primární sklerotizující cholangitida
Úvod
Úvod do primární sklerotizující cholangitidy Primární sklerotizující cholangitida (PSC), známá také jako stenotická nebo okluzivní cholangitida, je vzácná léze žlučových cest s neznámými příčinami a pomalým průběhem. Vyznačuje se rozsáhlou fibrózou intrahepatálních a extrahepatických biliárních traktů, jejichž stěna je zjevně ztluštěná a lumen je výrazně úzký. Klinické projevy jsou jiné než obstrukční žloutenka. A portální hypertenze a smrt způsobená selháním jater a krvácením do horní části gastrointestinálního traktu je většina nástupního věku 30 až 50 let, více mužů než žen. V současné době se předpokládá, že bakteriální a virové infekce, imunitní dysfunkce a určité vrozené genetické faktory jsou možné patogenní faktory tohoto onemocnění. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímatelná populace: Většina věku nástupu je 30 až 50 let, více mužů než žen Způsob infekce: neinfekční Komplikace: ascites, jaterní encefalopatie, průjem, jaterní absces, bakterémie, cholangiokarcinom, žlučové kameny, cirhóza, ulcerózní kolitida
Patogen
Příčina primární sklerotizující cholangitidy
(1) Příčiny onemocnění
Dosud nebyl zcela objasněn a nemusí to být jediný faktor. Příčiny onemocnění jsou následující:
1. Chronická nespecifická infekce je považována za spojenou s ulcerózní kolitidou V případě infekčního střevního onemocnění napadají střevní bakterie biliární systém z portální žíly, vytvářejí chronický zánět, hyperplázii stěny žlučovodu a zužují stěnu žlučovodu. V případě resekce tlustého střeva způsobené ulcerózní kolitidou se kultivuje krev z portální žíly, aby rostly bakterie; do portální žíly zvířete se vstřikují bakterie a kolem žlučovodu se nachází zánět, ale někteří lidé si myslí, že nemoc nemá zásadní souvislost s ulcerativní kolitidou, ať U ulcerózní kolitidy nemění přirozený průběh a výsledek primární sklerotizující cholangitidy.
2. Autoimunitní onemocnění Kromě ulcerózní kolitidy jsou některá onemocnění také spojována se segmentální enteritidou, chronickou fibrotickou tyreoiditidou (Riedlsova tyreoiditida) a retroperitoneální fibroinflamační sklerózou Imunitní komplexy v séru jsou často vyšší, než je obvyklé, když se tyto látky v tkáních vysráží, mohou způsobit lokální zánět. Badenheimer měří imunitní komplexy v séru pacientů s primární sklerotizující cholangitidou, s ulcerativní kolitidou nebo bez ní. Jejich imunitní komplexy v séru byly významně vyšší než u zdravých kontrol, pacienti s ulcerativní kolitidou, protijaderné protilátky v séru a protilátky proti hladkým svalům byly v určité míře pozitivní, což podporuje patogenezi a imunitní faktory těchto pacientů. Související názory, ale aplikace hormonů nebo imunosupresivních léků, ačkoli to může zlepšit příznaky, ale nezlepšuje patologické změny žlučovodu, nemůže změnit průběh nemoci pacienta, takže zda primární sklerotizující cholangitida a imunitní faktory musí být ještě dále Výzkum byl potvrzen.
3. Prekancerózní léze Někteří pacienti s primární sklerotizující cholangitidou klinicky, po období sledování a konečně diagnostikováni jako primární sklerotizující cholangiokarcinom, takže někteří lidé si myslí, že toto onemocnění je pomalu se vyvíjející cholangiokarcinom, Nebo si myslíte, že se tato choroba změní na cholangiokarcinom, mnoho autorů uvádí, že primární sklerotizující cholangitida a primární sklerotizující cholangiokarcinom nelze snadno histologicky rozeznat.
4. Další faktory Někteří lidé uvedli, že nemoc souvisí s vrozenými faktory, jako je infekce škrkavka, alkoholismus a kyselina lithocholová.
(dvě) patogeneze
Hlavní patologické změny nemoci, infiltrace zánětlivých buněk kolem stěny žlučovodu a žlučovodu v intrahepatální portální oblasti, zejména lymfocyty, málo polynukleárních bílých krvinek, příležitostně viditelné makrofágy a eozinofily a vývoj lézí Ohnisková nekróza malého bodu a hyperplázie vláknité tkáně, epiteliální buňky žlučovodů se postupně zmenšují a mizí, ztvrdnutí stěny není hladké a ztluštělé, což nakonec způsobuje extrémní fibrózu stěny žlučovodu, což má za následek zahuštění stěny a abnormální lumen Stenóza je řetězec koulí. Nejmenší lumen je pouze tužkou, ale průměr je pouze 2 mm. Lézie někdy zahrnují pouze část společného žlučovodu, ale většina běžných žlučovodů je dokonce levá a pravá jaterní. S chronickou cholecystitidou a adhezí hepatoduodenálních vazů do tvaru pruhu, téměř bez struktury žlučovodu, obstrukční žloutenky a biliární cirhózy, hypertenze portální žíly a funkce jater Vyčerpání.
Prevence
Primární prevence sklerotizující cholangitidy
Etiologie primární sklerotizující cholangitidy není v současné době známa, ale souvisí s faktory, jako je autoimunitní dědičnost, takže neexistuje účinný způsob, jak tomu zabránit.
Komplikace
Komplikace primární sklerotizující cholangitidy Komplikace ascites jaterní encefalopatie průjem játra absces bakterémie cholangiokarcinom žlučníková cirhóza ulcerózní kolitida
Pacienti s PSC byli sledováni po dobu 5 až 10 let a zjistili, že 50% pacientů může trpět chronickým onemocněním jater, portální hypertenzí, ascitem, portální jaterní encefalopatií, kostními metabolickými chorobami, průjmem, lipidovými rafty, nedostatkem vitamínů rozpustných v tucích a selháním jater. S postupem onemocnění se může objevit řada důsledků poškození jater.
Specifické komplikace PSC jsou bakterémie, cholelitiáza a cholangiokarcinom.
1. Bakterémie se může vyskytovat opakovaně, může být sekundární k chronické infekci žlučových cest nebo bakteriálnímu šíření, četnost a závažnost bakterémie u pacientů s PSC je obtížné odhadnout, může vést k abscesu jater nebo infekci jiných orgánů (jako jsou srdeční chlopně) .
2. Asi jedna třetina pacientů s cholelitiázou má anamnézu cholecystektomie v určitém stádiu chorobného procesu, z toho asi 20% jsou asymptomatické žlučové kameny a ultrazvukové vyšetření pacientů s PSC ukazuje, že 25% má žlučové kameny v důsledku velkých Většina pacientů s PSC jsou mladí muži, takže to naznačuje zvýšený výskyt cholelitiázy u PSC a kameny žlučovodů mohou být také spojeny s PSC, ale protože cholangitida se může objevit u pacientů s PSC bez žlučovodů, diagnóza je obtížnější, pro podezřelé by měla být Byla provedena přímá cholangiografie, aby se potvrdilo, že některá opakující se cholangitida byla způsobena žlučovodovými kameny a odstranění žlučovodů léčbou může eliminovat záchvaty a zpomalit progresi PSC.
3. Pitevní zpráva o cholangiokarcinomu PSC ukazuje, že 50% cholangiokarcinomu se vyskytuje na základě patologie PSC. PSC s cholangiokarcinomem je obvykle doprovázena cirhózou, portální hypertenzí a dlouhodobou ulcerativní kolitidou (UC), obvykle starší než Velké a cholangiografické progresivní změny, jako je cystická dilatace žlučových cest, což naznačuje, že cholangiokarcinom se vyskytuje u PSC, pokud bilirubin u pacientů s PSC stoupne z 85,5μmol / l (5 mg / dl) na 171μmol / l (10 mg / dl) v krátké době. Maligní transformace by měla být zvážena, ale musí být potvrzena biopsií nebo chirurgickým zákrokem, avšak v nedávném Mayo centru bylo transplantováno 60 případů PSC a pouze jeden případ jater byl nalezen v játrech a epiteliální papilární dysplazie levého a pravého jaterního kanálu. Může to být neinvazivní dysplazie bradavek), žádná dysplazie žlučovodů a cholangiokarcinom, takže incidence PSC cholangiokarcinomu nemusí být vysoká, incidence se obecně považuje za 10% až 15%.
Příznak
Primární sklerotizující cholangitida příznaky časté příznaky jaterní léze difúzní žlučník kontraktilní dysfunkce únava břišní bolest kůže svědění studený žlučník dyskineze žloutenka biliární cirhóza ascites
Výskyt primární sklerotizující cholangitidy je více skrytý. Na začátku nejsou žádné zjevné aury a specifické příznaky. Občas se často vyskytuje žloutenka a progresivně se zhoršuje. Pacienti často nejsou zcela zúžení kvůli žlučovodům. Existuje jen málo šedobílých stolic, které jsou často klinicky špatně diagnostikovány. "Akutní infekční hepatitida", žloutenka po zhoršení kůže, jako je kombinovaná infekce žlučových cest, může mít pravou horní břišní bolest, horečku a zimnici, s vývojem nemoci, doba žloutenky prodloužena, u pacienta se vyvinula játra, splenomegálie, pozdní selhání jater Může se objevit ascit, oligurie, jaterní encefalopatie atd.
Primární sklerotizující cholangitida je podle klinických příznaků klasifikována jako asymptomatická a symptomatická:
1. Asymptomatický: Pacient nemá žádné zjevné příznaky, často před nebo v časném stádiu onemocnění, ačkoli zobrazovací vyšetření je v souladu s projevem sklerotizující cholangitidy a pacient nemá žloutenku.
2. Příznaky: Rozdělené na mírné a těžké případy: mírní pacienti mají nepohodlí, únavu, anorexii, úbytek na váze, bolest břicha, horečku, žloutenku, svědění kůže, bez příznaků a příznaků portální hypertenze, těžkou žloutenku u kriticky nemocných pacientů , splenomegalie jater, ascites, encefalopatie nebo jícnové varixy krvácení a další příznaky cirhózy.
Přezkoumat
Vyšetření primární sklerotizující cholangitidy
Biochemické vyšetření krve může ukázat mnohočetné abnormality obstrukční žloutenky, zvýšený celkový bilirubin v séru (velmi velké fluktuace v různých obdobích stejného pacienta), alkalická fosfatáza se významně zvýšila a po léčbě není snadné klesnout na normální úroveň. , mírné nebo střední zvýšení sérových transamináz, rutinní vyšetření krve, kromě zjevného zvýšení počtu bílých krvinek v přítomnosti cholangitidy, mohou být také nalezeny lymfocyty, nebo příležitostně abnormální lymfocyty nebo eozinofily, imunologické vyšetření některých pacientů Imunoglobuliny, antinukleární protilátky, protilátky proti hladkým svalům, 4% pacientů se zvýšeným IgM, 75% pacientů se zvýšeným ceruloplasminem a zvýšeným vylučováním moči močí, ale anti-buněčné mitochondrie negativní, HLA-DRW52a antigen pozitivní až 100 %, v některých případech dochází k poškození funkce ledvin.
Cholangiografie
Pro PSC je to nejpřesvědčivější metoda pro stanovení diagnózy a rozsahu lézí, včetně ERCP, PTC, intraoperativní cholangiografie a retrográdní cholangiografie T-trubice, z nichž má ERCP největší výhody, které nejen mohou ideálně zobrazovat intrahepatické a biliární morfologické změny. Může také zobrazovat léze slinivky břišní atd. Katetr pro ERCP může být vložen do cystického kanálu, aby se získaly podrobné informace o intrahepatickém žlučovodu. Často je nutné použít technologii blokování balónků a PTC má pouze poloviční úspěšnost. Většina z nich se používá pro selhání ERCP nebo prošla biliární jejunostomií, intraoperační cholangiografií, retrográdní cholangiografií T-trubice je vhodná pro chirurgickou léčbu nebo pooperační asistovanou diagnózu. PSC biliární vývojové rysy jsou: 1 léze Žlučovod je nepravidelná vícenásobná stenóza a povrch sliznice žlučovodu je hladký; 2 stenotické léze jsou lokalizované nebo difúzní a mohou to být také segmentové změny; 3 stenotická žlučovod proximální dilatace; 4 léze zahrnující intrahepatický žlučovod, Je vidět, že větev intrahepatického žlučovodu je snížena a tuhost je tenká jako dendritický nebo korálkový tvar. Polokoule je rozšířená a vnitřní průměr je 2 až 3 mm. V přibližně 80% případů je vnější žlučovod zapojen současně a 20% ovlivňuje pouze extrahepatický. Žlučovod, společný žlučovod (CBD) má vnitřní průměr menší než 4 mm, stěna je výrazně zhuštěná a žlučový systém nemá žádné kameny a nádorové příznaky. Pokud se jedná o žlučník, zeď žlučníku je tlustá a funkce je snížena nebo zmizena. A bez důkazu, že non-PSC, může být stanovena diagnóza PSC, takže typické radiologické změny jsou potvrzeny jako zlatý standard pro diagnostiku PSC.
2.B ultrazvukové vyšetření typu
Protože endoskopická retrográdní cholangiografie a transhepatická cholangiografie jsou invazivní postupy, ultrazvuk v režimu B se stal neinvazivní alternativou k diagnostice PSC. Ačkoli ultrazvuk sám o sobě nemůže potvrdit PSC, nelze vyloučit PSC, ale Velkou pomocí může být screening pacientů s podezřením na PSC, aby bylo možné určit další vyšetření zranění, jakož i diferenciální diagnostika. Typické B ultrazvukové vyšetření je:
1 Lumen žlučovodu je zjevně úzký, většinou jednotný, obvykle 4 mm, a žlučovod je vidět v segmentovém nebo lokalizovaném PSC;
2 je zeď žlučovodu zjevně zesílená, obvykle 4 až 5 mm;
3 zlepšení ozvěny intrahepatálního žlučovodu;
4 zahrnující zeslabení viditelné stěny žlučníku;
5 zvukový obraz bez kamenů a nádorů, je velmi důležité naučit se rozpoznávat výkon PSC v ultrazvuku.Přesné posouzení výše uvedeného sonogramu závisí na zkušenostech klinické praxe ultrazvukového lékaře.
3. Cholangiografie magnetické rezonance (MRC)
Při diagnostice PSC je užitečná technologie zobrazování žlučových cest. Mírné rozšíření periferních žlučovodů, které nejsou spojeny s centrálním žlučovodem v několika jaterních lalocích, je MRI známkou PSC, ale vzhledem k omezenému prostorovému rozlišení MRC je obtížné připomenout ERCP nebo PTC. Byl zjištěn malý stupeň stenózy a dilatace žlučovodů, což snižuje její roli při odhalení zúžení žlučovodů.
4,99 mTc-DISIDA skenování
Biliární scintigrafie s 99mTc-značeným diisopropylkarbamoimidacetoacetátem je neinvazivní test pro podezřelé pacienty s PSC Po intravenózní injekci je kontinuální gamma zobrazení určeno zpožděním clearance jaterního parenchymu. Překážka různých větví hlavního žlučovodu ukazuje, že jeho nevýhodou je intrahepatální dilatace žlučovodu a jater, umístění a rozsah stenózy vnějšího žlučovodu.
5. CT může ukázat expanzi a deformaci intrahepatálního žlučovodu u pacientů s PSC Pokud CT vykazuje nepravidelné větvení nebo fokální expanzi biliárního stromu, naznačuje to možnost PSC.
6. Histologie jater
Histologické abnormality lze pozorovat u většiny biopsií pacientů s PSC Mezi běžné histologické abnormality patří: periferní biliární fibróza a zánět, edém a fibróza, fokální proliferace žlučovodů a ductul, fokální Překážka a ztráta žlučovodů, depozice mědi a cholestáza, obvykle projevující se jako soustředná fibróza periferního žlučovodu s hyperplázií jaterních žlučových cest nebo bez nich, ale tyto změny jsou viditelné pouze u klínovitých biopsií, zatímco jemné jehly To je zřídka vidět, když vpíchne.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciální diagnostika primární sklerotizující cholangitidy
Diagnóza
1. Diagnostický základ Diagnóza PSC musí být založena na jejích klinických vlastnostech, biochemických ukazatelích biliární obstrukce, typických abnormalitách žlučových cest a histologii jater atd., Aby byla komplexní analýza přesná, v současné době Většina vědců se domnívá, že diagnostika PSC musí mít následující body:
(1) Historie operace bez žlučových cest.
(2) Historie běžných žlučovodů.
(3) zahušťování a kalení stěny žlučovodu a progresivní obstrukční žloutenky.
(4) Dlouhodobé sledování nezahrnuje cholangiokarcinom.
(5) Žádné vrozené abnormality žlučovodů.
(6) Žádná primární biliární cirhóza.
2. Charakteristiky PSC Podle výše uvedené etiologie, patologie, klinických projevů, laboratorních a pomocných vyšetření může PSC shrnout následující charakteristiky pro referenční účely během diagnostiky.
(1) Mladí muži.
(2) biliární zúžení jater.
(3) Počátek je pomalý.
(4) Cholangiografie prokázala mnohočetné stenózy, nepravidelné a „sférické“ známky intrahepatických a extrahepatických žlučových cest.
(5) Histologie jater odhalila fibrózu kolem žlučovodu, zánět a viditelnou cholestázu.
(6) Je spojena se zánětlivým onemocněním střev, zejména ulcerativní kolitidou.
(7) Spojeno s HLA, AI-B8-DR3.
(8) Existuje vysoké riziko rozvoje cholangiokarcinomu.
3. Diagnostická kritéria Diagnostická kritéria PSC byla stanovena LaRusso et al v roce 1984 a revidována stejnou skupinou v letech 1993 a 1999. Tento standard je velmi přesným uvedením diagnostických a diferenciálních diagnostických principů PSC.
(1) Abnormální znaky žlučových cest s charakteristikami PSC (segmentální nebo rozsáhlé změny žlučových cest).
(2) Abnormální klinické, biochemické a jaterní histologické nálezy (i když často nespecifické).
(3) Vyloučit:
1 biliární kalcifikace (kromě období klidu);
2 biliární chirurgie (kromě jednoduché cholecystektomie);
3 vrozené vady žlučových cest;
4 získalo onemocnění žlučových cest spojené se syndromem imunodeficience;
5 ischemická stenóza;
6 biliárních nádorů;
7 vystavené dráždivým chemikáliím (např. Formalin);
8 dalších onemocnění jater (jako je primární biliární cirhóza nebo chronická aktivní hepatitida).
4. Klinická klasifikace PSC může mít různé klinické projevy: Podle místa a rozsahu léze ji Thompson dělí na 4 typy podle místa: typ I: distální choledochální sklerotizující cholangitida; typ II: sekundární k Sklerotizující cholangitida akutní nekrotizující cholangitidy; typ III: chronická difúzní sklerotizující cholangitida; typ IV: chronická difúzní sklerotizující cholangitida se střevním zánětlivým onemocněním.
Podle rozsahu sklerotizující cholangitidy se dělí na:
1 difúzní typ, v játrech, vnější žlučovod;
2 extrahepatický typ segmentu žlučovodu;
3 intrahepatální skleróza žlučovodu s cirhózou.
Diferenciální diagnostika
PSC je třeba odlišit od chronické aktivní hepatitidy, sekundární sklerotizující cholangitidy, primárního cholangiokarcinomu, primární biliární cirhózy a syndromu autoimunního překrývání.
1. Chronická aktivní hepatitida Dříve existovala zpráva, že PSC byla diagnostikována jako chronická aktivní hepatitida. Hlavním důvodem byl objev nekrózy podobné trosím při histologickém vyšetření těchto pacientů. Tento jev je nyní považován za rys PSC, který se spoléhá na žlučový trakt. Kontrast může vyřešit obtížnou diferenciální diagnostiku. Kromě toho pacienti s chronickou aktivní hepatitidou mají často akutní hepatitidu, často mají v anamnéze kontakt s hepatitidou nebo transfuzi krve, injekční znečištění atd., Věk nástupu je lehký, obvykle po 2 až 3 týdnech od nástupu žloutenky Postupně ustupoval, ALT v séru významně vzrostl a GGT a ALP nezvýšily nebo jen mírně vzrostly, což lze identifikovat.
2. Sekundární sklerotizující cholangitida Toto onemocnění má v anamnéze recidivující onemocnění žlučových cest nebo anamnézu operace žlučových cest. Zánětlivá stenóza žlučovodu je většinou prstencového tvaru, stenóza je krátká, je patrné poškození žlučových mukózních epitelů a může dojít k erozi, ulceraci a granulaci. Otok se tvoří, často doprovázený kameny, a stenóza žlučovodu PSC je delší a léze je hlavně v submukóze, která je fibrotická a sliznice žlučovodu je neporušená, což je hlavní rozdíl mezi těmito dvěma.
3. Malý počet případů PSC u primární cholangitidy je pouze intrahepatální nebo extrahepatální žlučovody před začátkem. Pokud existuje pouze intrahepatické onemocnění žlučovodů, měla by být věnována pozornost identifikaci primární cholangitidy. Onemocnění, které se vyskytuje převážně u mladých žen, histologicky se projevuje jako nesupurativní cholangitida, sérum obsahující vysoké titry protilátek, žádné léze v extrahepatálním žlučovodu a PSC se nejčastěji vyskytuje u mužů, mnoho pacientů s ulcerózou Lze identifikovat kolitidu, bezsérové značení nebo nízké titry protilátek.
4. Primární cholangiokarcinom Věk nástupu onemocnění je obvykle 40 až 50 let, často se ztrátou hmotnosti nebo ztrátou hmotnosti. Diagnózu lze potvrdit chirurgickým průzkumem a histologickým vyšetřením.V případech PSC segmentálního nebo difúzního zúžení žlučovodů v důsledku žlučových cest Široká stenóza a rozsáhlá fibróza žlučovodu je obtížnější odlišit od cholangiokarcinomu, zejména pokud není narušen intrahepatální žlučovod, rozsáhlá expanze intrahepatálního žlučovodu je častější u cholangiokarcinomu a není běžná u PSC. Pacienti se zúžením žlučových cest musí zvážit možnost cholangiokarcinomu. V případě potřeby lze k vyloučení cholangiokarcinomu použít cytologii nebo biopsii. Je třeba poznamenat, že PSC má maligní tendenci a maligní transformace by měla být zvážena v době počáteční diagnózy nebo sledování. Možnost žloutenky náhle zhoršené, cholangiografie vykazovala segmentální expanzi žlučových cest nebo žlučových cest, polypoidní hmotu a průměr ≥ 1,0 cm, progresivní stenózu nebo dilataci atd., Měla by se zvážit výskyt cholangiokarcinomu, v tomto případě Markery sérového nádoru (CEA, C19-9) a biliární cytologie, cholangiografie magnetické rezonance a ECT mohou být pro diagnostiku vzrušujícími výsledky.
5. Primární biliární cirhóza Věk nástupu onemocnění je častější ve věku 20 až 40 let, průběh onemocnění je pomalý, žloutenka kolísá, doprovázená játry a slezinou, sérová antimitochondriální protilátka je pozitivní, imunoglobulin je výrazně zvýšen, diagnóza, diferenciální diagnostika Méně obtížné.
6. Syndrom autoimunního překrytí (AIH / PSC) Tento syndrom má autoimunitní hepatitidu (AIH) a symptomy PSC a splňuje diagnostická kritéria pozitivních na hyperglobulinémii, antinukleární nebo anti-hladkou svalovou protilátku, Biopsie jater prokazuje, že pacienti s autoimunitní hepatitidou se změnami žlučových cest a zánětlivou aktivitou jaterní nekrózy by měli zvážit možnost současného PSC (AIH / PSC overlap over syndrome), kdy je pro potvrzení nebo vyloučení autoimunity vyžadována cholangiografie Syndrom překrývání.
Je třeba poznamenat, že u pacientů s ulcerózní kolitidou a přetrvávající dysfunkcí jater existuje autoimunitní aktivní hepatitida, ale není tak běžná jako PSC.
