Těhotenství s trombotickou trombocytopenickou purpurou
Úvod
Úvod do těhotenství s trombotickou trombocytopenickou purpurou Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je vzácný mikrovaskulární tromboticko-hemoragický syndrom charakterizovaný horečkou, trombocytopenickou purpurou, mikrovaskulární hemolytickou anémií, postižením centrálního nervového systému a ledvin atd. První tři se nazývají triáda, nemoc je většinou nebezpečná, úmrtnost dosahuje až 54%, mladé ženy jsou o něco více a vyskytují se v plodném věku, takže mohou být v těhotenství souběžné. Může se také vyskytnout po několika dnech terapeutického potratu, zejména po porodu, je také způsobena perorální antikoncepcí a po hysterektomii. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% -0,003% Vnímatelná populace: těhotné ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: systémový lupus erythematosus revmatoidní artritida
Patogen
Těhotenství s trombotickou trombocytopenickou purpurou
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie TTP není známa a příčina onemocnění se nazývá primární. Někteří pacienti mohou souviset s alergií na léky, imunitními revmatickými onemocněními, těhotenstvím, různými infekcemi a dědičností. V posledních letech byla hlášena TTP související s infekcí virem HIV (virus lidské imunodeficience). Při těžké anémii a trombocytopenii a mírné renální nedostatečnosti je v plazmě pacientů přítomen jeden nebo více faktorů agregace krevních destiček (PAF) nebo nedostatek inhibitorů PAF přítomných v normální plazmě, což způsobuje agregaci krevních destiček, a někteří lidé jsou v TTP Makromultimer vWF je izolován z plazmy pacienta a může agregovat krevní destičky in vitro. Předpokládá se, že abnormální metabolismus vWF může souviset také s patogenezí TTP.
(dvě) patogeneze
Patogeneze dosud nebyla objasněna a v současné době existuje několik možností:
1. Onemocnění malých cév V kapilárách se zjevnými lézemi lze pozorovat pod elektronovým mikroskopem patologické změny endotelu před trombózou Mikroskopická lýza erytrocytů může nastat v důsledku lézí v mikrocirkulaci, která může zhoršit lokální trombózu. Pokud je léze rozsáhlejší, může to vést k trombocytopenii, TTP může být spojena se systémovým lupus erythematodes, revmatoidní artritidou, mnohočetnou nodulární arteritidou, Sjogrenovým syndromem atd. Léze vaskulitidy.
Bylo zjištěno, že nedostatek aktivátoru plasminogenu ve vaskulárních endoteliálních buňkách u pacientů s TTP způsobuje, že místní fibrinolytická funkce brání trombóze v malých krevních cévách. Studie potvrdily, že lokální aktivace destiček může hrát roli v patogenezi TTP. U některých pacientů s TTP může stárnoucí plazma postupně snižovat aktivitu agregace trombocytů, a proto lze předpokládat, že v plazmě pacienta může být nějaký faktor aktivující destičky (PAF), nebo může také chybět inhibice faktoru aktivujícího destičky (PAFI) a způsobit onemocnění. Významná agregace krevních destiček vyžaduje vazbu polymerního polymeru VWF na GPIb v povrchové struktuře destiček, následuje vazba plazmatických proteinů [pravděpodobně lyofilizovaný lidský fibrinogen, trombinmodulin (TM) a fibronektin] na GPIIb. / IIIa komplex stoupá.
V současné době se předpokládá, že poškození cévních endoteliálních buněk je jedním z patogenních faktorů TTP. TM je vysoce afinitní trombinový receptor ve vaskulárních endoteliálních buňkách, placentární syncytiové trofoblasty a krevní destičky V roce 1991 Takahashi et al měřili 13 případů akutního TTP. Pacientova TM ukázala, že koncentrace TM u 8 pacientů vzrostla, koncentrace TM u pacientů se SLE byla vyšší než u pacientů bez SLE a koncentrace TM byla významně korelována s aktivátorem tkáňového plasminogenu (t-PA) a vWF: Ag, ale Bez ohledu na počet krevních destiček neměli pacienti s akutním TTP žádný významný rozdíl v koncentraci TM bez ohledu na stav Autoři se domnívají, že vaskulární endoteliální buňky pacientů s TTP jsou poškozeny, ale jejich stupeň je odlišný a koncentrace TM má určitý vztah k závažnosti léze.
2. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) Hlavní patologickou změnou tohoto onemocnění je rozptýlený trombus v mikrocirkulaci.Někteří lidé si myslí, že podstatou tohoto onemocnění je DIC. Takahashi et al detekoval plazmatický trombin u 10 pacientů s akutní TTP. Krevní enzymový komplex III (TAT) a plazmin-a2-antiplazminový komplex (PAP), pacienti s hodnotami TAT, PAP byly vyšší než normální kontrola, ale mezi těmito dvěma pacienty nebyla žádná korelace Po remisi byly hodnoty PAP a TAT významně sníženy, ale na druhém konci index koagulace nebyl abnormální. Autoři se domnívají, že pacienti s TTP mají zvýšenou produkci trombinu a plasminu, ale většina pacientů nemá žádnou spotřební koagulaci.
3. Syntéza prostatinu (PGI2) je snížena nebo v plazmě chybí určité faktory, které zabraňují degradaci PG12. Asi 60% pacientů s TTP může být uleveno plnou krví nebo plazmou, a pokud je léčeno 5% lidským albuminem, je studie shledána horší. PGI, normální produkce, ale její rychlost degradace je zrychlena, což naznačuje, že v normální plazmě je faktor, který může zabránit rychlé degradaci PGI2. Není přítomen v albuminu. Poločas rozpadu tohoto faktoru je 2 týdny, což může prodloužit biologickou aktivitu PGI2. Nedostatek redukce PGI2 spojený s mikrovaskulární trombózou, Hensby a kol. (1979), zaznamenal pokles plazmatického 6-keto-PGFIα u pacientů s TTP, což je další důkaz této doktríny.
Někteří lidé se domnívají, že toto onemocnění je způsobeno nedostatkem vaskulárních endoteliálních buněk, které podporují tvorbu PG12. Použití dipyridamolu může podpořit jeho tvorbu a hrát terapeutickou roli. Bylo také hlášeno, že β-TG uvolněný z aglutinovaných destiček může dále zabránit syntéze PGI2. .
4. Imunologie Někteří lidé se domnívají, že vaskulární léze u pacientů s TTP jsou způsobeny imunitním poškozením Údaje ukazují, že IgG v séru TTP může zabíjet endoteliální buňky o 70%, v porovnání se 16,8% v kontrolní skupině.
Vaky inkubovaly 3 sérum purifikované IgG od pacientů s TTP s kultivovanými lidskými endoteliálními buňkami pupeční žíly. Imunofluorescence potvrdila, že IgG protilátka byla navázána na povrch endoteliálních buněk.Tato specifická protilátka může vyvolat lýzu endoteliálních buněk a poškození vaskulárních endoteliálních buněk. To může způsobit, že tvorba PGI2 bude nízká, aktivátor plasminogenu se sníží a nakonec povede k tvorbě mikrotrombusu.
Některé zprávy ukazují, že imunoglobulin spojený s povrchem destiček TTP (PAIgG) je zvýšen a léčba je zlepšena, když je zlepšena. Když je IgG připojen k povrchu krevních destiček, je snadno zničen mononukleárním makrofágovým systémem, což má za následek snížení počtu krevních destiček v krevním oběhu.
Prevence
Těhotenství s prevencí trombotické trombocytopenické purpury
Aktivně léčit primární onemocnění, vyhýbat se nebo snižovat používání sulfátových drog, perorálních kontraceptiv, aby se zabránilo otravě a infekci.
Komplikace
Těhotenství s komplikacemi trombotické trombocytopenické purpury Komplikace systémový lupus erythematosus revmatoidní artritida
Může být spojena se systémovým lupus erythematodes, revmatoidní artritidou, roztroušenou nodulární arteritidou a Sjogrenovým syndromem, které se vyznačují určitým stupněm vaskulitidy.
Systémový lupus erythematodes (SLE) související se symptomy uzlů, poškozením ledvin, neurologickými příznaky a hemolytickou anémií, poškozením kůže, LE buňky jsou pozitivní, žádné abnormality v periferní krvi a zlomené červené krvinky.
Revmatoidní artritida (RA) je systémové autoimunitní onemocnění charakterizované chronickou agresivní artritidou. Revmatoidní artritida je charakterizována synovitidou a výslednou destrukcí kloubní chrupavky a kosti, což v konečném důsledku vede k deformacím kloubů.
Mnohočetná arteritida označuje chronický nespecifický zánět, který postihuje hlavně stěnu aorty, která může způsobit stenózu nebo dokonce zablokování lumenu. Nemoc se týká hlavně aorty a jejích hlavních větví, takže může být ovlivněno zásobování krve do hlavy, horních končetin, dolních končetin a vnitřních orgánů a příčina onemocnění není známa. Protože toto onemocnění může způsobit, že tep tepen horních nebo dolních končetin oslabí nebo zmizí, nazývá se také „žádné pulzní onemocnění“.
Sjogrenův syndrom je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění, které primárně postihuje exokrinní žlázy. Protože se jeho imunitní zánětlivá odpověď projevuje hlavně v epitelových buňkách exokrinních žláz, je známá také jako zánět epitelových buněk autoimunitní exokrinní žlázy nebo autoimunitní exokrinní onemocnění. Kromě ztráty slinných a slzných žláz, sucha v ústech a suchých očí, existují další příznaky vícenásobného systémového poškození způsobeného jinými exokrinními žlázami a jinými orgány v žláze. V jejich séru jsou různé autoprotilátky a vysoké imunoglobuliny.
Příznak
Těhotenství s příznaky trombotické trombocytopenické purpury Časté příznaky krvácení z nosu mikrotrombóza vaginální krvácení nadměrná hypertenze žloutenka kóma bolest břicha náhlá smrt arytmie
Nástup je často rychlý, typické případy mají horečku, únavu, slabost, malý počet nástupů je pomalý, objevují se prodromální příznaky bolesti svalů a kloubů, další příznaky se objevují rychle, vyskytují se také pohrudnice, Raynaudův fenomén, vaginální krvácení u žen jako počáteční stížnost, HIV Infikovaní pacienti 1/2 pacienti byli asymptomatičtí, pacienti s horečkou 75%, neurologické příznaky 40%, bolesti hlavy 61%, typické klinické projevy mají následující charakteristiky.
1. Trombocytopenie způsobuje krvácení
Zejména kožní sliznice, projevující se vadami, ekchymózou nebo purpurou, krvácení z nosu, krvácení sítnice, genitourinární cesty a gastrointestinální krvácení, závažné intrakraniální krvácení, hlavně kvůli konzumaci velkého počtu krevních destiček během mikrovaskulární trombózy. Do.
2. Mikroangiopatická hemolytická anémie
Hlavně kvůli průtoku krve nemocnými krevními cévami (zejména malými tepnami), jsou červené krvinky mechanicky poškozovány a ničeny, což způsobuje různé stupně anémie. Normální červené krvinky jsou označeny 51Cr a poločas pacientů s TTP je pouze 3 dny (normální 25 ~ 26 dnů), asi 1/2 případů žloutenky, zvýšení nepřímého bilirubinu, 20% má játra a slezinu a v několika případech je Raynaud.
3. Neuropsychiatrické příznaky
Závažnost určuje prognózu onemocnění.Zaznamenává se, že 151 ze 168 pacientů má neurologické příznaky, což představuje 90%. Symptomy jsou charakterizovány změnami, počáteční je přechodný, 50% může být zlepšeno a lze provádět opakující se útoky. Existují různé stupně zmatení, 30% má bolesti hlavy a / nebo afázie, nejasná řeč, závratě, křeče, ochrnutí, parestézie, poškození zraku, smyslové poruchy, dezorientace, zmatenost, ochrnutí, letargie, kóma, lebeční nervy Paralýza, u 45% křeče, někdy hemiplegie, se může během několika hodin zotavit.
4. Příznaky ledvin
Je charakterizována proteinurií, mikroskopickou hematurií a tubulární močí, ale hrubá hematurie není běžná, 40% až 80% má mírnou azotémii a clearance kreatininu se snižuje, což souvisí s rozsáhlým postižením renálních krevních cév. Renální selhání.
5. horečka
Může to být horečka v různých stádiích, často dosahující 38 ~ 40,5 ° C. Důvod není znám a může souviset s následujícími faktory:
(1) Sekundární infekce, ale výsledky kultivace krve byly negativní.
(2) dysfunkce regulace tělesné teploty hypotalamu.
(3) Tkáňová nekróza.
(4) Uvolňování hemolytických produktů.
(5) Reakce antigen-protilátka poškozuje makrofágy a granulocyty a uvolňuje endogenní zdroj tepla.
6. Ostatní
Multifokální hemoragická nekróza myokardu, tvorba mikrotrombusu v myokardu, srdeční selhání nebo náhlá smrt, elektrokardiografické repolarizační abnormality nebo různé arytmie, hlášená plicní nedostatečnost, bolest břicha, játra a slezina, Malý počet lymfatických uzlin je mírně zvětšený, různé typy vyrážky, maligní hypertenze, rozsáhlá nekróza kůže a podkožní tkáně, periarteritida a agamaglobulinémie.
Přezkoumat
Vyšetření těhotenství pomocí trombotické trombocytopenické purpury
1. 100% pacientů s krví má anémii, pozitivní buňky jsou pigmentované, 1/3 pacientů s hemoglobinem <60 g / l, krevní buňky v deformaci červených krvinek a úlomky tvořily 95%, a mohou vidět sférické červené krvinky, jaderné červené krvinky a Reticulocyty byly významně zvýšené (> 30%), perzistující trombocytopenie představovala 92%, medián (8,0-40,4) × 109 / l a zvýšená bílých krvinek 60%. Leukemické reakce byly vzácné, ale mohou mít Výrazně doleva posun, a nezralé granulocyty mohou být viděny.
2. Systém červených krvinek jako kostní dřeň je výrazně množen a počet megakaryocytů je normální nebo zvýšený a většina z nich jsou naivní megakaryocyty, což jsou zralé překážky.
3. Doba krvácení při koagulačním vyšetření je normální, smrštění krevních sraženin není dobré, test s ramenem paprsku je pozitivní, protrombinový čas se prodlužuje o 20%, parciální tromboplastinový čas se prodlužuje o 8%, FDP pozitivní odpovídá za 70%, trombinový čas se prodlužuje 48%, obvykle žádné laboratorní změny v typickém DIC.
4. Hemolytický index je v Coombsově testu přímo negativní: Sekundární mohou být pozitivní, sérový bilirubin je zvýšen, mírná bilirubinemie je 84% až 100%, volný hemoglobin je zvýšen a haptoglobin je snížen. A hemoglobinurie.
5. Imunologické vyšetření 10% až 20% pacientů s lupusovými buňkami může být pozitivních, 50% pozitivních protijadrových protilátek, pozitivních na několik revmatoidních faktorů, většina komplementu je normální, LDH 100% se zvyšuje a souběžně s klinickou patologií a závažností.
6. Cerebrospinální tekutina a bílkovina jsou mírně zvýšeny, počet buněk je normální, subarachnoidální krvácení je vzácné, EEG je normální nebo difúzní bilaterální kortikální abnormality nebo lokalizované rytmické abnormality.
7. Biopsie kůže je nejbezpečnější patologickou diagnostickou metodou: 1/2 případu pozitivního v oblasti defektu, 60% pozitivního v části sraženiny kostní dřeně a pouze 44% pozitivního v pitevním patologickém vyšetření, takže negativní nemůže vyloučit nemoc.
8. Transformovaný růstový faktor pi (TGFp1) se zvýšil, což inhibuje hematopoézu kostní dřeně, to znamená klinické pozorování nedostatku kompenzační hematopoézy a určitou inhibici během období klinické remise, takže stále existuje aktivace destiček.
9. EKG vykazovalo změny ST-T a arytmie a blokování vodivosti byly vzácné.
10. Rentgenové snímky hrudníku lze pozorovat v rozsáhlých alveolárních a intersticiálních degeneračních lézích.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika trombotické trombocytopenické purpury v těhotenství
Diagnóza
Většina vědců se domnívá, že TTP může být diagnostikována podle triády (mikrovaskulární anémie, trombocytopenie a psychotické příznaky), ale je také považováno za nutné mít pět příznaků (plus horečka a poškození ledvin) k diagnostice. Diagnostická kritéria Cutterman et al jsou následující:
Hlavní představení
(1) V periferní krvi je vidět hemolytická anémie, trosky červených krvinek a abnormální červené krvinky.
(2) Počet destiček <100 × 109 / l.
2. Sekundární výkon
(1) Horečka, tělesná teplota překračuje 38,3 ° C.
(2) Charakteristické neurologické příznaky.
(3) Poškození ledvin, včetně sérového kreatininu> 177 μmol / la rutinní vyšetření moči, zjistilo hematurii, proteinurii, tubulární moč.
Pokud existují 2 hlavní výkony plus jakýkoli vedlejší výkon, lze stanovit diagnózu.
Diferenciální diagnostika
1. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) Pacient nemá žádnou závažnou hemolytickou anémii a přechodnou variabilitu neuropsychiatrických symptomů, ale závažné krvácení, trombocytopenie, snížené koagulační faktory, známky sekundární fibrinolýzy Měření proteinu C bylo významně sníženo, antigen tkáňového faktoru byl významně zvýšen, TTP trombocytopenie, zlomené červené krvinky, koagulační faktory obecně neklesly, protein C byl normální, FDP nezvýšil nebo nepatrně vzrostl, 3P byl negativní, antigen tkáňového faktoru byl mírný Snížení, žádné významné zvýšení za 1 měsíc po léčbě a jeho inhibitor (TFPI) se výrazně zvýšil, ale někdy je identifikace TTP a DIC obtížnější.
2. Evansův syndrom autoimunitní hemolytická anémie s imunitní trombocytopenickou purpurou, může mít renální dysfunkci, Coombsův test pozitivní, bez deformace a zlomení červených krvinek, žádné neurologické příznaky.
3. Systémový lupus erythematodes (SLE) související se symptomy uzlů, poškozením ledvin, neurologickými příznaky a hemolytickou anémií, poškozením kůže, pozitivitou LE buněk, bez abnormalit v periferní krvi a fragmentací červených krvinek.
4. Hemolytický uremický syndrom (HUS) V současné době jsou TTP a HUS dva různé klinické projevy stejného onemocnění: Jedná se o polygenní onemocnění a patří k trombotické mikroangiopatii (TMA). Lézie HUS je poškozena ledvinami. Většina dětí mladších 4 let, občas pozorovaných u dospělých, má často příznaky infekce horních cest dýchacích a gastrointestinální příznaky, nejvýznamnější projevy akutního selhání ledvin, kromě mikrovaskulární hemolýzy a trombocytopenie, obvykle žádný duch Příznaky.
