Sepse a bakteriémie
Úvod
Úvod do sepse a bakterémie Sepse je obecný termín pro systémové zánětlivé reakce, jako je tělesná teplota, respirační a oběhové změny. Jedná se o endotoxin, exotoxin produkovaný patogeny a absorpci různých zánětlivých mediátorů, které zprostředkovávají. Poškození způsobené při sepse kombinované s nedostatečností perfúze orgánů, jako je laktátová acidóza, oligurie, akutní mentální změny atd., Se nazývá syndrom pyémie (pyemiasyndrom). Pokud bakterie vniknou do krevního oběhu a krevní kultura je pozitivní, nazývá se bakterémie. Sepsis a bakterémie jsou často sekundárními infekcemi po těžkých traumatech a různých hnisavých infekcích. Patogeny jsou komplikované a počet bakterií. Více toxičtější. Obecně je nástup rychlý, stav je těžký, změna je rychlá a orgán je často nedostatečně perfundován. Klinicky musíme léčit pozitivně a komplexně, současně s antiinfekcí bychom měli věnovat pozornost korekci elektrolytové nerovnováhy a acidobazické nerovnováhy a včasně pochopit zapojení důležitých orgánů, jako jsou srdce, plíce, játra a ledviny, a aktivně se s tím vypořádat. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,08% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: osteomyelitida myokarditida gastrointestinální krvácení septický šok
Patogen
Příčiny sepse a bakterémie
(1) Příčiny onemocnění
Často sekundární k velkoplošným infekcím způsobeným popáleninami, otevřeným zlomeninám s infekcí, sputu, difuzní peritonitidě, infekcím žlučových cest nebo močových cest, akutní obstrukční hnisavé cholangitidě atd., V důsledku neúplné lokalizace infekčních lézí, což způsobuje velké množství virulence Patogeny neustále nebo často invazují krevní oběh nebo zánětlivé mediátory produkované lokálními infekcemi vstupují do krve ve velkém množství, vyvolávají systémové zánětlivé reakce a způsobují sepsu.
Společné predispoziční faktory
(1) oslabení odolnosti lidského těla: jako jsou chronická onemocnění, stáří, malé děti, podvýživa, anémie, hypoproteinémie atd.
(2) mnohonásobné dlouhodobé užívání glukokortikoidů, imunosupresivních látek, protinádorových léčiv atd., Které vede ke změnám normálních imunitních funkcí, nebo použití širokospektrálních antibiotik ke změně stavu původních symbiotických bakterií, nepatogenních bakterií nebo podmíněných patogenů, Zahájení infekce patogenních bakterií, jako jsou systémové plísňové infekce.
(3) nesprávné ošetření lokálních lézí: absces se nevysypal včas, debridement není kompletní, rány obsahují cizí tělesa, mrtvý prostor, špatná drenáž atd.
(4) Dlouhodobě zavedené nitrožilní katétry atd. Pomáhají patogenům množit se a přímo invazovat krev a stimulovat systémovou zánětlivou odpověď.
2. Běžné patogeny způsobují při sepse širokou škálu patogenních bakterií.
(1) Gramnegativní bacily: Gramnegativní bacily v moderních chirurgických infekcích překročily grampozitivní koky, běžně známé jako Escherichia coli, Bacteroides, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, dále Klebsiella, střevo Bacillus, atd., V důsledku výsledků screeningu antibiotik a nekrotické tkáně způsobené traumatem je prospěšný pro růst takových bakterií. Hlavním toxinem gramnegativních bacilů je endotoxin, což je lipopolysacharid (LPS), který způsobuje smrt bakterií. Po uvolnění z buněčné stěny působí působení na fagocytární buňky uvolňování cytokinů, čímž se spouští řada řetězových reakcí, infekce břicha, infekce sousedních částí, jako je genitourinární systém a perineum, je obtížné zabránit kontaminaci.
Sepse způsobená gramnegativními bacily je obecně závažná a mohou existovat tři nízké jevy (nízká tělesná teplota, nízký počet bílých krvinek, nízký krevní tlak) a další septický šok.
(2) Grampozitivní koky: jeho hlavní virulence je exotoxin, jako je enterotoxin, toxin-1 syndrom toxického šoku (TSST-1) atd., Běžnějšími patogeny jsou:
1 Staphylococcus aureus: v důsledku vzniku kmenů odolných vůči více léčivům v posledních letech, včetně rezistence na β-laktamy a aminoglykosidy, mají tyto kmeny tendenci šířit krev, která může v těle vytvářet metastatické abscesy, některé kmeny Lokální infekce mohou také způsobit vysokou horečku, vyrážky nebo dokonce šok.
2 Staphylococcus epidermidis: byl po mnoho let klasifikován jako „nepatogenní bakterie“. Vzhledem k tomu, že je snadné přilnout k lékařským plastovým výrobkům, jako jsou intravenózní katétry, jsou bakterie zabudovány do hlenu, což může uniknout obraně těla a roli antibiotik. Míra infekce v posledních letech Výrazně se zvýšila.
3 Enterokok: Je to rezidentní bakterie v lidském střevě, může se podílet na infekci různých částí bakterií.Některá enterokoková sepse není snadné najít primární lézi.
(3) anaerobní bakterie bez spor: anaerobní bakterie bez spór nelze detekovat běžnou bakteriální kulturou, lze snadno ignorovat, absces v břiše, absces v dodatku, anální absces, empyém, mozkový absces, aspirační pneumonii, orální a maxillofaciální Nekrotický zánět, perineální infekce a mnoho dalších anaerobních bakterií, asi 2/3 v kombinaci s infekcí aerobními bakteriemi v anaerobní infekci, dva typy bakterií mají synergické účinky, mohou zvyšovat nekrotickou tkáň, snadno se tvoří absces, hnis Může existovat fekální zápach a běžnými anaerobními bakteriemi, které nejsou spórami, jsou bakterie, klostridium, anaerobní stafylokok a anaerobní streptokok.
(4) Plísně: Podmíněné patogeny, které se často vyskytují při nepřetržité aplikaci širokospektrálních antibiotik, jsou bakterie široce inhibovány, takže houby mohou být zarostlé, stávají se dvojitou infekcí po obecné bakteriální infekci; základní onemocnění jsou těžká a aplikace imunosupresiv , hormony atd., dále oslabují imunitní funkci, dlouhodobě zavedený intravenózní katétr.
Běžnými patogenními houbami v chirurgických plísňových infekcích jsou Candida albicans, Aspergillus, Mucor a Cryptococcus neoformans.
(dvě) patogeneze
Tělesné změny sepse, více lokální infekce než aktivace zánětlivých reakcí a nedostatek specifických cílených lézí v lokálních reakcích, patogeny a jejich produkty unikají místní obraně do oběhového systému, což vede k aktivaci intravaskulárních doplňkových a koagulačních faktorů. Histamin a serotonin (5-HT) uvolňovaný systémovou aktivací žírných buněk způsobují vazodilataci a zvýšenou permeabilitu. Když je lokální zánět závažný, může být uvolněno velké množství prozánětlivých signálů, jako je TNF, což vede k oběhu makrofágů. Buňky, neutrofily se aktivují a aktivují se také makrofágy ve vzdálených částech, jako jsou alveolární makrofágy a Kupffreovy buňky v játrech, což způsobuje aktivaci diseminovaných zánětlivých buněk a je zahájen zánět na systémové úrovni, což vede k systémovým krevním cévám. Dilatace, zvýšený průtok krve (vysoký hemodynamický stav) a systémový edém, chemokiny produkované zánětlivými reakcemi způsobují interakce a migraci leukocytů, endoteliální buňky, systémová prozánětlivá cytokinová řetězová reakce, stimulují uvolňování lysozymu neutrofilů Tělové enzymy, interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8, a vytvářejí kyslíkové volné radikály prostřednictvím respiračních výbuchů k ničení pohlcených bakterií Rozkládá nekrotickou tkáň a má funkci obrany proti bakteriím, ale může také způsobit poškození vaskulárního endotelu a perivaskulárních částí Zánětlivé poškození mikrocirkulace způsobuje agregaci destiček a vazokonstrikci, což nakonec vede k blokování mikrocirkulace a destrukci tkání a tvorbě nekrotické tkáně. Může také vyvolat fokální zánětlivou reakci a rozšířit se do celého těla, čímž se vytvoří začarovaný kruh. Tkáňová specifická destrukce zprostředkovaná systémovou zánětlivou odpovědí je přímým mechanismem pro rozvoj dysfunkce více orgánů.
Prevence
Prevence sepse a bakterémie
Aktivní léčba primárních infekcí, racionální užívání antibiotik, pro dlouhodobou žilní katetrizaci a močovou katetrizaci atd. By měla posílit lokální čištění a dezinfekci kůže, dlouhodobé používání glukokortikoidů, imunosupresiv a protirakovinových léků pro pacienty Odolnost vůči chorobám je nízká. Při posilování výživy a zlepšování fyzické zdatnosti je třeba provést ochrannou izolaci.
Komplikace
Komplikace sepse a bakterémie Komplikace osteomyelitida myokarditida gastrointestinální krvácení septický šok
1. Osteomyelitida je náchylná k výskytu u dětí a častěji se vyskytují grampozitivní bakterie.
2. Infekce myokardu Gram-pozitivní bakterie, bakteriální toxiny, mohou napadnout tkáň myokardu a způsobit myokarditidu.
3. Gastrointestinální krvácení způsobené plísňovými infekcemi sepse se snadno vyvine gastrointestinální krvácení.
4. Infekční šok Gramnegativní bacily jsou náchylné k septickému šoku.
Příznak
Příznaky sepse a bakterémie Časté příznaky Relaxace tepla, hypotenze, krevní tlak, snížený krevní tlak, apatie, bez moči, vysoká horečka, zarudnutí obličeje, zarudnutí, průjem
Hlavně v důsledku systémové zánětlivé reakce a perfúze a dysfunkce orgánů se výkonnost liší v závislosti na patogenním kmeni.
1. Grampozitivní bakteriální sepse může nebo nemusí mít zimnici, horečka je vyhrazena pro teplo nebo relaxaci, tvář pacienta je zarudlá, končetiny jsou teplé, suché, většinou se vyskytuje sputum a kóma, může se objevit vyrážka, průjem, zvracení. Sexuální absces, jako je subkutánní absces, spleenitida, jaterní a ledvinový absces atd., Náchylný k myokarditidě, čas šoku nastane později, krevní tlak je také pomalejší.
2. Gramnegativní negativní bacilní sepse obvykle začíná náhlým zimním chladem, horečka může být přerušovaná, když teplota neklesá nebo není nižší než normální, končetiny pacienta jsou chladné, cyanóza, oligurie nebo anurie, někdy počet bílých krvinek není zřejmý nebo Redukce čítače je snížena, šok nastane brzy a doba trvání je dlouhá.
3. Plísňová sepse je podobná gramnegativní bacilní sepse. Pacient má náhle chlad, vysokou horečku (39,5 ~ 40 ° C), všeobecná situace se rychle zhoršuje, existuje apatie, letargie, pokles krevního tlaku a šok, několik pacientů má trávení Hemoragie, periferní krev může být často leukemická reakce, vznik pozdních granulocytů a mesangiálních buněk, počet bílých krvinek až 25 × 109 / L.
Přezkoumat
Vyšetření sepse a bakterémie
1. Počet bílých krvinek se zjevně zvyšuje, obvykle až (20 ~ 30) × 109 / l nebo více, nebo se snižuje, levá strana jaderného posunu, dětinský typ se zvyšuje a objevují se toxické částice.
2. Bakteriální kultura (aerobní a anaerobní bakterie)
(1) Krevní bakteriální kultura.
(2) Hnisová bakteriální kultura.
Pokud jsou dvě získané bakterie stejné, je stanovena diagnóza bakterémie, ale mnoho pacientů bylo léčeno antibiotiky před vznikem bakterémie, takže je obtížné získat pozitivní výsledek v jedné kultuře, takže krev by měla být odebírána několikrát denně. V případě bakteriální kultury je nejlepší čas na odebrání krve předpovědět výskyt zimnice. Před horečkou lze zvýšit pozitivní rychlost.
3. Bakteriální kultura kostní dřeně Krevní kultura je negativní a pokud je bakterie vysoce podezřelá, je možné provést bakteriální kultivaci kostní dřeně.
4. Plísňová kultura podezřelá z fungální bakterémie, může být použita pro vyšetření moči a krevních hub a kultivaci.
5. Pacienti s biochemickou sepsí krve mohou mít azotémii.
6. Analýza krevních plynů Pacienti se sepsou mohou mít různé stupně acidózy.
7. Test funkce ledvin Při sepse se mohou v moči objevit pacienti s renální dysfunkcí, bílkoviny, krvinky, ketonová těla atd.
8. Imunologická detekce je referenční index pro posouzení prognózy: Aktivovaný doplněk, leukotrien, tromboxan a TNF-1 mají velké zvýšení mediátorů zánětu a doba trvání je dlouhá, stav je závažný a prognóza je špatná.
Oftalmoskopie: houbová bakterémie, často malé bílé lesklé kulaté boule na sítnici a cévnatka na pozadí.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika sepse a bakterémie
1. Klinické projevy typické sepse se objevují na základě primární infekce.
2. Podle povahy primární infekce a jejích vlastností hnisu, v kombinaci s charakteristickými klinickými projevy a laboratorními výsledky, lze patogenní bakterie zhruba rozlišit jako grampozitivní koky nebo negativní bacily.
3. Pacienti s primárními infekcemi se skrytými lézemi nebo atypickými klinickými projevy, jako jsou zimnice, horečka, rychlý tep, nízký krevní tlak, břišní distenze, echymóza kůže sliznice nebo změněné vědomí, nelze vysvětlit primární infekcí. Také buďte ostražití, pozorné pozorování a další vyšetření, abyste se vyhnuli nesprávné diagnóze a zmeškané diagnóze (tabulka 1).
Sepse je systémová reakce způsobená primární infekcí a není obtížné ji diagnostikovat.
