akutní selhání ledvin během těhotenství
Úvod
Úvod do akutního selhání ledvin během těhotenství Akutní selhání ledvin během těhotenství je klinicky velmi časté onemocnění. Akutní akutní poškození renálního parenchymu způsobené jakoukoli příčinou způsobuje nefron ztrátu regulační funkce, neschopnost udržet rovnováhu tělesných tekutin a elektrolytů a nemůže vylučovat metabolity, což vede k hyperkalémii. Metabolická acidóza a uremický syndrom jsou souhrnně označovány jako akutní selhání ledvin. V časném stadiu akutního selhání ledvin během těhotenství jsou klinické nálezy často zakryty příznaky primárního onemocnění, jako je přetrvávající šok způsobený různými příčinami, hemolytická reakce, příznaky otravy atd., Po několika hodinách nebo 1 až 2 dnech, poté vstoupí Oliguria. Oligurie znamená méně než 400 ml 24h moči nebo méně než 17 ml moči za hodinu. Pak 24 hodinový objem moči pod 40 ml, tzv. Žádný moč. Abnormálně žádný moč není vzácný, úplná aurie se může objevit kompletní renální dysfunkce, akutní renální kortikální nekróza, glomerulonefritida a akutní renální selhání způsobené maligní hypertenzí. U malého počtu pacientů s akutním selháním ledvin bez moči může být množství moči udržováno na 800 ml ~ 1 000 ml nebo více. Období oligurie je obvykle 7 až 14 dní, krátké 2 až 3 dny a starší mohou být až 2 měsíce. Pacienti s oligurií po dobu jednoho měsíce mají špatnou prognózu, ai když jsou osvobozeni od akutní smrti, je obtížné obnovit renální nedostatečnost. Základní znalosti Poměr onemocnění: incidence tohoto onemocnění u těhotných žen je asi 0,03% - 0,04%, většinou u žen s vysokým krevním tlakem Vnímatelná populace: těhotné ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infekce močových cest
Patogen
Příčiny akutního selhání ledvin během těhotenství
(1) Příčiny onemocnění
Faktory vedoucí k akutnímu selhání ledvin během těhotenství zahrnují hypovolémii způsobenou různými příčinami, renální vazospazmus a mikrovaskulární hemolýzu, příležitostně při poškození jedy a hlavní subjekty jsou popsány později.
1. Nedostatečný objem krve V placentě previa, časném stripování placenty, mrtvě narozeném a poporodní hemoragii je pozorována velká ztráta krve, při těhotenství je pozorována silná dehydratace při hypereméze.
2. Renální vasospasmus je součástí systémového vasospasmu, který může být sekundární k nedostatečnému objemu krve, stimulaci toxického šoku endotoxiny nebo specifické projevy některých porodnických komplikací, jako je těžká hypertenzní porucha komplikující těhotenství.
3. Mikrovaskulární hemolýza způsobená hemolýzou, hemoglobinurií a celulózovými emboliemi spojenými s glomerulárními kapilárami způsobuje poškození ledvin, což vede k akutnímu selhání ledvin, které lze pozorovat u akutních mastných jater během těhotenství, syndrom HELLP.
4. Jiné příležitostné krevní transfuze, embolie plodové vody, zřídka v důsledku obstrukčního akutního selhání ledvin způsobeného obrovskou děložní kompresí močovodu.
Nedostatečný objem krve a renální vazospazmus jsou nejčastějšími faktory vedoucími k akutnímu selhání ledvin během těhotenství. Bez ohledu na počáteční faktory mají tyto dva tendenci existovat současně s progresí onemocnění, dále zhoršují stav a závažné případy mohou být doprovázeny difúzními krevními cévami. Změny vnitřní koagulace a mikrovaskulární hemolýzy se vyskytují většinou v časném odlupování těžké placenty, mrtvě narozených a těžkých hypertenzních poruch komplikujících těhotenství.
(dvě) patogeneze
Patogenní faktory akutního selhání ledvin jsou různé a patofyziologické procesy jsou také různé. Patologie a patofyziologie akutního selhání ledvin způsobené nedostatečným objemem krve a renálním vazospazmem jsou podrobně popsány za účelem vyhodnocení stavu. Včasný objev a léčba různých komplikací a zlepšení prognózy.
1. Počáteční fáze selhání ledvin
Kvůli nedostatečnému objemu krve tělo kompenzuje redistribuci krve, především proto, aby zajistilo přísun krve do životně důležitých orgánů, jako je srdce a mozek, a průtok krve ledvinami se odpovídajícím způsobem snížil, stejné příčiny budou mít i jiné příčiny renálního vasospasmu, toto období ještě nenastalo. Histologické změny, po včasném ošetření renálních funkcí, se mohou stále vrátit k normálu, to je také známé jako funkční renální nedostatečnost.
2. Stádium renálního parenchymálního poškození se také nazývá akutní renální selhání oligurie, patogenní faktory přetrvávají a průtok krve ledvinami se dále snižuje. Za účelem udržení určité rychlosti glomerulární filtrace je uzavřená kontrakce arteriální kompenzace a Arterie jsou hlavním zdrojem živin v renálních tubulech. Jeho trvalá kontrakce způsobí tubulární ischémii a nekrózu. Jedná se o běžnou patologickou změnu, která je mírná a lze ji opravit. Při extrémně sníženém průtoku krve ledvinami bude 90% Neproudí glomerulem a zkratem, což má za následek renální kortikální nekrózu, což je nevratná léze, méně běžná než ta první, způsobující 12,7% až 29,5% akutního selhání ledvin způsobeného porodnickými příčinami, důsledky jsou vážné, více Existuje zbytková chronická renální nedostatečnost, rozsáhlá renální kortikální nekróza na obou stranách a extrémně vysoká úmrtnost, která vyžaduje dlouhodobou dialýzu nebo transplantaci ledvin.
3. Období zotavení z renálního parenchymálního poškození
To znamená, že akutní selhání ledvin během polyurie. Po odpovídajícím ošetření se renální tubulární epiteliální buňky začnou opravovat brzy po nástupu oligurie, ale jejich funkce je pomalejší, většinou po 7 až 10 dnech nebo více. Když se objem 24 hodin v moči zvýšil o více než 400 ml, začalo se zotavovat, což znamenalo začátek tohoto období.
4. Období hojení ledvinového parenchymu
Také známý jako období zotavení, s obnovou funkce ledvin, se postupně zmenšuje objem moči, koriguje se voda, nerovnováha elektrolytů a azotémie a také se obnovuje stav, obvykle od 2. do 3. měsíce nemoci, což vyžaduje 3 až 6 V měsíci jsou také lidé, kteří potřebují více než jeden rok, některé z těchto případů nelze zcela odstranit kvůli vážnému poškození ledvin, což ponechává chronickou renální nedostatečnost.
Prevence
Prevence akutního selhání ledvin během těhotenství
1. Zabraňte výskytu primárního onemocnění
Přísně řídit indikace, kontraindikace a metody aplikace nefrotoxických léků, přísně provádět postupy odběru krve, sbližování krve a krevní transfúze atd., Aby se předešlo akutnímu selhání ledvin způsobenému nekompatibilitou krevních skupin, které zásadně brání akutní renální funkci Výskyt syndromu vyčerpání.
2. Aktivně zachraňovat kriticky nemocné pacienty
Včasná kontrola nemocí, které vyvolávají akutní selhání ledvin, jako je placentární abrupce, porodnický hemoragický šok, embolie plodové vody a závažný těhotenský-indukovaný hypertenzní syndrom, jsou onemocnění, která jsou vysoce náchylná k akutnímu selhání ledvin, takže by se měla při výskytu těchto onemocnění aktivně léčit. Odstraňte primární lézi a ukončete těhotenství včas, abyste předešli nebo snížili šok a diseminovali intravaskulární koagulaci a kontrolovali indukci akutního selhání ledvin.
3. Rychle korektní funkční oligurie
Jakmile patogenní faktory povedou k funkční oligurii, měla by být rychle přijata opatření k obnovení normálního stavu, čímž se sníží výskyt organické oligurie, lze přijmout následující opatření:
(1) Aktivně doplňte objem krve: Pokud klinické projevy nebo test na nahrazení tekutin prokáže, že není dostatečný objem krve, je třeba učinit příslušná opatření k doplnění nohy. Než se krev neodpovídá, rovnovážný roztok nebo dextrán může být rychle podán infuzí a je nejlepší odebrat velké množství krevní transfúze. Čerstvá krev do 6 hodin, rychlost transfúze krve je velmi důležitá, je nejlepší doplnit do 2 hodin, nebo nejméně 50%, pokud nemůžete získat krev, měli byste co nejvíce ztratit krev z knihovny do 5 dnů a podle výsledků koagulačních testů a počtu krevních destiček případně se zmrazenou čerstvou plazmou a koncentrovanými destičkovými produkty.
(2) Nepoužívejte léky, které způsobují silnou kontrakci renálních krevních cév. Pokus o zmírnění renálního vasospasmu je nejlepším opatřením ke snížení akutního selhání ledvin a snížení úmrtnosti.
1 aplikace vazodilatačních léčiv: papaverin 20 ~ 30 mg intravenózní injekce; aminofylin 0,25 g plus 10% roztok glukózy 20 ml intravenózní injekce; atropin 0,5 mg intravenózní injekce, aplikace těchto léků při amniotické tekuté embolii může nejen korigovat plicní hypertenzi, ale také zabránit Renální vazospazmus, takže ledvinové kanálky zabraňují nekrotickému poškození.
220% mannitol nebo 25% sorbitol 125-250 ml samotný nebo s dextranem s nízkou molekulovou hmotností 500 ml rychlá intravenózní infuze (ale pro prevenci srdečního selhání) pro doplnění objemu krve, diuretikum může zlepšit krevní oběh v krvi, snížit výskyt tubulární nekrózy, Furosemid 100 - 200 mg intravenózně nebo v kombinaci s mannitolem může získat podobné nebo lepší výsledky.
3 uzavření ledvinové tobolky nebo epidurální anestézie mohou také zmírnit renální vazospazmus.
Komplikace
Komplikace akutního selhání ledvin během těhotenství Komplikace, infekce močových cest
Může být komplikována infekcí močových cest, účinným deficitem krve, srdečním selháním atd.
Příznak
Akutní příznaky selhání ledvin během těhotenství Časté příznaky Polyurie srdeční selhání šok Hypertenze Plazmatické narušení Dehydratační kóma Nausea oliguria Apatie
Oliguria
V rané fázi onemocnění jsou klinické nálezy často zakryty příznaky primárního onemocnění, jako je přetrvávající šok způsobený různými příčinami, hemolytická reakce, příznaky otravy atd., Po několika hodinách nebo 1 až 2 dnech, poté vstoupí do období oligigurie, Oligurie znamená 24 hodinový objem moči menší než 400 ml nebo hodinový objem moči menší než 17 ml a 24 hodinový objem moči menší než 40 ml, nazývá se Nouria, žádný moč není vzácný, úplná obstrukce močových cest, akutní renální kortikální nekróza, ledviny Akutní selhání ledvin způsobené glomerulonefritidou a maligní hypertenzí může vést k úplné anurii.U malého počtu pacientů s akutním selháním ledvin bez moči může být objem moči udržován na 800 ml až 1000 ml nebo více a doba oligurie je obvykle 7 až 14 dní. Krátká doba je 2 až 3 dny, starší mohou dosáhnout 2 měsíců a doba oligurie je delší než 1 měsíc. Prognóza je špatná. I když je bez akutní smrti, je obtížné obnovit renální nedostatečnost.
V období oligigurie se mohou v důsledku zadržování metabolitů vody, soli a dusíku objevit následující příznaky:
(1) edém: kvůli oligurii, sníženému průtoku vody, snadno způsobitelné zadržování vody, ale často doprovázené ascites a nevolností, zvracení, takže na začátku nemusí být nutně edém, většina pacientů kvůli nadměrné infuzi, tkáň Edém, zvýšený objem krve, zvýšený krevní tlak, také známý jako otrava vodou, a dokonce i srdeční selhání, plicní edém a mozkový edém.
(2) Hypertenze: Při akutním selhání ledvin jsou renální ischemie a zvýšená sekrece reninu hlavními příčinami hypertenze a zátěž tekutin během oligurie je nadměrná, což je také zhoršeno skutečností, že krevní tlak je většinou 140-200. / 90 ~ 110 mmHg (18,7 ~ 26,7 / 12 ~ 14,7 kPa), asi 1/3 pacientů s normálním krevním tlakem.
(3) Srdeční selhání: Na základě poškození myokardu, pokud během léčby nebudete věnovat pozornost kontrole vody a solí, můžete se vyvinout srdeční selhání, tlak na hrudi, dušnost, dýchání v sedu, kašel, pěnění nebo růžová, zvětšení srdce, Je zde cval a plíce jsou pokryty mokrým pískáním nebo pískotem. Pokud nejste aktivně zachráněni, můžete zemřít.
(4) Porucha elektrolytů: v důsledku oligigurie, acidózy, vysokého draslíku v krvi, vysokého obsahu hořčíku v krvi, vysokého obsahu fosforu v krvi, nízkého obsahu sodíku, nízkého obsahu chloru a hypokalcémie, klinických projevů otupělosti končetin s vysokým obsahem draslíku v krvi, zmizení reflexu, srdeční frekvence Abnormality, dokonce i ventrikulární fibrilace, zástava srdce a změny EKG, nízký obsah sodíku, nízký obsah vápníku, acidóza může zhoršit otravu draslíkem, hyponatrémie může ukazovat únavu, svalové křeče, pokles krevního tlaku, hypotonickou kómu atd., Vysokou krev Příznaky hořčíku jsou podobné hyperkalémii.
(5) Metabolická acidóza: v důsledku renální dysfunkce dochází k oslabení nebo vymizení kyseliny močové a různé kyselé metabolity a kyselina mléčná nahromaděné metabolismem proteinu mohou způsobit metabolickou acidózu a pacienti mohou být slabí a ospalí. Dokonce i kóma.
(6) Nitrogenemie: Při akutním selhání ledvin v důsledku podstatného zvýšení krevního bílkovinného dusíku a dalších metabolitů příznaky urémie, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, nadýmání, průjem a příznaky nervového systému.
(7) Infekce: akutní selhání ledvin oslabuje odolnost těla, imunitní funkce je nízká, kromě primárního onemocnění, jako je trauma, chirurgická infekce, mnoho léčebných postupů, jako je katetrizace, injekce, dialýza atd., Zvyšuje pravděpodobnost infekce, pacienti často V kombinaci s plícemi, močovými cestami, infekcemi ústní dutiny, sepse je také častá.
(8) Ostatní: jako je anémie a tendence ke krvácení, snížená hladina hemoglobinu, bledá pleť a nehtové lůžko, subkutánní ekchymóza, hematom v místě vpichu, gastrointestinální krvácení.
2. Polyurie
(1) Moč: Po včasné a účinné léčbě akutního selhání ledvin, po několika dnech až 2 týdnech, se renální léze začnou opravovat. Když se objem moči zvýší z oligurie nebo anurie na více než 400 ml, začne renální funkce. Jedním projevem zotavení je, že se objem moči postupně zvyšuje nebo rychle násobí a denní výtěžek moči přesahuje normální až do 5000-7000ml / d. Fáze polyurie ukazuje zlepšení průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, ale renální tubulární hmotnost Absorpční funkce se neobnovila. V této době se pacientovy sebevědomé příznaky rychle zlepšují. Po 2 týdnech moči se začíná obnovovat funkce ředění ledvinových kanálků. Během této doby může být specifická gravitace moči nízká až 1,002. Po 1 až 2 měsících může být funkce ředění obnovena. Normálně se po 2 až 3 měsících onemocnění začne obnovovat funkce koncentrace ledvin. V této době může být měrná hmotnost moči postupně zvyšována na 1,015 na 1,018. Obvykle trvá 1 rok, než dosáhne 1,025 nebo více. Pokud nelze zvýšit specifickou gravitaci moči, je stanovena na Okolo 1010, což naznačuje špatnou prognózu.
(2) Porucha elektrolytů: Když denní objem moči pacienta přesáhne 1 000 ml, ztratí se velké množství sodné soli a ztratí se velké množství sodné soli, dojde k hyponatrémii, pacient vykazuje úbytek hmotnosti, slabost, ochrnutí obličeje a krevní tlak. Nižší, protože funkce ledvinových tubulů ještě není dokonalá, plus velké množství močení, vylučuje se močí velké množství iontů draslíku. Pokud není draslík aktuální, může dojít k hypokalemii a pacient vykazuje slabost ve svalové slabosti, ochrnutí, obtížné dýchání, nadýmání, srdce Rozšířenými závažnými případy může být náhlá smrt v důsledku fibrilace komor a jiného syndromu A-S, během polyurie se může objevit hypokalcemie a zvýšit stres nervosvalové.
(3) azotémie: v období polyurie v důsledku struktury a funkce ledvinového tubulu není dokonalá, rychlost clearance ledvin je stále velmi nízká, takže retence metabolitů dusíku je zřejmá do 2 až 4 dnů od začátku období polyurie Dusík v moči v krvi může i nadále stoupat a dosáhnout vrcholu, což způsobuje, že se klinické projevy nezlepšují, někdy se zhoršují a těžké zemřou. Později, se zvyšováním objemu moči, se koncentrace metabolitů dusíku postupně snižuje, ale rychlost je pomalejší. Celkový stav pacienta se začal rychle zlepšovat, duch se zlepšoval a chuť k jídlu se postupně zvyšovala. Po několika týdnech se metabolity dusíku postupně snižovaly na normální úroveň.
V období polyurie může být nízká horečka, která je náchylná k infekci, a proto bychom měli nadále sledovat stav a posílit dohled.
3. Období obnovy
Poté, co má pacient oligurii a sekundární moč, je tkáň zničena a spotřebována, a proto během rekonvalescence často vykazuje slabost a slabost. Anémie, úbytek na váze, svalová atrofie a někdy příznaky periferní neuropatie často trvají 3 až 6 měsíců. Nebude plně obnoveno ani po jednom roce.
Přezkoumat
Vyšetření akutního selhání ledvin během těhotenství
Oliguria
(1) moč:
1 objem moči: moč je kyselý, 24 hodinový objem moči je menší než 400 ml, sledujte objem moči za hodinu, je nejlepším způsobem, jak včasně zjistit akutní selhání ledvin, proto umístěte katétr brzy, vypočítejte objem moči; pokud pacient spolupracuje,排 močení jednou za hodinu, aby se zabránilo infekci zavedeného katétru.
2 Specifická gravitace moči: časná specifická gravitace může být normální nebo zvýšená a následné snížení je pevně stanoveno na 1.012; pokud je specifická gravitace moči vyšší než 1,020, znamená to dehydrataci.
3 tvorba moči: funkční oligurie, obvykle pouze průhledný nebo jemnozrnný typ zkumavky, akutní tubulární nekróza, velké množství epitelových buněčných odlitků, denaturované buněčné odlitky, hrubozrnné odlitky a velké množství renálních tubulárních epiteliálních buněk Hematurie, hemoglobinurie, pigmentované odlitky, odlitky nekrotických epiteliálních buněk atd.
4 koncentrace sodíku v moči: v období oligurie, renální tubulární poškození, takže regenerace sodné soli poklesla, takže zvýšení obsahu sodíku v moči je koncentrace často 30 ~ 60 mmol / l.
(2) krevní rutina: celkový počet bílých krvinek může dosáhnout 20 × 109 / l, neutrofily mohou dosáhnout 80% ~ 95%; stupeň anémie závisí na ztrátě krve, hemolýze a retenci dusíku, hematokrit často klesá 20% až 25%, pokud dojde k difúzní intravaskulární koagulaci, snižuje se počet destiček.
(3) Chemie krve: Močovina močoviny, kreatinin, zvýšená koncentrace draslíku v séru, sodík v séru, chlor, vápník, snížená vazba oxidu uhličitého, při akutní tubulární nekróze, snížená absorpce vody v ledvinách, močovina moče a močovina v krvi Poměr je často pod 15 a poměr kreatininu v moči k kreatininu v séru klesne pod 20.
(4) Poměr osmotického tlaku v moči k plazmě: Tento poměr odráží schopnost renálního tubulu koncentrovat se a ředit. Když je renální tubule poškozen, je tento poměr často pod 1,15 kvůli jeho špatné koncentrační funkci.
(5) Diuretický test: V případě doplňování objemu krve nemá pacient stále žádné zřejmé zvýšení objemu moči a k jeho identifikaci lze použít diuretický test. Za prvé, intravenózní injekce 20% mannitolu 100-125 ml, objem moči za hodinu nepřesahuje 40 ml, což ukazuje na ledviny Funkční selhání: pokud je mannitol neúčinný, přepněte intravenózně na furosemid 40–60 mg, moč za hodinu více než 40 ml, což stále znamená dobrou funkci ledvin.
2. Polyurie
(1) objem moči za 24 hodin se zvýšil na více než 400 ml, objem moči může dosáhnout po několika dnech 2500 až 3000 ml; měrná hmotnost moči je stále nízká, počínaje asi 1,010, může být nízká až 1,002; abnormality moči postupně mizí, moči Typ zkumavky ustupuje rychleji, bílé krvinky se často zvyšují a za několik týdnů začíná ustupovat, což může být mírná infekce močových cest.
(2) Jak se stav zlepšuje, biochemická abnormalita v krvi se může v krátkém časovém období vrátit k normálu. Počáteční fáze dusíku močoviny může nadále stoupat a pak postupně klesat; pokud je objem moči obzvláště vysoký, může dojít k hypokalémii a hyponatrémii.
(3) Anémie se postupně zotavuje.
3. Období obnovy
Objem moči za 24 hodin se obnovil na přibližně 1500 ml, zlepšení funkce ledvin bylo určeno onemocněním ledvin.Po dlouhodobém sledování bylo možné obnovit funkci ledvin u některých pacientů na normální, ale u některých pacientů se projevily chronické renální nedostatečnost.
1.B Ultrazvukové vyšetření by mělo být prováděno bez moči, aby se vyloučila překážka způsobená kameny.
2. Elektrokardiogram pomáhá diagnostikovat hyperkalémii a porozumět stavu srdce.
3. Měření centrálního žilního tlaku přesně rozumí cyklickému zatížení.
4. V diferenciální diagnostice
Zlomená vaginální angiografie, mapa ledvin, skenování ledvin, renální angiografie atd. Lze často použít k identifikaci obstrukce močových cest, prerenální oligurie nebo onemocnění ledvin.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika akutního selhání ledvin během těhotenství
Diagnóza
Podrobná anamnéza, jako je placenta previa, placentární abrupce, poporodní krvácení, těžká těhotenství vyvolaná hypertenze, nekompatibilita krevních skupin atd. Patogeneze a léčba akutního selhání ledvin atd. Pro akutní selhání ledvin bez zjevných příčin musí být pečlivě přezkoumána Historie, jako je šok, ztráta krve, otrava ledvinami atd., Přetrvávající dlouhodobé příznaky jako zvracení, anémie a nesnášenlivost aktivity, deprese centrálního nervového systému, bolest kostí, polyurie, polydipsie atd. A předchozí dusík močoviny v krvi a Koncentrace kreatininu svědčí o renální nedostatečnosti.
Diagnóza akutního selhání ledvin by měla věnovat pozornost anamnéze, symptomům, fyzickému vyšetření, komplexní analýze laboratorních testů, velkému krvácení, šoku nebo anamnéze, stále oligurii po šoku a obnovení objemu krve, objem moči po aplikaci močoviny stále nezvyšuje, Klinicky diagnostikováno jako akutní selhání ledvin.
Diferenciální diagnostika
Nedostatek moči
Potřeba identifikace je kvůli nedostatečnému objemu krve nebo došlo k poškození parenchymální funkce ledvin, první z nich vykazovala významné žízeň, tepovou frekvenci, normální nebo snížený krevní tlak, malou kompresi pulsu, koncentraci moči, centrální žilní tlak <0,59kPa (6cmH2O), pod pečlivým pozorováním Po doplnění tekutiny se zvýší množství moči Když se upraví objem krve, nezvýší se objem moči, což naznačuje, že renální krevní cévy mají přetrvávající sputum nebo renální parenchymální poškození. Akutní renální selhání oligurie.
2. Renální tubulární nekróza a renální kortikální nekróza
Tyto dvě odrážejí závažnost onemocnění a přímo ovlivňují prognózu. Pokud dojde k akutnímu selhání ledvin v časném stádiu těhotenství, věku> 30 let, oligurie nebo anurie trvá déle než 10 dnů, je vysoce pravděpodobné, selektivní renální angiografie V arteriální fázi zmizely větve arkusové tepny nebo interlobulární tepny, krevní cévy ledvinové tobolky byly hrubé a renální fáze vykazovala mělkou defekt fosy v kortikální oblasti.
