovenózní píštěle zvyšuje levou a pravou síň a střední tlak v plicní arterii Absolutní rozsah nárůstu je malý, což souvisí s průtokem krve přes sakrální větev. Při prvním otevření arteriovenózní píštěle, vpravo Komorový systolický a koncový diastolický tlak se zvyšuje, ale diastolický krevní tlak se může rychle vrátit na úroveň před otevřením a uzavření píštěle může tento proces zvrátit.
4 srdeční výdej, systémový průtok krve a krevní průtok krve: po otevření akutní arteriovenózní píštěle se srdeční výdej okamžitě zvýšil a dosáhl maximální úrovně během několika sekund, díky rychlému nárůstu průtoku krve z nuly na blízko Na nejvyšší úrovni je časný průtok krve cévním ložem celého těla v souladu s poklesem průměrného arteriálního tlaku v časném stádiu. Uzavření píštěle může zvrátit průběh nemoci, průtok krve v sakrální větvi klesá na nulu a krevní tok systému dočasně stoupá nad úroveň předního Krevní výtok rychle klesal a zvýšení systémového krevního toku bylo konzistentní s dočasným zvýšením systémového krevního tlaku, což odráželo regulaci nadměrného srdečního výdeje tělem prostřednictvím periferního vaskulárního lůžka s vysokým odporem spíše než kloktadlo s nízkým odporem, ústní voda, srdeční výdej Zvýšení se rovná průtoku krve v sakrální větvi, průtok krve celým tělem není snížen, sputum je větší, a průtok krve v sakrální větvi je více než 27% až 40% krevního výstupu z přední holenní kosti. Může ukrást krev z periferního vaskulárního lože, což má za následek snížení systémového krevního toku. Periferní vaskulární kompenzační kontrakce může zabránit snížení průměrného arteriálního tlaku. Když kolaterální krevní tok přesáhne 60% předního srdečního výdeje, je kompenzace nedostatečná. Snížený průtok krve do celého těla, podle úst Malý, klidový stav srdeční produkce se v různé míře zvýšil, středně velké sputum nemá žádný negativní vliv na zvýšený srdeční výkon po námaze, 50% až 80% pacientů s chronickou arteriovenózní píštělí, se zavřenými ústy způsobenými srdečním výdejem Částka je snížena.
5 srdeční frekvence a cévní výdej: Když se srdeční výdej zvyšuje, dochází k nárůstu srdeční frekvence a ke zvýšení cévní výdeje. Posledně uvedený efekt je patrnější. Otevření akutní arteriovenózní píštěle často způsobuje dočasné zvýšení srdeční frekvence a uzavření píštěle. Než se srdeční frekvence vrátí k normálním hodnotám, je krátkodobý pokles nižší než prenatální hladina. U pacientů s chronickou arteriovenózní píštělí je srdeční frekvence často v normálním rozmezí. Nicoladoni (1875) a Branham (1890) uvedli, že po stisknutí píštěle nebo proximální tepny píštěle Srdeční frekvence se zpomalila Většina srdečních tepů většiny pacientů se zpomalila více než 4krát / min., Ke kterým došlo po přechodném zvýšení systémového arteriálního tlaku, ale vysokodávkovaný atropin byl blokován, což naznačuje, že tato srdeční frekvence se mění od krční dutiny a Indukce baroreceptoru aortálního oblouku způsobená zprostředkovaným nervem vagu.
Je-li zvýšen žilní návrat arteriovenózní píštěle, může být zvýšena srdeční frekvence a může být zvýšen srdeční výdej. Zvýšený objem mrtvice souvisí se zvýšeným srdečním výdejem. Je snadné dojít, když je zvýšena hladina acetylcholinu a zvýšena sympatická aktivita. Zvýšená kontraktilita myokardu, za normálních okolností, subendokardiální absorpce kyslíku, koronární průtok krve a spotřeba kyslíku jsou větší než subepikardar a tyto rozdíly nelze pozorovat u středně objemných arteriovenózních píštěl, což naznačuje, že při zvýšení kapacity, speciální Na špičce levé komory je potřeba kyslíku endokardu relativně snížena.
6 srdce: zvětšení srdce je běžné u pacientů s chronickou arteriovenózní píštělí, která může být charakterizována dilatací nebo hypertrofií, po několika měsících perzistující ústní vody se srdce postupně rozšiřuje a ústa v ústech lze rozšířit až o 80%. Při kompenzaci proudění krve do velkého žilního systému může být srdce na začátku sníženo, chronická arteriovenózní píštěl je uzavřena a aorta a levá komora jsou dočasně způsobeny neúplným vyprázdněním levého srdce a sníženým průtokem krve do žíly. Zvýšený sex, kapacita pravého atria a plicního kužele se snížily, uzavření dlouhotrvajících úst může postupně snížit srdce, často se během několika týdnů vrátí k normálu.
7 objem krve: pacienti s chronickou arteriovenózní píštělí často zvyšují objem krve, více než 200 ~ 1000 ml / m2 povrchu těla, nadbytek krve existuje v rozšířené kolaterální cirkulaci, včetně proximálních arteriovenózních, srdečních, centrálních a kolaterálních cév, Zvýšením srdečního výdeje k naplnění sakrálního a systémového oběhu, aby se zabránilo krevnímu sputu, je hlavním faktorem omezujícím akutní srdeční venózní výdej v akutní arteriovenózní píštěle spíše nedostatečný objem krve než nedostatečná srdeční rezerva.
Zvýšení objemu plazmy souvisí hlavně se zvýšením objemu krve, je aktivováno mechanismem ukládání sodíku a vody, snížení arteriálního tlaku snižuje průtok krve ledvinami a rychlost glomerulární filtrace a zvyšuje se renální tubulární reabsorpce, což má za následek snížení produkce moči Extracelulární tekutina. Akumulace a zvýšený objem krve, pokles krevního toku ledviny může také aktivovat systém renin-angiotensin-aldosteron, dále zvýšit renální sodíkovou a kapalnou reabsorpci, kromě retence sodíku, může také použít ukládání bílkovin k udržení plazmatického napětí, jakmile je dosaženo Normální objem krve, nadbytek sodíku a voda v těle se vylučují.
8 Srdeční selhání: Je-li krev posunuta z tepny do žíly, může rychle způsobit srdeční selhání, zejména v aorta-inferior vena cava arteriovenózní píštěle.Je-li píštělka malá, nemusí dojít ke srdečnímu selhání nebo k prodlení o několik let. Přímý vztah mezi zvýšeným objemem krve a srdečním selháním byl potvrzen při pokusech na zvířatech, ale v lidském těle k srdečnímu selhání dochází nejen z hlediska velikosti úst a srdečního výdeje, ale také v závislosti na tom, zda je přítomno ischemické onemocnění srdeční nebo myokardu; Pacienti nemohou krátkodobě vydržet srdeční selhání, protože jejich srdce může dlouhodobě tolerovat zvýšené cirkulační zatížení.
Edém akutní arteriovenózní píštěle může být spojen se zvýšeným lokálním venózním tlakem.V případě srdečního selhání mohou všechny klinické projevy retence tekutin, jako je periferní edém, plicní edém, ascites a přírůstek hmotnosti, hrát důležitou roli při zvyšování sekrece aldosteronu. Ústní voda může způsobit mnoho diuretik.
9 ústních partií: arteriovenózní píštěl v blízkosti srdce má větší vliv na celé tělo než periferní arteriovenózní píštěl.Když se píštěl nachází v hlavních centrálních krevních cévách (aorta a spodní vena cava), proximální konec je krátký kvůli jeho velkému průměru a krátké délce. Odpor žil a žil je poměrně nízký, píštěl se nachází v krevních cévách končetin a jeho průměr je malý, a odstředivá vzdálenost je velká, takže je cirflexový odpor vyšší. Někteří vědci se domnívají, že pánevní a telecí arteriovenózní píštěle jsou více než hlava, krk a Systémový vliv arteriovenózní píštěle horní končetiny je velký, což může být způsobeno hydrostatickým tlakem, který způsobuje dilataci postižených krevních cév a snížením rezistence. Arteriovenózní píštěl zahrnující větev portální žilní soustavy má menší systémový vliv než ostatní části těla. Sinusoidy jsou spojeny s vysokou odolností proti výtoku, ale některé mezenterické pohyby, nitrožilní arteriovenózní píštěle, mají výrazně zvýšený srdeční výdej.
10 Shrnutí: Otevření arteriovenózní píštěle způsobí, že celková periferní rezistence náhle klesne, což má za následek snížení centrálního arteriálního tlaku, zvýšení centrálního venózního tlaku, snížení systémového krevního toku a krev z tepny do žíly, ale může být napraveno kompenzačním mechanismem.
Zvýšený centrální žilní tlak zvětšuje srdeční komoru a zvyšuje endodiastolický stres myokardových vláken. Podle Frank-Starlingova mechanismu se zvyšuje objem mrtvice, snižuje se arteriální tlak a baroreceptor produkuje reflexní srdeční frekvenci, která je zvýšena cirkulujícím acetylcholinem a sympatickým katecholaminem. Myokardiální kontrakce, sympatický adrenalin stimuluje kontrakci malých tepen k udržení centrálního arteriálního tlaku, ale dále snižuje průtok periferní krve, centrální žilní kontrakce podporuje žilní návrat do srdce a tyto mechanismy synergicky zvyšují srdeční výdej a aortální tlak, velké Část funkce srdce je dobře kompenzována, zvýšení krevního výdeje zvyšuje aortální tlak na normální úroveň, funkce baroreceptoru je snížena, srdeční frekvence se vrací do téměř normálního stavu a periferní vazokonstrikce je zmírněna; ačkoli systémový průtok krve je snížen, Při návratu téměř k normálnímu stavu, jako je rozsáhlé nebo myokardiální poškození, bude kompenzace neúplná, srdeční výkon se zvyšuje, ale nestačí k udržení periferního krevního toku, může dojít ke srdečnímu selhání, renin-angiotensin-aldosteron Aktivace systému způsobuje zadržování sodíku, vody, zatímco mobilizuje ukládání bílkovin, zvyšuje objem plazmy, objem krve Zvyšte zvětšení srdce a rozšíření zbytkové sakrální cirkulace, dále podporujte žilní krevní reflux, zlepšete srdeční výdej, dobrou kompenzaci, systémový průtok krve může být zvýšen na předčasnou úroveň, elektrolyty se vrátí do normálu, s progresí nemoci, proximálním pohybem, Žilní dilatace vede k neustálému rozšiřování sakrální větve, rozšiřuje se také samotná sakrální větev a pokračuje se v tvorbě žilní strany. Konečným výsledkem je další snížení celkové periferní rezistence a zvýšení srdečního výdeje. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční nebo srdeční chorobou, srdeční rezervou Nakonec bude zničena a dojde k selhání srdce.
3. Po zařazení může být arteriovenózní píštěl různého typu a podle chirurgických nálezů je rozdělena do 4 typů.
(1) Typ díry: Poraněná arteriovenózní žíla je v těsné blízkosti a mezi ní je jednoduchý dopravní průchod.
(2) Typ katétru: Cévy a žíly jsou odděleny krátkou vzdáleností a uprostřed je trubka (obvykle asi 0,5 cm na délku) a kanál je ve formě cysty.
(3) Typ aneuryzma: Existují jak arteriovenózní dopravní kanály, tak traumatické aneuryzmy, které jsou výsledkem zranění na obou stranách tepny.
(4) typ nádoru cysty: po arteriovenózním poškození se vytvoří běžný cystický nádor a v tomto provozu je krev žilní a žilní krve.
Prevence
Získaná prevence arteriovenózní fistuly
Toto onemocnění je způsobeno traumatem, takže neexistují žádná účinná preventivní opatření, ale u některých iatrogenních poranění, jako je splenektomie a nefrektomie, velká ligace sleziny a ledviny, ligace femorální tepny během amputace; tyreoektektomie vyžaduje lékařskou péči Personál byl po operaci pečlivě vyšetřen, aby se zabránilo výskytu arteriovenózní píštěle.
Komplikace
Získané komplikace arteriovenózní píštěle Komplikace otok
U pacientů se získanou arteriovenózní píštělí se doporučuje včasný chirurgický zákrok, pokud je přípravek nedostatečný, mohou se po chirurgickém zákroku objevit komplikace, jako je krvácení z rány, infekce, nedostatečné zásobení krve postiženým končetinem nebo otok postižené končetiny a povrchové varixy, pokud je trombus způsoben traumatem. Vypláchněte ústa, vstupte do plicní tepny, což způsobí plicní embolii, pokud aseptická technika není v provozu přísná, může být také komplikována sepse, po žilní stázi může následovat trombóza, což může také vést k plicní embolii.
Příznak
Získané symptomy arteriovenózní píštěle Časté příznaky Částečná kůže končetin ... Únava, závratě, křečové žíly, palpitace, svaly hrudníku, slabost svalů, akce, srdeční selhání podobné zdi, dušnost
Diagnóza arteriovenózní píštěle není obecně obtížná: V anamnéze pronikajícího traumatu může pacient najít vlastní pulzující hmotu a je zde lokální chrápání, otoky jedné končetiny, křečové žíly a nedostatečnost žilní chlopně a místní poměr teploty kůže končetiny. Při diagnostice arteriovenózní píštěle je třeba vzít v úvahu kontralaterální stranu, poraněná část má jizvy, šelest a třes. Pacienti s akutní arteriovenózní píštělí mají často těžké mnohočetné trauma nebo penetrační zranění v končetinách. Diagnóza a léčba arteriovenózních píštěl je často zpožděna v oblastech vážného poškození kostí a měkkých tkání.
Arteriální a žilní provoz lze rozdělit na přímý a nepřímý: Když je současně poškozena sousední žíla, okraje rány se přímo setkávají a přímý provoz může být dosažen během několika dnů, což se nazývá přímá arteriovenózní píštěl, jako je rána arteriální žíly. Nelze přímo zarovnat, ale existuje hematom mezi dvěma, po hematomu, vytvoření kapsle nebo trubice mezi tepnou a žílou, zvané nepřímé sputum.
Proximální tepny šlachy jsou progresivně rozšířeny a protaženy, arteriální stěna je zpočátku zahuštěna, dochází k degenerativním změnám později, vlákna hladkého svalstva jsou atrofována, elastická vlákna jsou redukována, stěna je ztenčena a jsou vytvářeny ateromatické plaky, jako jsou velcí žáci, sousedící Hlavní tepna píštěle může být nafouknuta, aby vytvořila aneuryzma, a distální tepna je snížena v důsledku snížení průtoku krve.
Žíla se postupně rozšiřuje, distální konec může dosáhnout poslední chlopně a proximální konec může dosáhnout vena cava. Je-li zornice velká, tlak v žíle náhle roste. Po několika týdnech traumatu může být díky žilní expanzi vidět lokální pulzující hmota. Je to pseudoaneurysmus, když je žák malý, žíla se postupně rozšiřuje na píštěle, intima se zhoustne a proliferuje se vláknitá tkáň. Protože žilní zeď se postupně zhoustne, vytvoří se „akční stěna“, takže tvar je asi půl roku po traumatu. Je obtížné rozlišit tepny nebo žíly, degeneraci žilní stěny, sekundární trhliny a vymizení vnitřní elastické vrstvy, distální dilataci žil a délku hřebenu ilia, následovanou nedostatečností žilní chlopně a těžší žilní nedostatečností, arteriovenózní píštěl podporuje velké množství kolaterální cirkulace Tvorba, kolaterální cirkulace žíly je dokonce více než kolaterální cirkulace tepny a povrchová žíla je značně křečová.
Fistula mezi tepnami a žilami je relativně jednoduchá, většina traumatických aneuryzmat může být lokalizována na arteriální straně, venózní straně nebo mezi tepnami a žilami.
(1) Tepny a žíly jsou úzce spojeny s rozštěpenými póry a některé jsou doprovázeny aneuryzmou nebo žilním nádorem.
Arteriovenózní píštěl: (1) arteriovenózní žíly blízko sebe, ukazující trhliny pórů (2) arteriovenózní blízko, doprovázené venózním nádorem.
(2) Jednoduché dopravní kanály, jako je patentovaný ductus arteriosus, některé s aneuryzma nebo žilní nádory.
Arteriovenózní píštěl: (1) Dopravní potrubí s aneuryzma. (2) Dopravní katétry jsou doprovázeny pohybovými a žilními nádory.
(3) světský provoz, některé s aneuryzma nebo žilní nádory.
Arteriovenózní píštěl: (1) cévní provoz s aneuryzmou (2) cévní pohyb s pohybem, traumatická arteriovenózní píštěl žilní nádoru se vyskytuje hlavně v končetinách, méně hlavy a krku, méně hrudníku a břicha, v končetinách, dolních končetinách než horních končetinách Častější: na dolních končetinách je povrchová femorální tepna častější než hluboká femorální tepna.
Akutní arteriovenózní píštěl
Může se vyskytnout 1 hodinu po poranění. Při krvácení je velké množství krvácení, ale je to sprejové, ale rána je obvykle malá. V lézi je hematom. Většina z nich má třes a šelest. Protože arteriovenózní komunikace je často blokována krevními sraženinami, je většinou Několik hodin nebo několik dní po poranění se pulzující hmota nebo postižená oblast dotkla třesu a šelestu. Většina pacientů v distální části arteriovenózní píštěle stále může škubat a pulzovat tepny, ale slabší než zdravá strana.
2. chronická arteriovenózní píštěl
Klinické příznaky se postupně vyvíjejí, zejména v důsledku oteklých končetin, bolesti, necitlivosti, únavy, krku, arteriovenózní píštěle, bolesti hlavy, závratě, ztráty paměti a zraku a dalších příznaků nedostatečného přísunu krve do mozku. Žilní fistula může být spojena se sevřením hrudníku, palpitacemi, dušností a dokonce i srdečním selháním.
(1) Hluk a třes: V blízkosti úst jsou slyšet hrubé nepřetržité reptání „strojových“ šelestů. Během systoly se šíří šelest a šíří se podél proximální a distální strany krevních cév. Diastolická fáze klesá, ale nezmizí. Čím větší je ústa, tím hlasitější je hluk, odpovídající povrch těla v ústech se může dotknout třesu.
(2) žilní nedostatečnost: v důsledku vysokého průtoku krve v tepně skrze píštěl do žíly, což má za následek zvýšený žilní tlak, nedostatečnost žilní chlopně, arteriovenózní píštěl blízko nebo distální povrchové žíly výrazně rozšířené a zakřivené, žilní návrat blokován Na distálním konci končetiny jsou otoky, statická dermatitida, pigmentace a ulcerace.
(3) Zvýšená lokální teplota kůže: Teplota povrchové kůže v místě arteriovenózní píštěle se v porovnání se stejným místem kontralaterální končetiny zvyšuje v různé míře. Teplota kůže distální části píštěle je normální nebo nižší než je normální.
(4) Zvětšení srdce a srdeční selhání: arteriální krev proudí píštělí do žíly a zvyšuje se množství krve vracející se ze srdce, což může způsobit přetížení srdce, což způsobí, že se srdce zvětší, což povede k srdečnímu selhání, zvětšení srdce a srdeční selhání. Velikost, umístění a délka úst jsou úzce spjaty: Čím blíže k srdci, tím závažnější je srdeční selhání, arteriovenózní píštěl končetiny, pozdní srdeční selhání a srdeční selhání po operaci arteriovenózní píštěle. A vyléčit.
Diagnóza získané arteriovenózní píštěle není obecně obtížná. Pacient má anamnézu traumatu. Poraněná část má často hrudku s nepřetržitým šelestem a chvěním. Průběh nemoci je o něco delší. Končetina má otoky končetiny, křečové žíly, žilní nedostatečnost nebo chronický vřed. Poškozená lokální teplota kůže je vyšší než kontralaterální končetiny a mohou se zvětšovat příznaky a příznaky srdce. Měla by se zvážit diagnóza arteriovenózní píštěle. Tlak prstů může způsobit zpomalení tepové frekvence, zvýšení krevního tlaku a zvýšení obsahu žilního krevního kyslíku v lézi. Arteriální angiografie ukazuje, že včasné zobrazování žil také přispívá k diagnóze arteriovenózní píštěle.U pacientů s akutní arteriovenózní píštělí je často doprovázeno těžké mnohočetné trauma nebo vícečetné penetrační zranění více končetin a zanedbávání diagnózy, což je třeba poznamenat.
Přezkoumat
Získané vyšetření arteriovenózní píštěle
a) arteriografie
Může být jasně definováno umístění, velikost a oběh okolních krevních cév a oběh kolaterálů. Ústa jsou malá, vyvíjejí se tepny a také se vyvíjejí žíly poblíž píštěle. Vzdálená žíla píštěle se však zřídka zobrazuje. Když je ústa velká, je třeba ji rychle vzít. Ve filmu je vidět arteriální zobrazování, ale dilatační žíla se vyvíjí poblíž iliakálního hřebenu. Nejjasnější část dilatace často označuje místo píštěle. Distální žíla píštěle může vykazovat zvýšení počtu a křečových žil.
(2) Stanovení tlakové tlamy prstů (značka Brankam)
Akupresurní sputum k blokování krevního shuntu, měření k blokování krevního shuntu, měření srdeční frekvence a krevního tlaku před a po blokovacím zkratu, porovnání, po blokování krevního zkratu, srdeční frekvence je výrazně zpomalena, je to proto, že sputum je uzavřeno, nucená krev Při normálním oběhu kapilární sítě se zvyšuje odpor okolí a současně po náhlém zablokování sputa se do periferního arteriálního systému protéká objem krve, který se v minulosti přes sputum přesouvá, a okolní rezistence se náhle zvyšuje v arteriálním systému. Krevní tlak je zvýšen, čímž odpovídajícím způsobem stimuluje nervová zakončení v aortálním dekompresním nervu a karotickém sinu, takže vasomotorické centrum potlačuje a rychlost pulsu je pomalá.
(C) Stanovení průměrného arteriálního tlaku v tepnách arteriovenózní píštěle
Když je bederní hřeben a kolaterální cirkulace malá, je průměrný pokles arteriálního tlaku obzvláště zřejmý; když je iliakální hřeben malý, střední arteriální tlak na distálním konci iliakálního hřebenu se příliš nezmění. Obecné měření arteriálního tlaku vyžaduje přímou punkci tepny, ale pomocí Dopplerovy ultrasonografie a Pletysmografie končetiny může také měřit arteriální tlak na distálním konci kotníku.
(4) Stanovení srdečního výdeje
Metody echokardiografie a ředění indikátorů mohou měřit srdeční výdej a porozumět srdeční funkci.
(5) Stanovení žilního krevního kyslíku
Z žíly arteriovenózní píštěle nebo krve z proximálního konce píštěle, ve srovnání s testem venózní krve stejné části kontralaterální končetiny, je žilní tlak na postižené straně vyšší než u normální končetiny a parciální tlak kyslíku je výrazně zvýšen.
(6) Stanovení žilního tlaku
Žilní tlak postižené končetiny se zvýšil a zvýšení žilního tlaku v blízkosti píštěle bylo výraznější.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace získané arteriovenózní píštěle
Akutní arteriovenózní píštěl se může objevit ihned po poranění nebo po rozpuštění krevních sraženin v arteriovenózní komunikaci.Je hematom v lézi, většina z nich má třes a šelest. Většina pacientů má stále končetiny na distálním konci arteriovenózní píštěle. Může porazit tepny, ale je slabší než zdravá strana. Když je femorální tepna dolní končetiny doprovázena hlubokým poraněním femorální tepny, nemůže porazit dorzální tepnu nohy a má příznaky ischémie končetiny.
Pacienti s chronickou arteriovenózní píštělí mají oteklé končetiny, necitlivost, bolest, únavu, chrápání v pulzující hmotě, srdeční selhání může mít zúžení hrudníku, bušení srdce, dušnost, časté příznaky jsou:
V oblasti 1 瘘 je hluk a třes. Bez ohledu na velikost arteriovenózní píštěle lze v arteriovenózní píštěle slyšet typický, drsný a přetrvávající rachot, který se nazývá „strojový“ hluk, a šelest se zvyšuje během systoly. Proximální a distální vedení hlavní cévy, tento šelest a pseudoaneurysmus, způsobily slabé diastolické šelesty a systolické šelmy způsobené arteriální stenózou.
2 Rychlost pulsu je zrychlena: je to výsledek Braibridgeova reflexu způsobeného zvýšením žilního návratu nebo zvýšením srdeční pracovní zátěže v důsledku snížení středního arteriálního tlaku (Mareyův zákon).
3 zvětšení srdce a srdeční selhání: v důsledku rychlého proudění krve do žíly žákem se zvyšuje žilní tlak, zvyšuje se množství krve vracející se ze srdce, což způsobuje expanzi srdce a postupné zvětšení srdce může vést k srdečnímu selhání, zvětšení srdce a srdečnímu selhání. Velikost, umístění a délka píštěle jsou úzce spjaty: Čím blíže je srdce, jako je přímé větvení aortálního oblouku (krční tepna, žádné tepny, subklaviální tepna) a žilní píštěle tvořené doprovodnou žílou, dochází k srdečnímu selhání. Brzy a vážně, Pate hlásil, že arteriovenózní píštěl se objevil v přímé větvi aorty, srdeční selhání se objevilo již 6 týdnů po traumatu, většina arteriovenózní píštěle končetiny a 9 případů arteriovenózní píštěle se vyskytlo po srdeční resekci. Tam jsou místní bolesti, ascites a bolesti břicha.
4 lokální oteplování se zvýšilo: teplota kůže postižené končetiny v oblasti arteriovenózní píštěle se zvýšila, vysoká arteriovenózní píštěl je daleko, teplota kůže může být normální nebo nižší než obvykle.
5 žilní nedostatečnost: přímá komunikace mezi tepnami a žilami, takže se často rozšiřuje žíla, většina pacientů, arteriovenózní píštěl v blízkosti nebo distální povrchové žíly se rozšiřuje a ohýbá, kožní pigmentace doprovázená lýtkovou celulitidou, špičkou nebo prsty Vředy, které se chovají jako příznaky po hluboké flebitidě.
