Septický šok u starších osob
Úvod
Úvod do septického šoku u seniorů Septický šok je kritický syndrom, u kterého je akutní mikrocirkulační perfuze způsobena mikroorganismy a jejich toxiny, přímo nebo nepřímo, což vede k hypoxii tkáně, poškození buněk, metabolismu a dysfunkci a dokonce k selhání více orgánů (MOF). Základní znalosti Podíl nemoci: častější u starších lidí s chronickým plicním onemocněním je incidence 5-10% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: diseminovaná intravaskulární koagulace
Patogen
Příčina septického šoku u starších osob
Bakteriální infekce (30%):
Nejběžnějšími patogeny v senilním septickém šoku jsou gramnegativní bakterie, z nichž nejčastěji jsou Enterobacteriaceae. Dalšími jsou Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococcus, Bacteroides atd., Gram-pozitivní bakterie, jako jsou Staphylococcus, hemolytické streptokoky typu B, pneumokoky a enterokoky, navíc chřipkové krve Případy způsobené bacily se postupně zvyšují. Některá virová onemocnění, jako je hemoragická horečka se senilním renálním syndromem, jsou také náchylná k šoku v průběhu nemoci. Gram-negativní bacillská sepse, fulminantní epidemická cerebrospinální meningitida Pneumonie, bakteriální úplavice, hnisavá cholangitida a břišní infekce.
Mikrocirkulační poruchy (20%):
Neuroendokrinní reakce starších lidí na infekci, jako je například vylučování katecholaminů nadledvinami, vylučování kortizonu kůry, je stejná jako u mladých lidí a prodlužuje se doba sekrece, což způsobuje silnou vazospazmus (excitace a receptoru), perfúze krve cirkulací, tkáň Ischémie, hypoxie je jasnější a acidóza je jasnější.
Poruchy buněčného metabolismu (10%):
Poruchy buněčného metabolismu mohou být sekundární pro sníženou perfuzi krve, ale mohou být také primární, tj. Před výskytem hemodynamických změn je citlivost orgánů a buněk starších osob nízká, biochemické reakce v buňkách a počet enzymů A aktivita je snížena a stárnutí septického šoku je náchylnější k poruchám buněčného metabolismu.
Metabolické změny, poruchy rovnováhy elektrolytů a kyselin (20%):
Prodloužené období neuroendokrinní odpovědi u seniorů po infekci prodlužuje dobu, po kterou je metabolismus cukru a tuků narušen, a rezervní kapacita metabolické regulace se snižuje, což vede k častějším metabolickým poruchám těla, častým je acidóza a elektrolyt.
Dopad základních chorob (10%):
Starší lidé jsou často doprovázeni hypertenzí, arteriosklerózou, plicním onemocněním a nízkou funkcí ledvin.Jakmile je šok způsoben, stav se s větší pravděpodobností zhoršuje a dochází k dysfunkci více orgánů.
Prevence
Prevence starších septických šoků
Je třeba se vyhnout mukóze, měkké tkáni kůže a infekcím horních cest dýchacích, zejména lokálním ranám a pooperační pozornost by měla být věnována léčbě ran, je vhodné včas odhalit infikované léze a použít vhodná antibiotika.
Komplikace
Komplikace septického šoku u starších osob Komplikace, diseminovaná intravaskulární koagulace
V pokročilém stádiu může dojít k DIC a závažnému selhání orgánů a k diseminované intravaskulární koagulaci.
Příznak
Příznaky septického šoku u starších pacientů Časté příznaky Šoková hypotenze, pomalý puls, kóma, cyanóza, porucha vědomí, bez moči, suchá kůže, podchlazení, hypoxémie
1. Primární onemocnění je častější u plicní infekce: primární onemocnění senilního septického šoku je častější u infekcí plic, žlučových cest a střevního traktu.
2. Zákeřný nástup: Primární onemocnění senilního septického šoku není závažné, nástup je pomalý, nízká horečka, zřídka vysoká horečka, normální tělesná teplota nebo nezvýšená na polovinu, více zimnice (liší se od mladých a středních let), někdy Tachykardie je jediným projevem.
3. Gastrointestinální symptomy jsou častější: symptomy gastrointestinálního traktu, nevolnost, zvracení, nadýmání, průjem, anorexie atd. Jsou běžné u starších pacientů se septickým šokem.
4. Poruchy vědomí jsou častější: mozková tkáň stárne v důsledku stárnutí, nervové buňky se postupně zmenšují nebo snižují a ve šokovém stavu se krevní přísun do mozkových buněk náhle snižuje, doprovázená akumulací metabolitů nebo toxinů, plus rovnováhou vody a elektrolytů. Poruchy mohou zhoršit poškození mozkových buněk. Starší pacienti se septickým šokem se rychle vyvíjejí. Více než polovina pacientů má různé úrovně poruchy vědomí. Vyznačují se apatií, synkopou, deliriem nebo kómou. Často jsou často diagnostikována jako cerebrovaskulární onemocnění Jediným příznakem stárnutí septického šoku u starších osob.
5. Výkon šoku není typický: u starších pacientů se septickým šokem je kůže suchá více než mokrá, puls není jasný, oligurie není významná, je obtížné odhadnout čas šoku, starší mají vysoký krevní tlak nebo vysoký krevní tlak, je obtížné použít hodnoty krevního tlaku Soudní šok, systolický krevní tlak <13,3 kPa (100 mmHg), diastolický krevní tlak <8 kPa (60 mmHg), by měly být posuzovány jako hypotenze.
6. Snadno se vyvinout na mnohočetné selhání orgánů (MOF): pokles systémové rezervy orgánových funkcí způsobený stárnutím, rychlý vývoj senilního septického šoku, DIC a důležité selhání orgánů, projevující se jako nízko refrakterní Krevní tlak, rozsáhlé krvácení (kožní sliznice, vnitřní orgány), oligurie nebo žádný moč, rychlé dýchání, cyanóza, zrychlený srdeční rytmus, nízká tupost nebo cvalu, arytmie, srdeční frekvence není rychlá nebo relativně pomalá puls, vzhled Šedý, centrální žilní tlak a / nebo zvýšený tlak v plicním klínu, elektrokardiogram může vykazovat poškození myokardu, subendokardiální ischémii, arytmii a blokování vodivosti atd., Může se objevit syndrom respirační tísně dospělých (ARDS), mozek Dysfunkce může způsobit kóma, křeče, ochrnutí končetin a žáků, změny dýchání atd.
7. Kyselinová báze a voda, častější je nerovnováha elektrolytů: kyselá báze a voda způsobená stárnutím, pokles funkce regulace rovnováhy elektrolytů, septický šok ve stáří je náchylný k poruchám rovnováhy vody, elektrolytů a kyselin, projevující se jako hyponatrémie Symptomy, hypokalémie nebo hyperkalémie, respirační alkalóza, metabolická acidóza a smíšená acidóza.
Přezkoumat
Vyšetření staršího septického šoku
1. Krev: Většina bílých krvinek se zvyšuje, při (15 ~ 30) × 109 / l, neutrofil se zvyšuje s jevem nukleárního posunu doleva, hematokrit a hemoglobin se zvyšují jako ukazatel koncentrace krve, souběžná redukce DIC destiček .
2. Etiologické vyšetření: rutinně provádějte krev (nebo jiné tělesné tekutiny, exsudáty) a hnisovou kulturu (včetně anaerobní kultury) před léčbou antibiotiky a izolujte patogenní bakterie pro test citlivosti na léčivo, test lyzátu sputa. (LLT) usnadňuje detekci endotoxinu.
3. Močový rutinní test a test funkce ledvin: Pokud dojde k selhání ledvin, relativní hustota moči se změní z původního vysokého na nízký (1010 nebo tak podobně); hodnoty močoviny v krvi a kreatininu se zvyšují; poměr moči / kreatininu < 20; pokles osmotického tlaku v moči, poměr perkolace moči / krve <1,1; vylučování sodíku v moči (mmol / l)> 40; index selhání ledvin> 1, skóre vylučování sodíku (%)> 1, výše uvedené vyšetření může být provedeno s pre-renální Identifikace renální nedostatečnosti.
4. Biochemické vyšetření krve s acidobazickou rovnováhou: vazebná kapacita kysličníku uhličitého (CO2CP) je klinicky měřeným parametrem, ale při respiračním selhání a smíšené acidóze musí být analýza krevního plynu provedena současně, aby se stanovilo pH krve, arteriální krev PaCO2, standardní HCO3- A skutečný HCO3-, pufrový alkalický a alkalický zbývající atd., Stanovení pH v moči je jednoduché a snadné, stanovení obsahu kyseliny mléčné v krvi má prognostický význam.
5. Stanovení sérových elektrolytů: Sodík v krvi u pacientů se šokem je většinou nízký a hladina draslíku se liší v závislosti na stavu funkce ledvin.
6. Stanovení sérových enzymů: Měření izoenzymu ALT, CPK, LDH v séru může odrážet poškození jater, srdce a dalších orgánů.
7. Hemorologie a vyšetření DIC: průtok krve je zpomalen během šoku, kapilární stáze, krevních buněk, fibrinu, globulinu atd., Zvyšuje se viskozita krve, takže počáteční krev je hyperkoagulační, následovaná vlákninou Lýza sputa je přeměněna na hypocoagulabilitu. Vyšetření DIC zahrnuje jak spotřební koagulopatii, tak fibrinolýzu: první má počet krevních destiček, protrombinový čas, fibrinogen a tromboplastinový kaolin, druhý zahrnuje Trombinový čas, produkty degradace fibrinu (FDP), plazmatická protaminová paracoagulace (3P) a ethanolový gelový test a test rozpouštění euglobulinu.
8. EKG, rentgenové vyšetření atd. Lze provést podle potřeby.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika septického šoku u seniorů
Diagnostická kritéria
Diagnóza senilní septického šoku závisí hlavně na klinických vlastnostech a laboratorních testech.
Klinické projevy senilního septického šoku jsou atypické, výkon primární infekce není typický a existuje mnoho komorbidit. Bazální krevní tlak starších lidí je vysoký a léčba není včasná, což komplikuje odhad doby šoku a snadno se diagnostikuje a chybí.
U pacientů se senilní infekční nemocí, kteří jsou náchylní k souběžnému šoku, je třeba pečlivě sledovat změny stavu, dávat pozor na počáteční projevy šoku a následující příznaky infekce by měli být upozorněni na možnost šoku: nadměrné teplo (<36 ° C) nebo nadměrné teplo (> 40,5 ° C), ale první je nejčastější, druhý je vzácný, zdá se, že infekce nesystémového nervového systému mají poruchy vědomí, jako je apatie, kóma atd .; dýchání je urychleno hypoxémií a / nebo metabolickou acidózou a Žádné neobvyklé nálezy na rentgenových filmech hrudníku: nízký krevní tlak nebo snížený ortostatický krevní tlak (> 4,0 kPa); výrazně zvýšený srdeční rytmus (ne souběžně se zvýšenou tělesnou teplotou) nebo arytmie, snížená produkce moči, periferní bílé krvinky a trombocytopenie, Zvýšená hodnota laktátu v séru, nevysvětlené poškození jater a ledvin.
Abychom mohli včasně diagnostikovat, pozorně sledovat změny nemoci a formulovat léčebné plány, musíme zvládnout některé klinické, hemodynamické a laboratorní ukazatele k posouzení stavu funkce mikrocirkulace. Mezi klinické ukazatele patří vědomí a duševní stav (odrážející průtok krve v centrální nervové soustavě) Perfúze), respirační frekvence a amplituda (odrážející plicní funkci a přítomnost acidobazické nerovnováhy), barvu pleti, teplotu a vlhkost (odrážející perfuzi periferní krve), výplň krční a periferní žíly, puls, mikrocirkulaci nehtů a vyšetření fundusu Množství moči (odrážející vnitřní orgány, zejména krevní perfuze ledvin) atd., Hemodynamické parametry zahrnují krevní tlak a pulsní tlak, měření centrálního venózního tlaku (CVP).
Leukocyty a neutrofily periferní krve mohou být normální, nízké nebo zvýšené u starších pacientů se septickým šokem, může se zvýšit hematokrit a hemoglobin (koncentrace v krvi), krev (nebo jiné tělesné tekutiny, exsudáty) by měla být odebrána před použitím antibiotik ) a hnisovou kulturou (včetně anaerobní kultury), po izolaci patogenních bakterií pro test citlivosti na léčivo, stanovení obsahu laktátu v krvi má význam pro prognózu, závažný šok se výrazně zvýšil, jiné jako játra, test funkce ledvin, enzym myokardu Učení a elektrokardiogramové vyšetření, analýza krevních plynů a elektrolytický test hematurie a vyšetření hemorologie a vyšetření DIC jsou užitečné při diagnostice a léčbě senilního septického šoku.
Diferenciální diagnostika
Septický šok by měl být odlišen od hypovolemického šoku, kardiogenního šoku, anafylaktického šoku, neurogenního šoku, hypovolemického šoku v důsledku masivního krvácení (vnitřní nebo vnější krvácení), ztráty vody (např. Zvracení, průjem). , střevní obstrukce atd.), ztráta plazmy (např. velkoplošné popáleniny atd.) způsobená náhlým poklesem objemu krve, kardiogenním šokem způsobeným nízkým krevním tlakem, často sekundárně po akutním infarktu myokardu, akutní perikardiální tamponádou, Těžká arytmie, různé myokarditidy a kardiomyopatie, akutní plicní srdeční onemocnění atd., Anafylaktický šok je často způsoben alergickou reakcí těla na určité léky (jako je penicilin atd.) Nebo biologickými produkty, neurogenní šok může být traumatický, Akutní bolest, cerebrospinální poranění, anesteziologická nehoda atd., Způsobená nervovým působením, jsou periferní krevní cévy rozšířeny a efektivní objem krevních cév je relativně snížen.
