Perforace jícnu
Úvod
Úvod do perforace jícnu Perforace perforace jícnu (jícnu) je jedním z nejzávažnějších gastrointestinálních mimořádných případů a míra úmrtnosti je uváděna v rozmezí 10% až 46%. Prognóza závisí na příčině onemocnění, místě poranění, základní lézi jícnu a době, kdy léčba začíná po poranění. Včasná diagnóza a léčba závisí na vysoké míře ostražitosti vůči nemoci a správném posouzení odpovídajících klinických projevů. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Pneumotorax Shock
Patogen
Perforace jícnu
(1) Příčiny onemocnění
Příčina
Alkoholismus, těžké zvracení v těhotenství, těžká mořská nemoc, přejídání, přibývání na váze, dlouhodobý kašel nebo škytavka, přetrvávající stav astmatu, kojence a záchvaty, distální obstrukce jícnu (např. Nádor, stenóza, jícnový prsten, jícnová přepážka septa) ), polykání může také vést k prasknutí tlaku jícnu, neurologické poruchy (jako jsou mozkové nádory, mozkové krvácení, mozkové aneuryzmy a kraniotomie) mohou zvýšit výskyt tlakové ezofageální ruptury až 10krát.
2. Klasifikace a vlastnosti
Důvodem může být perforace jícnu rozdělena na traumatickou perforaci jícnu, erupci jícnu způsobenou rázovou vlnou, iatrogenní perforaci jícnu, perforaci způsobenou cizím tělesem jícnu a spontánní rupturu jícnu.
(1) Traumatická perforace jícnu: Traumatická perforace jícnu je rozdělena na otevřenou perforaci jícnu a uzavřenou perforaci jícnu. Otevřená perforace jícnu je způsobena hlavně kulkami, šrapnelem a čepelí a jícen má anatomickou polohu. Zejména hrudní jícen, zadní páteř, srdce, velké krevní cévy, průdušnice a sternum a plíce a žebra na obou stranách, takže hrudní otevřená perforace jícnu je velmi vzácná, i když je jícen poškozen, často v kombinaci se srdcem, velký Při poranění krevních cév a průdušnice byl pacient příliš pozdě na záchranu a obětován na scénu. Llic a kol. Uvedli, že mezi 2494 zraněnými v bosenské válce v letech 1991–1995 mělo pouze 5 případů poranění jícnu, což představuje 0,2%. V domácím akrobatickém výkonu spolkly meče způsobené perforací jícnu. Hlášené tedy je, že otevřená perforace jícnu v otevřeném poranění jícnu je častější, uzavřená perforace jícnu může způsobit rozsáhlé prasknutí jícnu v důsledku náhlého stlačení mezi hrudní kost a páteř, takové poškození je ještě vzácnější, došlo k dopadu na motocykl Zpráva o bronchiální jícnové píštěli způsobující rupturu jícnu.
(2) Erupce jícnu způsobená rázovou vlnou: Vysokotlaká rázová vlna je přenášena do jícnu skrz ústní dutinu, což způsobuje prudký nárůst tlaku v jícnové dutině a prasknutí jícnu. V zemi bylo mnoho případů prasknutí pneumatik a náraz rázu vlny plynového válce způsobující rázovou vlnu jícnu Mechanismus, který způsobuje rupturu jícnu, je především přímým účinkem přetlaku a podtlaku. Vysokotlaková rázová vlna může být do nosu jiskrou přivedena nozdrami.Když je kardie obvykle ve staženém stavu, vytváří se v jícnu vysoký tlak jako slepá trubice a proud vzduchu je na hrudi. Abdominální a jiné tělesné funkce jsou slabé, břišní stěna, hrudník, bránice, glottis a další nereflektivní ochranné akce, hrudní dutina je stále pod tlakem, takže tlakový rozdíl uvnitř a vně jícnu může způsobit rupturu jícnu.
(3) iatrogenní perforace jícnu: nejčastější příčinou perforace iatrogenního jícnu je perforace způsobená endoskopií, dilatací jícnu, ezofagoskopií a ezofageální operací.Pogodina hlásí 850 případů proniknutí jícnu. 368 případů (43,3%) bylo způsobeno nástroji, které z různých důvodů představovaly první místo v perforaci jícnu. Avanoglu (1998) uvedl, že ve 12 249 případech dilatace jícnu po spálení jícnu bylo perforováno 52 případů, což představuje 4,16%. , tracheální intubace, vložení žaludeční trubice, prasknutí tří lumenové trubice a dokonce i dynamika jícnu vykazují zprávy o perforaci jícnu, řezu tracheální rány a poškození jícnu, jsou vzácné, ale měly by stále vyvolávat pozornost operátora z jícnu Většina perforací způsobených endoskopií se vyskytuje ve spodní části jícnu při vstupu do hltanu. Zde je kolem prstence ve tvaru chrupavky, krční páteře a hltanu, nejužší část jícnu, spodní část jícnu a perikard. Je založen na původním onemocnění jícnu, Berry uvedl, že základní léze spojené s perforací jícnu byly nejčastější u hiátové kýly, následované stenózou, achalázií, sputem a nádorem.
Úmrtnost iatrogenní perforace je nižší než úmrtnost způsobená jinými příčinami. Důvodem může být: 1 asi 40% perforace je vidět v cervikálním jícnu a perforace cervikálního segmentu je lepší než intrathorakální perforace; Včasná detekce, včasné ošetření; 3 přípravky na půst před vyšetřením, snížení znečištění; 4 vyšetření způsobené perforací jícnu je většinou malé, způsobující také mediastinální a hrudní infekce.
Mediastinální chirurgie, oprava hiátové kýly a řezání nervu vagus mohou způsobit perforaci jícnu, která je běžná v dolním jícnu nebo intraabdominálním jícnu, a většinou v zadní stěně jícnu, s větší pravděpodobností způsobí jícen, když dojde k adhezi kolem jícnu pro slepé oddělení. Poškození.
(4) Perforace jícnu cizího těla: Častým důvodem perforace jícnu je i věznění cizího těla. Mezi 850 případy perforace jícnu hlášenými Pagodinou a kol. Bylo 328 případů způsobeno cizími tělesy, což představuje 38,6%, což je druhé místo pouze perforací způsobenou nástroji. 2, způsobující perforaci jícnu, jsou ostré, neplastové nebo objemné cizí předměty, jako jsou kosti, protézy atd., V současné době jsou elektrické hračky ve vyspělých zemích populární, děti mohou jícen spolknout a způsobit perforaci jícnu, zejména Lithiové baterie jsou korozivnější a častěji způsobují perforaci jícnu, propíchnutí cizích látek nebo stlačení stěny jícnu, což způsobuje nekrózu, nebo násilně polykají rýžové koule nebo velké kousky jídla, aby se pokusily vytlačit cizí tělo dolů a způsobit perforaci jícnu. Vyříznutí cizích těles způsobené nepravidelnostmi způsobuje perforaci jícnu. Perforace jícnu způsobená cizími tělesy je běžná ve třech fyziologických stenózových oblastech jícnu. Perforace aortálního oblouku je obzvláště závažná a existuje riziko, že aorta způsobí smrtelné krvácení. Pokud je obtížné odstranit cizí těleso endoskopem, je relativně jednoduché a bezpečné otevřít hrudník v případě nouze a odříznout cizí těleso dříve, než dojde k infekci.
(5) Spontánní ruptura jícnu (Boerhaveho syndrom): spontánní ruptura jícnu je vzácná. V roce 1724 Boerhave poprvé ohlásil případ ruptury jícnu způsobený zatměním po přejídání, který je také známý jako Boerhaveho syndrom, ačkoli jeho incidence Pouze 1/6000, což představuje 15% všech perforací jícnu, ale úmrtnost dosahuje až 25% až 100%. Příčina tohoto typu pacientů je relativně jasná, většina z nich se vyskytuje po přejídání a silném pití. V tomto případě zvracení způsobuje břicho Vnitřní tlak náhle stoupá, tlak v žaludku náhle zvyšuje tlak v jícnové dutině a stahuje se reflexní hlen hltanu. Jícen je v negativní hrudní dutině. V tomto okamžiku je tlak v jícnové dutině a hrudní dutině okamžitý. Rozdíl je velmi velký, což vede k roztržení celého jícnu. Pokud jde o tlak potřebný k roztržení jícnu, neexistují žádné spolehlivé údaje. Tlak na mrtvolu způsobující rupturu jícnu je asi 0,90 ~ 2,72 kg / 6,451 cm2, kromě příčiny zvracení. Existují také zprávy o porodu, křeče, nucené pohyby střev atd., Spontánní ruptura jícnu je častější u dolního jícnu, důvodem je to, že horní stěna jícnu je hlavně pruhovaná svaly, reakce na podněty, Odpovídající kontrakce není snadno roztržitelná a spodní částí jícnu je hlavně hladká svalovina, která se pomalu stimuluje a snadno se roztrhává. Svalová vrstva středního jícnu má jak pruhovanou, tak hladkou svalovinu. Roztržení může být mezi těmito dvěma, a jícen spontánně praskne. Trhliny jsou většinou podélné jednotlivé štěrbiny v délce od 2 do 9 cm na délku, ale existují i zprávy o dvou prasklinách, které by měly být vyšetřeny během operace.
Typickým klinickým projevem spontánní ruptury jícnu je zvracení, bolest na hrudi, subkutánní emfyzém, který je kvůli nedostatečné informovanosti a ostražitosti lékaře často nesprávně diagnostikován jako perforace žaludku nebo dvanáctníku, tekutý pneumotorax, akutní pankreatitida, akutní apendicitida. Atd. I když máte špatně diagnostikovanou akutní břicho a laparotomii, může být míra chybné diagnózy až 75%. Opožděná diagnóza a léčba je důležitou příčinou úmrtí 121 případů spontánní ruptury jícnu se záznamem úmrtí na třetí národní konferenci o benigních chorobách jícnu. Mezi nimi je úmrtnost až 37,2%.
(dvě) patogeneze
Ačkoliv jsou příčiny perforace jícnu různé, patofyziologické změny po perforaci jsou konzistentní, po perforaci jícnu se rychle rozpadá žaludeční obsah se silnými stimulačními účinky a sliny a jídlo s různými orálními bakteriemi. Vstoupení do mediastinu, které způsobuje závažnou mediastinální infekci, se v mediastinu rychle šíří a může erodovat skrz pohrudnici do hrudní dutiny a vytvářet jednu nebo obě strany tekutého pneumotoraxu, protože bakterie vstupující do anaerobních bakterií často způsobují žluklý empyém. Současně, když dojde k prasknutí jícnu, dojde k prasknutí pohrudnice, tekutý pneumotorax se objeví velmi brzy, infekce mediastina a hrudní dutiny, ztráta velkého množství tekutiny, absorpce toxinů, pacient může rychle pociťovat šok a vzduch je neustále prohltnut v důsledku polykání. Může způsobit tenzní pneumotorax, těžší dechovou a oběhovou dysfunkci, pokud nebude včas léčen, může pacient rychle umřít.
Důvodem rychlého šíření zánětu v mediastinu je:
1. Mediastinum je volná pojivová tkáň. Kromě úzkého vstupu do hrudní dutiny není k dispozici žádná jiná orgánová tkáň, která by blokovala šíření infekce. Po perforaci jícnu vzduch vstupuje do mediastina, aby vytvořil mediastinální emfyzém. Trávicí šťáva vstupuje do mediastinu a vytváří příznivé podmínky.
2. Během inhalačního procesu se zvyšuje mediastinální podtlak, což napomáhá vdechování vzduchu a trávicí šťávy do mediastina.
3. K šíření infekce přispívá bití srdce, peristaltika jícnu a polykání.
4. Ústa obsahuje řadu bakterií, jako jsou spirochety, mikroaerobní bakterie, nehemolytické streptokoky a některé další bakterie, zejména pokud je ústa infikována, hraje důležitou roli při šíření mediastinální infekce a zánětu.
Prevence
Prevence perforace jícnu
Neexistuje žádná účinná preventivní opatření pro toto onemocnění, včasná detekce a včasná diagnostika jsou klíčem k prevenci a léčbě tohoto onemocnění.
Komplikace
Komplikace perforace jícnu Komplikace
1. Obtížné dýchání:
Když je hrudní jícen perforován, může mít pacient těžké dýchací potíže a cyanózu v důsledku tekutého pneumotoraxu na jedné nebo obou stranách.
2. Šok:
V důsledku ztráty tělesných tekutin může absorpce toxinů v závažných případech způsobit šok.
Příznak
Příznaky perforace jícnu Časté příznaky捻 výslovnost dušnost, potíže s dýcháním, potíže s polykáním, bolest zad, bolest na hrudi, jídlo, nedorozumění, napětí v dýchacích cestách, třes voda, bolest břicha
Klinické projevy perforace jícnu souvisejí s místem a časem poranění.
1. Příznaky a příznaky
(1) perforace děložního čípku: bolest v krku pacienta, bolesti krku a často doprovázená něžností sternocleidomastoidního svalu, sputa, může mít stále potíže s výslovností, potíže s polykáním a chrapotem, 60% pacientů má krk při fyzickém vyšetření Subkutánní emfyzém a rentgenové vyšetření mohou potvrdit diagnózu 95% pacientů.
(2) Perforace hrudního jícnu: pacient cítí oblast hrudníku, mezikapulární oblast a bolest pod xiphoidem. Bolest může být prohloubena při polykání a hlubokém dýchání. Charakteristiky bolesti zad způsobené rozsáhlým zánětem zadní mediastiny a hrudní aortální disekční aneuryzmy Bolest je velmi podobná. Perforace hrudníku jícen má často svalové napětí v horní části břicha, potíže s polykáním, bolest při polykání, potíže s dýcháním, hematemezi, cyanózu, auskultaci hrudníku a chrápání mediastinálního emfyzému, tj. Znak Hammana, jak zánět postupuje Může se vyskytnout tachykardie, dušnost a horečka, pokud nebude včas léčena, může se dále objevit sepse a šok.
(3) břišní perforace jícnu: projevuje se hlavně jako bolest pod xiphoidem, svalové napětí, ochrnutí a odrazivost, jednou se tachykardie, dušnost a horečka atd. Rychle vyvinou do sepse a šok je perforace břicha. Vlastnosti.
Stenóza jícnu perikardiální může dojít, když perforace ovlivní zadní perikardium. Tito pacienti mohou mít během návštěvy srdeční tamponádu nebo systolické třes srdce. Perforace jícnu napadá srdeční komoru (obvykle levou síň), která může způsobit embolii granule potravy celého těla. U perforace jícnu je to však vzácné.
2. Staging
Podle procesu výskytu perforace jícnu se dělí na akutní, subakutní a chronickou.
(1) Akutní perforace jícnu: Akutní pooperační perforace nastala do 24 hodin po akutní perforaci jícnu. Akutní perforace je častější u nástrojů nebo spontánní perforace. Hlavními příznaky jsou klinicky bolest na hrudi nebo břiše, potíže s dýcháním, horečka a prasknutí kůže.
(2) Subakutní perforace: subakutní perforace nastala během 24 hodin až 2 týdnů po poranění a klinickými projevy byla bolest na hrudi a dušnost.
(3) Chronická perforace: k chronické perforaci dochází v horní části poranění 2 týdny po poranění a k chronické perforaci dochází po operaci. Pacient může mít potíže s polykáním a arytmií síní. Klinické vlastnosti chronické perforace odrážejí omezení po perforaci. Stupeň, ale neodráží stupeň naléhavosti perforace samotné Chronická perforace je většinou omezená a málokdy způsobuje rozsáhlou mediastinální kontaminaci a její klinický průběh je také mírný.
Přezkoumat
Perforace jícnu
1. Stanovení pleurálního pH
Hodnota pH normální lidské pleurální tekutiny je přibližně 7,4. Pokud je extrahovaná hrudní tekutina kyselá a hodnota pH je nižší než 6, mělo by se zvážit nižší prasknutí jícnu.
2. Krevní rutina
Jak zánět postupuje, může dojít k leukocytóze.
3. Bakteriální kultura
Vezměte ezofageální sekret nebo punkční tekutinu pro bakteriální kultivaci a test citlivosti na léky.
4. Orální roztok methylenové modři
Hrudní tekutina je modrá a může být použita jako silný důkaz perforace jícnu.
5. Ezofagoskopie
Při podezření na rupturu jícnu a rentgen je negativní, měla by být provedena ezofagoskopie.
6. Rentgenový film
Mediastinální emfyzém lze nalézt při rentgenovém vyšetření u 40% pacientů.
(1) Perforace jícnu na krku: Ve vrstvě cervikální fascie je volný plyn, což naznačuje místní otok a podkožní emfyzém.
Kontrastní látka unikla z jícnu.
(2) Perforace hrudníku jícen: RTG snímek ukazuje mediastinální nebo mediastinální rozšíření, jedna nebo obě strany kapalného pneumotoraxu, pokud existuje mediastinální absces, může vykazovat hustý stín, povrch plyn-kapalina, lipiodol nebo ve vodě rozpustný jód Ezofageální angiografie, viditelný kontrastní prostředek.
7.CT skenování
Od skenování krku až po ochlupení na ohni, CT obrázky ukazovaly zahušťování stěny jícnu, hromadění tekutiny kolem jícnu, hromadění plynu mimo jícen a výtok z pleury. Plyn mimo jícen je nejcennějším příznakem a někteří pacienti mohou být nalezeni. Rupturní díry, u pacientů s atypickými klinickými příznaky, může CT jasně ukázat, že extraluminální změny jsou užitečné pro diagnostiku.
Kromě toho může CT také najít podkožní emfyzém v mediastinu, krku, hrudníku a horní části břicha, rozšíření mediastinum, výtok kolem jícnu a mediastinu, absces, otok měkké tkáně v mediastinu, průdušnice, průdušky, rozmazané krevní cévy, lokální výtok atd. Lokální absces ukázal hustotu centrálního vzorku vody, vysokou periferní hustotu, zvýšenou hranu po angiografii, zánět mediastinální a granulom může způsobit mediastinální tkáň a vytěsnění orgánů, CT sken může jasně ukázat pneumotorax, pneumonii, atelektázu, průdušek, perikardiální komplikace Při perforovaném jícnovém defektu lze nalézt tekutinu, prasknutí aorty a fraktury, tenkovrstvé skenování, a když je sputum cyanóza, je možné pozorovat CT sken, že diafragmatická ruptura je nepřítomná. V důsledku různých tkání jsou CT projevy odlišné a tkáň omentální je nízká. Hustota je podobná hustotě tukové tkáně a hustota žaludku, střev, ledvin a sleziny je nerovnoměrná a vzorek plynu má stín s nízkou hustotou.
8.MRI
Může plně projevit komplikace, otok měkkých tkání v předním mediastinu krku, výpotek, tracheální přemístění, krk, zlomeniny hrudních obratlů jsou jasné, citlivé na mediastinální absces, pleurální výpotek, nerovnoměrnost signálu MRI v době sputa, mohou vykazovat léze Vztah s Jeho Veličenstvím.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika perforace jícnu
Včasná diagnóza
Včasné a správné zacházení je klíčem ke snížení úmrtnosti.
Klinický projev
Subkutánní emfyzém z krku by měl být podezřelý z perforace jícnu a měl by být proveden rentgen hrudníku.
2. Pomocná kontrola
Rentgen hrudníku a břicha ukázal mediastinální emfyzém, tekutý pneumotorax, pneumoperitoneum je důležitým důkazem pro diagnózu ruptury jícnu, angiografie jícnu může ukázat pozitivní diagnózu, pokud se kontrastní látka přelije, ale negativní výsledky nemohou vyloučit možnost perforace, opakování pro podezřelé případy Zkontrolujte.
V diagnóze by kromě diagnózy perforace mělo být také známo umístění a velikost perforace, což je velmi užitečné při formulaci léčebného plánu.
Diferenciální diagnostika
1. Perforace jícnu na krku by měla být odlišena od instrumentálního vyšetření poškozeného nebo neperforovaného cizího jícnu: Perforace jícnu na krku, i když bolest a pocit krku, může být při polykání nebo krční činnosti zhoršena, ale sternocleidomastoidní sval před vyšetřením Hrana má často něhu, lokální otok a podkožní emfyzém, tělesnou teplotu a počet bílých krvinek se postupně zvyšuje, rentgenový film zjistil, že v krční fascii je volný plyn.
2. Perforace dolního jícnu musí být odlišena od perforace žaludku a dvanáctníku: po perforaci dolního jícnu se často vyskytuje napětí svalů břicha, bolest může být zhoršena mediastinálním zánětem páteře a infekce může ovlivnit pleuru a může způsobit bolest ramene.
