Infekce virem hepatitidy C a glomerulonefritida
Úvod
Úvod do infekce virem hepatitidy C a glomerulonefritidy Virus hepatitidy C (HCV) je jednovláknový RNA virus poprvé objevený v roce 1989. Odhaduje se, že na světě je asi 100 × 106 infikovaných lidí, hlavně prostřednictvím krevních produktů a užívání intravenózních léků. V posledních 10 letech se vztah mezi infekcí HCV a glomerulárními chorobami postupně zvyšoval a věří se, že poškození ledvin související s HCV zahrnuje zejména: proliferativní glomerulonefritidu vyvolanou kryoglobulinem (kryoglobulinemická MPGN), chladnou globulinovou krev. Synoviální proliferativní glomerulonefritida (nekryoglobulinemická MPGN) a membránová nefropatie (MN). Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je 0,0002% - 0,0005% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob přenosu: přenos krevních produktů Komplikace: chronická hepatitida glomerulonefritidy
Patogen
Infekce virem hepatitidy C a příčina glomerulonefritidy
(1) Příčiny onemocnění
Souvislost mezi HCV a kryoglobulinemií byla poprvé hlášena v roce 1990. Nedávné studie zjistily důkazy infekce HCV u 95% pacientů s kryoglobulinemií typu II a 50% pacientů s kryoglobulinémií typu III, včetně: séra Existují cirkulující anti-HCV protilátky, kryoprecipitát obsahující polyklonální IgG anti-HCV protilátku, HCV-RNA v plazmě a kryoprecipitát, kryoglobulinemie spojená s HCV byla poprvé hlášena v roce 1994 a poté použita pro specifické Monoklonální protilátky proti HCV antigenu detekovaly HCV-asociovaný protein na řezech renální tkáně u pacientů s kryoglobulinózní MPGN a 8 z 12 HCV-pozitivních kryoglobulinemií MPGN bylo v glomerulární kapilární stěně A depozice mezangiální oblasti a HCV antigenu a u HCV-negativních kryoglobulinemických pacientů MPGN nezjistili HCV antigen, má se za to, že HCV kryoglobulinémie MPGN je zprostředkována imunitním komplexem HCV Imunitní komplexy HCV antigen-protilátka jsou proto ukládány pod endotel a mesangium, které aktivují komplement a sekundární buněčnou proliferaci a zánětlivou buněčnou infiltraci, ale zda je HCV antigen nezávislý na kryoglobulinu a zprostředkovává poškození glomerulu, je stále nejasný, infekce HCV Glomerulonefritida Následovně:
1. proliferativní kryoglobulinemie proliferativní glomerulonefritidy kryoglobulinemie se týká přítomnosti reverzibilního srážení y-globulinu v séru při 4 ° C, rozdělených do 3 typů v důsledku různých složek: typ I studený Globulin je monoklonální imunoglobulin sekundární k monoklonálním gama globulinovým lézí, jako je mnohočetný myelom, studený globulin typu II je smíšený kryoglobulin, polyklonální IgG a jeden proti IgG Fc segmentu Klonovaná kompozice IgM, ve které má IgM aktivitu revmatoidního faktoru, studený globulin typu III je smíšený polyklonální imunoglobulin, běžnější u zánětlivých a autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes atd., Asi 50% studené globulinové krve typu II Onemocnění ledvin se vyskytuje u pacientů se symptomy, ale vzácně se vyskytuje u pacientů s kryoglobulinemií typu III.
2. Non-cold globulinemia membranózní hyperplazie glomerulonefritis non-cold globulinemia MPGN, klinicky podobné kryoglobulinemii MPGN, patogeneze HCV v nechlazené globulinémii MPGN Role výše uvedeného je stále kontroverzní.
3. Membránová nefropatie Malý počet pacientů s HCV s poškozením ledvin je MN, klinické projevy nefrotického syndromu u pacienta, normální sérový komplement, studený globulin a negativní na revmatoidní faktor, protein související s HCV, byl také detekován v pacientových řezech tkáně ledvin.
(dvě) patogeneze
Souvislost mezi HCV a kryoglobulinemií byla poprvé hlášena v roce 1990. Nedávné studie zjistily důkazy infekce HCV u 95% pacientů s kryoglobulinemií typu II a 50% pacientů s kryoglobulinémií typu III, včetně: séra Existují cirkulující anti-HCV protilátky, kryoprecipitát obsahující polyklonální IgG anti-HCV protilátku, HCV-RNA v plazmě a kryoprecipitát, kryoglobulinemie spojená s HCV byla poprvé hlášena v roce 1994 a poté použita pro specifické Monoklonální protilátky proti HCV antigenu detekovaly HCV-asociovaný protein na řezech renální tkáně u pacientů s kryoglobulinózní MPGN a 8 z 12 HCV-pozitivních kryoglobulinemií MPGN bylo v glomerulární kapilární stěně A depozice mezangiální oblasti a HCV antigenu a u HCV-negativních kryoglobulinemických pacientů MPGN nezjistili HCV antigen, má se za to, že HCV kryoglobulinémie MPGN je zprostředkována imunitním komplexem HCV Imunitní komplexy HCV antigen-protilátka jsou proto ukládány pod endotel a mesangium, které aktivují komplement a sekundární buněčnou proliferaci a zánětlivou buněčnou infiltraci, ale zda je HCV antigen nezávislý na kryoglobulinu a zprostředkovává poškození glomerulu, je stále nejasný, infekce HCV Glomerulonefritida Následovně:
1. proliferativní kryoglobulinemie proliferativní glomerulonefritidy kryoglobulinemie se týká přítomnosti reverzibilního srážení y-globulinu v séru při 4 ° C, rozdělených do 3 typů v důsledku různých složek: typ I studený Globulin je monoklonální imunoglobulin sekundární k monoklonálním gama globulinovým lézí, jako je mnohočetný myelom, studený globulin typu II je smíšený kryoglobulin, polyklonální IgG a jeden proti IgG Fc segmentu Klonovaná kompozice IgM, ve které má IgM aktivitu revmatoidního faktoru, studený globulin typu III je smíšený polyklonální imunoglobulin, běžnější u zánětlivých a autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes atd., Asi 50% studené globulinové krve typu II Onemocnění ledvin se vyskytuje u pacientů se symptomy, ale vzácně se vyskytuje u pacientů s kryoglobulinemií typu III.
2. Non-cold globulinemia membranózní hyperplazie glomerulonefritis non-cold globulinemia MPGN, klinicky podobné kryoglobulinemii MPGN, patogeneze HCV v nechlazené globulinémii MPGN Role výše uvedeného je stále kontroverzní.
3. Membránová nefropatie Malý počet pacientů s HCV s poškozením ledvin je MN, klinické projevy nefrotického syndromu u pacienta, normální sérový komplement, studený globulin a negativní na revmatoidní faktor, protein související s HCV, byl také detekován v pacientových řezech tkáně ledvin.
Prevence
Infekce virem hepatitidy C a prevence glomerulonefritidy
Hlavním zdrojem infekce HCV je krevní transfúze a aplikace krevních produktů, a proto je v současnosti hlavním opatřením k prevenci infekce HCV screening dárců krve proti HCV. Kontaminace HCV v krevních produktech je také důležitým zdrojem infekce HCV, což snižuje znečištění krve. Měl by být proveden přísný screening dárců krve. V procesu produkce krevních produktů je třeba dále zkoumat, jak účinně inaktivovat HCV a udržovat aktivitu biologických produktů.
Komplikace
Infekce virem hepatitidy C a komplikace glomerulonefritidy Komplikace glomerulonefritida chronická hepatitida
Infekce virem hepatitidy C a komplikace glomerulonefritidy zahrnují renální nedostatečnost, chronickou hepatitidu a selhání jater.
1. Renální nedostatečnost: způsobená různými příčinami, glomerulárním poškozením, způsobujícím, že tělo vylučuje metabolický odpad a reguluje vodu a elektrolyty, acidobazickou rovnováhu a další aspekty klinického syndromu po onemocnění. Rozděluje se na akutní renální nedostatečnost a chronickou renální nedostatečnost. Vážná prognóza je jedním z hlavních život ohrožujících stavů. Renální dysfunkce lze rozdělit do čtyř fází: období kompenzace renální funkce, fáze renální dysfunkce, fáze selhání ledvin a fáze urémie.
2, chronická hepatitida: akutní hepatitida B, léčba akutní hepatitidy C po dlouhou dobu, průběh nemoci déle než půl roku a proměnil se v chronickou hepatitidu. Mezi běžné příznaky patří špatná chuť k jídlu, únava, břišní distenze, bolest břicha a hypochondrická bolest.
3, selhání jater: jaterní buňky jsou značně a vážně poškozeny, metabolická funkce těla je vážně narušena a klinický syndrom, označovaný jako selhání jater. K selhání jater dochází u mnoha závažných onemocnění jater, se zlověstnými příznaky a špatnou prognózou. Pacienti mají obvykle příznaky jako je žloutenka, jaterní encefalopatie, krvácení, mozkový edém, plicní potápění a ascites.
Příznak
Infekce virem hepatitidy C a příznaky glomerulární nefritidy časté příznaky proteinurie hematurie nefrotický syndrom anti-HCVAg pozitivní hypokomplementemie kůže purpura kryoglobulinemie hypertenze jediné zvýšení ALT
1. Klinické projevy hepatitidy C Inkubační doba tohoto onemocnění je 2 až 26 týdnů, v průměru 7,4 týdnů. Inkubační doba hepatitidy C způsobená krevními produkty je krátká, obvykle 7 až 33 dní, v průměru 19 dní. Klinický výkon je obecně lepší než u hepatitidy B. Lehké, většinou subklinické, bez žloutenky, zvýšené společné ALT, dlouhodobý trvalý pokles nebo opakované fluktuace, průměr ALT a bilirubinu v séru pacienta je nižší, doba trvání žloutenky je kratší, ale také onemocnění je těžší, klinicky obtížné To se liší od hepatitidy B.
Infekce virem hepatitidy C je pravděpodobnější, že bude chronická než infekce virem hepatitidy B. Je pozorováno, že u 40% až 50% se vyvíjela chronická hepatitida, u 25% se objevila cirhóza a zbytek se omezoval sám. Akutní hepatitida C se vyvinula do chronických. Při absenci žloutenky dlouhodobé fluktuace ALT neklesají, sérová anti-HCV je i nadále vysoká titr pozitivní, proto by měla být klinická pozornost věnována pozorování změn ALT a anti-HCV, ačkoli klinické projevy hepatitidy C jsou relativně lehké, ale těžké Vyskytne se hepatitida a těžká hepatitida vyvolaná HCV je spojena s chronickou infekcí hepatitidou B a HCV.
2. Projevy HCV kryoglobulinemie nefritida kryoglobulinémie je systémová léze vaskulitidy, HCV kryoglobulinémie MPGN mohou mít celou řadu nespecifických klinických projevů, jako je purpura, bolest kloubů, periferní nerv Léze, hypokomplementemie atd., Renální projevy zahrnují: hematurii, proteinurii (více v rozsahu nefrotického syndromu), významnou hypertenzi a různé stupně renální nedostatečnosti, přibližně 25% pacientů s nefrotickým syndromem jako počáteční výkon, často Existuje mírné zvýšení transaminázy, u některých pacientů s normální transaminázou a bez akutní hepatitidy v anamnéze.
Sérologické testy na hepatitidu C se zlepšily teprve nedávno, ale hepatitida C je spojena s kryoglobulinemií glomerulonefritidou. Kromě autoimunitní aktivní hepatitidy lze v každé z nich použít studený globulin a cirkulující imunitní komplexy. K akutnímu, chronickému onemocnění jater dochází vedle běžné purpury, slabosti, bolesti kloubů, hepatitidy, nefritidy a vaskulitidy se může vyskytnout i při smíšené kryoglobulinémii, ve směsi je také častá antigenemie hepatitidy C U typu kryoglobulinémie jsou pacienti s poškozením ledvin pozitivní na RNA viru hepatitidy C (HCV-RNA), pozitivní na anti-HCVAg, pozitivní na kryoprecipitát a kryoprecipitát zahrnuje HCV-RNA virový základní antigen a IgG anti-HCV protilátku, HCV-RNA není lokalizována v glomerulu, 39leté ženě pozitivní na protilátku proti hepatitidě C s anamnézou zneužívání drog, projevující slabost, purpuru, bolest kloubů, otoky obličeje a edém dolní končetiny, pacient má ledviny Proteinurie, ztráta renálních funkcí, smíšená kryoglobulinémie, proto klinické projevy tohoto onemocnění nejsou specifické.
Přezkoumat
Infekce virem hepatitidy C a glomerulonefritida
1. Vyšetření moči se může objevit hematurie a proteinurie, tubulární moč, protein moči je hlavně albumin, a většinou proteinurie v rozsahu nefrotického syndromu, pacientů s akutní žloutenkovou hepatitidou před výskytem močového bilirubinu a močového měchýře Může to být pozitivní.
2. Vyšetření krve Celkový počet bílých krvinek je normální nebo mírně nižší, neutrofily mohou být sníženy diferenciálním počtem a lymfocyty jsou relativně zvýšeny.Když je doprovázena renální nedostatečnost, lze pozorovat dusík močoviny, zvýšenou hladinu kreatininu a hypokomplementemii.
3. Test funkce jater U pacientů s příznaky akutní hepatitidy lze provést následující testy:
(1) Sérový bilirubin: Sérový bilirubin v pacientovi se ve stádiu žloutenky každý den zvyšoval a dosáhl vrcholu za 1 až 2 týdny.
(2) Sérový enzymový test: sérová alaninaminotransferáza (ALT) začíná stoupat před nástupem žloutenky, vrcholící v extrémním stádiu onemocnění, akutní hepatitida může mít velmi vysokou enzymatickou aktivitu a doba zotavení pomalu se sérovým bilirubinem chronická U hepatitidy může ALT opakovaně kolísat. Při těžké hepatitidě se ALT při prudkém vzestupu bilirubinu snižuje. Říká se tomu „separace enzymů a sputa“, což je příznakem vážné choroby.
Asi 4/5 aspartátaminotransferázy (AST) je přítomna v mitochondriích buněk (ASTm) a 1/5 v cytosolu (AST). Když je mitochondrie poškozena, je sérová AST významně zvýšena, což odráží závažnost hepatocytárních lézí.
V případě akutní virové hepatitidy je hodnota ALT vyšší než hodnota AST a poměr ALT / AST je blízký 1, pokud je léze chronické virové hepatitidy nadále aktivní. Zvýšení cirhózy AST je často významnější než ALT.
ALT, AST lze zvýšit v aktivním období virové hepatitidy, dalších onemocnění jater (jako je rakovina jater, jed, drogy nebo alkoholické poškození jater), onemocnění žlučových cest, pankreatitida, myokardiální onemocnění, srdeční selhání a další onemocnění Zvedněte, měli byste věnovat pozornost identifikaci.
Sérová laktátdehydrogenáza (LDH), cholinesteráza (ChE) a r-glutamyltranspeptidáza (rGT) mohou být změněny při akutním a chronickém poškození jater, ale citlivost a rozsah změn jsou mnohem menší než transamináza, sérum. Alkalická fosfatáza (ALP) může být významně zvýšena při intrahepatální a extrahepatické obstrukci žlučovodů, léze zabývající se játry, rGT může být zvýšena při cholestáze a poškození hepatocytů, lze použít k identifikaci, zda je zvýšení ALP spojeno s hepatobiliárním onemocněním, zneužíváním alkoholu Po vyloučení onemocnění žlučových cest z chronické hepatitidy může zvýšení rGT znamenat, že léze je stále aktivní. Při selhání jater jsou hepatocyty vážně poškozeny, syntéza rGT je snížena a krevní rGT je také snížena.
(3) Test na metabolismus bílkovin: Nízký protein (A1b) je důležitým ukazatelem onemocnění jater. Nízká A1bemia a hyperglobulinemie jsou charakteristické sérologické markery pro diagnostiku cirhózy. Pouze 1,9 dne je změna citlivější na poškození parenchymů jater, rozsah poklesu je v souladu se stupněm poškození hepatocytů a mechanismus změny je podobný jako u Alb.
1 Alfa-fetoprotein (AFP): U akutní virové hepatitidy, chronické hepatitidy a cirhózy (aktivita) může dojít ke krátkodobému, nízkému a středně zvýšenému zvýšení AFP, což znamená regeneraci hepatocytů a má rozsáhlou nekrózu hepatocytů. Mezi pacienty může mít AFP lepší prognózu a pacienti s extrémně vysokými hladinami sérového AFP mají s největší pravděpodobností hepatocelulární karcinom.
2 Stanovení amoniaku v krvi: amoniak nemůže být syntetizován na vylučování močoviny při těžkém selhání jater hepatitidy, u pacientů s cirhózním portálním kolaterálním oběhem může být zvýšen síran krve, otrava amoniakem je jednou z hlavních příčin jaterní kómy, ale hladina amoniaku v krvi Výskyt a závažnost encefalopatie může být také nekonzistentní.
(4) Protrombinový čas (Pt) a aktivita (PTA): Snížená syntéza souvisejících koagulačních faktorů při onemocnění jater, může způsobit prodloužení Pt, prodloužení Pt znamená stupeň nekrózy hepatocytů a selhání jater a souvisejících koagulačních faktorů Poločas je velmi krátký, jako je VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), takže může rychleji odrážet selhání jater, těžká hepatitida PTA je pod 40%, PTA je snížena na 20 Pod%, často předpovídá špatnou prognózu, lze také pozorovat prodloužení Pt při nedostatku vrozeného koagulačního faktoru, difúzní intravaskulární koagulaci a nedostatku vitaminu k, atd., (5) testy týkající se metabolismu lipidů: celkový cholesterol v séru (TC) byl významně snížen u těžké hepatitidy. Někteří lidé si myslí, že prognóza je velmi špatná, když TC <2,6 mmol / l. Sérový triacylglycerol (TG) může být zvýšen při poškození hepatocytů a obstrukční žloutence v játrech i mimo ně.
4. Sérologická diagnóza jaterní fibrózy Při chronickém onemocnění jater není tvorba extracelulární matrice (ECM) a degradace matrice nevyvážená, což má za následek nadměrné ukládání ECM za vzniku fibrózy, detekci složek matrice v séru, produktů degradace a enzymů zapojených do metabolismu. Může být použit jako sérový marker pro diagnostiku fibrózy jater.
Patologie pacientů s kryoglobulinémií MPGN je podobná patologii MPGN primárního typu I, ale je vidět hustá infiltrace makrofágů. V glomerulárním kapilárním lumenu je vidět transparentní tromf. Pod elektronovým mikroskopem jsou husté sedimenty podobné prstu. Patologií pacienta může být změna podobná MPGN typu III a renální biopsie vidí infiltraci monocytů a ukládání imunokomplexů glomerulární hmoty.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika infekce virem hepatitidy C a glomerulonefritidy
Diagnostická kritéria
V současné době neexistuje jednotný diagnostický standard pro nefritidu spojenou s hepatitidou C. Diagnóza tohoto onemocnění, kromě diagnózy hepatitidy C, by měla být klinicky diagnostikována následující čtyři:
1. Existují proteinurie nebo hematurie.
2. Pozitivní RNA viru hepatitidy C (HCV-RNA), pozitivní na HCVAg.
3. V kryoprecipitátu musí být přítomna kryoglobulin a imunitní komplexy, tj. Kryoprecipitovat pozitivní, s virovým jádrovým antigenem HCV-RNA a IgG anti-HCV protilátkami.
4. Renální biopsie vykázala těžkou infiltraci mononukleárních buněk a velké množství ukládání glomerulárních imunitních komplexů, protože imunitní vklady HCV-RNA nemusí být nutně umístěny v glomerulu, takže renální biopsie může být také negativní, renální biopsie potvrzená renální malá Míčová nefritida a může vyloučit další sekundární glomerulární choroby.
Vzhledem k vysoké prevalenci onemocnění jater v Číně a HBV a HCV se často překrývají s infekcí, protože HCV a HBV mají podobné přenosové cesty, existuje možnost infekce obou virů, ale více je vidět v perzistenci HBV. Na základě infekce je infikována HCV, aby se zabránilo zmeškané diagnóze, u pacientů s glomerulonefritidou by měly být rutinně vyšetřeny antigeny HBV a HCV.
Diferenciální diagnostika
Nefritida spojená s HCV musí být odlišena od jiných příčin, jako je nefritida spojená s hepatitidou B, nefritida vyvolaná studenou globulinem a autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes.
