duodenální píštěl
Úvod
Úvod do duodenální píštěle Externí duodenální fistula (externí duodenální fistula) je velmi častá mimotělní fistula a závažná komplikace po operaci horní části břicha a po traumatu břicha. Protože většina duodena je hluboko v retroperitonea a existují žlučovody a slinivky břišní a příčina je jiná, je to také duodenální fistula. Výraz a výsledek se mohou velmi lišit. Extrémně snadno ošetřitelné, jako je pařez dvanáctníku. Některé komplikace jsou četné, léčba je komplikovaná a prognóza je extrémně špatná. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0012% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: malnutriční peritonitida břišní absces
Patogen
Příčina duodenální píštěle
Lokální léze a trauma (30%):
Existují dvě hlavní příčiny duodenální píštěle, systémová a lokální. Z celého těla existují faktory, jako je těžká podvýživa, dysfunkce orgánů, diabetes atd., Ale co je důležitější, místní léze a trauma, jako je Vkládání duodového pařezu není uspokojivé, duodenální trauma je intenzivnější zánět a otoky, oprava sutury není přesná atd., Může vést k duodenální fistule, zvláštní anatomické lokalizaci duodena, Žaludeční šťáva, žlučová a pankreatická šťáva prochází tímto velkým množstvím, což je také jeden z důvodů, proč je duodenální píštěl náchylný k výskytu.
Trauma (20%):
(1) Uzavřené břišní poranění: Při zavřeném břišním poranění je zranění volantu ve voze a zranění při pádu ve výškách nejpravděpodobněji komplikováno s duodenálním traumatem, a protože většina duodena se nachází za retroperitonem, pacient po krvácení utrpí krvácení, šok atd. Příčina je nestabilní a je snadné zanedbat průzkum duodenálního traumatu. Někdy, i když byla duodenální trauma nalezena a byly provedeny opravy, stále existuje vysoký výskyt duodenální fistuly po operaci. Hodnotit.
(2) Bodná rána břišního nože: Protože duodenum je umístěno ve středu a na horním břiše, je často dobrým místem pro bodné rány nožem a je snadno kombinovatelné s jinými orgány, jako je trauma pankreatu a trauma střeva, jako je laparotomie. Nedostatečná detekce nebo neuspokojivá léčba během chirurgického zákroku může vést k výskytu dvanáctníkové píštěle.
Chirurgie (15%):
(1) Většina žaludku nebo totální gastrektomie: pacienti s částečnou gastrektomií a totální gastrektomií v důsledku vředového onemocnění nebo rakoviny žaludku, kvůli širokému rozsahu lézí a potřebě radikální gastrektomie, často potřebují duodenální pahýl Je prováděna široká škála exfoliace a v pařezu se snadno vyskytuje ischemická nekróza, což má za následek pooperační paralýzu duodena pařezu. Někdy jsou v distální části dvanáctníku různé stupně obstrukce, i když je lokální léčba uspokojivá, nemůže zastavit paralýzu. Došlo k chybě.
(2) biliární chirurgie: nejčastější biliárním chirurgickým výkonem duodenální píštěle je cholecystektomie a časté zkoumání žlučovodů, u pacientů s recidivující cholecystitidou, žlučníkem a okolními orgány, zejména duodena Přilnavost je těžší a duodenum je pravděpodobně během chirurgické disekce poškozeno. Pokud není včas detekováno nebo je nesprávně léčeno, může způsobit dvanácterníkovou píštěl.
Společná incize žlučovodů zkoumá kombinovanou duodenální píštěl. Obecně je stenóza na spodním konci společného žlučovodu. Při použití různých typů žlučových sond pro průzkum v důsledku nadměrné síly vstupuje sonda do dvanáctníku přes spodní konec běžného žlučovodu. Může dále posunout poškození na opačnou stranu duodenální papily, což způsobí perforaci dvanáctníku, a ještě více může také poškodit příčné tlusté střevo způsobené příčnou perforací tlustého střeva, protože sonda je rychle stažena, toto poškození často není aktuální Bylo zjištěno, že nakonec došlo k duodenální píštěle a byly nalezeny závažnější retroperitoneální infekce.
Když se provádí angioplastika Oddiho svěrače skrz duodenální incizi, spodní konec společného žlučovodu a duodenální píštěl může být způsoben nesprávným sešíváním v důsledku nadměrného incize nebo nesprávné polohy.
(3) Duodenální chirurgie: Duodenální fistula se může objevit také během chirurgického zákroku u duodenálních chorob, jako je duodenální divertikulum.
(4) endoskopie a duodenální papilární incize: když se provádí duodenskopická a retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) pro incizi svěrače duodenální papily Oddi v důsledku nepřiměřené síly nebo Nesprávné rozlišení částí může snadno poškodit dvanáctník a způsobit dvanáctníkovou píšťalu.
(5) Jiné operace: Při provádění operací na orgánech v blízkosti dvanáctníku, jako je pravá hemicolectomie nebo nefrektomie, je také možné poškodit dvanáctník a způsobit dvanáctníkovou píštěl.
Nemoc (15%):
(1) těžká pankreatitida a pankreatická pseudocysta: protože pankreas je umístěn v duodenálním prstenci, čtvrtý segment duodenum (vzestup) těsně sousedí se středním pankreatickým segmentem a akutní hemoragická nekrotizující pankreatitida Ovlivňuje krevní zásobu dvanácterníku, extravazace pankreatické šťávy také tráví okolní tkáně dvanáctníku, způsobuje duodenální píštěl, incize pankreatického pseudocysty může být někdy kombinována s dvanáctníkem Cizinec.
(2) Crohnova choroba: Crohnova choroba obecně napadá ileocekální oblast a způsobuje v této oblasti střevní píštěl, ale v duodenu jsou také zprávy o duodenální píštěle způsobené Crohnovou chorobou.
(3) Střevní tuberkulóza: Duodenum je také napadeno tuberkulózou a způsobuje duodenální fistulu.
Patogeneze (15%):
1. Patologická klasifikace Existuje mnoho metod pro klasifikaci duodenální fistuly, například vnitřní ústa střevní fistuly je přímo připojena k povrchu kůže, která se nazývá sputum ve tvaru rtu, například mezi vnitřní a vnější ústa střevní fistuly je fistula. Nazývá se to tubulární sputum. Například duodenální fistula se nachází dříve, to znamená, že netvoří rtuální sputum s kůží a mezi kůží a tubulárním sputem není žádná fistula, ale ve volné břišní dutině je střevo. Vnitřní fistula, tj. Intraluminální kýla, porozumění „intraluminální fistule“ je nevyhnutelným důsledkem včasné léčby včasné diagnózy extraintestinální fistuly. Včasná detekce intrakavitární fistuly může být různými způsoby propagována do tubulárních šlach. Léčení, zlepšení míry samoléčení duodenální píštěle, ale pokud se zaměřujete na klinickou diagnostiku a léčbu, duodenální píštěl lze klasifikovat následovně, tato klasifikační metoda je vhodná pro klinické lékaře k prevenci a léčbě duodenální píštěle .
(1) duodenální pařezové sputum: vyskytuje se hlavně u pacientů s částečnou resekcí žaludku, rekonstrukcí typu Billroth II, tj. Gastrojejunostomií nebo úplnou gastrektomií. Příčinou parciální gastrektomie může být žaludeční vřed nebo duodenální baňka. Vřed, rakovina žaludku nebo trauma žaludku a duodena, píštěl duodenální pahýly a vředy, invaze rakoviny souvisí s celou řadou lézí nebo širokou škálou lézí, ale také souvisí s nespokojeností s vložením pařezového stehu.
(2) Duodenální postranní křeč: Fistula se nachází na boční stěně dvanáctníku a žaludeční šťáva stále prochází. Tento druh hemoroidu je obtížnější léčit sám.
(3) Duodenální pařezové sputum: v důsledku traumatu nebo chirurgického zákroku je duodenum zcela zlomené, píštěl lze rozdělit, proximální konec, tento druh sputa se sám nemůže uzdravit.
(4) Duodenální anastomotická fistula; fistula se nachází v žaludeční-duodenální anastomóze, duodenum-duodenální anastomóze nebo duodenum-jejunum anastomóze, často se vyskytuje ve většině žaludku Pacienti podstupující gastro-duodenální anastomózu po resekci a jejunum-duodenální anastomózu po duodenálním traumatu.
2. Patofyziologie Duodenální fistula je fistula s vysokým střevem, která se vzhledem k velké ztrátě obsahu střeva nazývá také vysoce tekoucí střevní fistula. Patofyziologické změny, které ohrožují pacienta, jsou následující.
(1) Nerovnováha vnitřního prostředí: nepřetržitá ztráta velkého množství trávicí šťávy může rychle způsobit dehydrataci, poruchy elektrolytů a kyselin. Pokud není včas korigována, objem krve je snížen, což vede k selhání oběhu nebo selhání ledvin, což vede k azotemii.
(2) Podvýživa: Z důvodu nedostatku trávení a absorpce a doplňování energie ztráta gastrointestinální tekutiny obsahuje více bílkovin, které mohou způsobit podvýživu, a hypoproteinémie snižuje imunitu.
(3) Infekce: Infekce je hlavní komplikací po časné nerovnováze vody a elektrolytů, zejména intraabdominální infekce, která způsobuje, že tělo je ve stavu vysokého rozkladu, což může zhoršit stabilitu vnitřního prostředí a infekce může způsobit nejen podvýživu, ale také Může způsobit stresové vředy nebo difuzní krvácení do střevní sliznice, což způsobuje šok, infekce může vést k selhání jednoho orgánu nebo více orgánů, a zvýší obtížnost léčby střevní píštělí, duodenální šťáva obsahuje spoustu trávicích enzymů, okolní tkáň Koroze, tání, může způsobit erozi kůže kolem střevní píštěle, což ztěžuje hojení úst, může způsobit cévní rupturu, způsobující masivní krvácení a obtížně kontrolovatelnou.
3. Patologický proces patologické fáze střevní píštěle lze rozdělit do čtyř fází:
(1) peritonitida: více než 3 až 5 dní po traumatu nebo chirurgickém zákroku.
(2) Lokalizovaný intraperitoneální absces: více než 7 až 10 dní po nástupu sputa.
(3) Období vzniku a kontroly píštěle: v důsledku stupně infekce, umístění píštěle, velikosti a dalších faktorů, obvykle 10 až 30 dní.
(4) Léčivé období píštěle: v důsledku kontroly doby infekce a typu píštěle, asi jeden měsíc po kontrole systémové infekce, se může více než polovina pacientů s ochrnutím uzdravit a několik se uzdraví během 2 až 3 měsíců.
Prevence
Prevence duodenální píštěle
1. Rozvíjejte dobré návyky, přestaňte kouřit a omezte alkohol. Kouření, Světová zdravotnická organizace předpovídá, že pokud lidé přestanou kouřit, po pěti letech bude celosvětová rakovina snížena o 1/3, za druhé, žádný alkohol. Kouř a alkohol jsou extrémně kyselé a kyselé látky. Lidé, kteří dlouho kouří a pijí, mohou snadno vést k kyselému tělu.
2. Nejezte příliš slané a kořeněné jídlo, nejezte přehřátá, příliš studená, vypršela a zhoršená výživa. Ti, kteří jsou křehcí nebo trpí některými genetickými chorobami, by měli jíst protirakovinná jídla a případně vysoký obsah alkálií. Alkalická jídla udržují dobrý duševní stav.
Komplikace
Komplikace duodenální píštěle Komplikace, podvýživa, peritonitida, abdominální absces
1. Homeostázová nerovnováha: Po výskytu duodenální píštěle je střevní tekutina hodně ztracena, vypouštěné množství je> 1000 ml / 24 h a průtok je až 5000 ~ 6000 ml za den. V tomto okamžiku je cirkulující krevní objem vážně nedostatečný a elektrolyt a pH jsou mimo rovnováhu. .
2. Krvácení: intraabdominální krvácení je časná komplikace mimostřevní píštěle, zejména duodenální píštěle a vysoké juunum píštěle. Místem krvácení mohou být krevní cévy, které jsou zkorodované a štěpené v břišní dutině nebo mohou být okrajem střeva, granulační tkáně píštěle. Také může dojít ke krvácení v důsledku eroze sliznice gastrointestinálního traktu.
3. Infekce: Infekce břicha a systémová infekce jsou hlavními příčinami úmrtí u pacientů s extraintestinální píštělí. Peritoneální infekce zahrnují peritonitidu, abdominální absces a intraabdominální orgánovou infekci. Rané stádium je hlavně peritonitida. Ve středním a pozdním stádiu jsou hlavní infekce břišní absces a vnitřní břišní orgány. U některých pacientů se střevní fistula vyskytuje na základě původní intraabdominální infekce Střevní fistula a intraabdominální infekce koexistují a vytvářejí začarovaný kruh, jako je střevní fistula komplikovaná těžkou pankreatitidou.
4. Podvýživa: ztráta trávicí šťávy vede k neúplnému trávení potravy a špatnému vstřebávání živin.
Příznak
Příznaky duodenální píštěle Časté příznaky Abdominální citlivost Abdominální napětí Interní krvácení Abdominální bolest Dehydratace hubnutí
Lze zhruba rozdělit na dva případy: jeden je drenáž po břišní operaci, druhý není umístěn drenáž (včetně elektivní velké gastrektomie nebo uzavřeného poranění břicha atd.), První je snazší najít včas; Existuje možnost, že bude chybně diagnostikována nebo zmeškána.
1. Umístění drenáže do břišní dutiny
Je možné pozorovat, že velké množství žlučovité kapaliny vytéká z drenážního otvoru nebo drenážní trubice, ale je třeba poznamenat následující charakteristiky.
(1) Čas výskytu sputa: obvykle se vyskytuje 5 až 8 dní po operaci, ale v Číně jsou také případy, které se vyskytují 18 dní po operaci, 20 dní, dokonce 5 let po operaci, 10 let.
(2) Odtok střevní tekutiny a napětí břišního svalu: Množství odtoku místní střevní tekutiny závisí hlavně na typu duodenální píštěle, umístění, velikosti a tlaku v dvanáctníku, laterální paralýze a střevní tekutině ztracené každý den je 500. ~ 4000 ml, průměr je více než 2000 ml, vzhledem k umístění břišní drenáže, místní břišní svalové napětí nemůže být významné; drenáž není hladká nebo neumístila břišní drenáže, svalové napětí je viditelnější.
Někdy se objevila duodenální píštěl, ale exsudát není moc (ale den ode dne se nezmenšuje) nebo žádný zjevný únik žlučových tekutin, lze snadno zaměnit za lokální infekci, kůže je zkorodovaná nebo prudká Po žlučové trávicí šťávě (nebo zbytku potravy) je diagnostikována duodenální píštěl, a proto by pacienti s abdominálním traumatem nebo gastrektomií, jako je exsudát rány, měli být dále vyšetřeni, pozorováni a ostražití. Došlo k chybě.
(3) horečka: obecná tělesná teplota je mezi 38 ~ 39 ° C, průtok olova je hladký, stupeň horečky je lehčí, horečka je stejná jako odtok střevní tekutiny, je důležitým příznakem.
(4) Škytavka: často v důsledku úniku střevní tekutiny do směru bránice, stimulace bránice a vytváření škytavek, věnujte pozornost pozorování přítomnosti nebo nepřítomnosti škytavek, což je užitečné pro včasnou diagnózu, zejména pro ty, kteří neumisťují abdominální drenáž, je škytavka důležitá Signál.
5) systémové příznaky: časná dehydratace a nerovnováha elektrolytů, po níž následují příznaky úbytku hmotnosti, podvýživy a sekundární infekce, jako je vznik abscesu v určité části břišní dutiny (jednoduché nebo více než dva); Lokalizované infekce se šíří do systémových hnisavých infekcí, jako je sepse, toxická hepatitida, encefalitida atd., Které mohou být komplikovány jediným důležitým selháním orgánů a dokonce i vícenásobným selháním orgánů.
2. Drenážní dutina není umístěna v břišní dutině
Vyteklá duodenální šťáva může vytéct do kterékoli části břišní dutiny a vyvolat atypické břišní příznaky. Tyto příznaky jsou často po operaci pokryty bolestí, absorbovány teplem a jiným nepohodlím a snadno se přehlížejí. Pokud můžete věnovat pozornost pozorování, většina z nich má Bolest břicha, škytavka a horečka, stejně jako příznaky různého stupně peritonitidy.
Přezkoumat
Vyšetření duodenální píštěle
Gastroskopie
U pacientů s časnou extraintestinální píštělí může být 60% diatrizoátu 60 - 100 ml injikováno orálně nebo žaludeční sondou, což může jasně ukázat střevní píštěl, ať už je ve střevním lumen nebo uniká do břišní dutiny. Absorpce, angiografie by měla dynamicky sledovat distribuci gastrointestinální motility a kontrastní látky, věnovat pozornost úniku kontrastní látky, množství a rychlosti úniku, s nebo bez větvení vidlice a abscesu, protože 60% diatrizoátu je také hyperosmotické Tekuté, pacienti s dobrou funkcí střeva budou mít po vyšetření krátkou abdominální distenzi a zvýšenou frekvenci stolice. Střevní trakt nemá žádnou motorickou funkci a může rychle absorbovat kontrastní látku a příznaky nadýmání se rychle zmírní.
Protože extraintestinální fistula je často doprovázena neúplnou obstrukcí způsobenou zánětlivou střevní obstrukcí nebo střevní adhezí, je klinicky nevhodné používat sputum pro gastrointestinální angiografii. Překážka.
2. Trubková angiografie
Po vytvoření píštěle může být angiografie provedena jako první. Někdy gastrointestinální angiografie nemůže splnit diagnostické požadavky. Angiografie píštěle nebo drenážního otvoru by měla být doplněna. 60% diatrizoátu se stále používá jako kontrastní činidlo přímo přes kůži. Nastříkněte kontrastní látku a poté vložte katétr do píštěle a poté angiografii, aby se zabránilo přímému vstupu kontrastního činidla do střevního lumenu a neukazování píštěle a okolních podmínek píštěle, jako je vidlička, absces atd., Je přímý kontrast píštěle lepší než zažívací trakt. Porozumět stavu píštěle, bez ohledu na stav střeva, pokud nepotřebujete pochopit situaci jiné střevní píštěle, není-li žádná překážka a organické léze, pak není nutná úplná gastrointestinální angiografie, diagnóza může být potvrzena angiografií píštěle. Vypracujte plán léčby.
3. Břišní vpich
Vyjměte žlučovou střevní tekutinu, která někdy obsahuje zbytky jídla.
4. Zkouška na orální kostní uhlí nebo methylenová modrá
Proud barvené tekutiny z rány může prokázat přítomnost střevní píštěle.Od doby odtoku, barvy a množství kapaliny je také možné zhruba odhadnout velikost a polohu píštěle. Množství perorálního podání by mělo být pro pozorování o něco větší.
5. Abdominální hladký film
Vyšetření je užitečné při diagnóze duodenální píštěle. Pokud hladký film vykazuje velké množství plynu v břišní dutině nebo pokud je hladina kapaliny s větší pravděpodobností střevní píštěl, může břišní hladký film také naznačovat přítomnost nebo nepřítomnost kombinované střevní obstrukce, ale toto vyšetření nemůže Jasná diagnóza.
6. CT vyšetření
Je to ideální metoda pro klinickou diagnostiku střevní píštěle, zejména střevní píštěle s břišní dutinou a pánevním abscesem. CT vyšetření by mělo být provedeno po perorální angiografii v co největší míře. Po naplnění gastrointestinálního traktu kontrastním činidlem pomáhá odlišit se od tekutiny nahromaděné mimo břišní dutinu. Lze najít i píštěl abscesu a střevní píštěle a „intraluminální píštěl“ bez otevření břišní stěny je často obtížné diagnostikovat konvenční gastrointestinální angiografií a angiografií píštěle. Tento typ střeva lze nalézt kontinuálním skenováním CT. Cizinec.
7.B-ultrazvuk
Ačkoli to může pomoci diagnostikovat přítomnost nebo nepřítomnost výtoku nebo abscesu v břišní dutině, není přesná kvůli střevní nadýmání a nepomůže diagnostikovat přítomnost nebo nepřítomnost střevní fistuly.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace duodenální píštěle
1. Kvalitativní diagnostika
Není těžké stanovit diagnózu duodenální píštěle Hlavní důvody jsou: 1 nedávná operace břicha v blízkosti dvanáctníku nebo dvanáctníku, nebo trauma horní části břicha, 2 mají jasné příznaky abdominální nebo retroperitoneální infekce Jako je bolest břicha, citlivost břicha a odskočení a horečka a růst bílých krvinek, 3 někdy intraabdominální krvácení, 4 vpich břišní dutiny pro extrakci žluté nebo trávy zelené střevní tekutiny, 5 abdominální drenážní trubice pro vypuštění střevní tekutiny nebo nalezené zbytky potravy právě snědené , 6 pacientů s perorálním roztokem methylenové modři, nehtově purpurovým roztokem a práškem z kostního uhlíku může být propuštěno břišní dutinou.
2. Diagnostika polohování
Důležitou součástí diagnózy je vymezení umístění a drenáže duodenální píštěle.Zobrazovací studie mohou poskytnout relevantní důkazy.Břišní stenóza nebo gastrointestinální angiografie mohou často identifikovat umístění a číslo píštěle a velikost píštěle. Vzdálenost mezi ústy a kůží, zda je ústa doprovázena drenáží abscesu a píštěle, a zda střevo úst není narušeno.
