alergická akutní tubulointersticiální nefritida
Úvod
Úvod do alergické akutní tubulointersticiální nefritidy Alergická tubulo-intersticiální nefritida (alergická tubulo-intersticiální nefritida), známá také jako akutní tubulo-intersticiální nefritida vyvolaná léky nebo akutní alergická tubulointersticiální nefritida, je častým imunitně zprostředkovaným poškozením ledvin Jedná se o neimunitně zprostředkované akutní tubulointersticiální poškození způsobené mnoha široce používanými léky, jako jsou antibiotika, diuretika, nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: metabolická acidóza, akutní selhání ledvin
Patogen
Příčiny alergické akutní tubulointersticiální nefritidy
Drogy (30%):
V současné době existuje mnoho druhů léků způsobujících akutní alergickou intersticiální nefritidu, které představují 2/3 antibiotik, ale obvykle je uváděno, že jen několik léků způsobuje AIN, a meticilin je obecně považován za běžný lék, který způsobuje AIN. Byl používán méně a je silně spojen s akutní intersticiální nefritidou: methicilin (neopenicin I), penicilin, cefotaxim (cefalosporin I), nesteroidní protizánětlivá léčiva a citaminidin , mohou souviset s: karbenicilin (karboxylin), cefalosporiny, oxacilin (neopenicilin II), sulfonamidy, rifampicin, thiazidy, furosemid, interleukiny, benzochinon Diketony, slabě příbuzné jsou: fenytoin, tetracyklin, probenecid, kyselina acetofenová, alopurinol, erytromycin, chloramfenikol a yidulipid (antamin), které byly v posledních letech hlášeny doma i v zahraničí. Je třeba zaznamenat akutní alergickou intersticiální nefritidu způsobenou čínskými bylinnými alergiemi.
Imunitní mechanismus (30%):
Včetně humorální imunity a buněčné imunity je takové akutní selhání ledvin obecně způsobeno alergickými reakcemi a má málo společného s přímou toxicitou léku, protože k akutní intersticiální nefritidě dochází pouze u malého počtu pacientů, kteří užívají lék, může to být působení těla na léčivo. Vysoce citlivá, bez ohledu na dávku, akutní alergická intersticiální nefritida, kromě II, hypersenzitivní reakce typu I, hypersenzitivita typu III může také hrát roli u některých léků alergické intersticiální nefritidy.
Důkazy o patogenezi tohoto onemocnění pocházejí ze studií na lidech Neexistuje žádný uspokojivý experimentální model. Hladiny IgE v séru jsou v některých případech tohoto onemocnění zvýšeny. V ledvinovém intersticiálu je velké množství jednojaderných buněk včetně lymfocytů, monocytů a vícejaderných obřích buněk. Bylo zjištěno, že podél linie TBM byly uloženy IgG a C3, což jsou tři základní faktory, které určují hypotézu patogeneze tohoto onemocnění.
Prvním krokem patogeneze tohoto onemocnění může být vazba haptenu léčiva na strukturální proteiny intersticiální a / nebo tubulosinové bazální membrány (TBM) ledvin, čímž se vytvoří stabilní komplex hapten-protein, který by měl být schopen zahájit vazbu protilátky. Indukovaná odpověď, stejně jako zpožděné alergické reakce, následně způsobují poškození ledvin humorální nebo buněčnou imunitou.
Studie ukázaly, že protilátky se vážou k tubulointersticiálnímu antigenu in situ, pravděpodobně vyvoláním zánětu aktivací komplementu nebo nasměrováním chemokinů k vyvolání zánětu nebo přímým toxickým účinkům na tubulární buňky nebo na buňkách závislých na antigenu a protilátkách. Vedoucí cytotoxický účinek působí jako můstek.
V několika případech humorální imunitní reakce produkují protilátky IgE a výsledné protilátky IgE se vážou přímo na tkáňové eozinofily, bazofily a receptory specifické pro žírné buňky, což způsobuje degranulaci těchto buněk, uvolňování proteáz, histaminu, PAF a bílé. Trieny, prostaglandiny a peroxidázy přímo způsobují místní poškození tkání.
Z pozorování vyplývá, že v patogenezi ATINem indukovaného léčiva existuje buněčný imunitní mechanismus. Ve většině případů je dominantní buněčná infiltrace mononukleárními buňkami a jsou obsaženy epitelové buňky a mnohojaderné obří buňky. Tato léze není spojena s imunoglobulinem. .
Podle výsledků studie se předpokládá, že mechanismus poškození ledvin u tohoto onemocnění zahrnuje vícenásobné vazby z patogenního léčiva podél bazální membrány tubulu (TBM) a / nebo intersticiální depozice na senzibilizaci lymfocytů na léky. Výsledky infiltrace lymfocytů ledvin vede k uvolňování různých lymfokinů a dalších mediátorů, které způsobují poškození tkáně. Výsledky naznačují, že hapteny léčiv se mohou vázat na povrch buněk tubulu, takže mohou také působit jako cytolýza zprostředkovaná T lymfocyty nebo závislá na protilátkách Buněčně zprostředkovaná lýza buněk (ADCC).
Imunohistochemické studie zjistily, že T lymfocyty v některých případech dominují v infiltrujících buňkách a CD4 + a CD8 + T lymfocyty jsou běžné v akutní intersticiální infiltraci, zejména v případech lékem vyvolané akutní tubulointersticiální nefritidy způsobené antibiotiky a NSAID. Infiltrace buněk CD8 + je dominantní, zatímco infiltrace buněk CD4 + je dominantní v případě akutní tubulointersticiální nefritidy vyvolané léky způsobené jinými léčivy.
Výše uvedené důkazy podporují imunologický základ patogeneze ATINem indukovaného léčivem, ale nedokážou vysvětlit specifickou souvislost a to, zda je zprostředkována humorální nebo buněčnou imunitou.
Van Ypersele kombinuje různé závěry o patogenezi tohoto onemocnění a různých imunitních poruch pozorovaných v minulosti a předkládá hypotézu, že tato léčiva nahromaděná v intersticiálním období mohou být způsobena zlomeným TBM. Disperze na jedné straně může být koncentrace léčiva v kapilárách kolem tubulů a na druhé straně může být kombinována s haptenem TBM.
Principy imunologie (30%):
Humorální imunita může být systémová, projevující se jako tvorba cirkulujících protilátek proti odpovídajícímu léčivu nebo TBM, nebo lokalizovaná, projevující se jako intersticiální infiltrace monocytů, lymfocytů a plazmatických buněk, které mohou lokálně syntetizovat imunoglobuliny. Proteiny tvoří komplexy in situ a opožděné alergické reakce mohou vést k intersticiální infiltraci lymfocytů aktivovaných makrofágy, a proto je přijatelný názor, že stejný lék může vyvolat stejný tubulointersticiál prostřednictvím různých imunitních mechanismů. Poškození a typ odpovědi jsou určeny vrozenou imunitní odpovědí pacienta, rozsahem a charakteristikami imunitního stimulu a množstvím původce.
Patogeneze ATIN způsobená nesteroidními protizánětlivými léčivy se liší od výše uvedených mechanismů ATIN způsobených jinými léky, které jsou zprostředkovány mechanismy, jako je inhibice syntézy prostaglandinů.
Prevence
Prevence alergické akutní tubulointersticiální nefritidy
Je to hlavně použití všech druhů souvisejících léků, které snadno způsobují toto onemocnění, a pro ty, kteří mají alergická onemocnění, by měli toto onemocnění aktivně léčit a zabránit výskytu intersticiální nefritidy.
Komplikace
Alergické komplikace akutní tubulointersticiální nefritidy Komplikace metabolická acidóza akutní selhání ledvin
Hlavně komplikuje metabolická acidóza, srdeční selhání a akutní selhání ledvin.
Příznak
Příznaky alergické akutní tubulointersticiální neuritidy Časté příznaky Systémová alergie a horečka ... Horečka s vyrážkou hematuria proteinuria
Akutní intersticiální nefritida vyvolaná léky se může objevit v různých věkových skupinách, ale ATIN způsobený NSAID se vyskytuje hlavně u starších osob (64,6 let ± 2,1 roku).
Trvání expozice lékům před nástupem alergického ATIN se mění, obvykle kolem 15 dnů, ATIN způsobený NSAID se často vyskytuje po několika měsících.
Klinickými příznaky nástupu onemocnění jsou často horečka, vyrážka a hematurie. Přibližně 1/3 případů ATIN vyvolaných léky se může objevit současně vyrážka, horečka a kloub. V několika případech může být zřejmá bolest v dolní části zad. V tomto případě ATIN způsobená NSAID Méně časté, 95% pacientů má hematurii, 1/3 případů má hrubou hematurii, asi 86% pacientů má více než 30% eosinofilů v leukocytóze, ale pouze 5% pacientů s ATIN indukovaným ATIN má eosinofilů Moč, většina pacientů má obvykle jen mírnou proteinurii, 24 hodin kvantitativně méně než 1,5 g, proteinurie v rozsahu nefrotického syndromu není běžná, s výjimkou ATIN způsobené nefritidou malých lézí způsobenou NSAID, experimentální vyšetření s nebo bez IgE v séru ( Renální biopsie potvrdila, že pouze polovina pacientů s diagnostikovanou zvýšenou hladinou IgE v séru, takže negativní výsledky nemohou vyloučit diagnózu onemocnění), 60% až 80% případů může mít krátkou dobu eozinofilie, diagnóza tohoto onemocnění je větší Nápověda.
U tohoto onemocnění se často vyskytuje akutní selhání ledvin a 20% až 50% případů je oligurie nebo močení.V mnoha případech jsou výsledky testu moči podobné akutní tubulární nekróze (ATN) a stupeň selhání ledvin se liší. Více než 30% těchto pacientů vyžaduje dialýzu.
Ve většině dříve hlášených případů ATINem vyvolaného léčivem může souvislost mezi akutním poškozením ledvin a klinickými projevy akutních alergických reakcí naznačovat diagnózu tohoto onemocnění. Multicentrická prospektivní studie hodnotila význam rychlých alergických symptomů při predikci ATIN. Mezi nimi má eosinofilie v krvi největší význam pro predikci ATIN.
Některé případy nemusí mít žádné takové alergické příznaky a selhání ledvin může nastat samostatně, zejména ve 30% až 40% případů je neoligantní selhání ledvin.V těchto případech je diagnóza tohoto onemocnění stále obtížná, proto alergická intersticiální Nefritida je často klinicky vynechána, pokud není provedena renální biopsie pro všechny nevysvětlitelné akutní renální dysfunkce.
Přezkoumat
Vyšetření alergické akutní tubulointersticiální nefritidy
1. Krevní rutinní eozinofilie.
2. Močová rutina nebo mikroskopická hematurie; leukocytová moč, jako je Wrightovo barvení, hlavně eozinofily; viditelné světlo, střední proteinurie, jako je glomerulární poškození, může produkovat velké množství proteinurie.
3. Biochemická BUN v krvi, zvýšení Sc3, zvýšení obsahu IgE v krvi, anti-TBM protilátky byly detekovány v krvi a někteří pacienti vykazovali akutní zvýšení kreatininu v séru.
1. Vyšetření případu biopsie ledviny Patologickými změnami tohoto onemocnění jsou difúzní léze bilaterálních ledvin, difúzní nebo multifokální zánětlivá buněčná infiltrace renálního interstitia, což má za následek intersticiální edém, renální tubuly s různým stupněm degenerativních změn a dokonce nekrózu; Gule jsou normálnější a někteří pacienti vidí depozici imunoglobulinu IgG a komplementu C3.
(1) Světelná mikroskopie: renální biopsii lze pozorovat v difuzním intersticiálním edému postihujícím celou kůru, střední až těžkou intersticiální infiltraci, skládající se převážně z lymfocytů, plazmatických buněk a eosinofilů, eosinofilů obecně v dřívější době Objevuje se a rychle mizí. Protože biopsie ledvin tohoto onemocnění je často prováděna pozdě, eosinofilie v tkáni nemusí být zřejmá. Mezi změny tubulu patří infiltrace leukocytů, která je charakterizována malou vrstvou těsně obklopující malou trubici. , lymfocyty infiltrují a další lymfocyty umístěné v opačné poloze bazální membrány tubulu a pevně spojených tubulárních epiteliálních buněk, s poškozením bazální membrány tubulu nebo bez něj, Ooi a kol. to popsali jako tubulitida, Přítomnost granulomu s megakaryocyty je považována za specifický projev hypersenzitivity na léky.V některých zprávách se renální intersticiální epiteliální granulom nachází v 25% až 50% ATIN, glomerulů a krevních cév vyvolaných léky. Obecně jsou normální i glomerulární a vaskulární léze.
(2) Imunofluorescence: V některých případech byla pozorována depozice podobná IgG a podél bazální membrány tubulu byla pozorována depozice C3. Tyto projevy byly hlavně nalezeny v ATIN indukovaném methicilinem, penicilinem nebo fenytoinem, za použití odpovídajících protilátek ve 3 případech. Pacient detekoval lineární depozici meticilin-dimethicilinu podél TBM, což naznačuje, že hapten. Mechanismus vektoru může být v těchto případech spojen s indukcí anti-TBM protilátek, způsobenou případem fenytoinu sodného. Anti-TBM protilátky byly detekovány u pacientů s ATIN a byl také nalezen fenytoin sodný uložený podél TBM, ale ve většině hlášených případů imunofluorescence nevykazovala ukládání imunoglobulinu, komplementu a celulózy v renální tkáni.
(3) Elektronová mikroskopie: Existuje několik zpráv o elektronem indukované ATIN elektronové mikroskopii Ooi a kol. Zjistili, že mitochondrie tubulů byly oteklé, drsné endoplazmatické retikulum bylo významně rozšířeno, proximální tubulární léze byly zvýšeny a perivaskulární bazální membrána kortikálních tubulů byla zvýšena. Silný a rozdělený do několika vrstev může být příčinou zahuštění proliferace materiálu bazální membrány. V důsledku destrukce intersticiální struktury jsou léze v intersticiální oblasti popsány Galpinem et al jako chaotické léze a zánětlivé infiltrační buňky jsou složeny z lymfocytů. Plazmové buňky a eosinofily, malé množství neutrofilů, glomeruli jsou obecně normální, pouze v případě léku indukovaného ATIN komplikovaného nefrotickým syndromem, významná fúze nohou.
(4) Patologické změny nesteroidních protizánětlivých léků nefropatie: Patologické změny ATIN způsobené nesteroidními protizánětlivými léčivy se liší od ATIN způsobených jinými výše uvedenými léky, často doprovázenými malými postiženími koulí, viz nesteroidní protizánětlivé léky Onemocnění ledvin.
2. Ostatní: B-ultrazvuk ke kontrole objemu obou ledvin se zvýšil.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika alergické akutní tubulointersticiální nefritidy
Diagnostická kritéria
Podle klinických projevů může anamnéza a laboratorní testy stanovit diagnózu, hlavní klinické rysy tohoto onemocnění: většina pacientů ve druhém týdnu po podání nemoci se projevila jako akutní zvýšení kreatininu v séru po použití nefrotoxického léčiva; Horečka (75% pacientů, obvykle po potlačení nástupu horečky nebo po zahájení léčby léčivem); vyrážka (méně než 50%); bolest kloubů (15% až 20%); zvýšené eosinofily (80%; ale Méně časté u AIN) způsobené léky NSAID; analýza moči: mírná až střední proteinurie; červené krvinky a bílé krvinky, obsazení bílých krvinek; krevní eozinofilie (jak je vidět v 86% případů; AIN způsobená léky NSAID není běžná) Zvýšené eozinofily v moči jsou důležitým vodítkem pro diagnózu alergické intersticiální nefritidy, ale pozitivní frekvence není často vysoká, alkalizace moči pomáhá detekovat eozinofily, oboustrannou nebo jednostrannou bolest v pase Méně časté, může to být způsobeno difúzním zvětšením ledvin za účelem vytažení ledvinové tobolky; v intersticiální nefritidě infiltrované zánětlivými buňkami je radioaktivní galium citrát často často pozitivní, zejména v časných stádiích onemocnění, Tato kontrola se zdá být významnější, protože je v akutní ledvině Pozitivní míra nekrózy je velmi nízká, což je velmi cenné pro identifikaci s AIN.B-ultrazvuk často zjistí, že renální pyramida je zvětšena, což naznačuje renální intersticiální edém. Podle výše uvedených charakteristik jsou vyloučeny faktory pre-renální a post-renální. Klinická diagnostická kritéria pro akutní alergickou intersticiální nefritidu nebyla dosud sjednocena. Obecně se uznává, že:
1. Nedávná anamnéza alergických drog.
2. Systémová alergická reakce: AIN způsobený léky NSAID není běžný; zvýšené eosinofily v moči jsou důležitým vodítkem pro diagnostiku alergické intersticiální nefritidy, ale pozitivní frekvence často není vysoká, alkalizace moči pomáhá Bylo zjištěno, že eozinofily, bilaterální nebo jednostranná bederní bederní bolest nejsou běžné, což může být způsobeno difúzním zvětšením ledvin, aby se vytáhly ledvinové kapsle, radioaktivní citrát v intersticiální nefritidě infiltrující zánětlivé buňky Zobrazování galiem je často pozitivní, zejména v raných stádiích choroby, a tato kontrola se jeví jako smysluplnější.
3. Abnormální močový test: Aseptická moči leukocytů (včetně eosinofilní moči) může být spojena s odlitkem leukocytů, mikroskopickou hematurií nebo hrubou hematurií, mírnou až těžkou proteinurií (často mírnou proteinurií, ale nesteroidní rezistencí). Zánětlivá léčiva způsobují závažnou proteinurii).
4. Progresivní renální dysfunkce v krátkodobém horizontu: částečné a / nebo distální renální tubulární funkční poškození a glomerulární dysfunkce.
B-ultrazvuk ukazuje, že velikost ledvin je normální nebo velká. Pokud jsou k dispozici všechny výše uvedené 1, 2 a 3 a / nebo 4, lze stanovit klinickou diagnózu, ale atypické případy (zejména případy způsobené nesteroidními protizánětlivými léčivy) Č. 2 se často musí spoléhat na patologické vyšetření biopsie ledvin, aby se potvrdila diagnóza, renální biopsie vidí patologické změny u bilaterálních renálních difúzních lézí, renální intersticiální difuse nebo multifokální zánětlivé buněčné infiltrace, což má za následek intersticiální edém, renální tubuly mají různé stupně Degenerativní změny a dokonce nekróza, glomerulární normálnější, někteří pacienti mohou vidět ukládání imunoglobulinu IgG a komplementu C3, nebo mohou být v krvi měřeny anti-TBM protilátky.
K indikacím renální biopsie patří selhání spontánního zotavení po přerušení a / nebo progresivní pokles renální funkce.E renální biopsie přispívá k identifikaci akutní tubulární nekrózy, která se vyznačuje rozsáhlým tubulárním poškozením a nedostatkem zánětu. V mnoha případech je renální biopsie nezbytná pro pacienty s ARF, protože histologická diagnóza má pro některá ošetření zvláštní význam.
Diferenciální diagnostika
1. Identifikace akutní tubulární nekrózy: Neexistuje anamnéza aplikace alergických léků při akutní tubulární nekróze, nevyskytují se žádné alergické reakce (nebo vyrážka), eozinofily v moči nezvyšují, IgE v krvi není vysoká nebo může být normální Identifikace nemoci, pokud existují potíže, může být identifikována renální biopsií.
2. Identifikace s akutním selháním ledvin: akutní glomerulonefritida, akutní glomerulonefritida, primární nefrotický syndrom, lupusová nefritida a akutní selhání ledvin způsobené akutní tubulární nekrózou, vše s akutním selháním ledvin Výkon a specifické projevy jejich primárního onemocnění, ale žádná systémová alergie a eozinofilní výkon moči, vyšetření galliovým skenem u akutní intersticiální nefritidy zvýšilo hustotu vychytávání ledvin a akutní tubulární nekróza se nepožívala, lze také Pomozte diferenciální diagnostice.
3. Identifikace selhání ledvin u původního chronického glomerulárního onemocnění: Pokud existuje nevysvětlitelné akutní selhání ledvin nebo progresivní selhání ledvin, je obtížné vysvětlit zhoršení renálních funkcí, měli byste být upozorněni na možnost akutní alergické intersticiální nefritidy a hledat celé tělo Alergické projevy, jako je vyrážka, zvýšená hladina IgE v krvi, eozinofilní moč atd., Jsou užitečné při diagnóze, pokud je to nutné, při renální biopsii k potvrzení diagnózy.
4. Identifikace s eozinofilní moči: Eozinofilní moč lze pozorovat také u infekcí horních a dolních močových cest, akutní nefritidy, IgA nefropatie, obstrukční nefropatie, chronického selhání ledvin, renální papilární nekrózy, prostatitidy, akutní transplantaci ledvin Zadní heterosexuální aterosklerotické onemocnění by mělo být identifikováno podle různých klinických charakteristik.
