stresový vřed
Úvod
Úvod do stresových vředů Stresové vředy obecně označují akutní gastritidu, ke které dochází během šoku, traumatu, pooperační chirurgie a závažných systémových infekcí, často doprovázených příznaky krvácení, a jedná se o akutní žaludeční slizniční lézi. Incidence stresových vředů se v posledních letech zvýšila, zejména v důsledku posílení intenzivní péče, účinné podpory životně důležitých orgánů a obnovy antiinfekčních prostředků, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku stresových vředů. Základní znalosti Podíl choroby: pravděpodobnost populace je 0,9% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hypovolemický šok
Patogen
Příčiny stresových vředů
Traumatický faktor (25%)
Těžká trauma způsobuje, že tělo je ve stresovém stavu: těžké trauma, rozsáhlé popáleniny, intrakraniální onemocnění, mozkové trauma, akutní gastritida, ke které dochází po operaci břicha a těžké systémové infekce, často doprovázené příznaky krvácení.
Body factor (15%)
Dlouhodobá hypotenze v těle může snadno vést ke stresovým vředům, jako je šok, chronické selhání ledvin a selhání více orgánů. Po působení žaludeční kyseliny je vypuštěná žaludeční šťáva tmavě hnědá nebo hnědá a tvoří flokulant. Když je množství krvácení velké, nastane hemateméza, melena a dokonce i hypovolemický šok.
Faktor léku (10%)
Dlouhodobé užívání aspirinu, indometacinu atd. Po léčbě protirakovinovými léky a steroidy.
Další faktory (5%)
Jako je žaludeční kyselina, ischemie a destrukce žaludeční slizniční bariéry.
Stresový vřed je způsoben ničením žaludečních slizničních buněk kyselinou žaludeční a pepsinem. Žaludeční kyselina je nezbytnou podmínkou ulcerace. Pokud neexistuje žaludeční kyselina, nevyvolává vředy. Normální lidská žaludeční sliznice je vystavena žaludeční kyselině a pepsinu bez trávení. Protože žaludeční sliznice má svůj vlastní ochranný účinek, zahrnuje ochranný účinek žaludeční sliznice následující tři aspekty:
(1) žaludeční hlenová bariéra
Mukózní membrána žaludku vylučuje hlen, hlen je tlustý a želé a je těsně spojen s povrchem žaludeční sliznice. Žaludeční dutina je oddělena od sliznicového povrchu (povrch dutiny) epiteliálních buněk žaludeční sliznice. Hlenová vrstva má zvláštní molekulární strukturu a vnitřní vlhkost. Statický, nerušený, H + a pepsin difundují velmi pomalu, takže hlenová bariéra udržuje gradient pH mezi epiteliálními buňkami a žaludeční dutinou.
(dvě) žaludeční slizniční bariéra
Buněčná membrána luminálního povrchu žaludečních mukózních epiteliálních buněk je složena z lipoproteinu. H + v žaludeční dutině nemůže být reverzně difundována do buněk prostřednictvím gradientu buněčné membrány. Buněčná membrána tvoří H + bariéru mezi žaludeční dutinou a epitelovými buňkami a malé množství H + přes hlenovou bariéru. Je také blokována membránou epiteliálních buněk a spojení mezi epitelovými buňkami žaludeční sliznice je velmi těsné a H + se tím nemůže dostat do buněk.
(III) Neutralizace HCO3-
Velké množství karbonové anhydrázy v žaludečních mukózních buňkách může produkovat intracelulární oxidační metabolismus a CO2 a H2O z krve se spojí za vzniku H2CO3, který se disociuje na HCO3 a H + a HCO3- z bazálního povrchu buňky (serosální povrch) Vstupem do krve nebo intersticiální tekutiny lze také transportovat z povrchu sliznice do žaludeční dutiny, neutralizovat malé množství H + přes vrstvu hlenu ve vrstvě hlenu v blízkosti sliznice, i když malé množství H + vstupuje do sliznicových epitelových buněk může být infikováno epitelovými buňkami Vnitřní HCO3- je neutralizován pro udržení acidobazické rovnováhy buněk.
V žaludeční sliznici je velké množství prostaglandinů: Prostaglandiny stimulují sekreci hlenu a HCO3-, což má ochranné účinky na žaludeční slizniční buňky, zatímco aspirin, indomethacin, fenylbutazon, cholate, kortikosteroidy, močovina a další látky mohou zničit žaludek. Slizniční bariéra způsobující akutní žaludeční slizniční léze.
Udržování normální funkce žaludeční slizniční bariéry závisí na normálním metabolismu a neustálém obnovování epitelových buněk žaludeční sliznice. Metabolismus vyžaduje kyslík a substrát. Ve stresových podmínkách, jako je šok, mají pacienti nerovnoměrnou hypotenzi a poruchy gastrické mikrocirkulace, žaludeční sliznice. Ischémie, hypoxie, ovlivňující mitochondriální funkci, vedoucí ke snížené syntéze ATP, nedostatečné zásobování energií, dysfunkce buněk, ztráta schopnosti produkovat a vylučovat hlen a HCO3-, funkce hlenové bariéry a funkce mukózní bariéry, H + reverzní difúze do buněk Buňky postrádají H + neutralizující H + v buňkách, což vede k acidóze buněk, lýze intracelulárních lysozomů, uvolňování lysozymů, autolýze buněk, ničení a smrti. Současně je syntéza DNA ovlivněna nedostatečnou energií a buňky nemohou být Regenerace, nekrotické buňky neregenerují buňky, aby nahradily obnovu, vytvářely vředy, žaludeční slizniční buňky mají malou zásobu energie (glykogen) a vysokou rychlost metabolismu, která je náchylnější k ischémii než jiné orgány (například játra, svaly atd.) Metabolismus, nejvyšší rychlost metabolismu epiteliálních buněk v epitelových buňkách žaludeční sliznice, což vysvětluje, proč se ve fundusu vyskytují vředové stresy.
Prevence
Prevence stresových vředů
Prevence stresových vředů je důležitější než léčba a je třeba zvážit prevenci jak ze systémových, tak z lokálních částí.
1. Systémová opatření
Včetně odstranění stresových faktorů, korekce přísunu krve, nedostatečného přísunu kyslíku, udržování vody, elektrolytů, acidobazické rovnováhy, podpory včasné výživy atd. Nutriční podpora je hlavně pro včasnou enterální výživu, do 24 až 48 hodin, s použitím výživy vzorce, od Zvýšení 25 ml / h na 100 ml / h, kromě použití preventivní aplikace antacid a antibiotik, jakož i opatření na kontrolu infekce.
2. Místní opatření
Včetně gastrointestinální dekomprese, žaludeční slizniční injekce sukralátu na ochranu žaludeční duodenální sliznice, stejně jako injekce antagonistů H2 receptorů a inhibitorů iontové pumpy.
Pacienti se stresem mohou mít stresové vředy, takže by měli být léčeni okamžitě, doplňte objem krve, opravte poruchu oběhu, zlepšete perfuzi tkáně, zajistěte ventilaci, podejte kyslík, použijte antibiotika k prevenci infekce a stresu. Ačkoli žaludeční kyselina u pacientů s vředy nemusí nutně mít nadměrnou sekreci, je nutnou podmínkou pro vznik stresových vředů žaludeční kyselina, a proto je lepší, aby si pacienti se závažným stresem udržovali žaludeční trubici, aby nepřetržitě přitahovali žaludeční šťávu, a jednu, aby si udržovali nedostatek kyseliny v žaludku. Za druhé, aby se zabránilo ischemii žaludeční stěny způsobené dilatací žaludku, ale žaludeční sliznice je náchylná k krvácení, sání by nemělo být příliš velké, zatímco intravenózní antagonista H2 receptoru (cimetidin) inhibuje sekreci žaludeční kyseliny a antacida (hořčí mléko nebo Hydroxid hlinitý) se do žaludku zavede žaludeční trubicí, aby se neutralizovala žaludeční kyselina. Podmínkou je, že se z žaludeční trubice každou hodinu může podávat 30 ml antacida, zkumavka se plní po dobu 45 minut, potom se žaludeční šťáva odsaje a krev se odebere po dobu 15 minut. PH obsahu žaludku, je-li pH <5, je 60 ml zavlažováno po dobu druhé hodiny a pH obsahu žaludku je udržováno na> 5 a někteří lidé neobhajují použití antagonisty H2 receptoru, protože každý z H + je vylučován, když parietální buňky produkují žaludeční kyselinu. Vygenerujte je současně HCO 3 (alkalické příliv) vylučován do lumen žaludku, antagonisté H2 receptoru inhibují sekreci žaludeční kyseliny současně má vliv i na generaci HCO3-, jako antacida k neutralizaci žaludeční kyseliny a bez vlivu na sekreci HCO3-.
Komplikace
Stresové vředové komplikace Komplikace hypovolemický šok
Když akutní vřed napadne holé krevní cévy, může způsobit velké krvácení a pacient může mít hematemézu nebo dokonce hypovolemický šok.
Stresové vředy nemohou mít žádné klinické příznaky, pokud nezpůsobují velké krvácení, nebo mohou být pokryty příznaky stresu, aniž by byla diagnostikována. Stresové vředy jsou povrchní a zobrazení barya v jídle se často nenajde, takže často Po velkém krvácení, po chirurgickém průzkumu nebo úmrtí je to možné zjistit pitvou. Mnoho případů zmeškané diagnózy nebylo v minulosti hlášeno. Míra klinického výskytu se od konce fibrooptické endoskopie zvýšila, protože ne všichni pacienti se stresem Všechny rutinní endoskopie, statistický výskyt může být mnohem nižší než skutečný počet.
Příznak
Stresové vředové příznaky Časté příznaky Hemoroidy peptický vředový edém Horní gastrointestinální krvácení Kongesce sliznice Peritonitida Renální selhání Nízký objem krve Šok jater
Pacienti s jednotkou intenzivní péče nebo šokem, rozsáhlými popáleninami, těžkým traumatem nebo infekcí, selháním orgánů (jako je akutní selhání ledvin, syndrom respiračního tísně dospělých, selhání jater) u pacientů s krvácením z horní části gastrointestinálního traktu, nejprve zvažte stres Možnost ulcerace, protože léze je příliš mělká, rentgenové vyšetření nemá žádnou diagnostickou hodnotu, vláknová gastroskopie může vyloučit další léze na krvácení, jasná diagnóza, pokud je množství krvácení velké, nevidíme jasně, lze použít pro selektivní angiografii.
Během několika hodin po stresovém stavu se u téměř všech pacientů zjistí, že mají bledou žaludeční sliznici během několika hodin od stresu. Rozptýlené červené skvrny jsou omezeny na fundus Mikroskopické vyšetření odhalí slizniční edém, submukózní cévní kongesci a málo zánětlivých buněk. Infiltrace, elektronová mikroskopie, destrukce vícečetných epiteliálních buněčných membrán, v některých místech se oddělí celé epiteliální buňky a exponuje se lamina propria sliznice. Po 24 až 48 hodinách stresu má celá žaludeční sliznice pod mikroskopem průměr 1 až 2 mm. Viditelná sliznice má lokalizované krvácení a koagulační nekrózu. Pokud se stav pacienta v Sovětském svazu zlepší, 90% pacientů se začne léčit po 3 až 4 dnech. Obecně se hojí úplně za 10 až 14 dní. Pokud se stav pacienta dále zhoršuje, rozbije se. Ohniska se rozšiřují a rozšiřují, celá vrstva sliznice padá, tvoří vřed, dosahuje vrstvu slizničního svalu a submukózu, odhaluje krevní cévy živin, a pokud se krevní cévy hnijí a praskají, způsobuje krvácení.
Prvním projevem je krvácení. Když krvácení není počátkem léze, došlo před obdobím léze k časové periodě. Nejprve je slizniční léze mělká a méně a nezpůsobí žádné krvácení. Po prohloubení léze může dojít ke krvácení, pokud nebudou přijata žádná preventivní opatření. 5 až 10 dní po nástupu stresu během krvácení není bolest a krvácení je přerušované. Někdy je přerušované několik dní, což může nastat v důsledku přítomnosti lézí a starých lézí se léčí a vznikají nové léze.
Stresové vředy jsou častější během 5 až 10 dnů po stresu Nejběžnějším klinickým projevem je gastrointestinální krvácení při těžkém traumatu, infekci a šoku.Po žaludeční kyselině je vypuštěná žaludeční šťáva tmavě hnědá nebo hnědá a tvoří vločky. Tvar, když je množství krvácení velké, nastane hemateméza, melena, a dokonce i hypovolemický šok, gastroskopie ukazuje, že sliznice žaludku je značně erozivní, a existuje několik povrchních malých vředů, tyto změny a peptický vřed, akutní gastritida Rozdíl.
Přezkoumat
Vyšetření vředových vředů
Rentgenové vyšetření mělkého sputa nemá žádnou diagnostickou hodnotu. Fiberoptická gastroskopie může vyloučit jiné hemoragické léze a potvrdit diagnózu. Pokud je množství krvácení velké, nelze jej jasně vidět a lze jej použít pro selektivní angiografii.
Během několika hodin po stresovém stavu se u téměř všech pacientů zjistí, že mají bledou žaludeční sliznici během několika hodin od stresu. Rozptýlené červené skvrny jsou omezeny na fundus Mikroskopické vyšetření odhalí slizniční edém, submukózní cévní kongesci a málo zánětlivých buněk. Infiltrace, elektronová mikroskopie, destrukce vícečetných epiteliálních buněčných membrán, v některých místech se oddělí celé epiteliální buňky a exponuje se lamina propria sliznice. Po 24 až 48 hodinách stresu má celá žaludeční sliznice pod mikroskopem průměr 1 až 2 mm. Viditelná sliznice má lokalizované krvácení a koagulační nekrózu. Pokud se stav pacienta v Sovětském svazu zlepší, 90% pacientů se začne léčit po 3 až 4 dnech. Obecně se hojí úplně za 10 až 14 dní. Pokud se stav pacienta dále zhoršuje, rozbije se. Ohniska se rozšiřují a rozšiřují, celá vrstva sliznice padá, tvoří vřed, dosahuje vrstvu slizničního svalu a submukózu, odhaluje krevní cévy živin, a pokud se krevní cévy hnijí a praskají, způsobuje krvácení.
1. Hladina hemoglobinu v krvi se snižuje a hematokrit klesá.
2. Fekální okultní krevní test byl pozitivní.
3. Vláknová gastroskopie má zvláštní význam: V raném stádiu lze na proximální sliznici žaludku pozorovat nejvíce rozptýlené bledé skvrny Po 24 až 36 hodinách je možné pozorovat více povrchových červených skvrn a vředy se mohou objevit později, dokonce i černě. Některé se projevily jako aktivní krvácení.
42. Selektivní angiografie může určit umístění a rozsah krvácení a může být injikována katétrem pro zastavení krvácení.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika stresových vředů
Diferenciální diagnostika
Stresové vředy se liší od jiných slizničních lézí nebo vředů v žaludku:
(1) Akutní slizniční léze způsobené alkoholem, hormony a nehormonálními protizánětlivými přípravky (jako je aspirin, indomethacin atd.) Nejsou doprovázeny závažnou infekcí, traumatem a jinými stresovými stavy. Léze je mnohočetná povrchová eroze, místo výskytu Podobně jako u stresových vředů, ale omezených na sliznice, nenapadá svalovou vrstvu, nezanechává jizvy po hojení, obecně nezpůsobuje mnoho krvácení, krvácení se může samo zastavit, není třeba chirurgické léčby.
(2) Léčivé vředy způsobené popáleninami jsou také akutní vředy, které se objevují během období zotavení popálenin, zatímco zátěžové vředy způsobené popáleninami se vyskytují 3 až 5 dnů po popáleninách. Curlingové vředy jsou jednoduché a nacházejí se v dvanáctníku. , často pronikají střevní stěnou vedoucí k perforaci.
(3) Vřed v žaludku způsobený traumatem mozku, mozkovým nádorem nebo intrakraniální neurochirurgií se vyskytuje v jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, může pronikat gastrointestinální stěnou a má hypersekreci žaludeční kyseliny a pepsinu (v důsledku nadměrné stimulace nervu vagus). Hladiny gastrinu v séru jsou zvýšené, zatímco stresové vředy nejsou přecitlivělé na žaludeční kyselinu nebo pepsin.
Stresové vředy nemohou mít žádné klinické příznaky, pokud nezpůsobují velké krvácení, nebo mohou být pokryty příznaky stresu, aniž by byla diagnostikována. Stresové vředy jsou povrchní a zobrazení barya v jídle se často nenajde, takže často Po velkém krvácení, po chirurgickém průzkumu nebo úmrtí je to možné zjistit pitvou. Mnoho případů zmeškané diagnózy nebylo v minulosti hlášeno. Míra klinického výskytu se od konce fibrooptické endoskopie zvýšila, protože ne všichni pacienti se stresem Všechny rutinní endoskopie, statistický výskyt může být mnohem nižší než skutečný počet.
Popáleniny způsobené stresovými vředy mají obvykle oblast spálení větší než 35% a oblast je menší než 50%. Pokud nedochází k sepse, vyvíjejí se vředy pouze u 2% sepse. Pokud je sepse komplikovaná, incidence se zvyšuje na 19%. , trauma, těžká infekce po operaci je náchylná ke stresovým vředům, kombinované poranění hrudníku a břicha je pravděpodobnější než poškození hrudníku, měkkých tkání nebo končetin a způsobují stresové vředy, chronický gastroduodenální vřed nebo cirhózu jícnové žíly Stresové vředy se často objevují po krvácení z varixů.
