Cushingův syndrom
Úvod
Úvod do Cushingova syndromu Cushingssyndrom, známý také jako hvperkortizolismus nebo Cushingův syndrom, poprvé uvedl Harvey Cushing v roce 1912. Intrinsic je klinický syndrom charakterizovaný vysokou kortizolémií způsobenou mnoha příčinami, hlavně charakterizovaný obličejem úplňku, výskytem více krve, centripetální obezitou, hemoroidy, fialové pruhy, hypertenze, sekundární diabetes a Osteoporóza a tak dále. Klinické projevy typického Cushingova syndromu jsou způsobeny zejména dlouhodobou nadměrnou sekrecí kortizolu, která způsobuje vážné narušení metabolismu bílkovin, tuků, cukru a elektrolytů a interferuje se sekrecí různých jiných hormonů. Nadměrná sekrece ACTH a nadměrná sekrece jiných adrenokortikálních hormonů mohou také způsobit odpovídající klinické projevy. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je asi 0,001% -0,003% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: ledvinové kameny, hypertenze, mozková artérioskleróza, syndrom polycystických vaječníků
Patogen
Příčina Cushingova syndromu
Iatrogenní kortizol (10%):
Dlouhodobé používání glukokortikoidů při léčbě některých nemocí může vést ke klinickým projevům kortizolu, což je na klinice velmi běžné, což je způsobeno exogenními hormony, které mohou být po ukončení léčby postupně obnovovány, ale dlouhodobé užívání glukokortikoidů lze použít ve velkém množství. Zpětná vazba inhibuje sekreci ACTH z hypofýzy a způsobuje atrofii kůry nadledvin. Jakmile je léčivo zastaveno, může to vést k řadě projevů kortikální dysfunkce a dokonce i ke krizi. Proto je třeba poznamenat, že dlouhodobé užívání ACTH může také způsobit kortizol.
Hyperplázie hypofýzy hypofýzy hypofýzy (15%):
Bilaterální hyperplázie nadledvin je způsobena nadměrnou sekrecí ACTH v hypofýze. Důvody jsou: 1 hypofyzární nádor, častější bazofilní tumor, také viděný v chromoblastomu, 2 hypofyzární žádný zjevný nádor, ale zvýšená sekrece ACTH, obecně považovaná za V důsledku nadměrné sekrece faktoru uvolňujícího kortikotropin (CRF) v hypotalamu lze klinicky nalézt pouze asi 10% nádorů hypofýzy, v tomto případě plazmatický kortizol dosáhl abnormálně vysoké úrovně v důsledku hypofyzární sekrece ACTH. Toto zvýšení není dostatečné k vyvolání normální zpětné vazby, ale orální dávka vysoké dávky dexamethasonu může mít stále inhibiční účinek.
Bilaterální hyperplazie nadledvin způsobená mimotělními lézemi (15%):
Bronchiální rakovina plic (zejména karcinom ovesných buněk), rakovina štítné žlázy, rakovina štítné žlázy, karcinom nosohltanu a nádory pocházející z tkáně nervového hřebenu někdy vylučují látku podobnou ACTH s biologickým účinkem podobným ACTH, což způsobuje oboustrannou kůru nadledvin Hyperplasie, tzv. Heterologní ACTH syndrom, mají tito pacienti také často zjevnou svalovou atrofii a hypokalémii, sekrece ACTH látek v lézi je autonomní, perorální podání vysoké dávky dexamethasonu bez inhibice, resekce léze nebo léčba Poté nemoc postupně ustoupila.
Nádory nadledvin (5%):
Většinou benigní adrenální adenomy, malé množství maligních adenokarcinomů, růst nádoru a sekrece adrenokortikálního hormonu je autonomní, nekontrolované ACTH, díky sekreci velkého počtu kortikosteroidů, zpětná vazba inhibuje sekreci hypofýzy Funkce, takže koncentrace ACTH v plazmě je snížena, takže je zjevně atrofován normální kůra nadledvin v netumorové části. U tohoto typu pacientů, ať už je ACTH vzrušený nebo je inhibována vysoká dávka dexamethasonu, se množství sekrece kortizolu nezmění, a zvláště pak kortikální nádory U maligních nádorů je 17 ketosteroidů v moči často výrazně zvýšeno.
Nadledvinové kortikální nádory jsou většinou jednotlivé benigní adenomy, obvykle s průměrem menším než 3 až 4 cm, s nahnědlou žlutou barvou a neporušenou kapslí. Morfologie a uspořádání nádorových buněk jsou podobné jako u adrenálních kortikálních buněk. Nebo se šíří do okolních orgánů, často s lymfatickými uzlinami a vzdálenými metastázami, jsou buňky charakterizovány maligními buňkami a nadledvinové kortikální nádory bez endokrinní funkce nezpůsobují kortizol.
Klinicky se zjistilo, že několik případů nodulární hyperplazie nadledvin je přechodným typem hyperplazie a adenomu. ACTH v plazmě může být snížen a vysokodávkovaný dexamethason nemá inhibiční účinek.
Podle statistik je 70% klinických případů dvoustranná hyperplazie nadledvin způsobená lézemi hypofýzy, benigní adenomy představují 20–30%, maligní adenokarcinomy nad 5–10% a nadměrná ektopická sekrece ACTH je vzácná. .
Patogeneze
1. Primární adrenální kortikální léze jsou primární nádory nadledviny. Kortikální adenomy tvoří asi 20% dospělého Cushingova syndromu a kortikální adenokarcinomy představují asi 5%. U dětí je více než 50% adenomů Maligní nádory nadledvin mají autonomní funkce růstu a sekrece a nejsou kontrolovány ACTH vylučovaným hypofýzou, a proto nejsou závislé na ACTH. V důsledku nadměrné sekrece kortizolu z nádoru zpětná vazba inhibuje uvolňování hypofyzárního ACTH v krvi pacientů. ACTH je tak nízká, že kůra nadledvin je atrofována na kontralaterálních a ipsilaterálních nádorech. Adenokarcinom je obecně velký a rychle roste. Kromě vylučování příliš velkého množství kortizolu také vylučuje další kortikosteroidy (aldosteron) a adrenální androgeny; Pacienti s rakovinou mohou mít 11p-hydroxylázu a 17-ketosteroid (17-ks) v moči pacientů je výrazně zvýšen. Pacienti s adrenálním adenokarcinomem mají mutace v genu p53 na dlouhém rameni chromozomu 17 a gen p53 je Gen pro potlačení nádoru, který může hrát roli imunitního dozoru, umožňuje tělu vyčistit mutantní buněčnou linii v čase, a když je gen p53 mutován nebo deletován, účinek imunitního dozoru je ztracen a mutantní buněčná linie se může nekonečně množit a produkovat kůži nadledvin. Zhoubné nádory, benigní nádory v nadledvinách, nalezeno žádné problémy p53 gen, není ještě jasný mechanismus pro benigních nádorů.
Někteří odborníci se domnívají, že povaha nádoru souvisí s defektem krátkého ramene chromozomu 11, většina maligních nádorů má defekt chromosomu 11 s krátkým ramenem, což může vést k nadměrné expresi IGFII a nadměrnému růstu atypických buněk.
2, hypofyzární nádor nebo hypotalamo-hypofyzární dysfunkce sekundární k hypofyzárnímu nádoru nebo hypothalamicko-hypofyzární dysfunkce dvoustranná nadledvinová hyperplasie, zvaná Cushingova choroba, což představuje asi 70% dospělého Cushingova syndromu kvůli hypofyzárnímu nádoru nebo Hypotalamicko-hypofyzární dysfunkce, nadměrná sekrece ACTH, stimulace bilaterální hyperplazie nadledvin, může způsobit nadměrnou sekreci kortizolu, je závislá na ACTH.
Prevence
Prevence Cushingova syndromu
Včasná diagnóza, včasná léčba, prevence komplikací.
[zdravotní pokyny]
1. Poučte pacienty v každodenním životě, věnujte pozornost prevenci infekce, udržujte pokožku čistou, zabraňte traumatu a zlomeninám.
2. Poučte pacienty, aby správně užívali vyváženou stravu a podávali potraviny s nízkým obsahem sodíku, draslíku a bílkovin.
3, vezměte si lék podle doporučení lékaře, nesnažte se svévolně redukovat lék nebo jej zastavit.
4. Pravidelné ambulantní sledování.
Komplikace
Komplikace Cushingova syndromu Komplikace, ledvinové kameny, hypertenze, mozková artérioskleróza, syndrom polycystických vaječníků
1, kortizol s vysokým obsahem vápníku v moči a ledviny podporuje vylučování vápníku močí, takže vápník v moči významně vzrostl, dlouhodobí pacienti mohou tvořit ledvinové kameny s syndromem močového kamene a mimoděložním vylučováním vápníku.
2, vysoký krevní tlak a hypokalémie Dlouhodobá hypertenze může vést k levému srdečnímu selhání, mozkové artérioskleróze, cévní mozkové příhodě a střední.
3, pacienti s Cushingovým syndromem s dětským a dětským onemocněním, stagnace růstu, zpoždění puberty.
Studie uvádějí, že toto onemocnění může být komplikováno chorobami, jako je syndrom polycystických vaječníků a psychologické poruchy.
Příznak
Příznaky Cushingova syndromu Časté příznaky Únava Úplněk Obličej Těžká obezita Melancholie Maleized Back Pain Soustředná obezita Diabetes Zvýšení vlasů Osteoporóza
Klinické projevy typického Cushingova syndromu jsou způsobeny zejména dlouhodobou nadměrnou sekrecí kortizolu, která způsobuje vážné poruchy bílkovin, tuků, cukru, metabolismu elektrolytů a narušuje sekreci mnoha dalších hormonů, navíc je sekrece ACTH nadměrná a další nadledvinky. Nadměrná sekrece kortikosteroidů může také způsobit odpovídající klinické projevy.
1. Centripetální obezita Pacienti s Cushingovým syndromem jsou většinou mírní až středně obézní, zřídka mají těžkou obezitu, některé obličeje a trup mají nadváhu, ale hmotnost je v normálním rozmezí. Typická centripetální obezita se týká tuku na obličeji a trupu. Končetiny včetně hýždí však nejsou tlusté, tvář úplňku, hřbet buvola, visící břicho a supraclavikulární fosilní tuková polštářek jsou charakteristické klinické projevy Cushingova syndromu. Malý počet pacientů, zejména děti, se může projevit jako homogenní obezita, příčina centrální obezity. Není jasné, obecně se věří, že hyperkortisolémie může zvýšit chuť k jídlu a snadno způsobit, že pacienti budou obézní, ale úlohou kortizolu je podporovat odbourávání tuků, takže v končetinách citlivých na kortizol, převládá rozklad tuků, snižuje se subkutánní tuk, Kromě svalové atrofie jsou končetiny zjevně malé, sekrece inzulínu je zvýšena během hyperkortisolémie a inzulín podporuje syntézu tuků. Výsledkem je, že v obličeji a kufru citlivém na inzulín převládá syntéza tuků a abnormální sekrece adrenalinu. Účastnil se abnormalit v rozložení tuku.
2, diabetes a zhoršená tolerance na glukózu, přibližně polovina pacientů s Cushingovým syndromem má zhoršenou toleranci na glukózu, přibližně 20% má dominantní diabetes, vysoká kortizolémie posiluje glukoneogenezi a může také bojovat s úlohou inzulínu, Použití glukózy v buňkách je sníženo, takže se zvyšuje hladina cukru v krvi a glukózová tolerance, což vede k diabetu. Pokud mají pacienti potenciální predispozici k diabetu, je pravděpodobnější, že se diabetes projeví a ketoacidóza je vzácná.
3, klinické projevy záporné rovnováhy dusíku Cushingova syndromu pacienti se zrychleným rozkladem bílkovin, sníženou syntézou, takže tělo je v záporné rovnováze dusíku po dlouhou dobu, dlouhodobá záporná rovnováha dusíku může způsobit: svalová atrofie, svaly končetin jsou viditelnější; Kolagen je redukován a kůže je tenká, široké fialové linie, zvyšuje se kapilární křehkost pokožky a snadno se vyskytuje ekchymóza; kostní matrice je snížena, ztráta vápníku v kostech a výskyt závažné osteoporózy, projevující se bolestí zad, snadnou patologickou frakturou, zlomeninou Předilekční místa jsou žebra a torakolumbální páteř, rána není snadno léčitelná. Ne každý pacient s Cushingovým syndromem má typický široký planoucí fialový vzor. Pacienti s jednoduchou obezitou mají často malé fialové linie, což by mělo být při identifikaci zaznamenáno. .
4, hypertenze a hypokalémie samotný kortizol má vylučování sodíku a draslíku, vysoká hladina kortizolu v Cushingově syndromu je hlavní příčinou hypertenze a hypokalémie, plus někdy oslabený kortizol a kortikosteron Zvýšená sekrece mineralokortikoidů, celkový sodík v těle výrazně vzrostl, zvýšený objem krve, zvýšený krevní tlak a mírný otok dolní končetiny, zvýšený draslík v moči, což má za následek hypokalémii a vysoký draslík v moči, zatímco zvýšené vylučování vodíkových iontů Otrava vyvolaná alkáliemi, Cushingův syndrom je obvykle mírný až střední, a hypokalémie je také mírná, ale pacienti s ektopickým ACTH syndromem a adrenokortikální rakovinou mají signifikantní zvýšení sekrece kortizolu. Současně se také zvyšuje sekrece slabých mineralokortikoidů, takže stupeň hypokalémie je často závažný.
5, poruchy růstu a vývoje v důsledku nadměrné kortizolové inhibice sekrece růstového hormonu a její role, inhibice gonadálního vývoje, a tedy budou mít vážný dopad na růst a vývoj, Cushingův syndrom u pacientů s nástupem dětství, růstové stagnace, zpoždění puberty, jako je Tam je kompresní zlomenina páteře a tělo se zkracuje.
6. Gonadální dysfunkce Hyperkortisolémie nejen přímo ovlivňuje pohlavní žlázy, ale také inhibuje sekreci gonadotropinů v hypothalamus-adenohypofýze, proto je gonádová funkce pacientů s Cushingovým syndromem výrazně nižší a žena se projevuje jako menstruační poruchy. Okluze vlasů, velmi málo normální ovulace, muži se sexuální dysfunkcí, impotence.
Kromě adenomových adenomů mají jiné příčiny Cushingova syndromu různé stupně adrenálního slabého androgenu, jako je dehydroepiandrosteron a zvýšená sekrece androstendionu, tyto hormony samy o sobě nejsou silné, ale mohou V periferních tkáních je přeměněna na testosteron. Výsledkem je, že pacienti s Cushingovým syndromem mají často akné, ženské chlupy a dokonce i mužskou mužnost. Časté jsou vypadávání vlasů, vlasová pokožka a olej. Tyto slabé androgeny také inhibují hypotalamo-hypofyzární gonády. Osa je další příčinou hypogonadismu.
7, duševní příznaky Většina pacientů má psychiatrické příznaky, ale obvykle je lehčí, projevuje euforii, nespavost, nepozornost, emoční nestabilitu, malý počet pacientů bude vypadat podobně jako maniodeprese nebo schizofrenie.
8, náchylné k infekci Pacienti s Cushingovým syndromem s imunitní funkcí jsou inhibováni, snadno se vyskytují různé infekce, jako je kožní folikulitida, periodontitida, infekce močových cest, hypertyreóza a tělesné sputum atd., Původní stabilní tuberkulóza Je možné být aktivní.
9, vysoké močové vápník a ledvinové kameny, vysoká kortizolémie, absorpce vápníku v tenkém střevě je ovlivněna, ale kostní vápník je mobilizován, velké množství iontů vápníku je vypuštěno z moči po vstupu do krve, takže i když hladina vápníku v krvi je normálně nízká nebo nízká Normální, ale zvýšená produkce vápníku v moči, náchylná k močovým kamenům, se uvádí, že výskyt močových kamenů u pacientů s Cushingovým syndromem je 15% až 19%.
10, oční projevy Pacienti s Cushingovým syndromem mají často kombinovaný edém membrány a někteří mohou mít také mírné exoftalmy.
Přezkoumat
Vyšetření Cushingova syndromu
1, glukokortikoidy se zvýšily, rytmus sekrece dne a noci zmizel.
(1) Zvýšená 17-hydroxykortikosteroid v moči (17-OH), větší než 20 mg / 24 h, jako je více než 25 mg / 24 h, diagnóza je významnější.
(2) Zvýšení volného kortizolu (F) v moči překračuje 110 μg / 24 h. Protože F v moči odráží hladinu kortizolu 24 h, je méně ovlivněna jinými faktory než kortizol v krvi, takže diagnostická hodnota je vyšší.
(3) Základní hodnota kortizolu v plazmě (8 hodin ráno) se zvýšila, cirkadiánní rytmus zmizel a sekrece kortizolu v normální lidské plazmě má cirkadiánní rytmus, který je obvykle nejvyšší v 8 hodin ráno a je polovina 8 hodin odpoledne ve 4 hodiny večer. Ve 12 hodin to byla polovina ze 4 hodin odpoledne a sekrece pacientů s Cushingovou chorobou ve 4 hodiny a 12 hodin v noci neklesla ani nebyla vyšší. Normální denní rytmus sekrece zmizel. Při měření kortizolu v krvi by samozřejmě měl být vyloučen časový rozdíl. Vliv dalších faktorů na cirkadiánní rytmus zabraňuje falešnému Cushingovu onemocnění.
2, ACTH test v plazmě může identifikovat ACTH-dependentní Cushingovu nemoc a non-ACTH-dependentní Cushingovu nemoc, ACTH má také denní sekreční rytmus, nejvyšší v 8 hodin ráno (základní hodnota nalačno 10 ~ 100pg / ml), nejnižší večer; Cushing Circadian rytmus ACTH zmizel u pacientů s nemocí, nadledvinovou hyperplazií a mimoděložním ACTH syndromem, naměřená hodnota ACTH v plazmě byla vyšší než normální, zvláště ta druhá je zřetelnější, obvykle více než 200pg / ml, a adrenální adenom nebo adenokarcinom v důsledku Kortizol je vylučován autonomně a ACTH hypofýzy má zřejmou inhibici zpětné vazby. Naměřená hodnota ACTH v plazmě je nižší než normální. Měřená hodnota ACTH není někdy stabilní. Protože ACTH je pulzní sekrece, koncentrace v plazmě se výrazně mění a je citlivá. Teplota je ovlivněna peptidázou a je snadno adsorbovatelná na stěně skleněné zkumavky. Proto by měl být vzorek krve odebrán plastovou zkumavkou s heparinem a poslán do laboratoře při nízké teplotě. Plazma musí být co nejdříve oddělena, zmrazena pro testování nebo co nejdříve změřena. Nárůst ACTH je klinicky významný a když je ACTH nízký, jsou vyloučeny faktory ovlivňující provoz.
3, test inhibice dexamethasonu s nízkou dávkou
(1) 1mg test inhibice dexamethasonu o půlnoci: 1mg perorální dexamethason 1mg o půlnoci, 8 hodin po 8am, volný kortizol (F) v krvi, například o 50% nižší než kontrolní den, o kterém se uvádí, že inhibuje; nemůže inhibovat Cushingův syndrom je pravděpodobnější, tato metoda může identifikovat většinu „Cushing“ a „Non-Cushing“ a metoda je jednoduchá, často se používá jako screeningový test na Cushingův syndrom, falešně pozitivní reakce je vidět v Ti, kteří brali fenytoin, fenobarbital a rifampicin k urychlení metabolismu dexamethasonu, ti, kteří dostávali estrogenovou terapii nebo tamoxifen (což zvýšilo protein vázající kortizol), a ti, kteří trpěli Endogenně depresivní pacienti, kvůli přítomnosti falešně pozitivních výsledků, některé nemocnice provádějí test potlačení dexamethasonu o půlnoci 1,5 mg.
(2) 2mg dexamethason 2-denní inhibiční test (Liddle test): perorální dexamethason 0,5mg po dobu 2 po sobě jdoucích dnů, jednou každých 6 hodin nebo 0,75 mg, jednou každých 8 hodin, denní krevní test po užití léku Volný kortizol (F) a F v moči po 24 h. Pokud je F v krvi po užití léku, F v moči je snížena o více než 50% před užitím léku, což může být inhibováno, pak je vyloučena diagnóza "Cushin"; Diagnóza byla Cushingovým syndromem a dále byla stanovena příčina Cushingovy diferenciální diagnostiky. Liddleův test také vykazoval falešně pozitivní reakci 15% až 20%. Pro zlepšení diagnostické přesnosti musí být kombinován s F v moči 24 hodin. .
4, test vysoké dávky dexamethasonu (DST)
(1) Metoda 8 mg dexamethasonu 2 dny: brát dexamethason (2 mg, jednou každých 6 hodin) po dobu 2 po sobě jdoucích dnů, krev F a 24h moči F po podání klesla o 50% ve srovnání s kontrolním dnem. Pro inhibici, pro proliferativní Cushing a naopak, zvažte adrenální adenom nebo adenokarcinom, ektopický ACTH syndrom a někteří pacienti s nodulární hyperplazií mohou být kombinováni s jinými testy, testy a další identifikací.
(2) metoda inhibice dexamethasonové inhibice dexamethasonu přes noc (DST): metoda přes noc 8 mg pro zjednodušenou vysokodávkovou DST, citlivost na diagnostiku Cushingovy choroby je 88% a specificita je o něco nižší, asi 60%, pokud užíváte léky Před 8:00, 8:30, 9:00 a dexamethasonem, 7:00, 8:00, 9:00 a 10:00, krevním testem ACTH a kortizolem, může dojít ke zlepšení DST 8 mg přes noc, takže Zvýšená citlivost.
5, CRH excitační test pro pacienty s velkými dávkami 8 mg DST nelze identifikovat, lze provést stimulační test CRH.
METODY: Žíly byly otevřeny subkutánním tunelem Krev byla měřena ACTH jako kontrola, poté byl CRH injikován v množství 1 μg / kg nebo 100 μg / čas, krev byla odebrána 15 minut před injekcí a 0, 15, 30, 60 minut po injekci. Výsledky byly následující. Obrázek 1. Protože pacienti s adenomem mohou vylučovat velké množství krve F a zpětnovazební inhibici hypofýzy, je základní hodnota nižší než normální. Po injekci CRH není zřejmé žádné vzrušení, to znamená, že neexistuje žádný vrchol. V případě ektopického syndromu ACTH krevní ACTH Není ovlivněna CRH, základní hodnota měření ACTH je vysoká a neexistuje žádný vrchol vzrušení a pacienti s nadledvinovou hyperplazií, ať už jde o hypofázi hypofýzy způsobené bilaterální adrenální difúzní hyperplázií nebo nodulární hyperplazií, základní ACTH je více ACTH má vysokou hodnotu a může být vzrušen pomocí CRH, ACTH má po injekci CRH vysoký vrchol.
Po shrnutí výsledků stimulačního testu CRH Kay a kol. Navrhli: procento zvýšení od vrcholu k základně: ACTH> 50%, F> 20% v krvi je pozitivní, což svědčí o Cushingově chorobě hypofýzy, a ACTH se zvyšuje o <50%. F <20% v krvi je negativní reakce, která svědčí o ektopickém ACTH syndromu nebo Cushingově syndromu odvozeném od nadledvinek, ale bylo potvrzeno, že v testu CRH u nadledvinové hyperplazie je 10% falešně negativní. Vasopressin (AVP) pro test CRH, naše nemocnice používala neurohypofysin (neuronin) místo AVP v kombinaci s CRH, proveďte excitační test, nalezený v hypofýze Cushing (ať už je to difúzní nadledvina) Když hyperplázie nebo nodulární hyperplázie) může být po injekci neurohypofysinu a CRH zvýšena ACTH, absolutní hodnota zvýšení přesahuje 20pg / ml a absolutní hodnota F v krvi přesahuje 7 μg / dl. V Cushing pocházející z nadledvinek (jako je adrenální adenom) je zvýšení ACTH menší než 20 pg / ml a zvýšení F v krvi je menší než 7 / μg / dl.
6, další testy
(1) Metopron (methipon, chemický název bispyridinon, Su4885, mitopiron, metyrapon) test:
Toto léčivo může inhibovat 11-β-hydroxylázu potřebnou pro syntézu adrenokortikálního hormonu, zvýšit počet meziproduktů, jako je 11-deoxykortisol, a snížit syntézu kortizolu a kortikosteronu. 17-ketosteroidy v moči (17- Výtlak KGS) nebo 17-OHCS se významně zvýšil.
Metoda:
Orální metoda: Metoprolon 2 ~ 3g / d, 4 až 6krát orálně, a dokonce sloužil po dobu 1 až 2 dnů.
Intravenózní infúze: Methadon 30 mg / kg nebo 1,5-2,0 g byl přidán do 500 ml normálního fyziologického roztoku a byl kapán po 4 hodinách.
U pacientů s normální funkcí hypofýzy a nadledvinek se 17-KGS nebo 17-OHCS v moči zvýšilo více než 2krát v moči 24 h po testu. Výsledky kortikální hyperplazie byly stejné jako výše, zatímco sekrece kortikálních nádorů byla autonomní s výjimkou několika adenomů. Obecně neexistuje žádná odpověď a část heterologního syndromu ACTH může být zvýšena.
(2) Mifepriston (obchodní název: Xiyin, Ru486, mifepriston) Excitativní test: Ru486 kompetitivně inhibuje vazbu glukokortikoidu k jeho receptoru a jeho afinita k glukokortikoidnímu receptoru je trojnásobná než afinita dexamethasonu. Proto může blokovat negativní zpětnou vazbu glukokortikoidu na hypotalamus-hypofýza, čímž se systém HPA nadchne.
Jeho mechanismus účinku je následující:
1 mechanismus inhibice zpětné vazby kortizolu (F) bez krve centrálního ACTH, normální glukokortikoidní receptor sestává ze tří částí, konkrétně z hormonálního vazebného místa, vazebného místa DNA a antigenního místa, obecně vazby DNA Místo je blokováno dvěma proteiny tepelného šoku, HSP90. Když se krev F váže na hormonální vazebné místo glukokortikoidního receptoru (cytoplazmatický receptor) hypofyzárních buněk ACTH, může blokovat protein tepelného šoku (HSP90) na vazebném místě DNA. Uvolnění, odhalení místa vazebného místa DNA, čímž se umožní vazbě na templát DNA v jádru, stimulace transkripce a syntézy některých inhibičních "enzymů", inhibice regulace transkripce a syntézy ACTH.
Mechanismus účinku 2 mifepristonu (Ru486) u normálních lidí, když určité množství Ru486 je kompetitivně vázáno na hormonální vazebné místo receptoru, nelze vytvořit protein tepelného šoku (HSP90), který blokuje vazebné místo DNA. V důsledku toho se uvolňování nemůže vázat na DNA templát v jádru, inhibiční "enzym" transkripční syntézy je výrazně snížen, účinek inhibice regulace regulace ACTH je výrazně snížen, ACTH v krvi je zvýšen a F je odpovídajícím způsobem zvýšen. Vysoký.
Jednodenní test Ru486, který pro normální lidi používá 4 mg / kg přípravku Ru486, může po užívání drogy zvýšit ACTH a kortizol o více než 30% oproti základní hodnotě před kontrolním dnem před dávkou Pacienti s Cushingovým syndromem v důsledku kortizolu v krvi. Zvýšené, 4 mg / kg Ru486 nemohou zcela kompetitivně inhibovat vazbu kortizolu a jeho receptoru, takže inhibice zpětné vazby je méně slabá, takže hodnoty ACTH a kortizolu (krev, moč F) po podání léku a kontrole před dávkou Ve srovnání se základní hodnotou se nezvyšuje ani nezvyšuje o <30%, což říká, že nemůže být vzrušeno, takže test může identifikovat „Cushin“ a „Non Cushing“.
Někteří lidé také používali Ru486 s 5 mg / kg denně nebo Ru486 po dobu 3 dnů k diagnostice příčiny Cushingova syndromu: ACTH a kortizol u pacientů s nadledvinovou hyperplazií může být podávána vysoká dávka Ru486 (5 mg / kg). Vzrušený a zvýšený a nadledvinové adenomy neodpověděly.
(3) intravenózní test inhibice dexamethasonu:
1 Identifikace Cushing a obezity, dexamethason 5μg / (kg · h), od 10:00 do 15:00, celkem 5 hodin intravenózní infúze, jednoduchých obézních pacientů v noci 7 v krvi F je velmi potlačeno Nízká, pod 1,4 μg / l, krev F je stále inhibována v 8 hodin ráno a krev F u pacientů s Cushingovým syndromem nemůže být potlačena na 2,5 μg / l v 7 hodin ráno, krev v 8 hodin ráno Médium F by mělo přesáhnout 5 μg / l.
2 pro diferenciální diagnostiku Cushingova syndromu, s kontinuální intravenózní infuzí 1 mg / h dexamethasonu, od 11:00 do 15:00, kontinuální infuze po dobu 4 hodin; normální lidé nebo jednoduchá obezita v krvi F Může být rychle potlačena na méně než 3 μg / dl a zůstat potlačena až do 9 hodin ráno, zatímco krev F u pacientů s Cushingovým syndromem může klesnout na více než 50% základní hodnoty, ale brzy "z dechu" Fenomén, 9hodinová krevní hodnota F překračuje 10 g / dl, ektopický ACTH syndrom a adrenální autonomní adenomy, v testu intravenózní dexamethasonové inhibice zatím není inhibován Je možné identifikovat mírné (nebo časné) Cushingovy a obézně depresivní pacienty (Falk Cushing) a nebylo prokázáno, zda je testovací metoda diagnostickější než tradiční, jednoduchý a levný půlnoční 1 mg test potlačení dexamethasonu. Hodnota.
1, rentgenová inspekce
(1) Metoda Sella in slice nebo stratified film: Protože nádory hypofýzy u pacientů s Cushingovou chorobou jsou malé, výsledky metody prostého filmu jsou většinou negativní a někteří pacienti mají pouze mírné abnormální změny metodou vrstvené serrano. Citlivost je nízká a přesnost není velká, ale pokud se zjistí, že se sedlo zvyšuje, je užitečné pro diagnostiku nádoru hypofýzy.
(2) Rentgenová metoda nadledvin: Je užitečná pro lokalizaci lézí zabývajících se nadledvinami, ale nedokáže identifikovat nodulární hyperplázii a adenom.
2, CT vyšetření Protože každá vrstva CT skenování je asi 10 mm, rozlišení CT je dobré pro hypofyzární adenomy> 10 mm v průměru, ale pro hypofyzární mikroadenomy s průměrem <10 mm může být CT vynechána, pozitivní rychlost může dosáhnout 60 %, takže nebyly nalezeny žádné nádory hypofýzy a nelze vyloučit možnost mikroadenomů.
Pro vyšetření nadledvinové hyperplazie a adenomu má CT velký účinek a dobré rozlišení, protože průměr adrenálního adenomu je často> 2 cm.
Poznámka: CT vyšetření, aby se injektovala kontrastní látka, aby se předešlo alergické reakci, obvykle dávejte 10 mg dexamethasonu; CT vyšetření by mělo být uspořádáno po velké dávce dexamethasonového inhibičního testu, jinak by to mělo být déle než 7 dní a poté provést velkou dávku půdy Test potlačení dexamethasonu.
3, vyšetření Cushingovy nemoci magnetickou rezonancí (MRI), MRI je výhodnou metodou, ve srovnání s CT lze lépe rozlišit hypothalamické hypofyzární a parasagitální struktury (kavernózní sinus, hypofýza a optický chiasmus), ale průměr <5 mm Rozlišení nádoru je stále jen 50%.
4, B-ultrazvuk pro hyperplasii nadledvin a adenom je dobrý, je neinvazivní vyšetření, pohodlné, levné, přesnější, běžně používané s MRI, CT pro lokalizační diagnostiku Cushingova syndromu.
5, jiné
(1) Snímání nadledvin 131I-α-jodovaného cholesterolu: může ukázat umístění a funkci nadledvin nadledvinek; strana adenomu je koncentrovaná, opačná strana se často nevyvíjí, obraz není tak jasný jako CT.
(2) Měření ACTH s nižším sinusem (IPSS): Selektivní odběr krevní žíly, test ACTH, pokud je biochemickým vyšetřením pacienta Cushingova choroba a CT a další vyšetření jsou negativní, lze tento test provést.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace Cushingova syndromu
Diagnóza
Diagnóza kortizolu je rozdělena do tří hledisek: diagnóza choroby, diagnóza příčiny a diagnóza místa.
(1) Stanovení diagnózy onemocnění závisí hlavně na typických klinických příznacích a příznacích, jako je centrální obezita, fialové linie, zvýšená srst, sexuální dysfunkce, únava atd., Plus významné zvýšení močových 17-hydroxykortikosteroidů, test inhibice dexamethasonu v nízké dávce Nemůže být inhibován a krevní hydroxykortikosteroidy nad normální hladinu a ztrátu cirkadiánního rytmu mohou být diagnostikovány jako kortizol, časné mírné případy by měly být odlišeny od jednoduché obezity.
Test nízkých dávek dexamethasonu: Užívání nízkých dávek dexamethasonu neovlivňuje stanovení 17-hydroxysteroidů v moči, ale může zpětně inhibovat sekreci hypofýzy ACTH měřením průtoku 17-hydroxykortikosteroidů v moči po dobu 24 hodin po dobu 6 po sobě následujících dnů. 3. až 4. den byl perorálně podán dexamethason 0,75 mg jednou za 8 hodin a denní měřená hodnota byla vyznačena na souřadnicích a připojena do křivky Poměr 17-hydroxykortikosteroidů v moči byl 2 dny po podání normálních lidí. Výrazně sníženo před podáním, pokud je to více než polovina poklesu, naznačuje to, že existuje významná inhibice, která je normální, a naopak. Pokud není pokles zřejmý nebo nepřesahuje 50%, jedná se o kortisol.
(B) příčinou diagnózy je rozdíl mezi adrenálním adenomem, adenokarcinomem, hypofyzárním nádorem způsobeným kortikální hyperplazií, nepituitivním nádorem nebo heterogenní sekrecí nádoru ACTH způsobenou kortikální hyperplazií.
Dalšími zobrazovacími diagnostickými metodami jsou normální nadledvina, část hypofýzy, nadledvina zabírající postiženou stranu, nadledvina zabírající nadledvin je normální a lze najít léze vylučující heterologní ACTH.
1. Rentgenová diagnostika sely Hypofýza může způsobit kompresi zrakového nervu a dočasnou hemianopii. Dno sedla je vidět na rentgenovém filmu sedla. Osteoporóza sedla je dekalcifikována, přední a zadní sakrální absorpce a sella jsou zvětšeny. Lamela nebo cT mohou vykazovat menší nádory hypofýzy, které představují asi 10% kortizolu u pacientů se sekundární adrenální hyperplázií způsobenou nádory hypofýzy.
2, ACTH stimulační test nadledvinová hyperplázie má stále zjevnou odpověď na stimulaci ACTH, metoda je stejná jako test s nízkými dávkami dexamethasonu, ale intravenózně vštípený ACTH20u 3. až 4. den (přidejte 5% roztok glukózy 500 ~ 1000 ml Během 8 hodin, když dojde k hyperplazii nadledvinek, se výtok 17-hydroxykortikosteroidů v moči zvýší o více než 50% 24 hodin po injekci ACTH a počet eosinofilů v krvi se často sníží o 80-90%. Když je hyperplázie nadledvin doprovázena malým adenomem nebo nodulární kortikální hyperplazií, je odpověď a hyperplazie testu inhibice ACTH podobná, ale někdy slabá nebo není zřejmá.V adrenálním kortikálním nádoru je normální kůra nadledvin v atrofickém stavu, takže nemůže být Reakce nebo reakce je slabá, ale průběh nemoci je krátký, zejména malý adenom nebo rychle se vyvíjející kortikální rakovina. Protože se kůra nadledvin mimo nádor neklesla, je v tomto testu stále významná odpověď. Heterologní nádor sekrece ACTH je nádorem vylučován. ACTH, kůra nadledvin byla v trvale vysokém stavu vzrušení, takže na tento test nereaguje.
3. Testovací metoda inhibice dexamethasonu při vysokých dávkách je stejná jako zkouška s nízkými dávkami dexamethasonu, ale dexamethason 2 mg každých 6 hodin 3. až 4. den a výtok kortikosteroidů z moči po 24 hodinách podávání je snížen o 50 před podáním. Více než% pozitivních reakcí, heterologní sekrece ACTH nádorů, kortikální adenomy, funkce sekrece kortikálního adenokarcinomu jsou autonomní, tento test nemůže reagovat a kortikální hyperplazie může být významně inhibována pozitivní, kůra Hyperplasie s malým adenomem nebo nodulární hyperplazií Ačkoli stimulační test ACTH může být pozitivní, vysoké dávky dexamethasonu nemohou inhibovat jeho sekreci (tj. Vzrušení, ale nemohou být inhibovány), v tuto chvíli je třeba provést jiné testy, aby se odlišila kortex. Nádor je stále hyperplazie.
4, test metyrapon (bipyridylpyrrolidin, metformin, Su4885) metyrapon inhibuje 11β-hydroxylázu a přeměňuje 11-deoxykortikosteron na kortikosteron a 11-deoxykortizol na kůru Proces alkoholu je blokován, plazmatický kortizol je snížen a zpětná inhibice je oslabena, což podporuje sekreci velkého množství ACTH v hypofýze a zvýšení plazmatického ACTH (normální hodnota je <100pg / ml při 8-10 hodin ráno) a zvyšuje se syntéza 11-deoxykortisolu. - Deoxykortizol je zahrnut do rozsahu měření 17 hydroxy a 17 ketonových kortikosteroidů, takže se zvyšuje také vypouštění 17 hydroxy a 17 ketonových kortikosteroidů v moči, a proto test může určit rezervní kapacitu sekrece hypofýzy ACTH. V případě kortikálních nádorů je velké množství kortizolu vylučováno nádorem autonomně, což inhibuje schopnost hypofýzy vylučovat ACTH. Excitační účinek metyraponu nelze odhalit a kortizol způsobený adenomem hypofýzy V té době může hypofýza vylučovat ACTH ve velkém množství, takže je také negativní.
5, vasopressin test vasopressin má podobný účinek CRF, lze jej použít ke stanovení rezervní funkce hypofýzy sekrece ACTH, kortikální hyperplazie byla pozitivní (krevní ACTH a zvýšené močové 17-hydroxykortikosteroidy), kortikální nádory Negativní reakce, vasopressin může způsobit kontrakci koronárních tepen, takže starší pacienti s onemocněním srdečních chorob by neměli být souzeni.
Například ACTH, metyrapon a vasopresin nereagovaly, což může být adrenokortikální karcinom, když byly tři testy pozitivní, byla to kortikální hyperplazie.
(C) lokalizační diagnóza je hlavně lokalizace nadledvinových kortikálních nádorů, aby se usnadnila chirurgická resekce, ale současně se často řeší diagnóza příčiny.
1, rentgen hrudníku rentgen může vyloučit rakovinu plic a plicní metastázy.
2, intravenózní pyelografie k pochopení situace ledvin, větší nadledvinový nádor může postiženou ledvinu posunout dolů.
3, retroperitoneální angiografie způsobená adrenálním adenomem obecně není příliš velká a obézní pacienti s retroperitoneální masivní tukovou tkání mohou často vést k nesprávné diagnóze, nyní se používají jen zřídka.
4, B ultrazvuk je pohodlný a účinný, správná rychlost lokalizační diagnostiky adrenálních kortikálních nádorů může dosáhnout více než 90%.
5. CT může správně lokalizovat adrenální adenomy o průměru 0,5 až 1 cm nebo více.
6, radionuklidem značený jodizovaný cholesterol adrenální skenování normální vývoj nadledvinek je světlý a symetrický, někteří lidé si to nevidí, oboustranné zobrazování nadledvinek je symetrické, ale koncentrované v kortikální hyperplazii, kortikálním adenomu nebo adenokarcinomu adenomatózní radioaktivitě nadledvin Koncentrace, kontralaterální zobrazování, zobrazování nádorů v některých případech adenokarcinomu; nádory v některých případech adenokarcinomu nejsou viditelné, může to být nízkofunkční sekreční hormon na jednotku hmotnosti nádorové tkáně, méně cholesterolu na jednotku hmotnosti tkáně Tato metoda není vhodná pro radioaktivitu, je také použitelná pro stanovení zbytkové tkáně nadledvin po chirurgickém zákroku, transplantaci tkáně nadledvin a hledání vagusální tkáně vagus.
7, nadledvinová angiografie způsobená kortizolem Nadledvinové kortikální nádory jsou obecně malé, krevní zásobení není bohaté, takže obecně nedělají nadledvinovou angiografii a vzorky krve k měření kortizolu intravenózním katétrem, ale také užitečné pro selektivní nadledvinové tepny nebo venografii Zprávy ukazující adrenální adenomy, adenomy, které nelze lokalizovat jinými metodami, zejména kortikálním adenokarcinomem, lze diagnostikovat pomocí adrenální angiografie.
Diferenciální diagnostika
Cushingův syndrom by se měl lišit od jiných nemocí, jako je jednoduchá obezita, hypertenze, cukrovka, syndrom polycystických vaječníků atd., Hlavně odlišit od jednoduché obezity, podle klinických projevů a laboratorní testy mohou být jasněji diagnostikovány, v zahraničí V poslední době byla uvedena maximální dávka inhibičního testu dexamethasonu, to znamená, že diagnostická hodnota metody 32 mg byla výrazně lepší než u metody 8 mg a jako detekční index byl použit 24 hodin močový volný kortizol, výsledek byl citlivější a vedlejší účinky nebyly významné.
1. Jednoduchá obezita a diabetes 2. typu: může mít obezitu, vysoký krevní tlak, abnormální metabolismus glukózy, menstruační poruchy, bílé linie na kůži atd., Krevní kortizol a jeho metabolity jsou zvýšeny, ale mohou být inhibovány nízkými dávkami dexamethasonu, kůry Alkohol a rytmus ACTH jsou normální.
Za druhé, pseudo Cushingův syndrom: alkoholické poškození jater, nejen různé příznaky a hladiny hormonů podobné tomuto onemocnění, a žádná reakce na malé dávky dexamethasonu nebo snížená odpověď, ale abstinence může být obnovena.
Zatřetí, deprese: Ačkoli zvýšený hormon a jeho metabolity nejsou inhibovány malými dávkami dexamethasonu, ale žádné klinické projevy Chushingova syndromu.
