Akutní cholecystitida v těhotenství
Úvod
Úvod do těhotenství s akutní cholecystitidou Akutní cholecystitida je druhým nejčastějším chirurgickým onemocněním po zánětu slepého střeva. Výskyt cholecystitidy souvisí s blokádou žlučovodů a bakteriální infekce. Greenberger et al. (1998) uvádí, že výskyt akutní cholecystitidy, bakteriální infekce představoval 50% ~ 85%. Pacienti s cholecystitidou mají žlučové kameny, které se nazývají výdatná cholecystitida, a nechutnou cholecystitidu bez žlučových kamenů, jejichž hlavní příčinou je obstrukce žlučovodů a sekundární bakteriální infekce. Žlučová drenáž se snadno rozmnožuje a způsobuje infekci. Běžnými bakteriemi jsou gramnegativní bacily, z nichž E. coli je nejběžnějším popisem více než 70%, následované bakteriemi Staphylococcus, Streptococcus a Anaerobic. Bylo také popsáno, že Helicobacter pylori je protiproudem žlučových cest přes duodenální papilu. Na začátku zánětlivého onemocnění žlučníku, obstrukce cystických kanálů, zvětšení žlučníku, zvýšený tlak, mukózní kongesce a otoky, se exsudace nazývá akutní jednoduchá cholecystitida. Zhušťování cystové stěny a purulentní exsudát se stává akutní hnisavou cholecystitidou. Pokud se nemoc dále mění, tlak ve žlučníku stále stoupá a napětí stěny žlučníku vede k poruše krevního oběhu. V této době klinická gangréna, komplikace perforace, hnis Kapalina vstupuje do žlučovodu a pankreatický kanál může způsobit akutní hnisavou cholangitidu a pankreatitidu. Pokud je během onemocnění zmírněna obstrukce žlučovodu, zánět se může postupně snižovat a opakující se epizody jsou chronické změny cholecystitidy. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímatelná populace: těhotné ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: peritonitida žlučníková obstrukce akutní suppurativní cholangitida akutní pankreatitida
Patogen
Těhotenství s akutní cholecystitidou
(1) Příčiny onemocnění
Uložení rolí (20%):
Více než 90% cholestázy je způsobeno uvězněním kamene. Kameny mohou způsobit zablokování výtoku žlučníku, zvýšený tlak žlučníku, špatný přísun krve do žlučníku a ischemickou nekrózu. Nahromaděná žlučová látka může stimulovat žlučníku a způsobit chemický zánět. Pankreatická šťáva reflux, pankreatické trávicí enzymy erodují žlučníku a způsobují akutní cholecystitidu.
Bakteriální infekce (30%):
V důsledku cholestázy se bakterie mohou množit, vstoupit zpět do žlučníku retrográdně skrz krevní oběh, lymfatický nebo žlučový trakt, což způsobuje infekci. Zdrojem infekce jsou gramnegativní bacily, 70% je Escherichia coli, následovaný Staphylococcus, Proteus atd.
Účinky na těhotenství (10%):
Během těhotenství se progesteron zvyšuje, svalová vrstva žlučníku je silná, hladká svalovina žlučníku je uvolněná, kontraktilita žlučníku je snížena, objem žlučníku je zvýšen dvakrát, vyprázdnění žlučníku je zvýšeno a je změněn poměr cholesterolu a solí žluči. Zvýšená viskozita žluči je náchylná k cholecystitidě, zvýšená děloha v děloze může také způsobit cholecystitidu.
Akutní cholecystitida může být přítomna samostatně nebo jako součást akutní hnisavé cholangitidy Akutní cholecystitida je způsobena obstrukcí cystického kanálu žlučovými cestami, běžné kamenné žlučovody nebo roztoči žlučových cest jsou často příčinou akutní hnisavé cholangitidy.
(dvě) patogeneze
V minulosti, protože těhotné ženy by neměly provádět rentgenové vyšetření žlučníku, je v této oblasti méně informací. Ultrazvuk se používá k hodnocení dynamiky žlučníku u těhotných žen.Zjistilo se, že ačkoli těhotné ženy nezvýšily žlučník v časném těhotenství, míra vyprázdnění byla mírně snížena. Poté, co se objem nalačno žlučníku zvýšil na 15 až 30 ml, zbytkový objem také vzrostl, 2,5 až 16 ml, rychlost vyprazdňování žlučníku výrazně poklesla.
Změny žlučníku během těhotenství mohou souviset s hormony: Estrogen snižuje regulaci sodíku ve sliznici žlučníku a snižuje schopnost sliznice absorbovat vodu, což ovlivňuje koncentrační funkci žlučníku. Zpomalení vyprazdňování žlučníku souvisí se zvýšením progesteronu. Během tohoto procesu se uvolňuje cholecystokinin a stahuje se a vyprazdňuje žlučník Progesteron snižuje odpověď žlučníku na cholecystokinin a současně inhibuje kontrakci hladkého svalstva žlučníku a zpomaluje vyprazdňování žlučníku.
Těhotenství má také vliv na složení a sekreci žluči. Žlučové soli, fosfolipidy a cholesterol jsou důležitými chemickými složkami žluči a udržují určitý podíl, aby vytvořily koloidní roztok. Tento poměr se mění, zejména žlučové kyseliny a fosfolipidy. Nebo zvýšení hladiny cholesterolu, může způsobit, že cholesterol z přesyceného žluču vykrystalizuje, vysráží a vytvoří kameny, těhotné ženy do těhotenství, sekrece cholesterolu v žluči se zvyšuje, zvyšuje se saturace cholesterolu a zvyšuje se objem žlučových kyselin od počátku těhotenství, Podíl kyseliny chenodeoxycholové v žlučových kyselinách se snížil a podíl kyseliny cholové se zvýšil. Na rozdíl od zvýšení rychlosti syntézy kyseliny cholové, kyseliny chenodeoxycholové a kyseliny deoxycholové Tato změna poměru ovlivňuje cholesterol v koloidním roztoku. Rozpustnost v cholesterolu usnadňuje srážení a krystalizaci cholesterolu a progesteron snižuje kontraktilní sílu žlučníku, prodlužuje dobu vyprazdňování žlučníku, zvyšuje zbytkový objem a vytváří podmínky pro tvorbu žlučových kamenů a bakteriální reprodukci, což může způsobit biliární infekci.
Prevence
Těhotenství s prevencí akutní cholecystitidy
1. Dávejte pozor na hygienu a zabráňte infikování střevních roztočů: rozvíjejte dobré hygienické návyky, umyjte si ruce před jídlem a po jídle, jedte syrové ovoce a zeleninu a odvádějte dobrou práci v oblasti hygieny životního prostředí. Je to účinné opatření k prevenci tsutsugamushi. Užitečná je také prevence žlučových kamenů.
2. Aktivní léčba střevní ascariasis a biliární ascariasis: Po objevení střevní ascariasis je nutné brát včas antihelmintická léčiva, aby se zabránilo vrtání roztočů do biliárního traktu. Kameny.
3, aby byla zachována kontraktilní funkce žlučníku, aby se zabránilo dlouhodobé stáze žluči: pacienti s dlouhodobou intravenózní výživou nalačno by měli pravidelně používat léky ke kontrakci žlučníku, jako je cholecystokinin.
Komplikace
Těhotenství s komplikacemi akutní cholecystitidy Komplikace peritonitida žlučníková obstrukce akutní hnisavá cholangitida akutní pankreatitida
Perforace žlučníku
Perforace se vyskytuje ve stěně žlučníku na dně žlučníku nebo při uvěznění kamene, což způsobuje biliární peritonitidu. 50% pacientů s perforací žlučníku je obaleno omentem a okolní tkání a tvoří absces kolem žlučníku a jeho sousedních orgánů (žaludek) Střevo) tvoří vnitřní hemoroidy, u asi 10% pacientů se může vyvinout obstrukce žlučových cest.
2. Akutní hnisavá cholangitida
Biliární obstrukce a infekce jsou základní faktory onemocnění: Primární nebo sekundární společné kameny žlučovodů, biliární ascariasis a biliární obstrukce způsobené zúžením žlučovodů jsou patologickým základem akutní hnisavé cholangitidy, cholestázy během biliární obstrukce. Vede k bakteriálnímu růstu žluči, sekundární bakteriální infekci po přetížení žilních sliznic a otoky, zvýšeném tlaku v žlučových cestách, čímž se zvyšuje stupeň obstrukce žlučových cest.
3. Biliární pankreatitida
Spodní konec společného uvěznění kamene žlučovodu nebo křeče Oddiho svěrače nebo edému duodena papilárního, způsobující dočasnou obstrukci Vaterovy ampully a slinivky břišní, tok žluči zpět do slinivky břišní prostřednictvím „společného kanálu“, vyvolává akutní pankreatitidu.
Příznak
Těhotenství s akutními příznaky žlučníku Časté příznaky Lazy břicho žlučníku má lokální nebo široký ... Nevolnost peritonitida cysta Náhlý pravý horní kvadrant kolická žloutenka zimnice břišní svalové napětí šok
Obvykle se vyskytuje po úplném jídle nebo nadměrné únavě, častější v noci, bolest je náhlá, častější v pravém horním břiše, může být také pozorována uprostřed horního břicha nebo pod xiphoidem, paroxysmální intenzifikace, bolest může být vyzařována do pravého ramene, pravého ramene V dolním nebo pravém pasu může malý počet pacientů vyzařovat do levého ramene, 70% až 90% pacientů může mít nevolnost a zvracení, 80% pacientů má zimnici a horečku, 25% pacientů se žloutenkou, šok může dojít při těžké infekci .
Pravý horní břicho má zjevnou něhu. Pod pravým žebrem se může dotknout zvětšeného žlučníku. V případě peritonitidy může dojít k napětí břišní svaly a křehkosti. U některých pacientů je znak Murphy pozitivní. Ve třetím trimestru nemusí být břišní známky patrné.
Přezkoumat
Vyšetření těhotenství s akutní cholecystitidou
1. Počet bílých krvinek se zvyšuje, na levé straně jádra. Pokud dojde k hnisání nebo žlučníku, může dojít k perforaci bílých krvinek při perforaci 20 × 109 / l. To není příliš specifický ukazatel na základě bílých krvinek během těhotenství.
2. Sérová alanintransferáza (ALT) a aspartáttransferáza (AST) jsou mírně zvýšené, bilirubin je zvýšen, když je bráněno běžnému žlučovodu, a alkalická fosfatáza (ALP) je mírně zvýšená, ale Vzhledem k vlivu estrogenu během těhotenství ten druhý moc nepomáhá.
Ultrasonografie je nejlepší diagnostickou metodou v těhotenství, zejména při diagnostice cholelitiázy, falešně pozitivní a falešně negativní míra je 2% až 4%, pod ultrazvukem, zvětšení žlučníku, tloušťka stěny, nejakutnější cholecystitida v kombinaci s žlučovými kameny, takže je vidět Žlučové kameny a zvukové stíny, žlučové sedimenty a kontrakce žlučníku, když je běžná obstrukce žlučovodu, dilatace žlučovodu, průměr> 0,8 cm, někdy viditelná v kamenech žlučovodu nebo echová echa, Stuffer et al. % pacientů skenuje žlučník, když není na lačný žaludek, a asi 95% z nich najde žlučové kameny. Ideální je samozřejmě 12 hodin na lačný žaludek.
Diagnóza
Diagnóza a diferenciální diagnostika těhotenství komplikovaná akutní cholecystitidou
Diagnóza
Podle typické lékařské anamnézy lze diagnostikovat náhlé horní pravé břišní křeče, paroxysmální zhoršení, citlivost pravé horní části břišní žlučníku, svalové napětí, zvýšenou teplotu těla, ultrazvuk vidět tloušťku stěny žlučníku, systolickou dysfunkci nebo v kombinaci s diagnostikou žlučových kamenů Konkrétněji, pokud se dotknete žlučníku s velkým napětím nebo tělesná teplota je 39 ~ 40 ° C, stav není zmírněn, atd., Je třeba zvážit nekrózu žlučníku, zvyšuje se riziko perforace a může to způsobit peritonitidu.
Diferenciální diagnostika
Nejprve zvažte diagnózu život ohrožujících chorob, jako je infarkt myokardu, akutní mastná játra v těhotenství, těžká hypertenzní porucha komplikující těhotenství a syndrom HELLP a další nemoci, které nejsou život ohrožující, ale velmi závažné, jako je pravá akutní pyelonefritida, akutní Identifikace pankreatitidy, pneumonie atd.
Zadruhé by se mělo odlišit od akutní apendicitidy, která vyžaduje nejčasnější chirurgický zákrok, poloha slepého střeva v těhotenství je často špatně diagnostikována jako cholecystitida a opožděná operace.
