Stenóza mitrální chlopně
Úvod
Úvod do mitrální stenózy Reumatická horečka je nejčastější příčinou klinické mitrální stenózy (mitralstenosis). Opakovaná revmatická horečka se opakuje a vytváří chronické revmatické onemocnění srdce, které představuje 95% až 98% mitrální chlopně, z toho jednoduché onemocnění mitrální chlopně představuje 70% až 80%, mitrální chlopně kombinovaná s aortální chlopní 20% až 30%, více u lézí mitrální nebo aortální chlopně. Jednoduchá mitrální stenóza představuje více než polovinu onemocnění mitrální chlopně (52%). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: srdeční selhání arytmie
Patogen
Příčiny mitrální stenózy
Příčina nemoci
Mitrální stenóza je nejčastějším typem revmatické chlopňové choroby a 40% pacientů má jednoduchou mitrální stenózu. V důsledku opakující se revmatické horečky je časná mitrální chlopně složena hlavně z otoku na chlopni a jeho bazálního edému, zánětu a novotvaru (exsudátu) a postupně v důsledku depozice fibrinu a fibrózy během procesu hojení. Adheze, fúze, zahušťování chlopně, drsnost, kalení, kalcifikace a zkrácení a vzájemná adheze chordae tendine se vytvářejí na křižovatce předních a zadních letáků, což omezuje schopnost chlopně se pohybovat a otevírat, což vede ke zúžení chlopně. Mezi další běžné příčiny patří senilní mitrální prstenec nebo subarachnoidální kalcifikace, vrozená stenóza a onemocnění pojivové tkáně.
Patofyziologie
Když je otevřený normální otvor mitrální chlopně dospělého, plocha ventilu je asi 4 až 6 cm2 a dlouhý průměr ventilu je 3 až 3,5 cm. Když je plocha ventilu <2,5 cm2 nebo dlouhý průměr ventilu je <1,2 cm, objeví se různé stupně. Klinické příznaky, klinicky, podle rozsahu zmenšení oblasti chlopně a délky dlouhého průměru je mitrální stenóza rozdělena na mírnou (2,5 ~ 1,5 cm2;> 1,2 cm), střední (1,5 ~ 1,0 cm2; 1,2 ~ 0,8) Cm) a těžkou (1,0 ~ 0,6 cm2; <0,8 cm) stenózou, podle stupně stenózy odpovídajícím hemodynamickým změnám, lze přirozený průběh mitrální stenózy rozdělit do tří fází:
1, kompenzační periody levé síně: mírná, střední mitrální stenóza způsobená diastolickým přešlapováním levé síně k obstrukci průtoku krve v levé komoře, kompenzační expanze levé síně a hypertrofie pro zvýšení kontraktility, takže pozdní diastolická síňová krev Zvýšení objemu zpoždění zvyšuje střední tlak levé síně.
2, vyčerpání levé síně: jak se mitrální stenóza zhoršuje, zvětšení kompenzace levé síně, zvýšení hypertrofie a kontraktility je obtížné překonat hemodynamickou poruchu způsobenou stenózou, poté se tlak levé síně postupně zvyšuje, Po vlivu plicního venózního návratu se postupně zvyšuje plicní žíla a plicní kapilární tlak, zvětšuje se průměr zkumavky a je přetížen lumen. Na jedné straně to může způsobit sníženou poddajnost plic, poruchy dýchacích funkcí a hypoxémii; Když je plicní kapilární tlak výrazně zvýšen, plazma a dokonce i krvinky z kapilár unikají.Pokud lymfatická drenáž není aktuální, plazma a krevní buňky infiltrují do alveol, což může způsobit akutní plicní edém a příznaky akutního selhání levé síně.
3, období postižení pravého srdce: dlouhodobá plicní kongesce snižuje plicní poddajnost, reflex může způsobit plicní arteriolární křeč, kontrakce, což vede k plicní hypertenzi, dlouhodobá plicní hypertenze může dále způsobit plicní intimu intimu a zesílení střední vrstvy, další vaskulární lumen Stenóza, zhoršení plicní hypertenze, vytvoření začarovaného kruhu, plicní hypertenze nevyhnutelně zvýší zátěž pravé komory, čímž dojde k zesílení pravé stěny stěny a zvětšení dutiny pravé srdce, což nakonec povede k selhání pravého srdce, v tomto okamžiku dojde ke snížení plicní kongesce a příznaků selhání levé síně.
Prevence
Prevence mitrální stenózy
Revmatické srdeční chorobě lze předcházet. Pokud dokáže účinně kontrolovat infekci řetězové faryngitidy, nedostane revmatickou horečku a nenastane revmatické srdeční onemocnění. Hlavní preventivní opatření jsou:
1, primární prevence
Odkazuje na prevenci první epizody revmatické horečky, klíčem je včasná diagnóza a léčba tonsillitidy s methylovým řetězcem, kde by před léčbou měla být polykána tampónová bolest, bolest břicha, přetížení hltanu a sekrece mandlí, Zjistěte přítomnost nebo nepřítomnost růstu řetězce. Pokud je pozitivní, okamžitě zahájte léčbu antibiotiky.
Kromě alergie na penicilin by měl být penicilin lékem volby pro všechny pacienty z následujících důvodů:
(1) Všechny kmeny Streptococcus hemolyticus jsou stejně citlivé na penicilin.
(2) Po 40 letech aplikace se průměrná bakteriostatická a baktericidní koncentrace penicilinu proti této bakterii nezměnila, stále kolem 0,005 μg / ml.
(3) Neexistují žádné známky odolnosti vůči penicilinu.
(4) Dosud žádná jiná antibiotika nebyla účinná proti streptokokovým infekcím a klinický účinek je více než penicilin G.
(5) Penicilin je relativně levný a má úzké antibakteriální spektrum, takže neinhibuje normální flóru, může zabránit dvojité infekci a má méně vedlejších účinků než jiná účinná antibiotika. Benzathin penicilin je vhodný pro pacienty, kteří nemohou dokončit orální penicilinovou léčbu po dobu 10 dnů; Pacienti s osobní anamnézou nebo rodinnou anamnézou RF, nebo geografické, socioekonomické prostředí u pacientů s vysokým výskytem RF, intramuskulární injekce benzatinu samotného je bolestivější, injekce benzathinu penicilin plus injekce prokainu penicilin není bolestivá, Dávka benzathin penicilinu obsažená ve smíšené injekci by měla být: 600 000 U u pacientů <27 kg, 1,2 milionu U u pacientů s> 27 kg a 900 000 U u benzathinu penicilinu a 300 000 U u prokainového penicilinu u většiny malých pacientů. Směs může dosáhnout dobrých výsledků, ale tento přípravek není vhodný pro dospívající a dospělé pacienty. V oblastech s nízkým výskytem RF může být penicilin V orálně ošetřen. Penicilin V má stabilitu a absorpci kyseliny a produkuje se penicilinová krev. Koncentrace je vyšší, pro děti a dospělé, dávka je 250 mg, 3krát / d, celkem 10 dní, musí zdůrazňovat význam nepřetržité léčby po dobu 10 dnů, i když příznaky zmizí po několika dnech léčby, měly by být podávány po dobu 10 dnů, méně Za 10 dní Účinek je zjevně snížen, ale nemůže zvýšit léčebný účinek po dobu delší než 10 dnů. Léčebný účinek při léčbě streptokokové faryngitidy je stejný nebo téměř stejný jako účinek perorálního penicilinu. U dospělých je účinek 2krát / d nespolehlivý, 3 až 4krát / d. Dobrá, ale maximální dávka nepřesahuje 1 g / d, následuje cefalosporin IV, VI 0,25 g, 4krát / d, celkem 10 dní, ale nelze ji použít pro pacienty s anafylaktickým šokem penicilinem, v Číně se tetracyklin nevyrábí, sulfadiazin nelze odstranit Streptococcus nelze použít k léčbě streptokokové anginy pectoris, ale kontinuální použití sulfadiazinu je účinné při prevenci recidivy RF.
2, sekundární prevence (prevence recidivy revmatické horečky)
U pacientů s jasnou anamnézou revmatické horečky nebo se stávajícími revmatickými chorobami je nutná nepřetržitá antibiotická léčba, aby se zabránilo recidivě revmatické horečky.
(1) Preventivní období: V závislosti na riziku recidivy mají lidé s infekcemi horních cest dýchacích, přeplněným životem, špatným zdravotním stavem a mnohonásobnými epizodami historie vysoké riziko recidivy a dlouhou dobu, aby zabránili lékům. Naopak, může být vhodně zkrácena. U pacientů s revmatoidní karditidou je relativně vysoké riziko recidivy karditidy. Měli by dostávat dlouhodobou antibiotickou profylaxi až do dospělosti nebo celoživotní prevence. Naopak pacienti s revmatickou karditidou mají recidivu. Riziko postižení je nízké a antibiotická profylaxe může být zastavena za několik let.Obecně by prevence měla trvat nejméně 5 let poté, co pacient dosáhne dvacátých let nebo poslední revmatické horečky.
(2) Preventivní plán: (pouze pro informaci, poraďte se s lékařem o podrobnostech)
1 intramuskulární injekce benzathin penicilinu G: běžným řešením je dlouhodobě působící penicilinový přípravek benzathin penicilin G1,2 milionu U, intramuskulární injekce jednou za 4 týdny, v akutních RF vysoce rizikových zemích a regionech a vysoce rizikových pacientů, nejlépe každé 3 týdny svalu Poznámka 1 čas.
2 perorální antibiotika: u pacientů s nízkým rizikem opakování RF, jako jsou pacienti, kteří dosáhli konce puberty nebo dospívání nebo nejméně 5 let bez recidivy revmatické horečky, lze podle doporučených dávek změnit na perorální antibiotickou profylaxi:
A. Sulfadiazin: tělesná hmotnost> 27 kg, dávka 1,0 g, 1krát / d, hmotnost ≤ 27 kg, 0,5 g / d, nežádoucí účinky jsou lehké a vzácné, příležitostně mohou způsobit snížení počtu bílých krvinek, měli byste zkontrolovat počet krvinek každé 2 týdny, Pacienti s pokročilým těhotenstvím jsou zakázáni, protože sulfadiazin může procházet placentární bariérou a soutěžit s bilirubinem v plodu o vazebná místa pro albumin.
B. Penicilin V: Dávka je 250 mg, 2krát / d, alergická reakce je stejná jako intramuskulární injekce penicilinu a před použitím by měl být použit penicilinový kožní test.
C. Erytromycin: 250 mg, 2krát / den, vhodný pro alergiky na penicilinová a sulfátová léčiva.
D. Čínská medicína, jako je zimolez, berberin, astragalus, korek, pampeliška, radix isatidis a andrographis paniculata; čínská patentová léčiva, jako jsou stříbrně žluté tablety, tablety Yinqiao, protizánětlivé tablety, stříbrně žluté jehly atd., Mají dobré účinky na hemolytickou streptokokovou infekci, zvolte Aplikace.
Podle nedávné zprávy WH0 bylo 33 651 pacientů s RF nebo RHD zařazeno do sekundární prevence léčby v letech 1986-1990, ale pouze asi 63,2% pacientů dokončilo sekundární prevenci, z nichž 95,7% používalo dlouhodobě působící penicilin. Intramuskulární injekce jednou, 2,1% perorální penicilin, 0,1% sulfadiazin, 2,1% erytromycin, 0,3% pacientů mělo nežádoucí účinky na penicilin, 53 případů recidivy RF, což odpovídá 0,4% pacientů / rok, pokud tomu nebrání Míra recidivy revmatické horečky je až 60% pacientů ročně.
Komplikace
Komplikace mitrální stenózy Komplikace arytmie městnavé srdeční selhání
1, arytmie
Fibrilace síní je častější, často od předčasné kontrakce síní po síňovou tachykardii, síňový flutter až po paroxysmální fibrilaci síní a poté k přetrvávající síňové fibrilaci, mechanismus je způsoben zvýšeným tlakem levé síně a revmatickými Fibróza levé síňové stěny po zánětu síňového svalu, což má za následek zmatení svazku levého síňového svalu, které způsobuje síňový sval, paprsek síňového vedení v refrakterním období a rychlost vedení, je výrazně nekonzistentní, což má za následek reentry dysfunkci, fibrilace síní může snížit srdce Množství vypuštěné krve může vyvolat nebo zhoršit srdeční selhání. Chronická fibrilace síní může snížit přísun krve do síňových svalů po dlouhé době může způsobit difúzní atrofii myokardu, což ztěžuje přeměnu fibrilace síní na sinusový rytmus.
2, městnavé srdeční selhání
Selhání pravé komory je častou komplikací a hlavní příčinou úmrtí v pozdějším stádiu onemocnění. Kongestivní srdeční selhání se vyskytuje u asi 50% až 75% pacientů v pozdním stádiu onemocnění. Infekce dýchacích cest je častou příčinou srdečního selhání, ale u mladých žen, těhotenství a porodu. Často je hlavní příčinou.
3, akutní plicní edém
Jedná se o závažnou a naléhavou komplikaci střední až těžké mitrální stenózy s vysokou úmrtností, často způsobenou těžkou fyzickou aktivitou, emocionální agitací, infekcí, těhotenstvím nebo porodem, rychlou fibrilací síní atd. Doba diastolického plnění levé komory je zkrácena a tlak levé síně je zvýšen, takže se zvyšuje pulmonální kapilární tlak a plazma snadno proniká do intersticiálního prostoru nebo do alveolárního stavu, což způsobuje akutní plicní edém. Kašel růžové pěnivé sputum, obě plíce jsou pokryty vlhkým sputem, někdy s pískotem, pacient má pocit smrti, může se rychle vyvinout do hypoxického kómatu a smrti.
4, tromboembolismus
Před chirurgickým zákrokem se u nejméně 20% pacientů může vyskytnout tato závažná komplikace v určitém stádiu mitrální stenózy. Asi 10% až 15% pacientů může zemřít, embolie může souviset s výdejem srdce. Množství je negativně korelované a přímo souvisí s věkem pacienta a velikostí přívěsu levé síně.K systémové embolii může dojít u 80% pacientů s mitrální stenózou a fibrilací síní. Pokud se u pacientů s sinusovým rytmem vyskytne tromboembolismus, měla by se zvážit přechodná síňová fibrilace. A možnost potenciálně infekční endokarditidy, výskyt trombózy, nemá nic společného s velikostí ventilového otvoru. Ve skutečnosti může být embolizace prvním příznakem mitrální stenózy, nebo se může objevit při mírné mitrální stenóze nebo dokonce Před dušností jsou pacienti ve věku nad 35 let s fibrilací síní, zejména se sníženým srdečním výdejem a expanzí přívěsu levé síně, nejnebezpečnějším obdobím pro vznik embolií, proto by se mělo léčit preventivní antikoagulací.
U pacientů s anamnézou embólie jen málokdo našel levou síňovou stěnu s trombusem, takže se zdá, že odpadnou pouze čerstvé krevní sraženiny. 50% tromboembólie je vidět v mozkových krevních cévách. Koronární embolie může způsobit anginu pectoris nebo infarkt myokardu. Embolizace renální tepny může způsobit systémovou hypertenzi. Asi 25% pacientů s embolickými komplikacemi může mít několikanásobnou nebo vícenásobnou embolizaci. Velký trombus v levé síni může tvořit pedikulární trombus, i když je vzácný. Ve specifické poloze však může být výtokový trakt levé síně náhle zhoršen a může dojít dokonce k náhlému úmrtí. Volný plovoucí trombus v levé síni může přinést podobné výsledky. Výše uvedené dvě podmínky mají často vlastnosti, které se mění podle polohy těla a jsou velmi nebezpečné. Nouzová operace je často nutná.
5, infekce plic
Mitrální stenóza vede k plicnímu přetížení, snížení plicní poddajnosti, otoku bronchiální sliznice a řasinkové epiteliální dysfunkce, plicní intersticiální exsudát se často stává dobrým médiem pro bakterie a pacienti s mitrální stenózou mají nízkou rezistenci, takže je snadné Opakované respirační infekce a infekce plic mohou vyvolat nebo zhoršit srdeční selhání.
6, infekční endokarditida
Infekční endokarditida je vzácná u jednoduché mitrální stenózy, zejména u pacientů se závažnou stenózou, zahušťováním a fibrilací síní, což může být způsobeno fibrilací síní, srdečním selháním nebo těžkou mitrální stenózou. Rychlost průtoku krve je zpomalena a / nebo je snížen tlakový gradient a je méně pravděpodobné, že dojde k turbulenci a proudu proudu, takže proudový efekt a Venturiho efekt jsou slabé, což nevede k tvorbě novotvarů, takže infekční endokarditida je vzácná, ale S rozšířeným vývojem vyšetření zařízení a chlopní v posledních letech byla občas hlášena mitrální stenóza s infekční endokarditidou.
Příznak
Příznaky mitrální stenózy Časté příznaky Oválná díra uzavřená neúplná špička 1. srdeční zvuky hypertyreóza sezení angina pectoris srdeční krevní stáza blokovaná povzdech po pohodlné perikardiální palpitace růžová 痰 růžová pěna 痰 srdeční třes
1, příznaky
Pacienti s mitrální stenózou mohou mít velmi odlišné klinické projevy v důsledku závažnosti stenózy, rychlosti progrese, životních podmínek, zaměstnání, intenzity práce a kompenzačního mechanismu.
(1) Obtížné dýchání: Když mitrální stenóza vstoupí do periody vyčerpání levé síně, může vyvolat různé stupně dušnosti. V rané fázi se vyskytuje pouze při těžké fyzické námaze nebo namáhavém cvičení. Uvolní se malý odpočinek, což často způsobuje, že pacient věnuje pozornost. Vzhledem k tomu, že se stupeň mitrální stenózy zhoršuje, je také podrážděný v každodenním životě a dokonce i v klidu. Často je v noci paroxysmální dušnost a stav se dále rozvíjí. Často není možné lhát naplocho a je třeba se nadechnout nebo sedět dechem. Tyto příznaky často zhoršují infekce (zejména infekce dýchacích cest), tachykardie, agitace a fibrilace síní.
(2) hemoptysa: incidence je přibližně 15% až 30%, častější u pacientů se závažnou mitrální stenózou, může mít následující stavy.
1 velká hemoptysa: v důsledku průduškového průdušku bronchiální submukózy, v důsledku přítomnosti kolaterální cirkulace mezi plicní žílou a průduškovou žílou, může být náhlý nárůst plicního žilního tlaku přenášen na průdušnici, často kvůli Těhotenství nebo namáhavé cvičení vyvolává náhlé zvýšení plicního venózního tlaku. Množství krvácení může dosáhnout stovek mililitrů. Protože pokles plicního venózního tlaku po krvácení se často spontánně ukončí, hemoragický šok se zřídka vyskytuje, ale musí být chráněno dusivé krvácení. Hemoptýza způsobená stenózou se vyskytuje v časném stádiu plicní kongesce, nikoliv projevu plicní hypertenze. Později v důsledku ztluštění žilní stěny je vzácná velká hemoptýza.
2 Kongestivní hemoptysa: často malé množství hemoptysy nebo krevní stázy ve sputu, způsobené prasknutím endobronchiální mikrovaskulární nebo inter alveolární kapiláry.
3 růžové pěnové sputum: je charakteristický projev akutního plicního edému kombinovaného s alveolární kapilární rupcí.
4 hemoptys plicního infarktu: mitrální stenóza, zejména dlouhodobý odpočinek v posteli a fibrilace síní, v důsledku odtržení žilní nebo pravé síňové tromby, může způsobit plicní embolii a hemoptýzu, často s hustou tmavě červenou sputum.
5 chronická bronchitida s krví ve sputu: mitrální stenóza u pacientů s bronchiální sliznicí často edém, snadno způsobitelná chronická bronchitida.
(3) kašel: pokud není kombinován s respirační infekcí nebo akutním plicním edémem, většinou suchý kašel, častější v noci nebo po porodu, zvýšený žilní návrat, zhoršení plicní kongesce způsobené reflexem kašle, někdy v důsledku zjevného zvětšení komprese levé síně levého průdušku způsobené podrážděním Suchý kašel, plicní přetížení a opuch a výpotek bronchiální sliznice, plus bronchiální epiteliální buňky s dysfunkcí řasinek, snadno způsobují bronchiální a plicní infekce, v tuto chvíli může dojít k kašli.
(4) palpitace: často způsobené arytmií, jako je fibrilace síní, rychlá fibrilace síní může vyvolat akutní plicní edém, takže původní asymptomatičtí pacienti mají potíže s dýcháním nebo je zhoršují a nutí pacienta, aby vyhledal lékařskou léčbu.
(5) Bolest na hrudi: pacienti s mitrální stenózou a těžkou plicní hypertenzí mohou mít post-sternální nebo prekordiální tlak nebo tlak na hrudi, který často trvá déle než angina, nitroglycerin je neúčinný a mechanismus bolesti na hrudi není znám. Bolest na hrudi může zmizet. Kromě toho může bolest na hrudi způsobovat také mitrální stenóza kombinovaná s revmatickou koronární arteritidou, koronární embolií nebo plicním infarktem, u starších pacientů je třeba věnovat pozornost koronární srdeční chorobě.
(6) chrapot: vzácně, levá síň je významně zvětšena, bronchiální lymfadenopatie a expanze plicní tepny mohou potlačit levý opakující se hrtanový nerv a způsobit chrapot (Ortnerův syndrom).
(7) Ostatní:
1 únava a slabost: v důsledku mitrální stenózy způsobené sníženým srdečním výdejem.
2 dysfagie: způsobená zvětšenou kompresí levé síně jícnu.
3 Pokud trombus levé síňové stěny padá: může způsobit arteriální (mozkové a vnitřní orgány) embolické příznaky.
4, když je pravé srdce zapojeno do srdečního selhání: v důsledku gastrointestinálního přetížení a dysfunkce, může způsobit ztrátu chuti k jídlu, v důsledku přetížení jater a dysfunkce jater může nastat bolest jater, játra, distenze břicha, otoky dolní končetiny, úbytek hmotnosti a další výkon.
2, značky
(1) Diastolická šelest v apikální oblasti: diastolická šelest v apikální oblasti je nejdůležitějším znakem pro diagnostiku mitrální stenózy. Převážná většina případů může být diagnostikována mitrální stenózou. Typickým rysem je, že je často omezena na apikální oblast. Ve středním a pozdním stádiu diastolického, nízkostupňového, progresivního, rachotícího šelestu má sinusový rytmus často pozdní diastolické (předsymolické) zesílení šelestu a pokračuje k prvnímu srdečnímu zvuku (S1), když se fibrilace síní objevuje před zmizením systolického vylepšení, dva Diastolická šelest stenózy hrbolků se lehce přitlačí pomocí zvoncového stetoskopu, aby se jemně stiskl apikální stěna vrcholku a nejsnadněji se slyší levá strana pacienta. Pro ty s mírným šelestem může být použito cvičení, kašel, nucené výdechy nebo inhalace isoamylnitritu. Další metody zvyšují hluk: Za normálních okolností má závažnost mitrální stenózy určitý vztah k diastolickému šelestu apikální oblasti, ale vztah mezi těmito dvěma nemusí být nutně proporcionální. Hlasitost hluku závisí hlavně na objemu krve a krvi procházející stenózou. Rychlost proudění v ústech chlopně je úměrná stupni stenózy v určitém rozmezí, ale šelest se snižuje, když je stenóza závažná, a dokonce ani šelest není slyšet, tzv. „Němá mitrální stenóza“ To je způsobeno výrazným snížením průtoku krve mitrální chlopní. Když je mitrální stenóza s fibrilací síní (většinou těžší mitrální stenóza), tachykardie nebo selhání levé síně, šelest také snížen; Po zlepšení srdeční funkce a zpomalení srdeční frekvence lze zvýšit hluk. Kromě toho se plicní hypertenze kombinuje, hluk se také sníží, když jsou letáky fixovány, a hluk se zvyšuje, když se zvyšuje srdeční výdej.
Klinicky malé množství mitrální stenózy neslyší diastolickou šelest, tzv. Němou mitrální stenózu, i když tuto situaci lze pozorovat při velmi mírné mitrální stenóze, ale klinicky se týká těžké mitrální stenózy a Plicní hypertenze, hlavní důvody jsou:
1 Ventil je silně stenotický (méně než 1,0 cm2), ventil je zahuštěn a přilnutý a aktivita je oslabena, takže krevní tok skrze otvor mitrální chlopně je zpomalen a objem krve je snížen, takže hluk je extrémně lehký nebo dokonce neslyšitelný.
2 plicní hypertenze, pravá komora je významně zvětšena, extrémně ve směru hodinových ručiček, což nutí levou komoru k posunu doleva, což má vliv na šelestový přenos mitrální chlopně, navíc u některých pacientů s mitrální stenózou došlo k významnému snížení mentální funkce a / nebo sloučení Fibrilace síní, tachykardie, může významně oslabit nebo zmizet původní diastolický šelest a stát se němým stenózou mitrálního nádoru. Se zlepšením srdečních funkcí, korekcí arytmie nebo zpomalením komorové frekvence se může šelest znovu objevit, U mitrální stenózy a aortální chlopně v důsledku zvýšeného end-diastolického tlaku levé srdeční komory je snížen intervalový diferenční tlak v levé síňové komoře, diastolický šelest apikální periody může být oslaben, zmizí, jako je emfyzém, velký počet perikardiálních výpotků Atd. Může také ovlivnit přenos hluku a zvuk produkovaný plicními lézememi někdy maskuje diastolický šelest. V tuto chvíli by měl pacient pozastavit dýchání a pečlivě auskultovat. Přestože apikální oblast mitrální stenózy neslyší diastolický šelest, Mohou však stále existovat další známky mitrální stenózy, jako je například první srdeční zvuk v apikální oblasti, zvuk otevřené chlopně mitrální chlopně, druhý hypertyreóza srdečního zvuku v oblasti plicní chlopně, Graham-Stell murmur A relativní tricuspidální regurgitační šelest, rentgen, echokardiografie, elektrokardiogram atd. Stále vykazují odpovídající změny v mitrální stenóze, klinicky může dojít k plicnímu přetížení, selhání levé síně a / nebo selhání pravého srdce.
(2) Hypotyreóza prvního srdce (S1) a zvuk otevřené klapky: Tlak levé síně se zvýšil během mitrální stenózy, na konci diastoly, levé síně, stále existuje velký tlakový rozdíl mezi místnostmi, plus diastolická výplň levé komory Snížený přední chlopňový ventil je ve spodní poloze komorové dutiny.Když se komora stahuje, leták se náhle rychle uzavře, což může produkovat úderový vzorek S1. Zvuk otevřeného chlopně se také nazývá zvuk otevřeného chvění mitrálního ventilu. Nejjednodušší je slyšet ve 3., 4. mezikontální nebo apikální oblasti levé sternální hranice.Jde o klíčový, svěží, krátký a hlasitý srdeční zvuk bezprostředně po S2. Mechanismus spočívá v tom, že když dojde ke mitrální stenóze, brzy diastolická levice Tlak v síňovém tlaku je velký a přední lalok úzké mitrální chlopně je silně tlačen do levé komory srdečním proudem krve v levé síni, ale náhlý otvor je ve středu blokován, což způsobuje, že se napětí předního listu náhle zvýší, což vede k náhlému otevření letáku ventilu. V posledních letech, po echokardiografii, která potvrdila, že mitrální chlopeň je otevřená, náhle a rychle se uzavře a poté znovu otevře, přítomnost hypertyreózy S1 a zvuk otevřené klapky často naznačuje, že přední mitrální chlopeň má lepší pohyblivost a elasticitu. Pro diagnostiku mitrální stenózy typu bránice, výběr Perkutánní balónková mitrální valvuloplastika je nápomocná, mitrální stenóza trychtýřovitého tvaru, ústa chlopně je tuhá a trychtýřová, ventil ztrácí svoji pružnost, takže apikální oblast S1 je oslabena, žádný otevřený zvuk a často doprovázena uzavřením Neúplná systolická šepot.
(3) Hypotyreóza při uzavírání plicní chlopně (P2), dělení S2: Pokud mitrální stenóza vede k plicní hypertenzi, může se vyskytnout hypertyreóza P2, S2 se rozštěpí, někdy zabouchne a plicní tepna se může rozšiřovat s postupem plicní hypertenze. V oblasti plicní chlopně lze slyšet tryskové systolické šelesty a plicní trysky (zmenšující se časná kliknutí) Když je plicní tepna silně rozšířena, může dojít k relativní plicní regurgitaci a v oblasti aortální auskultury může dojít k časnému diastolickému větrání. Šelest, Graham-Stell šelest, vytváří relativní tricuspidální regurgitaci, když se mitrální stenóza vyvíjí do pravého srdce a systolické šelesty mohou být slyšeny v tricuspidální auskultační oblasti.
4) Další znaky:
1 Líce pacienta jsou červené a rty jsou mírně škubané „obličejem mitrální chlopně“.
2 U dětí nebo adolescentů může být v přední oblasti s vzestupnou pulzací přední výklenek.
3 Apikální oblast se může dotknout S1 a diastolického třesu.
4 Perkus v srdci může být ve tvaru hrušky, aby změnil srdce doleva při zvětšení pravé komory.
5 Pokud se objeví plicní přetížení a plicní edém, plíce mohou být cítit suché a mokré.
6 Při správném srdečním selhání se projevuje velké přetížení oběhu.
Přezkoumat
Vyšetření mitrální stenózy
1, echokardiografie (UCG)
UCG má vysokou specifičnost pro diagnostiku mitrální stenózy, kromě stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti mitrální stenózy a oblasti chlopně může také pomoci pochopit tvar srdce, určit míru chlopňové choroby a určit chirurgický přístup. Velkou výhodou jsou také změny před a po a opakování mitrální stenózy po operaci.
(1) UCG typu M: mitrální stenóza UCG typu M zahrnuje:
1 EF sklon přední mitrální regurgitace je výrazně snížen: u pacientů se sinusovým rytmem se EA mění v plochém (nebo plochém šikmém) tvaru, tj. Sakrální změně. Při mitrální stenóze je sklon EF často <50 min / s a ozvěna listu chlopně se zvyšuje v důsledku zahušťování chlopně, kalcifikace a / nebo fibrózy. Je třeba poznamenat, že ačkoli redukce svahu EF je citlivým ukazatelem pro diagnózu mitrální stenózy, není specifická, ale také pozorována u těžké plicní hypertenze, primární hypertrofické kardiomyopatie, aortální chlopně, snížené poddajnosti levé komory a diastolického tlaku. Vyšší podmínky.
2 amplituda CE přední mitrální přední chlopně se snížila: Rozestup CE představuje amplitudu uzavření přední chlopně a úplného otevření během srdečního cyklu, což odráží flexibilitu, pružnost a pohyblivost ventilu. V případě mitrální stenózy je amplituda CE snížena. Pokud je amplituda <15 mm a je patrně zvýšena ozvěna ventilu, měl by mít ventil kalcifikaci ventilu. Těžká kalcifikace by měla být připravena na výměnu ventilu, i když je to jednoduché.
3 Prodloužení C bodu EKG Q a prodloužení přední chlopně mitrální přední klapky: Při mitrální stenóze je interval QC často> 80 ms, což je způsobeno průnikem levé komory a levého síňového tlaku. Normální interval QC je 40 až 60 ms. U pacientů s mírnou až střední mitrální stenózou je interval QC často <100 ms. Pokud je interval QC> 100 ms, většina z nich je těžká stenóza.
4 změny zadní křivky mitrální chlopně: mitrální stenóza, v důsledku adheze předního a zadního chlopňového spojení, otevření diastolického chlopně, zadní chlopně je tažena dopředu předním chlopní s velkou oblastí přední chlopně , stejným směrem, odlišným od běžných lidí. Přibližně v 10% případů však přední a zadní chlopně mitrální chlopně stále vykazovaly anizotropní nebo horizontální pohyb, což je třeba poznamenat.
Zmenšení rozestupu 5EE: Rozteč EE by měla být měřena na konci mitrální chlopně, což představuje maximální vzdálenost otevření diastolického ventilu, rozestup EE je snížen při mitrální stenóze.
6 dalších změn: včetně zvětšení levé síně je stupeň zvýšení pozitivně korelován se závažností mitrální stenózy. Pravá komora se zvětšuje, plicní tepna se rozšiřuje a levá komora není velká.V některých případech se komorová septa a zadní stěna levé komory pohybují stejným směrem během diastole.
(2) Dvourozměrný UCG: Výkon dvojrozměrného UCG v mitrální stenóze zahrnuje:
1 Pohled na levou komoru v podélné ose na přední oblast přední oblasti ukazuje zesílení listu mitrální chlopně a zesílení ozvěny: aktivita je tuhá a špička chlopně je často uzlová. Zhušťování letáků je zvláště patrné na špičce cuspů. Vrchol předních a zadních laloků diastolické periody nelze oddělit a otevřená aktivita je omezená a zpožděná. Přední ventilové tělo má často kupolovitý tvar, který vyčnívá směrem k levému ventrikulárnímu výtokovému traktu. Obecně se věří, že čím výraznější je tvar kupole, tím je stupeň stenózy světlejší, tím lepší je elasticita chlopně: naopak, pokud kopule zmizí a deska je v pohybu, stenóza je vážná a elasticita je výrazně snížena. V reálném čase je zadní chlopňový hrot vtažen do levého ventrikulárního výtokového traktu přední klapkou a pohybuje se ve stejném směru. Kromě toho se zvětší levá síň a její stupeň zvýšení pozitivně koreluje se stenózou. V levé síni je někdy trombus na zdi.
2 Pohled zepředu na přední mitrální horizontální krátkou osu na přední mitrální chlopeň ukázal zúžení uzliny na okraji mitrální chlopně, ozvěna byla zesílena a spojení bylo fúzováno. Diastolická chlopně byla rybovitá nebo nepravidelná a oblast chlopně byla významně zmenšena. .
3 Apikální oblast a spodní čtyřkomorový pohled na xiphoid mohou pomoci pozorovat stupeň zapojení mitrální chlopně a změřit velikost každé komory.
(3) Doppler UCG: Kontinuální nebo pulzní Doppler umístil vzorkovací objem do mitrálního nebo levého ventrikulárního přítokového traktu, který může detekovat diastolické širokopásmové spektrum - turbulence, udržující vysoké průtoky během diastoly. Signál toku krve má dva píky představující časnou diastolickou a síňovou systolu, typ krevního toku dvojitého píku souvisí s tlakovým rozdílem mitrální chlopně a podle tlakového rozdílu lze odhadnout závažnost stenózy. Barevné dopplerovské zobrazení toku ukázalo zúžení diastolického mitrálního diastolického průtoku krve, centrum ukázalo obrácenou barvu obklopenou vícebarevnou mozaikou. Proud krve má různé tvary a směry a může být excentrický nebo rozdělen do několika proudů krve do levé komory.
(4) Kvantitativní diagnostika: Na dvourozměrném UCG lze úzkou ventilovou oblast měřit přímo elektronickým kurzorem, na kontinuálním Dopplerově spektru se pro odhad cusp používá tlakový poločas (PHT). Oblast klapky; Doppler lze také použít k měření rozdílu transvalvulárního tlaku. Pokud se kombinuje tricuspidální regurgitace, lze pro odhad pravého komorového tlaku nebo tlaku plicní tepny použít spektrum tricuspidální regurgitace. Semikvantitativní detekce regurgitace chlopně pomocí spektrálního Doppleru a / nebo barevného Doppleru.
(5) transesofageální UCG: transesofageální UCG má dobré akustické okno, pomocí vysokofrekvenčních sond přímo v zadní levé předsíni, přesnější pozorování chlopně a jejích pomocných struktur než konvenční transtorakální stěna UCG, zejména při detekci síňové trombózy Výhoda. Citlivost detekce trombu levé síně pomocí UCG hrudní stěny je asi 30% až 60%, zatímco citlivost transesofageálního UCG je více než 90%.
Trojrozměrný UCG vyvinutý v posledních letech může dynamicky sledovat strukturu mitrální chlopně ve třech rozměrech. Rekonstruovaný trojrozměrný obraz je intuitivní a podobný skutečné anatomické struktuře, která může lépe zobrazit lézi chlopně a poskytovat spolehlivější informace pro provoz.
2, rentgenová inspekce
Rentgenové nálezy souvisejí se stupněm mitrální stenózy a stádiem progrese onemocnění. Mírná mitrální stenóza, normální srdeční stín. Mírně nad stenózou lze během vyšetření zjistit zvětšení levé síně, výseč segmentu plicní tepny je výrazná, levý průdušek je zvýšen a pravá komora může být zvětšena. Zadní přední poloha, srdeční stín je jako hruškovitý tvar, nazývaný „srdce mitrální chlopně“, aortální uzel je o něco menší; při vyšetřování polykáním pravé přední šikmé polohy lze zjistit, že rozšířené levé síně komprimuje jícen, což způsobí jeho posun dozadu; levý přední šikmý Přezkoušení polohy je snadné najít zvýšení v pravé komoře. Plicní projevy mitrální stenózy jsou hlavně plicní kongesce a zřetelně se prohloubí hiliární stín. V důsledku redistribuce plicního žilního krevního toku se často zvyšuje horní cévní stín a snižuje se spodní část, plicní lymfatické cévy jsou rozšířeny, v zadní přední a levé přední šikmé poloze. Na rentgenovém snímku hrudníku je poblíž pravých plic vodorovný stín a úhel žebra, což je čára Kerley B. Občas je vidět lineární stín od horního laloku po hilar, nazývaný linie Kerley A. V důsledku dlouhodobého plicního přetížení lze v plicním poli pozorovat punktiformní stín ukládání hemosiderinu.
3, EKG
Mírná mitrální stenóza, EKG může být normální. Mírná a těžká mitrální stenóza, nejčasnější změny EKG jsou charakteristické P-vlny zvětšení levé síně, tj. Rozšíření P-vlny a bimodální, nazývané P-vlna mitrální chlopně (PII> 0,12) elektrická osa s, V1Ptf <-0,3 mm · s, P je + 45 ° až -30 °). Jak nemoc postupuje, když kombinovaná plicní hypertenze zahrnuje pravé srdce, může existovat elektrokardiogram odchylky pravé osy a hypertrofie pravé komory. Arytmie je velmi častá u pacientů s mitrální stenózou: Časné projevy předčasné kontrakce síní, časté a vícezdrojové předčasné kontrakce síně jsou často předchůdcem fibrilace síní a fibrilace síní často dochází, když je levá síň výrazně zvětšena.
4, srdeční katetrizace
U pacientů s obtížnou diagnózou je nutné zvážit srdeční katetrizaci. Hlavními projevy srdeční katetrizace jsou zvýšený tlak v pravé komoře, plicní tepně a plicních arteriol, zvýšená rezistence k plicní cirkulaci a snížený srdeční výdej. Levá síň, tlak v levé komoře a tlakový rozdíl v transmisi lze přímo měřit punkcí meziobratla.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace mitrální stenózy
Diagnóza
Typická mitrální stenóza, podle jejích klinických projevů, zejména srdeční auskultace, může provést kvalitativní diagnózu, zkušení lékaři stále dokážou posoudit závažnost mitrální stenózy, ale přesná kvantitativní diagnóza stále závisí na laboratorních testech, v současnosti diagnostikovaných dvou Nejúčinnějším pomocným vyšetřením stenózy je echokardiografie, následovaná rentgenovým vyšetřením a elektrokardiogram se používá pouze jako pomocná diagnóza, invazivní srdeční katetrizace se v současnosti používá jen zřídka.
Diferenciální diagnostika
1. Relativní mitrální stenóza: Relativní mitrální stenóza je pozorována u těžké anémie, hypertyreózy, dilatační kardiomyopatie, vrozené srdeční choroby zleva doprava a závažné jednoduché mitrální regurgitace. Za diastolického období se zvyšuje průtok krve mitrální chlopní a apikální oblast je často slyšitelná a diastolická šelest, ale hluk je měkčí, kratší, žádný diastolický třes, žádný hypertyreóza S1, žádný otevřený zvuk .
2, revmatické onemocnění chlopní: akutní revmatická horečka se objevuje při aktivním mitrálním zánětu chlopně, apikální oblast diastolického šelestu, známého jako Carey-Coombs murmur, šelest je měkký diastolický časný šelest, denní změny, Šelest je vyšší než u organické mitrální stenózy a tento šelest může zcela zmizet v důsledku hojení revmatické karditidy.
3, těžká aortální regurgitace: těžká aortální regurgitace, přední mitrální chlopňové břicho v diastolické fázi aortální regurgitace zvýšení krevního toku, což má za následek omezené otevření přední mitrální chlopně, což způsobuje relativní Úzký, tak často slyšitelný v apikální oblasti, měkký krátký diastolický střednědobý šelest, zvaný Austin-Flint šelest, oslabený po inhalaci isoamylnitritu (zesílení šelmu při mitrální stenóze), šelest bez S1 A zvuk otevřeného laloku, ale zvyšuje se pulsace karotidy a periferní cévní příznaky.
4, myxom levé síně: myxom levé síně může vyvolat příznaky a příznaky podobné mitrální stenóze, ale jeho šelest se často objevuje přerušovaně, se změnami polohy těla, obvykle žádný zvuk s otevřenou klapkou: lze slyšet a nádor se třepetat; Fibrilace síní se vyskytuje jen zřídka, ale periferní arteriální embolie se snadno vyskytuje. UCG je mimořádně nápomocný při diagnostice tohoto onemocnění. Je charakterizován shlukovým světelným klastrem s okrajovým okrajem v levé síni, s relativně jednotnou ozvěnou a mírnou intenzitou.
5. Konstriktivní perikarditida: Když se zúží perikardium levého atrioventrikulárního sulku, může se zúžit levý atrioventrikulární kanál, zvětší se levá síň a je zde podobná mitrální stenóza, ale echokardiogram ukazuje Ventil je normální a odpovídající perikardiální zúžení je hustě ozvěno nebo mezi dvěma perikardy dochází k neuspořádané ozvěně.
