Cholangiokarcinom
Úvod
Úvod do cholangiokarcinomu Cholangiokarcinom označuje maligní onemocnění extrahepatálního žlučovodu pocházející ze soutoku levého a pravého jaterního kanálu do spodního konce společného žlučovodu. Cholangiokarcinom lze rozdělit do tří typů: hilar cholangiokarcinom nebo horní cholangiokarcinom a střední cholangiokarcinom. Primární cholangiokarcinom je vzácný a představuje 0,01% až 0,46% běžné pitvy, 2% pitvy u pacientů s rakovinou, 0,3% až 1,8% biliární chirurgie a 1,5 až 5krát rakoviny žlučníku v Evropě a Americe. Data jsou více cholangiokarcinom než rakovina žlučníku. Poměr mužů k ženám je asi 1,5 až 3,0. Věk nástupu je většinou 50 až 70 let starý, ale může být viděn také u mladých lidí. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence této nemoci u lidí středního a staršího věku nad 50 let je asi 0,004% -0,005% Vnímatelná populace: pacienti s ulcerózní kolitidou, pacienti s vrozenými biliárními cystami, pacienti s biliárním chirurgickým výkonem v anamnéze. Způsob infekce: neinfekční Komplikace: cirhóza ascites
Patogen
Příčiny cholangiokarcinomu
Etiologie cholangiokarcinomu stále není dobře pochopena a bylo zjištěno, že souvisí s následujícími faktory:
Chronický zánět žlučových cest, infekční faktory (20%):
Dlouhodobé chronické zánětlivé podněty jsou základem cholangiokarcinomu, protože je klinicky zjištěno, že choroby spojené s cholangiokarcinomem mohou způsobit chronický zánět žlučovodu a některé látky v žluči (jako jsou metabolity žlučových kyselin) mají dlouhodobou stimulaci žlučové sliznice. Způsobuje epiteliální dysplázii.
Ulcerativní kolitida (15%):
Bylo hlášeno, že incidence cholangiokarcinomu u pacientů s ulcerózní kolitidou je 10krát vyšší než u běžné populace.Věk nástupu cholangiokarcinomu s ulcerózní kolitidou je o 20 až 30 let dříve, než je průměr, s průměrem 40 až 45 let, často s dlouhodobým Příčinou cholangiokarcinomu a PSC může být anamnéza kolitidy, chronická bakterémie v portálovém systému pacienta. Léze jsou vícevlnné a celé tlusté střevo. Rakovina žlučových cest způsobená ulcerativní kolitidou může souviset s chronickou portální bakterií.
Žlučovod, žlučník (30%):
20% až 57% pacientů s cholangiokarcinomem je spojeno s žlučovými kameny, takže chronická stimulace kamenů může být považována za karcinogenní faktor.
Cystická cystická malformace (vrozená biliární dilatace) (10%):
Vrozené biliární cysty se snadno stávají rakovinovými. Incidence cholangiokarcinomu u pacientů s vrozenými biliárními cystami je až 2,5% až 28%. Biliární cystická deformita je o 20 až 30 let dříve, než je obvyklé, i když 75% biliární cysty Malformace se vyskytují v kojeneckém a dětském věku, ale v případě cholangiokarcinomu mají 3/4 pacientů příznaky biliární cystické malformace v dospělosti a mechanismus biliární cystické malformace vedoucí k cholangiokarcinomu je považován za pankreatický. Pokud je otevření žlučovodu do žlučovodu abnormálně vysoké, pankreatická šťáva odtéká zpět do žlučovodu, což způsobuje maligní transformaci epitelu žlučovodu. Mezi další faktory, které mohou způsobit maligní transformaci, patří žlučová stáza, tvorba kamene a chronický zánět v cystické dutině.
Infekce jaterní fluke (červ čínské větve) (10%):
Infekce Clonorchis sinensis je také považována za spojenou s výskytem cholangiokarcinomu, ačkoli klonorchiasis je parazitární v intrahepatálním žlučovodu, může být také parazitární v extrahepatálním žlučovodu a samotné tělo červů a metabolity mají dlouhodobou stimulaci mukózního epitelu žlučovodu. způsobující hyperplázii žlučovodů, což má za následek změny podobné nádoru, rakovinu.
Historie biliární chirurgie (5%):
Cholangiokarcinom se může objevit po mnoha letech chirurgického zákroku a může se vyskytovat v žlučovodech bez kamenů, zejména v důsledku epiteliálních změn u chronických biliárních infekcí, často po odtoku žlučových cest.
Radioaktivní oxid ceričitý
U pacientů s anamnézou expozice sputu byl věk nástupu cholangiokarcinomu o 10 let dříve než u pacientů bez expozice sputa a průměrná inkubační doba byla 35 let (po kontaktu se sputem) a více se objevilo na distálním konci intrahepatického biliárního stromu.
Sklerotizující cholangitida
Pacienti s maligní primární sklerotizující cholangitidou (PSC) mají vyšší šanci na rozvoj cholangiokarcinomu než běžná populace, PSC je také spojena s ulcerativní kolitidou.
Infekce virem hepatitidy B
Někteří pacienti s cholangiokarcinomem v Číně jsou spojeni s infekcí virem hepatitidy B a je třeba ještě vyjasnit, zda mezi nimi existuje nějaký vztah.
Mutace genu .K-ras
V posledních letech studie molekulární biologie ukázaly, že míra mutace kodonu K-ras genu 12 u cholangiokarcinomu je 77,4%, což naznačuje, že mutace genu K-ras může hrát důležitou roli při výskytu cholangiokarcinomu.
Patogeneze
Cholangiokarcinom se může vyskytovat v různých částech extrahepatického žlučovodu, z nichž 58% je nejběžnější proximální žlučovod (jaterní žlučovod), v cystickém kanálu se vyskytuje 13% a žlučovod 18% (obr. 1). 4% a dalších 7% je rozptýlených.
1, patologické znaky
(1) Hrubá morfologická klasifikace
Podle obecné morfologie nádoru lze cholangiokarcinom rozdělit do čtyř typů: papilární typ, sklerotický typ, nodulární typ a difúzní infiltrační typ. Mezi nimi je typ infiltrace běžnější, následuje nodulární typ, zatímco typ bradavky je méně běžný. Cholangiokarcinom má obecně menší hromadění, ale většina infiltrace stěny, zahušťování, luminální okluze, rakovinné tkáně se snadno infiltrují do okolních tkání, často napadají nervy a játra, pacienti často trpí intrahepatálními a biliárními infekcemi a smrtí.
1 papilární karcinom: šedavě bílá nebo růžová křehká tkáň s obecným tvarem papilárního tvaru, často s více lézemi ve zkumavce, rostoucí na povrch, vytvářející papilární struktury různých velikostí, upravená úhledně, s normální tkání mezi rakovinnými buňkami, dobrá V dolním žlučovodu je snadné způsobit neúplnou obstrukci žlučovodu.Tento typ nádoru infiltruje převážně do sliznice žlučovodu. Obecně neinfiluje žlučovod obklopující tkáň, krevní cévy, nervový lymfatický prostor a infiltraci jaterní tkáně. Úspěšnost chirurgické resekce je vysoká a prognóza je dobrá.
2 sklerotizující karcinom: šedavě bílé prstencové indurace, často infiltrované podél spodní vrstvy sliznice žlučovodu, zahušťování stěny žlučovodu, velké množství hyperplázie vláknité tkáně a infiltrace do vnějšku trubice za vzniku vláknité hrudky, s částečnou biliární obstrukcí, doprovázená žlučovod Vřed, chronický zánět a dysplazie, vyskytující se v hilarním žlučovodu, je nejčastějším typem hilarního cholangiokarcinomu, sklerotizující rakovinné buňky se dobře diferencují, často rozptýlené ve velkém počtu vazivových tkání, snadné To je zaměňováno s sklerotizující cholangitidou, zjizvením způsobeným chronickým zánětem stěny žlučovodu a fibroplasií.Někdy je obtížné stanovit správnou diagnózu dokonce i ve zmrazené histopatologické biologické biopsii. Sklerotizující rakovina má zjevnou infiltraci podél stěny žlučovodu. Tendence k invazi tkání kolem žlučovodu a invaze do jaterního parenchymu, proto je často nezbytné odstranit laloky jater během radikální chirurgické resekce, chirurgický okraj však často opouští rakovinovou tkáň a skutečná radikální resekce není dosažena a prognóza je špatná.
3 uzlinový karcinom: hmota tvoří uzlík, který vyčnívá do distální části žlučovodu. Základna uzliny je spojitá se stěnou žlučovodu. Vnitřní povrch žlučovodu je často nepravidelný. Nádor je obecně malý, základna je široká a povrch nepravidelný. Nádory často infiltrují podél sliznice žlučovodů a stupeň infiltrace do tkání a krevních cév kolem žlučovodu je lehčí než skleróza. Rychlost chirurgické resekce je vyšší a prognóza je lepší.
4 difúzní invazivní karcinom: méně časté, což představuje 7% cholangiokarcinomu, rakovinová tkáň extenzivně infiltrovaná do jater podél stěny žlučovodu, vnější žlučovod, zhrubnutí stěny, stenóza lumenu, zřejmý zánět pojivové tkáně kolem zkumavky, obtížné stanovit Původní místo rakoviny žlučovodu je obecně nefunkční a má špatnou prognózu.
(2) Histologická klasifikace
Více než 95% cholangiokarcinomů jsou adenokarcinomy a několik z nich jsou spinocelulární karcinomy, mucinózní karcinomy, cystadenokarcinomy atd. V primárním extrahepatickém cholangiokarcinomu je nejčastější běžný karcinom žlučovodů, 33% až 40%; Rakovina jaterních kanálků, 30% až 32%;
Neexistuje jednotná klasifikace histologie extrahepatického cholangiokarcinomu, která se obvykle dělí na 6 typů podle stupně diferenciace a vzorce růstu rakovinných buněk:
1 papilární adenokarcinom, 2 dobře diferencovaný adenokarcinom, 3 špatně diferencovaný adenokarcinom, 4 nediferencovaný karcinom, 5 signet kruhových buněk, 6 spinocelulárních karcinomů.
Adenokarcinom je častější a zpráva o klasifikaci není konzistentní, ale nejčastějším histologickým typem je stále papilární adenokarcinom, vysoce diferencovaný adenokarcinom, který představuje více než 90%, a několik z nich je špatně diferencovaný adenokarcinom a mucinózní adenokarcinom. Existují také vzácné zprávy o běžném leiomyosarkomu žlučovodů.
2. Přeneste trasu
Přibližně 71,4% cholangiokarcinomu má přímou infiltraci nebo metastázování, 33,3% z nich ovlivňuje játra, 33,3% z nich ovlivňuje lymfatické uzliny, 17,5% peritoneálního šíření v důsledku krevních cév kolem žlučovodu, lymfatické sítě a nervových svazků, cholangiokarcinom může Prostřednictvím více kanálů podél žlučovodu, které se šíří do jater nebo mimo játra, lze retenční, růstové a reprodukční metody, metastázy cholangiokarcinomu, včetně lymfatických metastáz, hematogenní metastázy, nervové metastázy, infiltrace a metastázy atd., Různými způsoby přenášet na mnoho dalších orgánů různými způsoby Hilarové cholangiokarcinomové buňky se mohou šířit a šířit v intrahepatickém směru a dvanáctníkového vazu přes více kanálů podél lymfatických cév kolem žlučovodu, krevních cév a nervů, ale vyskytují se méně vzdálené metastázy.
(1) Lymfatické metastázy
Častější, často metastázy do hilar a peripancreatických lymfatických uzlin, méně vzdálené lymfatické metastázy, rychlost metastázování lymfatických uzlin výše uvedeného cholangiokarcinomu je vyšší, žlučovod v játrech a portální žíle, větev jaterní tepny je zabalena v plášti Glisson, Existují hojná nervová vlákna a míza, Glissonovy pochvy sahají až k hepatoduodenálnímu vazu, který je bohatý na nervová vlákna, lymfatické cévy, lymfatické uzliny a volnou pojivovou tkáň, a žlučovod sám je bohatý na submukózní krevní cévy a lymfatiku. V posledních letech, s rozvojem vysoce kvalitní resekce cholangiokarcinomu, byla věnována pozornost drenáži lymfatických uzlin jaterního hilu. Někdo potvrdil lymfatickou uzlinu v zadní portální žíle jaterní příčné drážky v anatomii 27 případů hilarních lymfatických uzlin a masivní drenážní lymfatiku. Trubice je doprovázena portální žílou a mezi společnou lymfatickou uzlinou, společnou lymfatickou žlučovodovou žlázou a lymfatickou uzlinou jaterní tkáně existuje silná lymfatická komunikace.
Lymfatická metastáza je nejčastější metastázovou dráhou cholangiokarcinomu a může se vyskytnout v časném stádiu. Bylo hlášeno, že pouze patologické vyšetření je omezeno na časný stádium cholangiokarcinomu v sliznici. Metastáza regionálních lymfatických uzlin je cholangiokarcinom:
1 cystická duktální lymfatická uzlina; 2 běžné lymfatické uzliny žlučovodů; 3 malé lymfatické uzliny omentálních pórů; 4 pankreaticoduodenální přední a zadní lymfatické uzliny; 5 pankreatecoduodenální lymfatické uzliny; 6 celiakální aortální lymfatické uzliny; 8 lymfatických uzlin jater, 9 předních a zadních lymfatických uzlin společné jaterní tepny; 10 nadřízených mezenterických lymfatických uzlin, rozdělených na nadřazenou mezenterickou tepnu, dolní pankreaticoduodenální tepnu a kořen tlustého střeva a první kořen jejunální tepny 4 skupiny lymfatických uzlin.
Celkově je metastáza hila cholangiokarcinomu hila převážně podél jaterní tepny, střední cholangiokarcinom má metastázu lymfatických uzlin, kromě invaze do pankreatické lymfatické uzliny může zahrnovat i nadřazenou mezenterickou tepnu a para-aortální lymfatické uzliny; distální cholangiokarcinom, Metastatické lymfatické uzliny jsou většinou uzavřeny kolem hlavy pankreatu.
(2) přenos infiltrace
Častější, biliární rakovinné buňky, které se přímo infiltrují nahoru a dolů stěnou žlučovodu, jsou jedním z hlavních rysů metastáz cholangiokarcinomu. Horní cholangiokarcinom infiltruje do jater sousedního žlučovodu, centrální cholangiokarcinom infiltruje do jaterní tepny a portální žíly a dolní cholangiokarcinom Pankreatická infiltrace, rakovinné buňky rozptylují invazivní růst ve stěně žlučovodu a koexistují s žlučovodem a okolní hyperplázií pojivové tkáně, což ztěžuje identifikaci invazivního rozsahu cholangiokarcinomu, což navíc ztěžuje stanovení rozsahu resekce během chirurgického zákroku, navíc je výsledkem přímé infiltrace Způsobuje také důležité sousední struktury kolem žlučovodu, jako jsou velké krevní cévy, a je invazována játra, což omezuje rozsah chirurgické resekce a ztěžuje dosažení radikální resekce. Reziduální rakovinová tkáň je jednou z hlavních příčin rychlé recidivy po chirurgickém zákroku. Hlavní způsob metastázy cholangiokarcinomu je v peritoneální diseminaci méně častý.
(3) Hematogenní přenos
Až do celého těla jsou nejčastějšími plicemi až 10% až 25% Patologické studie ukázaly, že 58,3% až 77,5% vaskulární invaze do vzorků cholangiokarcinomu a kolem nich ukazuje, že invaze do krevních cév je běžnou biologií buněk cholangiokarcinomu. Fenomén, vaskulární hustota cholangiokarcinomu je významně korelována s výskytem metastázování rakoviny a incidence metastáz se zvyšuje se zvyšováním hustoty cév nádoru, což naznačuje, že nádorová angiogeneze hraje důležitou roli při invazi a metastázování cholangiokarcinomu. Je pozorováno, že cholangiokarcinom se často vyskytuje v metastázách lymfatického systému. Ve skutečnosti je nádorová angiogeneze a vaskulární invaze úzce spjata s lymfatickými metastázami, a proto jsou nádorová angiogeneze a vaskulární invaze základními vazbami v procesu infiltrace a metastázy cholangiokarcinomu.
(4) Šíří se po nervu
Incidence neurologické invaze může dosáhnout 33,3% - 83,4%, takže klinické projevy žloutenky a bolesti jsou běžné příznaky. Vagusní nerv a sympatický nerv, který inervuje extrahepatální biliární trakt, tvoří přední plexus a zadní pony jaterního dvanáctníku. Plexus obklopený nervovými vlákny má úplnou vnější membránu, spojitou mezeru zvanou perineurální prostor.V minulosti se předpokládalo, že perivaskulární prostor je součástí lymfatického systému, ale později byl potvrzen světelnou a elektronovou mikroskopií. Periferní prostor je nezávislý systém, který nemá nic společného s lymfatickým systémem. Nádorové buňky mohou být přeneseny do proximálního nebo distálního směru perivaskulárním prostorem Statistiky ukazují, že rakovinné buňky infiltrují kolem nervu a spojují se s jaterním a hepatoduodenálním vazem. Tkáňová metastáza byla významně korelována, což naznačuje, že jaterní metastázy v játrech, dvanáctníkovém vazu a okolní pojivové tkáni lze dosáhnout rozšířením rakovinných buněk kolem nervového intersticiálního prostoru, a proto by perivaskulární infiltrace měla být prognózou cholangiokarcinomu. Důležitý faktor.
3. Klinické patologické stadium cholangiokarcinomu
V současné době je klinické použití stagingových kritérií Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) TNM důležitým referenčním materiálem pro měření stavu, stanovení léčebné strategie a hodnocení prognózy.
Bismuth-Corlette dělí hilar cholangiocarcinoma do následujících pěti typů v závislosti na umístění léze.Je široce používán v klinické praxi doma i v zahraničí:
Typ I: Nádor je umístěn ve společném jaterním kanálu a nenarušuje soutok;
Typ II: Nádor je umístěn v soutoku levého a pravého jaterního kanálu a nenapadá levý a pravý jaterní kanál;
Typ III: Nádor je umístěn v žlučovodu konfluence a napadl pravý jaterní kanál (IIIa) nebo napadl levý jaterní kanál (IIIb);
Typ IV: Nádor napadl levé a pravé bilaterální jaterní kanály.
Na tomto základě rozdělili domácí učitelé IV na IVa a IVb.
Prevence
Prevence cholangiokarcinomu
1. Udržujte příjemný psychologický stav, rozvíjejte dobré stravovací návyky, rychlé občerstvení, jíst méně husté jídlo a nepijte tvrdý alkohol.
2, u lidí starších 40 let, zejména u žen, by mělo být sledováno pravidelné B-ultrazvukové vyšetření, nalezená cholecystitida, žlučové kameny nebo polypy atd. A mělo by být zjištěno, že změny stavu by měly být léčeny brzy.
3, před aktivním léčením rakovinových lézí, dříve nebo později, kromě příčiny rakoviny může způsobit.
4, prevence biliárních nádorů by se měla zaměřit na včasnou léčbu jeho úzce souvisejících nemocí a prekancerózních lézí, neinvazivní vyšetření B-ultrazvuk by měl být použit jako základní prostředek screeningu nemocí.
1 primární prevence
Etiologie cholangiokarcinomu je nejasná a vztah s cholelitiázou není tak blízký jako rakovina žlučníku, proto primární prevence cholangiokarcinomu postrádá účinné metody, zejména pro prevenci a léčbu hepatolitiázy a pravidelné systematické zdravotní vyšetření.
2 sekundární prevence
Zaměření na prevenci tohoto onemocnění je sekundární prevence. Pacienti s obstrukční žloutenkou by měli být při diagnostice cholelitiázy, hepatitidy, cirhózy a dalších nemocí vysoce pozorní na možnost cholangiokarcinomu, a to na základě podrobné anamnézy a komplexního fyzického vyšetření, a to co nejdříve. B-ultrazvuk, CT, PTC a ERCP vyšetření pro včasnou detekci, včasnou diagnostiku, včasnou léčbu.
Komplikace
Komplikace cholangiokarcinomu Komplikace cirhóza ascites
1, krvácení do břicha se vyskytlo u pacientů s kombinovanou resekcí jaterních laloků a intraoperačním poraněním portální žíly, pozorováno také při anastomotickém krvácení biliární anastomózy, břišní drenáži> 200 ml / h, což naznačuje aktivní krvácení v dutině břišní. Nouzová operace k zastavení krvácení.
2, nejčastější komplikace biliární píštěle, častá resekce jaterních lalů jaterního ránu žlučovodem nesprávná léčba nebo intrahepatální žlučovod a jejunum, v důsledku četných intrahepatických otvorů žlučovodů, někdy obtížně zvládnutelných, po použití žlučových cest a anastomózy jejuna Vyskytuje se snížené sputum, které se může objevit také na povrchu jater transabdominální drenážní trubicí.
3, akutní selhání ledvin a více sekundární k těžké žloutence. Často v důsledku nedostatečného oběhu krve, sympatického buzení, zvýšené aktivity reninového angiotensinového systému, snížené renální prostaglandiny, zvýšeného tromboxanu A2 a endotoxémie. Vyznačuje se spontánní oligurií nebo anurií, azotémií, zředěnou hyponatrémií a nízkým obsahem sodíku v moči.
Příznak
Příznaky rakoviny žlučových cest Časté příznaky Bolesti břicha Abdominální nepohodlí s otoky a bolestmi kloubů, nevolnost, ascit, průjem, žlučník, blokováno zvýšené vylučování žlučových cest
Progresivní žloutenka je hlavním příznakem cholangiokarcinomu (80% až 90%) a častými příznaky tohoto onemocnění jsou další úbytek hmotnosti, hubnutí těla, zvětšená játra a někdy může dosáhnout i zvětšení žlučníku.
1, klinické projevy
Hlavně pro progresivní žloutenku s nepohodlím v horní části břicha, ztrátou chuti k jídlu, úbytkem na váze, svěděním atd., Jako jsou žlučové kameny a infekce žlučových cest, může mít zimnice, horečka atd. A může mít paroxysmální bolest a bolest břicha, jako například umístění na jedné straně jater. Rakovina zkumavek, často asymptomatická, když ovlivňuje otevření kontralaterálního jaterního kanálu, nastává obstrukční žloutenka, jako je rakovina centrálního žlučovodu bez žlučových kamenů a infekcí, většinou bezbolestná progresivní obstrukční žloutenka, žloutenka obecně postupuje Rychleji, bez těkavosti, vyšetření ukazuje, hepatomegalie, tvrdý, žlučník není oteklý, jako je dolní konec společného žlučovodu, může být oteklý a oteklý žlučník, jako je krvácení z prasknutí nádoru, může dojít k černé stolici nebo stolici Pozitivní okultní krevní test, anémie a další výkony.
(1) Příznaky:
1 Astragalus: nejčastější příznak, který představuje 36,5%, je žloutenka výsledkem biliární obstrukce, většinou progresivního prohloubení, jehož rozsah souvisí s umístěním a rozsahem obstrukce, žloutenka je hlubší v extrahepatické obstrukci žlučovodů a intrahepatická větev žlučovodů je blokována Když je žloutenka mělká, žloutenka je hluboká, když je ucpána kompletní žlučovod, a žloutenka je mělká, když je neúplná žlučovod zablokována. Občas může zánět žlučovodu, sputum a odloučení nádoru a vychýlení nádoru žilky kolísat a střední segmenty Cholangiokarcinom se často vyskytuje jako bezbolestná cholestatická žloutenka. Moč pacienta je tmavě žlutá nebo hnědá a stolice se stává světlou nebo terakotovou.
2 bolesti břicha: může být mírné nepohodlí v horním břiše po jídle, bolestivé nepohodlí pod xiphoidem, nebo bolest v zádech nebo kolika pravého horního kvadrantu, projev neurologické invaze, se mohou objevit před nebo po žloutence.
3 horečka: většinou způsobená zánětem obstrukčního žlučovodu, incidence je nízká.
4 Ostatní: může mít ztrátu chuti k jídlu, olej, únavu, hubnutí, generalizované svědění kůže, nevolnost a zvracení a další doprovodné příznaky nebo nespecifické příznaky rakoviny, některé mohou mít příznaky portální hypertenze, rakovina způsobená infiltrací portální žíly.
(2) Známky:
1 zvětšení jater: více než 80% pacientů má velké játra, většinou kvůli intrahepatické cholestáze.
2 zvětšení žlučníku: Pokud se rakovina objeví ve spodní části spojení tří zkumavek, lze se dotknout oteklého žlučníku.
3 ascites: pozdě kvůli peritoneální invazi nebo invazi portální žíly, což vede k portální hypertenzi, může se objevit ascites.
2, umístění a klinické projevy rakoviny
Specifické klinické projevy se budou lišit v závislosti na umístění rakoviny a průběhu onemocnění.
(1) Rakovina umístěná v ampulce konce společného žlučovodu
Obstrukce společného žlučovodu a slinivky břišní je výrazným příznakem a v důsledku kolapsu rakoviny může dojít ke střevnímu krvácení a sekundární anémii. Pacienti často trpí progresivní žloutenkou a přetrvávající bolestí zad, ale pokud jsou v žlučovodu kameny, bolest je také Může to být kolika, protože pankreatický kanál je někdy zablokován, což může ovlivnit endokrinní slinivku a mít hyperglykémii nebo hypoglykémii. Je pravděpodobnější, že způsobí mastnou průjem kvůli ztrátě exokrinního systému. Protože žlučovod je blokován, ovlivní také tukové jídlo. Trávení, kvůli žluči, pankreatický vývod je blokován současně, vyšetření magnetickou rezonancí cholangiopancreatografie (MRCP) může mít typický znak „dvojité zkumavky“, a často může mít nadýmání žlučníku a zvětšení jater, léze rakoviny plic se mohou objevit velmi malé. Astragalus, a je náchylný ke krvácení vředem, mohou být stolice podobné dehtu a těžké anémii, takže u pacientů s progresivní žloutenkou, často střevním krvácením a tvrdohlavým mastným průjmem je nejpravděpodobnější plicní rakovina.
(2) Společná rakovina žlučovodů mezi ampulí a cystickým kanálkem
Symptomy jsou podobné rakovině hlavy pankreatu, ale protože se nejedná o pankreatický kanál, neměly by na klinice existovat žádné poruchy slinivky břišní a exokrinní. Pokud pacient v minulosti neměl chronickou cholecystitidu, v souladu s Courvoisierovým zákonem se žlučník významně zvětší.
(3) Rakovina umístěná ve společném jaterním kanálu
Astragalus je velmi výrazný a zvětšení jater je také velmi zřejmé, žlučník není oteklý, někdy obsahuje pouze hlen a bílou žluč.
Přezkoumat
Vyšetření cholangiokarcinomu
Laboratorní inspekce:
Fekální okultní krevní test může být pozitivní, karcinoembryonální antigen (CEA) a uhlohydrátové antigeny CA-199, CA-50, CA-242 v séru a žluči mají určitý pozitivní poměr u cholangiokarcinomu, který lze použít pro pomocnou diagnostiku a pooperační sledování.
1, přímý bilirubin se zvýšil
Laboratorní testy ukázaly účinnost obstrukční žloutenky a zvýšený celkový bilirubin v séru a přímý bilirubin se projevily jako cholestatická žloutenka.
2, provedení sekundárního poškození jater
U pacientů s dlouhodobou biliární obstrukcí může dojít k sekundárnímu poškození jater, mírné zvýšení ALT a AST je projevem sekundárního poškození jater, snížení celkového proteinu v séru a albuminu je projevem podvýživy a poškození jater, protrombin Časově prodloužená biliární obstrukce a sekundární poškození jater, γ-GT a alkalická fosfatáza se zvýšily, ALP, γ-GT se zvýšily v časné nepřítomnosti žloutenky, což naznačuje biliární obstrukci.
3, krevní test
Více než polovina pacientů s počtem bílých krvinek nad 8 × 109 / l, pokud se významně zvýší, což svědčí o infekci žlučových cest, 61% až 70% pacientů může mít různé stupně snížení Hb.
Zobrazovací vyšetření:
Hlavním účelem zobrazovacího vyšetření je diagnostikovat umístění překážky, určit povahu léze a odhadnout rozsah léze a její vztah k okolním tkáním a orgánům.
1, B-ultrazvuk
V mnoha zobrazovacích vyšetřeních je upřednostňovanou diagnostickou metodou ultrazvuk v režimu B. Ultrazvukové vyšetření v reálném čase má vysokou diagnostickou rychlost pro umístění a rozsah obstrukce žlučovodů. Detekční rychlost dilatace žlučovodů může dosáhnout více než 95%, což je první volba pro ultrazvukové vyšetření. Cytologie aspirace jemnou jehlou je jednoduchou, bezpečnou a účinnou metodou: Endoskopická ultrazvuková sonda (EUS) a žlučový systém jsou odděleny pouze jednou vrstvou střevní stěny, přičemž se vylučuje rušení stěny hrudníku a břicha a překrývání gastrointestinálního traktu. Biliární trakt lze pozorovat zřetelněji: Intraduktální ultrasonografie (IDUS) může přímo vstoupit do skenování žlučových cest pomocí PTC sinu nebo ERCP pomocí sondy mikro-ultrazvuku, čímž se zcela eliminuje rušení zakrytí žlučové tkáně. Obrázek je více EUS. Jasněji, IDUS dokáže detekovat biliární mikrokarcinom, přesnost hloubky infiltrace cholangiokarcinomu je 73%, přesnost postižení pankreatu a duodena je 100% a další použití intraluminální barvy Ultrazvuk Ultrazvuk (ECDUS) dokáže detekovat průtok krve kolem biliárního systému a přesně určit, zda je 100% napadena jaterní tepna a portální žíla.
(1) Intrahepatický žlučovod se v různé míře rozšiřuje.
(2) Dolní žlučovod nebo střední segment rakoviny s extrahepatální dilatací žlučovodů a zvětšením žlučníku, hilar cholangiocarcinoma vidí prázdnotu žlučníku, extrahepatální žlučovody se nerozšiřují.
(3) V pokročilých případech na žlučovod, střední a dolní část rakoviny, respektive v oblasti hili, střední část žlučovodu nebo spodní část žlučovodu lze vidět ve stínu skupiny s nízkou ozvěnou, malé množství cholangiokarcinomu lze pozorovat při invazi nebo metastázování nádoru jater.
(4) B-ultrazvuk může také ukazovat rozsah invaze tumoru, rozsah komprese nebo invaze portální žíly a jaterních funkcí, spolu s lékařem a lékařem může B poskytnout diagnostický základ a odhadnout možnost resekce nádoru.
2, CT
CT je stále rutinní vyšetřovací metoda, která může ukázat expanzi žlučovodu uvnitř a vně jater. Je vidět, že proximální žlučovod je zjevně dilatační, žlučník je zvětšený, dilatační žlučovod je náhle přerušen, tvar zlomeného konce je nepravidelný a je vidět stín bloku žluči. Silný, nepravidelný lumen, zvětšený žlučník a okolní tkáně a orgány, postižení krevních cév nebo malých uzlů ze stěny žlučovodu do dutiny, poskytuje základ pro možnost stagingu léze a chirurgické resekce, spirální CT krevní cévy Technologie SCTA vylepšená kontrastem může v krátkém čase doplnit řadu vaskulárních obrazů o průřezu tenkého řezu. Trojrozměrná revaskularizační technika také poskytuje důležité informace pro pochopení vztahu mezi nádorem a krevními cévami a o tom, zda může být odstraněn hilarový nádor. CT sken lze získat pomocí B-ultrazvuku. Stejný efekt a obraz je jasnější.
3, endoskopický ultrazvuk (EUS)
EUS je nový typ diagnostického nástroje kombinovaného s endoskopickým a intracavitárním ultrazvukem Stěna žlučovodu EUS může být rozdělena do tří vrstev: první vrstva s vysokou ozvěnou je ekvivalentní se sliznicí plus ozvěna rozhraní, druhou vrstvou s nízkou ozvěnou je hladký sval. Vláknitá a vláknitá elastická tkáň, třetí vrstva s vysokou ozvěnou je volná pojivová tkáň plus rozhraní s ozvěnou, cholangiokarcinom EUS je hypoechoická nebo hyperechoická hmota, míra detekce je 96% a může indikovat velikost nádoru a přítomnost či nepřítomnost lymfatických uzlin Převod.
4, perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC)
Je to základní prostředek pro diagnostiku biliárních nádorů, může ukázat umístění a rozsah nádorů. Míra diagnózy je více než 90%. PTC je vhodný pro pacienty s dilatací intrahepatického žlučovodu. Po operaci může být katétr umístěn do žlučové drenáže (PTCD). CT vyšetření ukazuje, že pacienti s intrahepatální dilatací žlučovodů mohou provádět PTC vyšetření, které může nejen přímo zobrazit a potvrdit umístění nádoru, horní okraj léze a rozsah jaterního kanálu, ale také vztah mezi nádorem a jaterním kanálkem. Předoperační stanovení chirurgického plánu má velký význam, správná diagnóza je více než 90%, ale tento test je traumatický a snadno způsobuje prosakování žluči a cholangitidu, aby se předešlo výše uvedeným komplikacím, je nejlepší zkontrolovat den před operací, Po vyšetření zkuste vypustit kontrastní látku a být připraven k provedení operace.
5. Retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP)
Aplikovatelné na případy neúplné obstrukce žlučovodu, místo obstrukce lze zobrazit od distálního konce žlučovodu, lze odhadnout rozsah léze a po operaci lze provést žlučovou drenáž (ENBD / ERBD) Kombinace PTC a ERCP může výrazně zlepšit rychlost diagnostiky cholangiokarcinomu. Žluč může být také použita pro detekci nádorových markerů a cytologii. Použití samotného ERCP může ukázat pouze střední a dolní část společného žlučovodu, ale kombinace s PTC může pomoci identifikovat umístění léze, horní a dolní meze léze a povahu léze, zvláště vhodné pro U pacientů s biliární nekompletní obstrukcí a koagulopatií bylo diagnostikováno ERCP a míra diagnostické koincidence byla 75,5%.
6, vlákno, choledochoskopie
Může být použit k identifikaci umístění a rozsahu léze, zejména pro intrahepatální žlučovod, rané stádium duodenálního pankreatického kanálu a choledochoskopie může nejen ukázat tvar léze, ale může být také použit pro biopsii k potvrzení diagnózy. (PCS) a vláknová choledochoskopie se mohou přímo dívat na léze v biopsii žlučovodů a svorkových tkání nebo kartáčování buněk.
7. Selektivní angiografie (SCAG) a transhepatální portální venografie (PTP)
Může ukázat stav jaterního portálu do jaterní vaskulatury a jeho vztah k nádoru. Cholangiokarcinom je většinou nádor s menším přísunem krve. Angiografie obecně nedokáže diagnostikovat povahu a rozsah nádoru. Může hlavně ukázat, zda je krevní céva v hilu Invaze, pokud jsou porušeny správné jaterní tepny a portální žíly, znamená to, že nádor má extrahepatickou expanzi a je obtížné provést radikální resekci. Tento test je užitečný pro odhad resekability nádoru před operací.
Za účelem dosažení účelu předoperační diagnózy byly v posledních 10 letech používány PTC, ERCP a další metody k odebrání žlučové nebo živé tkáně pro cytologické a histologické vyšetření, ale pozitivní poměr není vysoký.
8, cholangiopancreatografie s magnetickou rezonancí (MRCP)
Může vykazovat téměř 100% extrahepatických žlučovodů. 90% nedilatačních intrahepatických žlučovodů lze také sledovat podél extrahepatických žlučovodů. 85% ～ 100% může identifikovat místa blokování. Ve srovnání s PTC a ERCP může MRCP vykazovat současně překážku. Proximální a distální žlučovody tedy mohou vypočítat délku obstrukce a délku ampule, což usnadňuje vývoj chirurgického plánu. Rutinní transekce MRI a koronální sken mohou také poskytovat informace o zapojení jater a okolních tkání.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika cholangiokarcinomu
Diagnóza
U pacientů s žloutenkou starší 40 let nebo s nevysvětlitelným nepříjemným pocitem v horní části břicha, bolestí, anorexií a dalšími trávicími příznaky, zvětšením jater s nebo bez zvětšení žlučníku, by mělo být podezření na cholangiokarcinom a další B-ultrazvuk, CT, Diagnózu mohou potvrdit MRI, ERCP, endoskopická ultrasonografie, choledochoskopie, PTC, hypotonická duodenální angiografie nebo selektivní angiografie.
Obecně platí, že ačkoli je Huangqi zjevným příznakem tohoto onemocnění, je často obtížné správně diagnostikovat. Je snadné si jej zaměnit s běžnými žlučovodovými kameny. Zejména jasná diagnóza před výskytem žloutenky není snadná. Často je nutné mít bolesti nebo nepohodlí v horní části břicha. Pacienti s obstrukční žloutenkou mohou přesnější a pečlivější vyšetření diagnostikovat přesnější diagnózu. Tuto módu lze použít k potvrzení pravdy po explorativní laparotomii. Předchozí předoperační diagnostika literatury a statistik je pouze 1/3 případu, ale v posledních letech S vývojem a zlepšováním zobrazovacích diagnostických technik je výrazně zlepšena správná diagnóza před chirurgickým zákrokem. Je důležité neprodleně vybrat vhodná vyšetření u pacientů s podezřením, aby bylo možné provést včasnou diagnostiku a léčbu onemocnění.
Cholangiokarcinom v kombinaci s klinickými projevy, laboratorními a zobrazovacími studiemi může stanovit předběžnou diagnózu.
Charakteristiky cholangiokarcinomu jsou: 1 bolest břicha je zřetelnější než žloutenka, 2 noční bolesti, hlavně bolest v klidu; 3ALP, y-GPT časné zvýšení významně; 4B super a CT lze vidět jako překážení horní biliární dilataci, zřídka viditelné hrudky; 5 přímých Cholangiografie ukazuje specifický obraz obstrukce žlučovodů.
Předoperační diagnóza extrahepatického cholangiokarcinomu zahrnuje:
1 k určení povahy léze; 2 k určení umístění a rozsahu léze; 3 k určení přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz uvnitř a vně jater; 4 k pochopení toho, zda jaterní lalok s atrofií a hypertrofií; 5 k pochopení obtížnosti chirurgické resekce.
Diferenciální diagnostika
Cholangiokarcinom je třeba odlišit od následujících benigních a maligních onemocnění.
1, biliární benigní onemocnění
(1) Benigní nádor žlučovodu: V anamnéze, fyzickém vyšetření a přímé cholangiografii je identifikace benigních a maligních biliárních nádorů obtížná. Obecně záleží na histologii a cytologii. Pokud se však metastatické léze objeví před operací, je to určitě maligní.
(2) běžné žlučové kameny: dlouhá historie, historie epizod bolesti břicha, žloutenka je také občasná, se zjevnými příznaky remise, bolesti často doprovázené různými stupni cholangitidy, jako je horečka, zimnice, krev Zvýšené lokalizované příznaky peritonitidy atd. V cholangiografii lze pozorovat ve stenóze sklerotizující komory a ve stínu pohárku a stěna žlučovodu je hladká, ale identifikace polypoidního cholangiokarcinomu je obtížná, pro diagnostiku je užitečná choledochoskopie.
(3) Mirrizziho syndrom: cholangiografii lze vidět na pravé straně společné jaterní trubice, jejíž hrana je hladká, B-ultrazvuk lze vidět v cystickém kanálu zabudovaném do kamene, nelze potvrdit při histologickém vyšetření žlučovodů.
(4) benigní biliární stenóza: více se vyskytuje po břišním chirurgickém zákroku, malé množství traumatu břicha, stenóza biliárního traktu může být také prokázána v cholangiografii, ale její okraj je hladký, bilaterální symetrie, pokud je to nutné, lze k identifikaci vzorků tkáně použít choledochoskopii.
(5) primární sklerotizující cholangitida: častější u lidí středního věku, více mužů než žen, bolest břicha je většinou paroxysmální, zřídka biliární kolika, žloutenka je občasné progresivní zhoršení, laboratorní testy na obstrukci Sexuální žloutenka, cholangiografie často viděla rozsáhlou chronickou stenózu a ztuhlost žlučovodu, ale existují také léze omezené pouze na část žlučovodu, tento typ není snadné odlišit od cholangiokarcinomu, může se spoléhat pouze na pouhé oko, aby bylo vidět pouhým okem a histologické vyšetření potvrzeno.
(6) Chronická pankreatitida: Toto onemocnění může také způsobit žloutenku nebo okluzi pankreatického kanálu, ale žloutenka je delší a žloutenka je světlejší. V cholangiografii je stenóza žlučovodu bilaterálně symetrická a okraje jsou hladké. Je potřeba další vyšetření funkce pankreatu, ERCP, CT a intraoperativní biopsie.
(7) Kapilární biliární hepatitida: Toto onemocnění se může objevit také nauzea, anorexie, žloutenka, svědění kůže, jílovité stolice atd., Snadno zaměnitelné s cholangiokarcinomem, ale rozdíl je: žlučník není oteklý, žádná žlučová kolika Zvýšilo se množství močových cest, test funkce jater byl abnormální a B-ultrazvuk nevykazoval dilataci žlučovodů. Diagnóza se musí opírat o biopsii jater.
2, maligní onemocnění žlučovodů
(1) Rakovina slinivky břišní: Toto onemocnění je často doprovázeno obstrukcí pankreatického kanálu. Stenóza nebo okluze pankreatu lze pozorovat na snímku ERCP. Na B-ultrazvuku a CT jsou hmota hlavy pankreatu a pankreatický kanál těla pankreatu výrazně rozšířeny. V diftálním drenážním roztoku dochází k významnému snížení nebo nedostatku pankreatického enzymu.Klinika je klinicky výraznější, většinou bezbolestná a postupně se zhoršuje.
(2) Rakovina bradavek: duodální angiografie dolních končetin může ukazovat na defekt výplně levého okraje sestupné části duodena. Endoskop se může přímo podívat na nádor a může být histologicky vyšetřen.
(3) rakovina žlučníku: toto onemocnění napadá hiliární žlučovod nebo horní žlučovod, je obtížné odlišit od cholangiokarcinomu, ale B-ultrazvuk a CT lze vidět konsolidaci nebo obsazení žlučníku, selektivní angiografii lze vidět v oblasti ischemického nádoru žlučníku Stín.
(4) Rakovina jater: při cholangiografii je někdy obtížné identifikovat intrahepatální cholangiokarcinom a rakovinu jater, ale primární rakovina jater má v anamnéze cirhózu, detekce AFP je pozitivní, takže je nutné kombinovat lékařskou historii, AFP, B-ultrazvuk, CT, výběr Komplexní angiografie a další komplexní úsudky a analýzy, někdy musí být potvrzeny histologickým vyšetřením resekovaných vzorků.
(5) Duodenální rakovina nebo sarkom: V některých případech se mohou u cholangiografie objevit abnormality společného žlučovodu, stenóza nebo dokonce okluze, ale baryum v horním zažívacím traktu může často vidět obsazení obrazu v dvanáctníku. Zrcadlové vyšetření je jasnější diagnóza.
(6) pokročilý karcinom žaludku: metastázy karcinomu žaludku do lymfatických uzlin mohou také způsobit biliární okluzi, ale barytová moučka v horní části gastrointestinálního traktu a endoskopie jsou dostatečné pro potvrzení diagnózy.
