cholelitiáza u starších lidí
Úvod
Úvod do cholelitiázy u seniorů Cholelitiáza se vztahuje na kameny, které se vyskytují v kterékoli části žlučovodů, které se podle svého umístění dělí na žlučové kameny, extrahepatické žlučovody a intrahepatické žlučovody. Podle jejich složení se dělí na cholesterolové kameny, žlučové pigmentové kameny a smíšené kameny. (cholesterol, žlučový pigment, vápník a jiné kovové soli). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,84% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka, cholangitida, jaterní absces, akutní pankreatitida
Patogen
Příčina cholelitiázy u starších osob
Abnormální metabolismus cholesterolu, žlučových solí a fosfolipidů (20%):
Hlavními složkami žluči jsou žlučové soli, cholesterol a fosfolipid bilirubin. Cholesterol v žluči, poměr kyseliny žlučové k fosfolipidu je velmi důležitý pro udržení rozpuštěného stavu cholesterolu. Když se zvýší množství cholesterolu, snižuje se vylučování žlučových solí. Tyto tři abnormality samotné nebo společně mohou vést ke zvýšení množství sekrece žluči, což může učinit cholesterol v přesyceném stavu. V roce 1954 Isaksson et al. Navrhli, aby želatinová zrna tvořená žlučovými solemi a lecitinem udržovala cholesterol v žluči. Rozpuštění, ale v pozdním stádiu, stále existuje nosič cholesterolu a velká bublina fosfolipidů. Makrobublina je složena hlavně z fosfolipidů a cholesterolu a je přítomna ve všech žluči. Obvykle je poměr cholesterolu k fosfolipidu v makrobublině 1: 1. Až do 5: 2 a poměr cholesterolu k fosfolipidu v micele je 1: 2 až 1: 5. Makrobublina může nést více cholesterolu než mikrokapsle, když je poměr cholesterolu k fosfolipidu zvýšen, například ve velké bublině. Poměr je 3: 2, a když je poměr micel 1: 3, nosná kapacita přesahuje mezní koncentraci metastabilní a cholesterol má tendenci se vysrážet.
Usnadnění nukleace a nerovnováha protijadrových faktorů (20%):
Prvním krokem při tvorbě kamene je nukleace, při které jsou molekuly cholesterolu polymerovány do pevného bloku značné velikosti. Jakmile se vytvoří pevný blok a jádro, může dojít k růstu krystalu cholesterolu a poté se v krystalové trhlině uloží více molekul. Tvorba kamenů, současná hypotéza byla uznána a schválena většinou vědců, navíc se někteří vědci domnívají, že v žluči normálních lidí a pacientů se žlučovými kameny existují nukleační faktory a nukleační inhibitory, zda může být nukleační, v závislosti na dvou Poměrný vztah mezi těmito dvěma, pokud je poměrný poměr mimo rovnováhu, nukleační faktor převažuje, aby podporoval výskyt jaderné energie, a naopak nemůže nukleační, normální doba nukleace žluči je dlouhá a doba žlučových žil u pacientů s cholelitiázou je velmi krátká, Navrhuje se, že v žluči je faktor srážení cholesterolu, na druhé straně, v experimentálním modelovém systému je sraženina cholesterolu mnohem rychlejší než cholesterol v žluči obsahující stejnou lipidovou složku, což naznačuje, že žluč obsahuje anti-nukleační faktor.
Abnormální funkce žlučníku (20%):
Žlučník má funkci soustředění, ukládání a vylučování žluči. Pokud jsou tyto funkce neobvyklé, podpoří tvorbu žlučových kamenů. Zejména tvorba žlučových kamenů cholesterolu v žlučníku úzce souvisí s dysfunkcí žlučníku. Normální sliznice žlučníku vylučuje H + vodu a elektrolyty. Tento účinek může okyselit žluč, snížit pH žluči, snížit srážení vápenatých iontů ve žlučníku a zředit žluč, urychlit vypouštění žluči ve žlučníku, zvýšit viskozitu, když je žluč koncentrovaná ve žlučníku, a snížit vyprázdnění žluči ve stavu hladovění. Cholestáza způsobuje ukládání žluči, mechanické a zánětlivé podněty způsobují, a když jsou výše uvedené účinky oslabeny, může to vést k tvorbě žlučových kamenů. Navíc, když je snížena kontraktilní funkce žlučníku, je vyprazdňovací funkce žlučníku prospěšná pro tvorbu žlučových kamenů ve žlučníku. Faktory, které byly dosud považovány za ovlivňující systolickou dysfunkci žlučníku, jsou:
1 Celková parenterální výživa pokračovala déle než 6 týdnů, dlouhodobé hladovění po operaci břicha, endogenní CCK (cholecystokinin) se snížil, což vedlo ke snížené kontraktilní funkci žlučníku.
2 Po částečné resekci žaludku byl odstraněn nerv s vysokým vagusem.
3 peptidové hormony, jako je střevní vaskulární polypeptid, somatostatin a pankreatický polypeptid, mohou inhibovat CCK.
4 pohlavní hormony, vysoké hladiny estrogenu a progesteronu a perorální antikoncepční prostředky mohou uvolnit žlučník a prázdný, což zvyšuje riziko tvorby kamene.
5 prostaglandinů, může snížit kontrakci žlučníku, aspirin byl prokázán při pokusech na zvířatech, protože může inhibovat tvorbu určitých sloučenin potřebných pro syntézu prostaglandinů, aby se zabránilo tvorbě kamenů, 6 dalších faktorů, jako je cukrovka, cirhóza a obezita, může žlučník Kontrakce je oslabena.
Zvýšení nevázaného obsahu bilirubinu v žluči (10%):
Glukuronidáza produkovaná žlučovými a žlučovými infekcemi u savců může hydrolyzovat vázaný bilirubin na nenavázaný bilirubin.Bez vázaného bilirubinu se váže na ionty vápníku za vzniku bilirubinu a precipitátů. Tvorba vápníkových pigmentových vápenatých kamenů, tvorba bilirubinového kalcia a infekcí žlučových cest, bakteriální nebo parazitární infekce, vejce, zbytkové stehy jsou úzce spojeny, zánět epitelu, bakterie, roztoči a vejce často tvoří jádro žlučových kamenů, Hlavními příčinami cholelitiázy v Číně jsou zejména roztoči žlučových cest, kromě toho chronická hemolytická anémie a cirhóza způsobují nadměrnou akumulaci bilirubinu v žluči v důsledku nadměrného ničení červených krvinek, které se snadno tvoří melaninózní kameny.
Ostatní (10%):
Tvorba žlučových kamenů souvisí také s pohlavím, životním prostředím, půdou, stravovacími návyky, rodinou, etnicitou a genetickými faktory. Čína byla nejčastější u žlučových pigmentových kamenů a smíšených kamenů, ale se zlepšením životní úrovně a stravovacích návyků se výskyt cholesterolových kamenů v posledních letech výrazně zvýšil.
Patogeneze
Za normálních fyziologických podmínek jsou hlavní složky žlučových kamenů, cholesterol a bilirubin, rozpuštěné ve žluči a transportují se žlučou. Studie prokázaly, že většina ve vodě nerozpustného cholesterolu může procházet formou micel a vesikul ( Vezikulární forma je "rozpuštěna" v žlučovém roztoku. Cholesterol, žlučové soli a fosfolipidy se kombinují v určitém poměru za vzniku micel s průměrem 50 až 60 A. Protože hydrofilní skupiny jsou uspořádány na povrchu, cholesterol může být "rozpuštěn". Ve žluči může nerovnováha cholesterolu, žlučových solí a fosfolipidů způsobit vysrážení a krystalizaci cholesterolu. Vezikuly se skládají z fosfolipidů a cholesterolu, jsou 10 až 20krát větší než mikrokapsle. Jsou duté, kulové a rozpustné. Cholesterol v micelách a vesikulách může být transformován a v dynamické rovnováze, zkráceně, tvorba cholesterolových kamenů je založena na přesycení samotného cholesterolu, krystalizaci, srážení nukleace jako základu a žlučových stázích, poruchách vyprazdňování žlučníku. Kinetický úhel zajišťuje podmínku agregace sedimentu a růst v kámen. Asi 99% bilirubinu v žluči je vázáno na kyselinu glukuronovou a pouze 1% je nekonjugovaný bilirubin a ne Ve vodě je srážení vápníku snadné, když jsou přítomny vápníkové ionty.V normálních fyziologických podmínkách iontové soli ionizují nevázaný bilirubin, aby se zabránilo kontaktu s vápníkem. Kromě toho se žlučové soli mohou také kombinovat s vápníkem, aby se snížil volný vápník. Koncentrace, za patologických podmínek, zvýšený poměr nenavázaného bilirubinu nebo nedostatečného množství žlučových solí může vést ke srážení bilirubinu a stát se základem žlučových pigmentových kamenů.
Prevence
Prevence starší cholelitiázy
Prevence na třetí úrovni
Prevence nemocí je nesmírně důležitá a smysluplná kvůli atypické povaze cholelitiázy a komplexnosti záchvatů.
Primární prevence (prevence příčin): přijímání různých opatření ke kontrole nebo eliminaci zdravotních rizikových faktorů a hlavní příčiny cholesterolových kamenů v důsledku přesycení cholesterolu, takže starší lidé by měli jíst potraviny bohaté na cholesterol, jako je mozek a játra. Ledviny, rybí vejce, žloutky atd. By měly být konzumovány méně, kromě toho by měly být aktivně zdůrazňovány aktivní činnosti, jako je cvičení, běh, chůze atd., Aby se podpořil metabolismus cholesterolu v těle. Kromě toho by se mělo aktivně zabránit tvorbě nukleačních faktorů a měla by být zaznamenána osobní hygiena. Zabraňte výskytu střevních parazitů a střevních infekcí a aktivně předcházejte biliárním infekcím.
Sekundární prevence (klinická prevence): Včasná detekce, včasná diagnóza a včasná léčba v časném stádiu klinického onemocnění, takže onemocnění může být vyléčeno nebo nezhoršeno brzy a cholelitiáza má obecně proces chronického vývoje, 60% až 80%. Pacienti se žlučovými kameny jsou v určitém čase asymptomatičtí a rychlost progrese z asymptomatických na symptomatické kameny se velmi liší. V prvních 5 letech má každý rok přibližně 2% pacientů různé příznaky, takže vysoce rizikové oblasti a zvláštní onemocnění Lidé jako obezita, ženy, stáří, vícenásobná těhotenství a rodinná anamnéza genetického onemocnění by měli projít sčítáním lidu, provádět klíčové testy nebo pravidelné zdravotní prohlídky, provádět neinvazivní a pohodlné vyšetření, včasné odhalení, včasnou diagnózu a mohou aktivně přijímat stravu, rozpouštění a řízení Hmyz, protizánětlivý a podporuje včasnou léčbu kontrakce žlučníku a dalších pozitivních prostředků.
Terciární prevence (klinická prevence): Přijměte včasná a účinná léčebná opatření pro pacienty s nemocemi, abyste zabránili zhoršení nemoci, předcházeli komplikacím, předcházeli a léčili postižení, podporovali rehabilitaci a prodlužovali život a přijímali různá léčebná opatření pro různé podmínky pacientů. V případě akutní biliární infekce by mělo být vybráno širokospektrální antibiotikum s vysokou koncentrací a senzitivitou ve žluči, pokud je bolest zřejmá, měla by být nalačno a kromě gastrointestinální dekomprese by měla být provedena nezbytná analgezie a sedativní opatření; v případě potřeby lze provést chirurgický zákrok. Léčba a odstranění endoskopického kamene k prevenci exacerbací, život ohrožujících kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních chorob a dalších systémových komplikací.
2. Rizikové faktory a intervence
(1) Dietetické faktory: tvorba žlučových kamenů souvisí s nedostatkem vlákniny ve stravě, což zvyšuje obsah žlučových kyselin, jako je kyselina deoxycholová v žluči, navíc může strava s vysokým obsahem cholesterolu také zvyšovat obsah cholesterolu v žlučových cestách, hladem se žluč vyprázdňuje Snížené a žlučové ukládání může způsobit tvorbu žlučových kamenů, a proto přiměřená denní strava, přizpůsobení struktury stravy pro konzumaci více zeleniny, snížení příjmu cholesterolu.
(2) Infekční faktory: infekce žlučových cest, střevní infekce, vajíčka parazitů, tělo červů a další faktory mohou podporovat tvorbu žlučových kamenů, proto by měla aktivně předcházet infekci, věnovat pozornost osobní hygieně a hygieně potravin.
(3) Faktory obezity: Obézní lidé častěji trpí cholelitiázou. Některé údaje naznačují, že 50% obézních pacientů se žlučovými kameny se nachází v chirurgickém zákroku, takže by se měli aktivně účastnit fyzického cvičení a kontrolovat svou tělesnou hmotnost v normálním rozmezí.
(4) Faktory týkající se pohlaví a plodnosti: Ženy s cholelitiázou jsou častěji přítomny než muži. Ženy s vyšším počtem narození mají častěji kameny než ženy, které nejsou. Ženy s perorálními antikoncepčními přípravky mají vysokou míru výskytu nemocí z kamene, proto by mělo být podporováno plánování rodiny a chirurgie kontroly porodnosti.
(5) Věk a genetické faktory: Výskyt cholelitiázy se zvyšuje s věkem a členy s cholelitiázou jsou náchylnější k cholelitiáze.
(6) Další faktory onemocnění: jako je chronická hemolytická anémie, cirhóza, pacienti po parciální gastrektomii jsou také predispozičními faktory cholelitiázy a měli by aktivně léčit primární onemocnění.
3. Intervence Společenství
Provádění komunitního intervenčního plánu musí mít kompletní organizační systém, který zajistí, včetně vládní podpory politiky, a komunitní zdravotnická zařízení, která budou pomáhat, nejprve prostřednictvím zdravotního vzdělávání, školení personálu, změn životního prostředí a dalších opatření k provádění speciálních intervenčních projektů. Jedná se o snížení rizikových faktorů pro obyvatelstvo, aby starší lidé měli optimistického ducha, dobré životní prostředí, prováděli různé formy výchovy ke zdraví, požívali zdravotní pojištění a další výhody, přiměřenou výživu, prováděli tělesné cvičení a na druhé straně předávali pacientům s cholelitiázou. Včasná diagnóza a léčba, snížení incidence, racionální užívání drog, pro detoxikaci starších a špatné detoxikace, náchylné k nežádoucím účinkům atd., Přísná medikace ve sputu, nepoužívejte a náhodně stahujte.
Komplikace
Komplikace starších pacientů s cholelitiázou Komplikace žloutenka cholangitida jater absces akutní pankreatitida
Společná biliární obstrukce, sekundární cholangitida a obstrukční žloutenka, gangréna a perforace žlučníku, absces jater, akutní pankreatitida.
Příznak
Příznaky cholelitiázy u starších pacientů Časté příznaky Bolesti břicha Břišní kolika Břišní bolestivost žlučníku Žlučník hydrocefalus Vylučování žlučníku Bledý bledý studený pot Trávicí zimnice
Typické příznaky
(1) biliární kolika nebo bolest v horní části břicha: Přibližně 75% pacientů se symptomatickými kameny hledá léčbu biliární koliky. Biliární kolika je druh viscerální bolesti, hlavně kvůli dočasné obstrukci cystického kanálu kameny. Projevuje se zejména jako paroxysmální bolest v horní části břicha, která se často nachází v pravém horním břiše nebo v horní části břicha, závažné případy koliky, bolest často vyzařovaná do jiných částí břicha nebo zad, oblasti ramen a pravého ramene, bolest může být zhoršena jídlem, více než noc Záchvaty jsou většinou 15 minut nebo se postupně zhoršují po 1 hodině a pokud bolest přetrvává po dobu 5 až 6 hodin, naznačuje to cholecystitidu: Když se žlučové kameny přesunou z žlučníku do cystického kanálu nebo společného žlučovodu nebo z rozšířeného společného žlučovodu do ampule. K uvěznění dochází často díky relaxaci hladkého svalstva žlučových cest nebo běžnému uvolnění hladkého svalstva žlučovodu, což má za následek biliární koliku, tato biliární kolika se většinou mění v poloze těla, vyvolaná tělesnými hrboly, bolest často přetrvávající matnou bolestí, závažnější, nesnesitelnou, Pacient často sedí neklidný, ohýbá se, naklápí se, přitiskne břicho pěstí, stiskne břicho pěstí a dokonce i pláče, potem a bledě, když se žlučové kameny ustoupí do žlučníku nebo vstoupí do dvanáctníku, bolest Může úplně zmizet.
(2) zimnice a horečka: pokud je doprovázena akutní cholecystitidou, často zimnicí, horečkou, když sekundární bakteriální infekce žlučníkové vody tvoří empyém žlučníku nebo perforaci žlučníku, zimnice a horečka jsou významnější, 75% společného žlučovodu Pacienti s kameny, po nástupu biliární koliky, v důsledku biliární bakteriální infekce způsobené zimnicí, vysoká horečka, tělesná teplota může dosáhnout 40 ° C, a dokonce mohou vést k systémovým infekcím, vysoká horečka u starších osob může často zhoršit řadu nemocí, výskyt vědomí, ducha Příznaky, dušnost, hypoxémie, ischemické změny myokardu, pokud nelze příčinu včas a účinně zmírnit, bude obtížné ji léčit. Pokud je léčena včas, může být změněna na bezpečnost.
(3) symptomy zažívacího traktu: většina pacientů se žlučovými kameny může být doprovázena nevolností, zvracením, zvracením, žlučovou kolikou, často s určitým stupněm úlevy, žlučníkem nebo intrabiliárními kameny, jako jsou žlučovody do střeva Může způsobit mechanickou obstrukci střevního lumenu, jako je žlučová střevní obstrukce, klinické projevy střevní obstrukce, navíc se projevují příznaky dyspepsie, často nadměrná kýla, břišní distenze, postprandiální plnost a časná sytost, příznaky pálení žáhy, A nesnášenlivost tuků a jiných potravin.
(4) Astragalus: jednoduché žlučové kameny nezpůsobují žloutenku, asi 75% pacientů se společnými kameny žlučovodů nemůže být uvolněno, protože nelze uvolnit kameny vložené do břicha ampully nebo ucpání společných žlučovodů, při bolesti v horní části břicha, zimnice, Po 12 až 24 hodinách po vysoké horečce může dojít ke žloutence. Závažné jsou často doprovázeny svěděnou kůží. Moč je tmavě hnědá a stolička je světlá nebo terakotová. Po přesunu kamenů do dvanáctníku se žloutenka uvolní přibližně za 1 týden. Žloutenka se proto objevuje přerušovaně nebo je-li hluboká a mělká. Obecně intrahepatické kameny žlučovodů nezpůsobují žloutenku. Pouze v případě, že jsou žlučovody bilaterálních nebo bilobálních kanálků blokovány kameny, dochází k žloutence.
(5) biliární syndrom: biliární kolika se současnou ischemií myokardu, anginou pectoris nebo infarktem myokardu se nazývá syndrom biliárního srdce, častější u starších pacientů, pacientů s koronární tepnou často bez organických lézí, mechanismus je způsoben žlučníkem Symptomy, biliární obstrukce, zvýšený nitrobiliární tlak, přes reflex páteřního nervu (žlučník a páteřní nervová inervace myokardu, křížení hrudní 4 až 5 spinálních nervů) a viscerálně viscerální nervová reflexní dráha, způsobující koronární vazokonstrikci, snížený průtok krve, koronární Funkční změny tepen jsou také úzce spojeny s faktory, jako jsou toxiny nerovnováhy voda-elektrolyt v infekci žlučových cest a příznaky srdce často zmizí po cholecystektomii.
(6) Mirizziho syndrom: nepřetržité uvěznění nebo stlačení větších žlučových kamenů v břiše a krku žlučníku, může způsobit běžnou jaterní stenózu nebo cystickou dukturu, opakující se cholecystitis cholangitidu a obstrukční žloutenku zvanou Mirizziho syndrom, klinický Opakovaná mírná nebo středně silná bolest v horní části břicha s horečkou a žloutenkou.
(7) klinické projevy akutní suppurativní cholangitidy: okamžitou obstrukci žlučovodů nelze zmírnit doprovázenou závažnou intrabiliární infekcí, která často vede k akutní hnisavé cholangitidě projevující se klinickými projevy systémového otravy, jako je hypotenze, toxický šok a sepse.
2. Asymptomatické
Žlučové kameny jsou téměř nevyhnutelné příznaky a asi 50% pacientů s jednoduchými žlučovými kameny nemusí mít žádné klinické příznaky, některé z nich jsou náhodně nalezeny v žlučníkových kamenech na rentgenovém a B-ultrazvuku.
3. Atypické příznaky
Starší pacienti mají pomalou odezvu, špatnou fyziologickou funkci a špatnou klinickou odezvu. Klinické projevy jsou často atypické. Bolest břicha není závažná a často nemá koliku. Dokonce i hlavní břišní obtíže si stěžují. Některé vážné biliární infekce nemají zimnici a vysokou horečku a několik málo tělesných teplot. Nezvyšuje se, když je tělesná teplota pod 36 ° C, což naznačuje špatnou prognózu, někteří pacienti s bolestí z levého horního břicha nebo z horního břicha a poté přeneseni do pravého horního břicha podobným progresi apendicitidy, existují také pacienti s cholelitiázou, pouze mírné epigastrické nepohodlí U příznaků žaludeční kyseliny, jako je kyselý reflux, by lékaři měli věnovat pozornost atypickým symptomům pacienta, aby se zabránilo zmeškané diagnóze a nesprávné diagnóze.
4. Typické znaky
U některých pacientů s jednoduchými žlučníkovými kameny může při fyzickém vyšetření dojít k mírnému tlaku v pravém horním břiše, v případě akutní cholecystitidy je zřejmá něha v pravém horním břiše, svalové napětí, někdy se dotýká zvětšeného žlučníku, pozitivní Murphyho znamení, pozitivní sputum v oblasti jater; Zvětšení jater se často vyskytuje u intrahepatických žlučovodů.
5. Atypické znaky
Někteří starší pacienti s cholelitiázou nemají zjevnou citlivost v horní části břicha, pouze mírné nepohodlí, a dokonce i těžkou infekci. U generalizované peritonitidy není zjevné žádné svalové napětí a odrazivost, někdy nejsou-li známky peritonitidy zřejmé. V případě toxického šoku je krevní tlak snížen, puls je rychlý a slabý, mysl je lhostejná nebo neklidná a klinická pozornost by měla být věnována dostatečná pozornost, jinak to může ohrozit život.
Diagnóza tohoto onemocnění často závisí na rentgenovém vyšetření, v 10 až 15% případů cholelitiázy obsahují žlučové kameny více vápenatých solí a nejsou pro rentgenové paprsky průhledné. Stíny mohou ukazovat pouze běžné snímky obyčejného filmu (obr. 1). Pozitivní kameny), pokud v holém filmu nedochází k pozitivní detekci, může být žlučník pro rentgenové záření dále odebrán perorálně s kontrolním činidlem obsahujícím jód obsahující rentgenové záření, jako je kyselina jodoalphionová (priodax) nebo kyselina jiopanová (telepaque). Kontrastní angiografie pro osvětlení stínu kamene propouštějícího světlo (záporný kámen) (obr. 2). Pokud se zvýší vícenásobný kontrast nebo kontrastní dávka, žlučník se stále nevyvíjí a 50% biligrafinu lze vstříknout současně. 20 ml, 2 až 3 dny před angiografií do vysokotučného jídla, takže žluč v žlučníku je prázdná, snadno vstoupí do žlučníku nebo se použije tomografie žlučníku atd., Může zvýšit pravděpodobnost vývoje během angiografie žlučníku, aby se zlepšila negativní Míra detekce kamenů z důvodu rentgenové cholecystografie nemůže jasně ukázat žlučovod, lze použít pro intravenózní nebo intravenózní infuzi choledochalinu pro rentgenovou cholangiografii, nikoli hluboko v žloutence (bilirubin <3 mg / dl) V případech, kdy poškození funkce jater není závažné, může být zobrazena žlučovod a žlučové kameny (obr. 3); 40% meglumin (meglumin) 10 ~ 30 ml, intravenózní injekce během 10 minut, může také vykazovat žlučovod a žlučník v bilirubinu v séru> 7 mg / dl; v případech po cholecystektomii je cholangiografie cennější, V případech těžkého poškození jater nebo vysoké obstrukční žloutenky se však selhává intravenózní cholangiografie.
Přezkoumat
Vyšetření starší cholelitiázy
Krevní test: Pokud se u pacientů s cholelitiázou vyskytne obstrukce žlučových cest a infekce žlučových cest, může být abnormální metabolismus bilirubinu, funkce jater, krevní režim a sérová enzymologie.
Metabolismus Bilirubinu
V případě obstrukce žlučovodů se celkový sérový bilirubin zvýší, což je způsobeno hlavně zvýšením bilirubinu. Poměr bilirubinu k celkovému bilirubinu je obvykle větší než 35% za 1 minutu. Zvýšení erytropoetinu, snížení nebo vymizení žlučové moči a snížení nebo vymizení jejunálního.
2. Mnohočetné abnormality sérových enzymů
V době obstrukce se zásadně zvýšila alkalická fosfatáza, často třikrát vyšší než obvykle, y-glutamyl-transpeptidáza se také významně zvýšila, sérová transamináza byla mírně až středně zvýšená a laktátdehydrogenáza byla obecně mírně zvýšena.
3. Krevní rutina
Při kombinaci s cholecystitidou může dojít k mírnému zvýšení počtu bílých krvinek a zvýšení počtu neutrofilů Při vývoji akutní hnisavé gangrenózní cholecystitidy nebo perforace žlučníku mohou bílé krvinky stoupnout nad 20 × 109 / l a neutrofily se mohou zvýšit na Objeví se více než 0,90 a otravné částice, v několika případech se mohou vyskytnout změny podobné leukémii, bílé krvinky se mohou zvýšit až na 40 × 109 / L.
4. Měření protrombinového času
Při obstrukci žlučovodů se protrombinový čas prodlužuje. Po aplikaci vitaminu K lze protrombinový čas obnovit do normálního stavu. Pokud je funkce jater vážně poškozena v důsledku dlouhodobé obstrukce žlučovodu, i když je vstříknut vitamin K, protrombinový čas se nevrátí k normálu. Hepatocyty způsobují poruchu produkce protrombinu.
5. Stanovení obsahu železa a mědi v séru
Poměr sérového železa k mědi v séru je u normálních lidí 0,8–1,0. Když se vyskytne biliární obstrukce, zvyšuje měď v séru často poměr železa / mědi menší než 0,5.
6. Duodenální drenáž
Tři části žluč, které jsou vypuštěny, mohou vidět nejen zánětlivé buňky produkované infekcí, ale také krystaly a vejce vápníku cholesterolu a bilirubinu, což naznačuje možnost žlučových kamenů. Pokud takový objev neexistuje, pak Podpora diagnózy žlučových kamenů nebo přítomnost překážky na distálním konci společného žlučovodu.
7. Zobrazovací vyšetření
Mezi zobrazovací metody pro cholelitiázu patří zejména rentgenový film, ultrasonografie, rentgenová počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) a perkutánní transhepatální žlučový trakt. Kontrast (PTC) a intraoperační cholangiografie, choledochoskopie a pooperační T-trubice cholangiografie jsou nyní popsány takto:
(1) rentgenový film: jednoduché rentgenové kameny na bázi cholesterolu a žlučové pigmentové kameny nelze na rentgenovém filmu vyvinout, na rentgenovém filmu lze vytvořit pouze smíšené kameny obsahující vápník, takže přesnost diagnostiky žlučových kamenů je pouze 50% ~ 60%, orální angiografie žlučníku může dosáhnout rychlosti vývoje 80%, protože rentgenová cholecystografie nemůže jasně ukázat žlučovod, lze použít pro choledochalin s intravenózní rentgenovou cholangiografií, v případě cholecystektomie pro žlučovod Kontrast je cennější, ale významné poškození jaterních funkcí nebo vysoká obstrukční žloutenka, žilní cholangiografie často nelze vyvinout.
(2) Ultrazvukové vyšetření: Ultrazvukové vyšetření má výhody pohodlného vyšetření, neinvazivity, opakovaného opakování vícekrát a vysoké diagnostické přesnosti. Stala se první volbou pro diagnostiku cholelitiázy. Ultrazvukový systém typu A může detekovat, zda je žlučník nebo žlučovod rozšířen. B-ultrazvuk může dobře zobrazit intrahepatické a extrahepatické žlučovody, ať už je žlučník rozšířený, zvětšený as kameny nebo bez nich, ale jeho přesnost je často ovlivněna plynem v gastrointestinálním traktu pacienta, zkušeností vyšetřujícího a podmínek B-ultrazvukového nástroje. Dopad více faktorů.
(3) Rentgenová počítačová tomografie a magnetická rezonance: CT přesnost diagnostiky kamenů je 80% až 90%, vysoká citlivost na kameny obsahující vápník, často vykazující malé kameny o průměru 2 mm, pro diagnostiku žlučových cest Umístění obstrukce a příčina obstrukce jsou výrazně lepší než u ultrazvuku B. Obrázky MRI diagnózy cholelitiázy a obstrukce žlučových cest jsou v zásadě stejné jako snímky CT, ale struktura měkké tkáně je lepší než CT, ale náklady na CT a MRI jsou lepší. Vysoká, takže CT a MRI jsou obvykle vybrány pouze tehdy, nelze-li diagnostikovat ultrazvuk.
(4) Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie: Retrográdní cholangiopancreatografie pomocí fibrooptické duodenosskopie je metoda angiografie, která přímo vstřikuje kontrastní látku do žlučníku, což může jasně vyvinout celý systém žlučovodů a žlučníku a diagnostikovat běžné žlučovody. Kladná míra může dosáhnout asi 95%. Pokud je žlučovod úzký a faktor obstrukce může zobrazovat pouze obraz žlučovodu pod překážkou, žlučovod nad překážkou vykazuje špatný nebo žádný vývoj.
(5) Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC): PTC je traumatické vyšetření, které může jasně ukázat celý biliární systém uvnitř a vně jater. Je důležité určit umístění hepatolitiázy a extrahepatických žlučových kamenů a přítomnost nebo nepřítomnost obstrukce žlučovodu. Diagnostická hodnota.
(6) intraoperativní: pooperační cholangiografie a choledochoskopie, při operaci žlučníku může být kontrastní látka injikována přímo do cystického kanálu nebo do společného žlučovodu, lze jasně vidět intrahepatální a extrahepatální žlučovody, po chirurgickém zákroku na žlučových cestách Pre-retrográdní angiografie může ukázat, zda se jedná o stenózu, obstrukci a zbytkové kameny. Při chirurgii žlučových cest se vložením vláknité choledochoskopie z řezu společného žlučovodu pochopí spodní konec běžného žlučovodu bez kamenů a jiných nemocí. Zkontrolujte poškození dvanácterníku.
8. Nuklidová kontrola
Radionuklid 99mTc-EHIDA nebo 99Tc-trimethylbromid (mebrofenin) se intravenózně injikuje po půstu po dobu 2 až 14 hodin a poté se použije gama fotografie pro intrahepatickou scintigrafii, kdy se u jater, žlučníku a žlučových cest použije cholelitiáza s akutním žlučníkem Zánět způsobený obstrukcí cystických kanálků, žlučník není vyvinut, 95% pacientů může být vyloučeno z cholecystitidy.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika cholelitiázy u starších osob
Diagnostická kritéria
Ultrazvukové vyšetření v reálném čase je neinvazivní metoda pro žlučové cesty, může dobře zobrazovat intrahepatické a extrahepatické žlučovody. Přítomnost nebo nepřítomnost rozšíření žlučníku, zvětšení a přítomnost nebo nepřítomnost kamenů je běžně používanou diagnostickou metodou.
Nukleární 99mTc-EHIDA nebo 99mTc-trimethylbromid (mebrofenin) lze použít k prokázání jater, žlučníku, žlučových cest a střevního traktu po intravenózní injekci, jako je například vývoj žlučníku, což naznačuje obstrukci cystického kanálu; Nebo špatně vyvinuté, což naznačuje extrahepatální biliární obstrukci.
Retrográdní cholangiopancreatografie (ER-CP) pomocí fibrooptické duodenskopie: diagnóza cholelitiázy bez pozitivních nálezů při obecném rentgenovém vyšetření, extrahepatická a intrahepatální obstrukční žloutenka, rakovina žlučových cest, rakovina pankreatu atd. A základ pro diferenciální diagnostiku.
Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC): Může jasně ukázat žlučovody na všech úrovních, což pomáhá určit polohu a příčinu obstrukční žloutenky, zejména extrahepatické obstrukce, a je také účinnou metodou pro diagnostiku intrahepatálních žlučovodů.
Počítačová tomografie (CT): Je to také dobrá neinvazivní metoda pro žlučové cesty.
Duodenální drenáž: Sběr žlučových kamenů v žluči a stolici má v některých případech diagnostickou hodnotu.
Diferenciální diagnostika
Současně s nebo po nástupu epigastrické bolesti, horečky a žloutenky, doprovázené leukocytózou, jsou ALP a GGT výrazně zvýšeny, biliární kolika je velmi pravděpodobná, ledvinové koliky často začínají v pase nebo na boku, do vnitřku stehna nebo Vnější genitální záření, doprovázené dysurií a hematurií a dalšími příznaky, střevní kolika je difuzní, zejména v pupeční šňůře, otravě otravami břišní křeče, okupace pacienta, gingivální olověná linie, červené krvinky basofilická skvrna Hlavním bodem pro identifikaci je močový hnědý pigment a kvantitativní vyšetření olova. Akutní pankreatitida je trvale silná bolest v horním břiše, často doprovázená pruhovanou trakční bolestí. Pro diagnostiku je užitečná amyláza v séru a její isoenzym, biliární mšice Symptomy jsou často silně stísněné pod mečem, což může být doprovázeno pocitem vrtání. Přerušované období může být zcela bezbolestné. Břicho je měkké a bolest není zřejmá. Diferenciální diagnostika závisí na EKG.
V minulosti se žlučník, který zdůrazňoval případ běžných žlučovodních kamenů, často zmenšuje v důsledku chronického zánětu, a v případě obstrukční žloutenky způsobené rakovinou slinivky břišní je žlučník často přístupný kvůli otokům a používá se jako žlučová obstrukce a rakovinná obstrukce. Jeden z identifikačních bodů, ale podle zpráv z posledních let v Číně, asi polovina případů běžných žlučovodních kamenů nemá zánět a kontrakci a žlučník se může při fyzickém vyšetření dotknout.
