Těhotenství s autoimunitní hemolytickou anémií
Úvod
Úvod do těhotenství s autoimunitní hemolytickou anémií Autoimmunehemolytická anémie (AIHA) je hemolytická anémie způsobená regulací poruchy imunitní funkce u pacientů, produkující autoprotilátky a / nebo adsorpci komplementu na povrchu červených krvinek, což má za následek růst destrukce červených krvinek. Autoimunitní hemolytická anémie je neobvyklá a Chaplin (1973) uvádí, že autoimunní hemolytická anémie není těhotná známa. Příčina abnormální produkce protilátek je stále nejasná, anémie může být způsobena životaschopnými autoprotilátkami (80% až 90%), neaktivními protilátkami nebo navázanými protilátkami. Tuto anémii lze rozdělit na primární (idiopatickou) imunitní hemolýzu a sekundární dvě kategorie, přičemž druhá zahrnuje lymfom, leukémii, onemocnění pojivové tkáně, některá infekční onemocnění, chronická infekční onemocnění a léky indukované Faktory, v mnoha případech, byly původně považovány za primární, a později bylo zjištěno, že jsou způsobeny základním onemocněním, pacienti s přímými nebo nepřímými protilátkami proti lidskému globulinu (Combs) testují pozitivní, mohou to být protilátky proti erytrocytům IgM a IgG. A infekční prokaryotické buňky mohou způsobit kondenzaci protilátek. Ženy s tímto onemocněním mohou být hemolyzovány během těhotenství, léčba glukokortikoidy je účinná, s prednisonem 1 mg / (kg · d), jako jsou destičky s trombocytopenií Lze také opravit. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0002% Vnímatelná populace: těhotné ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: šok
Patogen
Těhotenství s autoimunitní hemolytickou anémií
Sekundární faktory (30%):
Sekundární onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie), hematopoetické nádory (chronická lymfocytární leukémie, lymfom, myelom), infekce (mykoplazmatická pneumonie, infekční mononukleóza) Nemoc), léky (levus nebo methyldopa atd.), Ulcerativní kolitida atd.
Infekční faktor (25%):
V důsledku infekce (viry, bakterie atd.) Působí na membránu erytrocytů léky, enzymy a další patogenní faktory, které způsobují jejich antigenní změny, spouštějí vlastní imunitní systém, stimulují orgány produkující protilátky a produkují odpovídající autoprotilátky proti erytrocytům.
Faktory nemoci (20%):
Infekce nebo nádory lymfatických tkání, onemocnění brzlíku a faktory imunodeficience způsobují, že tělo ztrácí svou funkci imunitního dozoru, nedokáže rozpoznat své vlastní buňky a mylně zachází s jeho normálními červenými krvinkami jako cizími, což vede k abnormálním autoprotilátkám.
Body factor (20%):
Test teorie poruchy rovnováhy T buněk zjistil, že pacienti s autoimunitní hemolytickou anémií mají inhibiční redukci a dysfunkci T lymfocytů, ale také podmnožinu aktivace levorotinu pomocných T buněk, takže odpovídající nadměrné B lymfocyty a autoimunitní hemolytická anémie .
Existují dva způsoby, jak zničit červené krvinky při autoimunitní hemolytické anémii:
(1) extravaskulární hemolýza: pozorovaná hlavně u autoimunitní hemolytické anémie s vysokou protilátkou, adsorpce erytrocytů je neúplná protilátka nebo komplement a senzibilizované, neúplné protilátky senzibilizované červené krvinky nestačí k okamžitému zničení hemolýzy v krevních cévách, ale v mononukleární - Fagocytární systém je pohlcen makrofágy a hemolyzován.
(2) intravaskulární hemolýza: běžná u paroxysmální studené hemoglobinurie (typ studené protilátky), méně častá u studeného aglutininového syndromu, velmi vzácná u teplého typu protilátek, destrukce intravaskulárních červených krvinek je způsobena hlavně aktivací protilátky komplementem , poškození červených krvinek způsobené tradičními metodami.
Patogeneze
Patogeneze AIHA zahrnuje hlavně produkci protilátek proti erytrocytům a hemolýzu.
Produkce protilátek
(1) antigenní variace: když určité viry, léky, chemické jedy nebo záření působí na hematopoetické buňky nebo zralé červené krvinky nebo mutace erytroidních hematopoetických genů, a nakonec způsobí změny v membránových antigenových složkách červených krvinek (někdy plné krvinky) a dále Imunitní systém, který stimuluje tělo, produkuje autoprotilátky, které rozpoznávají takové variantní antigeny, takzvané anti-self-červené krvinky (nebo jiné krvinky) protilátky.
(2) Abnormální tvorba protilátek: Některé patologické faktory (jako jsou patogenní mikrobiální infekce) stimulují imunitní systém těla, aby způsobil dysfunkci, nebo nádory lymfocytového systému způsobují, že imunitní orgány ztrácejí schopnost rozpoznávat vlastní antigeny krvinek, čímž produkují anti-self Protilátka proti antigenu krevních buněk.
(3) Křížová imunizace: Některé patogenní mikroorganismy mají antigenní složky podobné lidským krevním buňkám. Když napadnou lidské tělo, budou stimulovat tělo k produkci křížových protilátek. Tyto protilátky také odolávají lidským krevním buňkám při boji proti patogenním mikroorganismům. Lidské tělo produkuje protilátky proti vlastním krevním buňkám.
2. Vyskytne se hemolýza
(1) Extravaskulární hemolýza: autologní protilátky proti krevním buňkám (hlavně teplé protilátky) se vážou na červené krvinky (někdy včetně bílých krvinek a krevních destiček), což mění konfiguraci protilátky na konci Fc a současně aktivuje malé množství komplementu, aby přilnulo určité množství k membráně erytrocytů. C3b / C4b, Fc-terminál a C3b / C4b, které jsou změněny v konformaci, se vážou na receptory Fc a receptory C3b / C4b na makrofágech monocytů a nakonec způsobují fagocytování, rozpuštění a ničení erytrocytů mononukleárními makrofágy. Když množství poškozených červených krvinek překročí množství červených krvinek produkovaných kostní dření, tělo vyvine anémii, když mononukleární makrofágy uvolní více metabolitů, které poškozují červené krvinky - nepřímý bilirubin, způsobuje poruchu metabolismu bilirubinu. Vyskytne se hyperbilirubinémie (žloutenka, zvýšený sérový nepřímý bilirubin, zvýšený močový bilirubin nebo zvýšený močový bilirubin, žlučové kameny nebo cholecystitida a dokonce i „jaderná žloutenka“ se může objevit v závažných případech; při opakování tohoto typu hemolýzy Pokud k tomu dojde po dlouhou dobu, bude mononukleární makrofágový systém reaktivně proliferovat a objeví se játra a slezina. Extravaskulární hemolýza je ovlivněna následujícími třemi faktory:
1 typy autoprotilátek: autoprotilátky jsou klasifikovány do IgG, IgA a IgM3 a IgG je rozdělen do čtyř podtypů IgG1, IgG2, IgG3 a IgG 4. Výskyt extravaskulární hemolýzy je nejvyšší u IgG, nižší u IgA a IgM; Kromě toho je IgG1 nejvíce následovaný IgG3, IgG2 a IgG4 jsou vzácné a stupeň hemolýzy je těžší než IgM a IgG3, vyskytují se hlavní místa hemolýzy, IgG a IgA jsou ve slezině a IgM je v játrech.
2 Počet protilátek adsorbovaných na membráně erytrocytů: U stejného typu autoprotilátek, čím více protilátek adsorbovaných na membráně erytrocytů, tím snáze jsou červené krvinky polykány mononukleárními makrofágy a hemolýza je těžší.
3 Zda je erytrocytová membrána „senzitizována“ jak protilátkou, tak C3: Protože mononukleární makrofágová membrána má jak receptor Fc, tak receptor C3b / C4b, když jsou červené krvinky současně „senzitizovány“ protilátkou a C3, Při požití je pravděpodobnost zničení vysoká a dochází k stupni hemolýzy.
(2) Intravaskulární hemolýza: Některé autologní protilátky proti erytrocytům (zejména protilátky studeného typu) se vážou na červené krvinky v krevních cévách, což způsobuje agregaci červených krvinek a současně se váže na aktivaci komplementu; komplement přímo ničí červené krvinky, které způsobují intravaskulární hemolýzu, když hemolýza překročí Když je kostní dřeň vyrovnávací, dochází v těle k anémii a intravaskulární hemolýza vede k vysoké volné hemoglobinémii: zvýšená hladina volného hemoglobinu v plazmě (FHb), snížený haptoglobin (HP), zvýšená hladina hemoglobinu, vysoké železo Protein vázající se na hem je snížen, konjugát globin-hemin vázající methemoglobin je zvýšen, zvýšený FHb přesahuje vazebnou schopnost HP, hemoglobinurie, hemosiderinurie, pozitivní okultní krevní test v moči a Rousův test Pozitivní, opakovaná hemoglobinurie může způsobit nedostatek železa, nedostatek zinku a další anémii. FHb vázaný na HP je metabolizován a rozložen v mononukleárních makrofázích, takže může způsobit žloutenku a hepatosplenomegalii v krevních cévách. Červené krvinky aglomerované protilátkou také ovlivňují periferní oběh, což způsobuje, že kůže vykazuje Raynaudův jev.
Typ a titr autologních protilátek proti erytrocytům ovlivňují stupeň intravaskulární hemolýzy. Pokud je studená protilátka studeným aglutininem, většina z nich aktivuje plný komplement a způsobuje intravaskulární hemolýzu. Pouze několik senzibilizovaných červených krvinek neaktivuje komplement, pokud je studená protilátka DL (Do -nath-Landsteiner), je snadné fixovat komplement při nízké teplotě, aktivovat plný komplement při 37 ° C a způsobit závažnější intravaskulární hemolýzu. Samozřejmě pro stejnou protilátku je hemolýza obecně těžká.
Prevence
Těhotenství s prevencí autoimunitní hemolytické anémie
Preventivní opatření mají dva hlavní aspekty:
(1) Klinické projevy tohoto onemocnění nejsou specifické. Diagnóza závisí zejména na laboratorních testech. Vzhledem k tomu, že většina nemocí je sekundární k jiným nemocem, je třeba po jasné diagnóze nadále hledat přítomnost nebo nepřítomnost primárních chorob, jako jsou nádory a nemoci pojivové tkáně. Aby bylo dosaženo cíle léčby symptomů, může být nemoc skutečně vyléčena. Proto musíme aktivně léčit primární onemocnění. Během doby léčby je třeba dodržovat pravidelnou medikaci. Pacienti, kteří užívají hormony po dlouhou dobu, by neměli zastavit nebo snížit dávku podle vlastního uvážení, jinak by se onemocnění zhoršilo a došlo k závažným komplikacím.
(2) Zabraňte infekci, vyhněte se nebo omezte užívání léků, jako je levotočivý nebo methyldopa.
Komplikace
Těhotenství s komplikacemi autoimunitní hemolytické anémie Komplikace
Pokud je stav závažný, může být způsoben šokem a srdečním selháním.
Příznak
Těhotenství s příznaky autoimunitní hemolytické anémie Časté příznaky Závratě imunitní hemolýza vysoká horečka žloutenka kóma dušnost studený průjem šok syfilis infekce
1. Klinické projevy onemocnění jsou různorodé, liší se závažností, obvykle pomalým nástupem, často se projevují jako celková slabost, závratě, méně časté u pacientů s horečkou a hemolýzou, akutní typ je častější u dětí, ale někdy také u dospělých, Často je v anamnéze virová infekce, rychlý nástup, zimnice, vysoká horečka, bolesti zad, zvracení, průjem, těžký šok, neurologické projevy bolesti hlavy, podrážděnost a dokonce i kóma.
Bledé a žloutenky na kožní sliznici lze pozorovat u 1/3 pacientů, více než polovina pacientů má mírné až střední splenomegálie, 1/3 pacientů má mírné zvětšení jater a v některých případech může mít lymfadenopatii. Některé vzácné klinické projevy jsou: Obtížné dýchání, gastrointestinální diskomfort, moč sojové omáčky, angina pectoris, srdeční selhání, otoky atd.
2. Klasifikace Podle teploty potřebné pro to, aby protilátka působila na červené krvinky, lze ji rozdělit na dva typy: typ teplé protilátky a typ protilátky studené.
(1) Teplá protilátka typu AIHA: teplé protilátky jsou obecně nejaktivnější při 37 ° C, zejména IgG, malý počet IgM, podle příčiny lze rozdělit na dva typy idiopatické a sekundární, sekundární příčiny zahrnují maligní nádory, Onemocnění pojivové tkáně, virová infekce, hypogamaglobulinémie, ulcerózní kolitida, Rh-negativní ženy s Rh-pozitivními plody, těhotenství vyvolaná hypertenze, ovariální dermoidní cysty atd.
(2) studená protilátka typu AIHA: studená protilátka je nejaktivnější při 20 ° C, zejména IgM, lektin IgM je častější u studeného aglutininového syndromu, může přímo aglutinační reakce erytrocytů v krevním oběhu, syndrom studeného agglutininu může být sekundární U mykoplazmatické pneumonie a infekční mononukleózy může být paroxysmální studená hemoglobinurie sekundární k virové nebo syfilitní infekci.
Přezkoumat
Vyšetření těhotenství s autoimunitní hemolytickou anémií
Laboratorní testy na AIHA se často provádějí v tomto pořadí:
Zjistěte, zda je anémie → hemolytická anémie → zda je AIHA → primární nebo sekundární, hlavní vyšetření zahrnuje obecné a speciální vyšetření 2 kategorie.
1. Obecná kontrola
Obecné vyšetření AIHA se používá hlavně k určení, zda je subjektem anémie, zda je hemolyzovaná, s autoimunitními příznaky nebo jinými primárními chorobami nebo bez nich. Pokud vyšetřovaná osoba trpí AIHA, často se vyskytují následující nálezy:
(1) Krevní obraz: anémie nebo doprovázené destičkami, počet bílých krvinek se snížil a počet retikulocytů se zvýšil (v případě aplastické anémie se významně snížil).
(2) Kostní dřeň: Většina kostní dřeně je proliferativní anémie (červená je hlavně střední a mladá červená), změny aplastické anémie v kostní dřeni lze pozorovat v aplastické krizi.
(3) Plazma nebo sérum: hyperhemoglobinémie a / nebo hyperbilirubinémie.
(4) Moč: močový žluč s vysokým obsahem moče nebo vysoký volný Hb nebo vysoký hemosiderin.
(5) Imunitní index: množství gama globulinu může být zvýšeno, hladina C3 může být snížena a mohou se vyskytnout abnormality, jako je anti-O, rychlost sedimentace erytrocytů, revmatoidní faktor, protijaderná protilátka, anti-DNA protilátka a podobně.
(6) Jiné: včetně kardiopulmonálních, jaterních a ledvinových funkčních testů, různá primární onemocnění mohou mít různé projevy v různých orgánech.
2. Zvláštní inspekce
Specifické vyšetření se používá k určení, zda má vyšetřovaný vlastní protilátku proti červeným krvinkám, jaký typ protilátky a kolik titrů protilátek. Často se provádí několik speciálních testů:
(1) Přímý Coombsův test: pro detekci neúplných termofilních protilátek vázaných na membrány erytrocytů je zásadou použít protilátku proti lidskému globulinu k navázání na nekompletní termofilní protilátky na senzibilizované erytrocytové membráně, což způsobí aglutinaci senzibilizovaných červených krvinek; Typ a podtyp teplých protilátek lze identifikovat změnou druhů protilátek proti lidskému globulinu [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], přímým Coombsovým testem, když: Může být falešně negativní:
1 Počet teplých molekul IgG protilátky navázaných na membránu erytrocytů je <500.
2 Červené krvinky nejsou dostatečně omyté a suspenze je smíchána s globulínem nezahřívajícím sérovým globulinem (neutralizujícím anti-lidským globulinem).
3 Některé teplé protilátky mají nízkou afinitu k erytrocytům a spadají do plazmy.
Coombsův test může být pozitivní v následujících případech:
1 Někteří normální lidé senzibilizují červené krvinky na C3 kvůli infekci.
2 Některé nemoci (například nefritida, PNH atd.) Zvyšují hladinu C3 v těle.
3 Receptor C3 červených krvinek se váže na cirkulující imunitní komplexy.
4 Některá antibiotika (jako jsou cefalosporiny) způsobují, že červené krvinky nespecificky adsorbují plazmatický globulin.
(2) Nepřímý Coombsův test: používá se k detekci protilátek proti volným teplotám v séru. Principem je nejprve inkubovat sérum a červené krvinky pacienta při 37 ° C, navázat protilátky v séru na červené krvinky a poté přidat anti-lidský globulin. Červené krvinky kombinované s teplými protilátkami jsou aglutinovány vazbou na anti-lidský globulin.
(3) Studený aglutinin za studena: používá se ke stanovení studeného aglutininu v séru pacientů se studenými protilátkami.Za normální tělesnou teplotu je studený aglutinin většinou ve volném stavu, takže sérum obsahující studený aglutinin musí být stejné jako červené krvinky pacienta nebo krevní skupina ABO. Červené krvinky se společně "ochlazují" při 4 ° C (obvykle více než 2 hodiny), kdy se studený aglutinin v séru váže na antigen I na membráně erytrocytů, což způsobuje aglutinaci červených krvinek, následuje opětovné zahřátí aglutinovaných červených krvinek na 37 ° C V této době, protože studený aglutinin je disociován z červených krvinek, jsou aglutinované červené krvinky deagglomerovány, ale ne hemolyzovány, s výjimkou pacientů studeného aglutininu typu AIHA, kteří mohou detekovat a shromažďovat aglutinaci, některé virové infekce, pacienty s onemocněním plazmatických buněk Sérum může být také pozitivní na studený aglutininový test.
(4) Donat-Landsteinertest: DL test se používá k detekci DL protilátky, DL protilátka je také přítomna v pacientově séru. Když je pacientovo sérum "ochlazeno" pomocí červených krvinek a doplněno při 4 ° C po dobu 30 minut, Vytvoří se komplex erythrocyt-protilátka-komplement, a když se zahřeje na 37 ° C, protilátka aktivuje komplement, což vede k významné hemolýze.
(5) Enzymatická léčba RBC aglutinační test: Někdy není volná protilátka v séru (což může být teplá protilátka nebo studená protilátka) vysoká, a nelze ji měřit obecným nepřímým Coombsovým testem a studeným protilátkovým testem (lektinový test a DL test). Nyní je nutné provést enzymatické ošetření aglutinačního testu červených krvinek.Základním postupem testu je nejprve hydrolyzovat povrch kyseliny erythrocytové sialové proteolytickým enzymem (trypsin, papain, bromelain) → snížit Q potenciál červených krvinek → zkrátit vzdálenost mezi červenými krvinkami. Poté proveďte nepřímý Coombsův test nebo test na studenou protilátku, který zvyšuje citlivost faktoru dva.
(6) Specifická identifikace autologního antigenu krevních skupin protilátky proti erytrocytům: Aby se zvýšila bezpečnost pacientů s AIHA, kteří musí transfuzovat krev, je nutné znát specificitu antigenu krevních skupin vlastních protilátek proti erytrocytům. Pokud je protilátka teplá protilátka, může být protilátka zahřívána nebo podobně. Izolace z červených krvinek (nevyžaduje se u studených protilátek), poté se zkombinují červené krvinky s různými známými antigeny krevních skupin s volnými protilátkami (tepelná inkubace nebo chlazení), pomocí přímého Coombsova testu se stanoví, zda se teplé protilátky vážou na červené krvinky, nebo přímo pozorují, zda se studené protilátky kondenzují Pyrolýza "/" kondenzační horký roztok "a konečně stanovení specificity antigenu krevních skupin protilátky založené na antigenu krevních buněk červených krvinek reagujících s protilátkou, a metoda je následující: hlavním antigenem krevní skupiny, na který se zaměřuje teplá protilátka, je Rh antigen a chladný collectin je hlavně Antigen I nebo i, DL je hlavně antigen P. Když pacienti AIHA musí transfuzovat krev, měli by se použít dárci krve postrádající odpovídající specifické antigeny na červených krvinkách.
Kromě výše uvedených testů jsou citlivějšími metodami pro měření protilátek testy 125I-stafylokokového proteinu A, radioimunoanalýzy a enzymově vázané imunosorbentové testy. Tyto metody ještě nejsou široce dostupné, ale jsou důležité pro redukci tzv. "Coombsovy negativní AIHA". Funkce.
Podle klinických projevů, příznaků a příznaků onemocnění zvolte B-ultrazvuk, elektrokardiogram a další testy.
Diagnóza
Diagnóza a diferenciace těhotenství komplikovaná autoimunitní hemolytickou anémií
Podle anémie, zvýšení retikulocytů, přímého anti-lidského globulinového testu pozitivního výkonu, diagnóza nemoci není obtížná, ale měla by hledat primární nemoc způsobující nemoc.
Identifikace s jinou hemolytickou anémií, jako je dědičná sférocytóza, může být identifikována podle přímého testu proti lidskému globulinu.
