Duodenogastrický reflux a refluxní gastritida žluči
Úvod
Krátké zavedení duodenogastrického refluxu a žaludeční refluxní gastritidy Duodenální obsah žluči, pankreatické enzymy a alkalické střevní obsahy proudí zpět do žaludku zvaného duodenogastrický reflux (DGR) Alkalický reflux nebo žlučový reflux jsou běžným patologickým jevem. V minulosti se věřilo, že určitý stupeň DGR pomohl tlumit kyselost v žaludku. Nadměrná DGR způsobuje gastritidu v důsledku destrukce žaludeční mukózní bariéry obsahem dvanáctníku. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,035% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, průjem, nespavost
Patogen
Duodenogastrický reflux a příčina žaludeční refluxní gastritidy
(1) Příčiny onemocnění
V patogenezi duodenální refluxní tekutiny jsou následující faktory:
1. Žluč v kyselém prostředí, zejména za ischemických podmínek, se zhoršuje poškození žaludeční sliznice.
2. Žlučová šťáva plus pankreatická šťáva a duodenální šťáva obsahující lysolecitin mají největší poškození žaludeční sliznice.
3. Pacienti s žaludečním vředem, čím vyšší je koncentrace nitrogastrického žluče, nárůst gramnegativních aerobních bakterií v gastrointestinálním traktu.
4. U pacientů s klinickými příznaky se zvyšuje koncentrace deoxycholové kyseliny v žaludeční šťávě.
5. Pomalé vyprazdňování žaludku, prodloužení doby kontaktu žlučové a žaludeční sliznice.
(dvě) patogeneze
1. Mechanismus DGR: výzkum fyziologie žaludku prokazuje, že pylorus je otevřený po většinu času, malé množství refluxu dvanáctníku do žaludku není dostatečné k tomu, aby způsobovalo symptomy a poškození žaludeční sliznice zvané fyziologický DGR, a výskyt velkého počtu DGR je běžný v následujícím Situace:
(1) DGR po operaci žaludku: Incidence pooperační žaludeční DGR je 5% až 60%. Pooperační žaludek poškozuje normální anatomickou strukturu a fyziologickou funkci pylorusa, což vede ke ztrátě pylorické bariéry proti DGR, což má za následek nadměrnou složku obsahující žluč. Alkalická střevní tekutina proudí zpět do žaludku a způsobuje zbytkovou gastritidu a žlučové zvracení Griffiths uvádí 7l případů pooperačního žaludku, 41,9% vidí žlučový reflux, 61,5% má difuzní gastritidu a žluč z dvanáctníku nebo tenkého střeva po operaci žaludku Žaludeční reflux, protože součástí operace je žaludeční anastomóza žaludku, měl by být nazýván entro-žaludeční reflux. Závažnost tenkého střevního refluxu zjevně souvisí s chirurgickým zákrokem. Takto:
1 pylorická angioplastika.
2 řezání nervů vagus a pylorická angioplastika.
3 gastrojejunostomie.
4 Billroth I gastrektomie.
5 Billroth II gastrektomie.
(2) Primární pylorická dysfunkce: Moderní studie gastrointestinální motorické funkce ukázaly, že některé patologické DGR nejsou způsobeny pooperační žaludeční operací, ale jsou způsobeny defekty samotného pyloru, dysfunkcí pylorického svěrače, jako je prodloužení doby otevření pyloru, pylorus Vysokotlaká pásová dysfunkce a podobně způsobují, že velké množství duodenálního obsahu proudí zpět do žaludku.
V roce 1973 Fisher použil perfuzní metodu k měření tlaku pylorické vysokotlaké zóny (5,3 ± 0,5) mmHg. Domácí Zhang Jinkun a Luo Jinyan také potvrdili existenci pylorické vysokotlaké kapely metodou intrakavitálního kovového senzoru. Má se za to, že gastroduodenální bariéra Tlak (GDBP = pylorický tlak - duodenální tlak) má anti-refluxní účinek, při snížení GDBP způsobuje DGR. Tlak žaludeční mukózní bariéry u pacientů s DGR je nižší než u normální kontrolní skupiny.
Pokusy na zvířatech pozorovaly, že během fáze II interdigestivního migrujícího motorického komplexu (MMC) jsou atypické segmentové kontrakce doprovázeny DGR a lidská DCR se také vyskytuje ve fázi MMCII. Ano:
1 Ve fázi MMCII se žluč a slinivka vylučují a koncentrují se v dvanáctníku.
2 V důsledku změn pohybu a tlaku ve fázi MMCII se vytváří určitý tlakový gradient ke zvýšení vnitřního tlaku dvanáctníku a způsobení gastrointestinálního refluxu.
(3) pomalé vyprazdňování žaludku: ať už jde o idiopatické nebo sekundární vyprazdňování žaludku (jako je idiopatická gastroparéza, diabetická gastroparéza), v důsledku motility žaludku a pylorické dysfunkce je GDBP snížen a má za následek velké množství Duodenální reflux, jakmile nastane DGR, může dále zpomalit vyprazdňování žaludku, takže někteří lidé si myslí, že vyprazdňování žaludku a DGR mohou být vzájemně příčinné (vyprazdňování žaludku DGR).
(4) Hepatobiliární onemocnění: pacienti s cirhotickou portální hypertenzí mají vyšší výskyt DGR a mechanismus je považován za způsobený portální hypertenzí způsobenou poruchami oběhu, kombinovanou se sekundární hypergastrinémií, inhibicí cholecystokininu a propagací Regulace pankreatického svěrače na pylorickém svěrači a Oddi svěrači způsobuje, že napětí těchto dvou se snižuje a žlučová a pankreatická šťáva proudí zpět do žaludku.
Mnoho poruch žlučových cest (cholecystitida, žlučové kameny, cholecystektomie atd.) Je spojeno s významnou DGR. V důsledku onemocnění žlučových cest je žlučník uložen a funkce koncentrované žluči je snížena a zmizí, což vede k ustálenému toku žluči z žlučovodu do prstů. Střeva, a retrográdní přes pylorus do žaludku.
Autonomická dysfunkce, nadměrné kouření, pití, změny nálad, změny životního stylu atd. Mohou způsobit poruchy sekrece gastrointestinálních hormonů a způsobit žaludeční antrum, dvanáctníkovou reverzní peristaltiku a pokles pylorického napětí, což vede k žaludku, dvanáct. Nerovnováha funkce střevní motility poskytuje nezbytný tlakový gradient pro reflux přes pylorus, což podporuje výskyt DGR.
2. Patogeneze žaludeční refluxní gastritidy (BRG):
Žaludeční chirurgie, jako je většina resekce žaludku, se obvykle objevuje po měsících nebo letech reziduální gastritidy nebo gastritidy žlučového refluxu (BRG) v důsledku žlučového refluxu a vyvolává příznaky, jako je bolest břicha nebo zvracení žluči.
Velké množství pokusů na zvířatech a klinických pozorování ukázalo, že reflux žlučových a duodenálních obsahů v žaludku může způsobit gastritidu a rozsah a závažnost gastritidy je lineárně úměrná stupni refluxu žluči a souvisí s refluxními složkami. Kyselina a lysolecitin jsou hlavními složkami, které poškozují žaludeční sliznici Žlučové soli mohou rozpustit fosfolipidy a cholesterol z žaludeční sliznice, narušovat energetický metabolismus žaludečních epiteliálních buněk a rozbít lysozomální membránu a mít na povrchu sliznice žaludku hlen. Znečišťující účinek, poškození žaludeční slizniční bariéry a zvýšení zpětné difúze H, způsobující uvolňování histaminu histaminu, což vede k gastritidě. Velké množství DGR nejenže přímo poškozuje gastritidu žaludeční sliznice, ale také souvisí s výskytem žaludečních vředů, Rhodes J et al. 1972) Pacienti se žaludečními vředy zjistili, že DGR je vyšší než u normálních lidí Mechanismus může být ten, že žaludeční sliznice je nejprve poškozena nadbytkem cytotoxických žlučových solí a trypsinu, poté následují hyperplastické změny, střevní metaplasie a ulcerace. Přítok do jícnu, hraje důležitou roli v mechanismu refluxní ezofagitidy a Barrettova jícnu, známého jako duodenální gastroezofageální reflux (DGER) Některé studie uvádějí, DGR zbytkové žaludeční rakovinu a rakovinu jícnu a je rovněž relevantní.
Prevence
Duodenogastrický reflux a prevence žaludeční refluxní gastritidy
1. Pokud jsou po operaci žaludku způsobeny DGR a BRG, je velmi důležité zvolit postup.
2. DGR, která je způsobena autonomní dysfunkcí, nadměrným kouřením, pitím a jinými změnami životního stylu, způsobuje poruchu sekrece gastrointestinálního hormonu, což zvyšuje fyzické cvičení a mění životní styl.
Komplikace
Duodenogastrický reflux a komplikace žaludeční refluxní gastritidy Komplikace, anémie, průjem, nespavost
Pacienti mají často anémii, úbytek na váze, chronický průjem a nespavost a duševní příznaky, jako jsou palpitace.
Příznak
Duodenogastrický reflux a žlučový reflux gastrointestinální příznaky Časté příznaky Gastrointestinální studená žlučový reflux mléčná barva nebo rýžová polévka podobná hrudníku díra ztráta chuti k jídlu ztráta hmotnosti ztráta hmotnosti nadýmání v horní části břicha po jídle ztráta hrudníku
Pacienti si často stěžují na přetrvávající bolest v horní části břicha, zhoršují se po jídle, antacida jsou neúčinná, a co je ještě horší, několik pacientů může mít bolesti v zádech na hrudi, „nestrávené“, často zvrací „hořkou vodu“ večer nebo brzy ráno nalačno. Nebo se žluč, někdy smíchaná s jídlem, po zvracení nezmírní, pacienti často trpí anémií, úbytkem na váze, chronickým průjmem a nespavostí, sny, bušení srdce a dalšími příznaky neurózy, které se často projevují jako bolest v horní části břicha.
Přezkoumat
Duodenogastrický reflux a vyšetření žaludeční refluxní gastritidy
Laboratorní inspekce
K detekci a vyhodnocení DGR a pokusů o identifikaci fyziologické DGR a patologické DGR bylo použito mnoho technik. V posledních letech může být DGR objektivně hodnocena z důvodu neustálého rozvoje a vývoje technologie biomedicínského inženýrství.
1. Monitorování pH v žaludku: nepřetržité monitorování hodnoty pH v žaludku po dobu 24 hodin může být použito jako účinná metoda pro detekci DGR. Test může být proveden za přibližných fyziologických podmínek pro získání bílé pivoňky (včetně jídla, po jídle), 24 hodin v noci, ležící polohy. Všechna data, normální hodnota pH žaludku v normálním lidském těle je zřídka> 2, při jídle a po jídle se zvyšuje pH, jídlo může zvýšit pH žaludku na hodnotu vyšší než 4,0, přibližně 30 ~ 40 minut zpět k základní hodnotě. Ve druhé polovině noci nebo Brzy ráno se hodnota pH v krátkém čase zvýšila a hodnota pH vzrostla ze základní hodnoty na 4 až 6. Někteří lidé to nazývají jevem zvratu pH nebo alkalizací žaludeční šťávy, který může souviset s duodenogastrickým refluxem, a někteří lidé si myslí, že to souvisí s vagus nervovou aktivitou. Útlum souvisí nebo je spojen s nízkou sekrecí kyseliny. Domestic Gong a kol. Uvedli, že pH žaludeční šťávy nalačno u zdravých lidí je kolem 2,0, během dne stoupají tři hodnoty pH související s jídlem a spontánní hodnoty pH od 0:40 do 4:33 ráno. Vzestup může souviset s duodenogastrickým refluxem. Studie prokázaly, že normální lidé mají také DGR, ale trvání je krátké, asi 1 h, počet výskytů je menší, <3krát / d, v důsledku změn jednotlivých hodnot pH v žaludku. Velké a mnoho ovlivňujících faktorů, jako je žaludeční kyselina, dietní pufr, Vyprazdňování, polykání slin, spontánní reflux atd. Ztěžuje stanovení vhodných diagnostických kritérií pro DGR. Zatím neexistuje specifický a jednotnější diagnostický index DGR, jako je gastroezofageální reflux (GER) doma i v zahraničí. Autoři měli 30 případů chronické gastritidy a 10 dobrovolníků pro 24h intragastrické monitorování pH Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1, což ukazuje, že DGR () má výrazně zvýšené pH> 4 nebo více.
2. Stanovení Na v žaludeční šťávě: Koncentrace Na v duodenální šťávě je vysoká a je stabilní při asi 146 mmol / l, což je stabilnější než koncentrace žluči ve střevní tekutině (žluč je občas vypouštěna ze žlučových cest do střeva) a proudí zpět do žaludku. Na není ničen a inaktivován žaludeční kyselinou a má vlastnosti vhodné detekce. Může být použit jako diagnostický indikátor DGR. Bylo studováno měření hladiny Na a cholových kyselin v žaludeční dutině při monitorování žaludečního pH. Existuje dobrý lineární vztah: Detekce koncentrace Na je jednoduchá a snadná metoda pro posouzení DGR. V naší nemocnici jsme změřili žaludeční šťávu nalačno ve skupině DGR () gastritis (28 případů) a DGR (-) gastritidy (24 případů). Koncentrace DGR () byla (62,87 ± 8,31) mmol / L a koncentrace DGR (-) byla (32,18 ± 4,67) mmol / L. Obsah Na ve dvou skupinách byl významně odlišný (P <0,01).
3. Stanovení žlučové kyseliny žaludeční nalačno: Kyselina cholová se běžně vyskytuje v žaludku s DGR a není zničena žaludeční kyselinou. Může být použita jako "marker" pro dvanácterníkovou šťávu. Měření její koncentrace v žaludeční šťávě je důležité pro pochopení stupně refluxu. Význam, ale stimulace intubačního procesu je snadno způsobitelná umělým refluxem. I když se vezme žaludeční šťáva nalačno, bude ovlivněn její obsah žlučové kyseliny a mohou nastat falešně pozitivní výsledky. Na druhé straně žluč v dvanáctníkové šťávě závisí na vyprázdnění žlučníku. Pokud se žluč nevylučuje do dvanáctníku, způsobí to falešně negativní výsledky. Skenování 99mTc-EHIDA ukazuje, že průměrný interval kontrakce žlučníku je 70 minut, proto se žaludeční šťáva neustále shromažďuje a stanovení obsahu žlučové kyseliny může zlepšit pozitivní rychlost diagnostiky DGR. Autoři použili kontinuální žaludeční aspirace po dobu 90 minut, s celkovou žlučovou kyselinou ≥ 100 μmol / h nebo koncentrací žlučové kyseliny ≥ 1 000 μmol / l jako standard pro diagnózu DGR. Ve srovnání s radionuklidem byl první z nich 80% a druhý 70%. .
4. Stanovení stopového bilirubinu: 24hodinové sledování refluxu žlučem Hlavními složkami DGR jsou alkalická střevní tekutina, žluč a pankreatin atd., Pomocí bilirubinu k vyhodnocení, zda existuje Výskyt DGR, fyziologická inhibice patologie, pozdní použití technologie snímání optických vláken navržených fiboptickou technikou pro 24hodinové sledování žlučového refluxu (Bilitec, 2000), vrchol charakteristického absorpčního spektra bilirubinu Při 450nm může aplikace této technologie nejen kvalitativní DGR, ale také kvantifikovat množství refluxu žlučových cest. Při analýze více parametrů je důležité vyhodnotit žlučový reflux a také sledovat reflux gastroezofageální žluči. Běžně používaný u Barrettova jícnu, ezofagitidy s neúčinnou kyselinou refluxní medikací, hodnocení reziduální gastritidy po gastrektomii atd., Musí být nalačno po dobu delší než 6 hodin, intubace z nosní dutiny, senzor je umístěn 5 cm pod spodní jícnový svěrač, do standardního jídla (Omezený alkohol, nápoje a kyselá jídla, pigmenty atd.) Fixní katétr, zapisovatelný zapisovač pro 24 hodinové mobilní sledování, výsledky zpracované počítačovým softwarem včetně 24hod. Celkový počet toků, počet refluxů za 5 minut, nejdelší doba refluxu a procento celkového času refluxu atd. Tato technika detekuje žlučový reflux, takže je ovlivněna fází MMC a u některých onemocnění jater, jako je vrozená konstituce V případě žloutenky (Gilbertova choroba a Dubin Johnsonův syndrom) to není použitelné. Navíc v kyselém prostředí, protože bilirubin je přeměněn na dimer, pík absorpce světla se mění z 453 nm na 400 nm a zjištěná hodnota se sníží.
Zobrazovací vyšetření
1. Gastroskop a histologické vyšetření: žaludeční reflux lze přímo pozorovat pod gastroskopem, žaludeční sliznice je zbarvena žlutě a žaludeční sliznice a otoky jsou zrnité, cévní změny jsou zřejmé, tkáň je křehká nebo erozivní, nekróza a krvácení , histologické vyšetření: kromě zjevné infiltrace zánětlivých buněk stále existují malé kousky eroze, nekrózy, střevní metaplasie, dysplazie a dalších změn, endoskopie může pochopit stupeň refluxu, závažnost gastritidy, ale uvnitř Zrcadlo nelze kvantifikovat a endoskopie sama o sobě může způsobit reflux, takže existuje vysoká falešně pozitivní míra.
2. Radiologické vyšetření: Včasná diagnóza DGR je intubační metodou, katétr je vložen do duodena a roztok síranu barnatého je injikován za účelem pozorování proti přítoku expektoranta do žaludku pod fluoroskopií a nepohodlí pacienta v důsledku intubace. A vliv na fyziologickou funkci pylorusa a subjektivní barvu v úsudku často, takže falešně pozitivní míra je vyšší a tato metoda je dnes v zásadě zrušena.
3. Měření gastrointestinálního tlaku: Tlak žaludeční antrum, pylorus a duodenální ampuly byl měřen tlakovým senzorem nebo perfuzním katétrem. Většina pacientů s DGR měla žaludeční antrum, snížil se pylorický tlak a zvýšil se tlak dvanácterníku.
4. Zkouška podráždění nitrogastrickou perfuzí: Pokud je alkalický roztok (0,1 N NaOH 20 ml / čas) v žaludku, bolest v horní části břicha, s nauzeou nebo bez ní, klasifikována jako perfuzní pozitivní, je tento test citlivý, jednoduchý a snadný A konkrétní.
5. Vyšetření nuklidů: pomocí scintilačního diagramu radionuklidů vylučovaného žlučí játrem může neinvazivně měřit reflux, bez mechanické stimulace a za podobných fyziologických podmínek, přesně stanovit přítomnost nebo nepřítomnost refluxu a zpětného toku, v současné době Domácí i zahraniční vědci souhlasí s tím, že 99mTcEHIDA radionuklidová skenovací technologie je „zlatý index“ kvantifikace DGR, což je lepší než stanovení žlučové kyseliny nalačno a nalačno. Citlivost této metody je vysoká. Když je poměr celkové radioaktivity k intravenózní injekci> 1% V té době je pozitivní a má dobrou reprodukovatelnost (75%), která se stala cenným výzkumným nástrojem a nástrojem klinické diagnostiky.
Radionuklidové vyšetření má však také určité vady, protože anatomická poloha žaludku je obtížné přesně lokalizovat, je přesnost této techniky snížena, což ovlivňuje kvantitativní výsledek DGR. Koncentrace nuklidu v žaludku je často obtížné představovat skutečný obrys žaludku, zejména žaludku. Sínus je obtížnější popsat a jeho přesnost bude mít také vliv na pokrytí jater a duodenum - střevní píštěle. Ačkoli to může být omezeno, aktivita těchto oblastí není často konstantní a aktivita těla se zvyšuje, když je pacient v poloze ležení nebo ležení. Obtížnost posuzování koncentrační zóny, výše uvedené faktory mohou způsobit diagnostické zkreslení.
6. Ultrazvukové vyšetření King: PM et al (1984) nejprve použil ultrazvuk v reálném čase k detekci DGR, pak Hausken T et al (1991) použil barevný Dopplerův ultrazvuk k pozorování toku a refluxu žaludečního obsahu. Tato metoda představuje techniku hodnocení DGR. Skokový, neinvazivní, reprodukovatelný a energetický DGR, konkrétní kroky jsou následující: rychle 1 noc na sedadlo, 1 tekuté testovací jídlo (400 ml vývaru nebo mléko) za 2 minuty, vložte sondu do pylorusa Na úrovni roviny pozorujte antrum žaludku, pylorus a proximální konec dvanáctníku. Podle barevného signálu (tok kapaliny je modrý k distálnímu konci a reflux je červený) je reflux posuzován. Závažnost DGR může být stanovena podle její frekvence a intenzity. Vyhodnocení, technický nedostatek je, že současný DGR lze měřit pouze kapalinovým testem a současně z důvodu faktorů, jako je nadýmání nebo tloušťka vrstvy břišní tukové tkáně, často přináší určité technické potíže.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace duodenogastrického refluxu a žaludeční refluxní gastritidy
Diagnóza
Pokud existuje jasná anamnéza žaludeční chirurgie, biliární anastomózy, typických příznaků a gastroskopie a histopatologického vyšetření, není obtížné diagnostikovat DGR a BRG, není-li chirurgie v anamnéze, klinické příznaky DGR a BRG nejsou specifické. Diagnóza je obtížná a může být vyhodnocena a diagnostikována pomocí ultrasonografie, radionuklidové techniky, intragastrického 24hodinového monitorování pH nebo intragastrického 24hodinového sledování bilirubinu.
Diferenciální diagnostika
1. Lymfocytární gastritida:
Jedná se o nově potvrzenou gastritidu charakterizovanou hustou infiltrací T lymfocytů na povrchový epitel a pitted epitel žaludeční sliznice a nejčastější žaludeční sliznicí. Lymfocytární gastritida může být komplikována poxitální gastritidou, HP infekcí gastritidy , celiakie, žaludeční sliznice, obrovská lymfadenopatie, lymfocytární kolitida, kolagenní kolitida a další onemocnění, mezi nimiž je nejčastější neštovic podobná gastritida, příčina tohoto onemocnění je nejasná, může být sliznicí tkáně žaludeční sliznice Imunitní odpověď, onemocnění může být také nezávislé na nemoci.
2. Eozinofilní gastritida:
Jedná se o chronickou gastritidu charakterizovanou významnou infiltrací eosinofilů v jakékoli vrstvě nebo vrstvách stěny žaludku, která se vyskytuje u pacientů s alergickou nebo periferní eozinofilií nebo může být eosinofilní gastroenteritida. Zčásti je léze nejpravděpodobnější invaze do antrální sliznice. U dětí je postižení antrem téměř 100%. Infiltrace mukózou může způsobit erozi. Když může být do vrstvy epiteliální buňky napadena mukózní biopsie, může být pozorována nekróza epiteliálních buněk. Regenerace, aktivovaná degranulace eosinofilů, což naznačuje, že poškození tkáně je způsobeno uvolňováním toxických látek z eosinofilů Eozinofilní gastritida může také napadnout antrum antrum, což způsobuje lokální ztuhlost, stenózu a vyprázdnění antrum.
