Jícnové a žaludeční varixy a jejich ruptura
Úvod
Zavedení esophagogastrických varixů a ruptury Varixy jícnu jsou jedním z hlavních klinických projevů portální hypertenze a jsou běžnou příčinou krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: jaterní cirhóza, jaterní encefalopatie, žaludeční onemocnění
Patogen
Varixy jícnu a příčina ruptury a krvácení
(1) Příčiny onemocnění
Jícnové varixy jsou hlavním klinickým projevem portální hypertenze a portální hypertenze je způsobena hlavně cirhózou, která je také jednou z hlavních patofyziologických změn cirhózy, přímým důsledkem portální hypertenze je portální žíla a systémová cirkulace. Zřízení a otevření kolaterálního oběhu, klinicky nejvýznamnější v kolaterálním oběhu portálního těla, jsou ezofagogastrické varixy, protože křečové žíly jsou snadno ovlivněny zvýšením portálního tlaku, negativním tlakem hrudní dutiny Zvýšený žilní zpětný průtok krve, kyselý reflux v žaludku narušuje sliznici jícnu a poškození způsobené hrubým jídlem nebo alkoholem způsobeným poškozením a stává se nejčastější komplikací a příčinou úmrtí u pacientů s cirhotickou portální hypertenzí Dalšími dvěma hlavními příčinami krvácení do horní části gastrointestinálního traktu u pacientů s cirhózou jsou: peptický vřed a akutní léze žaludeční sliznice, které také do jisté míry souvisejí se zvýšením portálního tlaku Studie prokázaly, že portální tlak je nižší než 2,65 kPa (27 cm H2O) nebo jaterní tlak v játrech. Pokud je gradient menší než 1,6 kPa (16 cmH2O), dochází ke zřídka krvácení, a proto je hlavním cílem léčby portální hypertenze snížit portální tlak na kontrolu a před První krvácení jícnových varixů u pacientů s recidivující krvácení.
(dvě) patogeneze
Po zvýšení portálního tlaku se vytvoří mnoho kolaterálních cirkulací, zejména v jícnu a žaludku, může se také vyskytovat v jiných částech žaludku a ve střevě. Tlak v křečových žilách je přímo ovlivňován portálovým tlakem. Když se pulsní tlak náhle zvýší, křečové žíly mohou prasknout, takže krvácení často praskne po vynaložení síly nebo zvracení, tlak portálu neustále stoupá, tlak v křečových žilách se zvyšuje, stěna se ztenčuje a poloměr krevních cév se zvyšuje. Základní podmínky ruptury se obecně domnívají, že portální tlakový gradient (portální tlak mínus spodní tlak vena cava) je menší než 11 ~ 12 mmHg (1,466 ~ 1,6 kPa), který nepraskne krvácení, podpora tkáně kolem křečové žíly má velký význam, Vaskulární varikóza do určité míry, pokud je kolem ní silná podpora tkáně, nebude prasknout, ale mukózní povrch podpůrné tkáně může být poškozen místními faktory, jako je zánět a eroze, takže síla podpory tkáně je oslabena a snadno porušena.
Napětí stěny křečové žíly je regulováno interakcí několika faktorů, které lze podle Laplaceova zákona vyjádřit následujícím vzorcem:
Napětí stěny varixů = (P1-P2) × r / w
Kde P1 je tlak varikózní žíly, P2 je tlak v jícnu jícnu, r je poloměr varikózní žíly, w je tloušťka stěny varikózní žíly a je vidět, že velké křečové žíly a křečové žíly zvyšují tlak a způsobují křečové žíly Napětí žilové stěny je zvýšeno a stupeň křečových žil je na čase.
Například, když jsou křečové žíly IV °, stěna je tenká a pod endoskopem je vidět třešňově červená tečka. I když tlak v křečové žíle není vysoký, riziko krvácení je stále velké. Pokud tkáňová podpora není silná nebo inhalace je jícen Podtlak v lumen zvyšuje riziko krvácení, a proto, když se napětí varixů zvyšuje na vysoké riziko, jakýkoli faktor, který zvyšuje tlak v portále nebo jakýkoli defekt v okolní podpůrné tkáni, způsobí krvácení z varixů. Ve skutečnosti tyto změny mají určitý vývojový proces, a proto souvisejí s průběhem nemoci, hematemézou a / nebo černou stolicí v asi 1/4 případů během 3 až 4 let po diagnóze cirhózy.
Nesklerotizující intrahepatální onemocnění a portální hypertenze způsobená extrahepatickými faktory, jakož i krvácení varixů jícnu, čím je zřejmé varixy jícnu, tím větší je riziko krvácení a rychlost opakování je také vysoká.
Nedávno histologické studie zjistily, že ve vzorcích jícnových varixů je pod epitelem mnoho dilatačních tubulů. V elektronové mikroskopii jsou kanály obarveny atypickými endoteliálními buňkami a pozitivní na antigeny související s faktorem VIII. Trubice je v souladu s třešňovými červenými skvrnami pozorovanými během endoskopie a tyto trubice jsou považovány za důležité pro roztržení křečových žil.
Křečové žíly žaludku jsou obecně hrubší a hlubší a je zde méně prasknutí a krvácení, ale jakmile je prasklá, ztráta krve je velká.
Prevence
Varixy jícnu a prevence ruptury a krvácení
1. Aktivní a účinná léčba jaterních onemocnění, prevence cirhózy způsobené portální hypertenzí způsobenou jícnovými varixy a rupturou je klíčová.
2. Léčba eroze žaludku, zánětu nebo vředů, prevence jícnových a žaludečních varixů.
Komplikace
Jícnové varixy a komplikace ruptury a krvácení Komplikace jaterní cirhóza jaterní encefalopatie žaludeční onemocnění
U pacientů s cirhózou, gingiválním, subkutánním a mukózním krvácením jsou častými příznaky, je-li gastrointestinálním traktem zjevně krvácení (hemateméza a melena), hlavním zdrojem krvácení je prasknutí varixů a portální hypertenzní gastropatie. Křečová křečová křeč, také v jiných částech žaludku nebo v kterékoli části střeva, se velké množství rychlých ztrát krve může okamžitě objevit hemodynamické změny, krevní objem se rychle sníží, krevní tok do srdce se také sníží, srdeční výdej se sníží, krevní tlak se sníží, komprese pulsu je malá Zrychluje se srdeční frekvence, perfúze různých orgánů v těle je nedostatečná a nedostatek kyslíku vede k funkčnímu a morfologickému poškození a stav je komplikovanější.
Velké množství ztráty krve snižuje průtok krve mozkem a pacienti trpí podrážděností, apatií nebo ztrátou vědomí.Když je mozkový průtok krve snížen na 50%, tyto jevy jsou zřejmé a jaterní encefalopatie se může objevit také později.
Příznak
Varixy jícnu a jeho ruptura a příznaky krvácení Časté příznaky Slabost dlaní, podrážděnost, ascites, ztráta chuti k jídlu, průjem, otoky, černá stolice, úbytek na váze
Pacienti s portální hypertenzí mají často tři klinické projevy:
1. Projevy primárního onemocnění: 90% portální hypertenze je způsobeno cirhózou, zatímco pacienti s cirhózou mají často únavu, únavu, ztrátu chuti k jídlu, ztrátu hmotnosti, 10% až 20% pacientů má průjem, viditelnou matnou kůži nebo dokonce tmavou či světlou Stupeň žloutenky, body subkutánního nebo slizničního krvácení, roztoče pavouků, jaterní dlaně, splenomegalie a endokrinní poruchy, jako je nízká sexuální funkce, nepravidelná menstruace (menopauza nebo nadměrná) a vývoj mužských prsou.
2. Projevy portální hypertenze: ascit a edém, břišní křečové žíly a křečové žíly a splenomegalie.
3. Krvácení a jeho sekundární účinky: Častým příznakem je krvácení dásní, podkožní a mukózní.
Je-li gastrointestinální trakt zjevně krvácení (hemateméza a melena), je hlavním zdrojem krvácení varicealní ruptura a portální hypertenzní gastropatie, křečové žíly jsou hlavně varixy jícnu a žaludku, ale také v jiných částech žaludku nebo kterékoli části střeva. Velké množství rychlé ztráty krve se může okamžitě objevit hemodynamické změny, krevní objem se rychle sníží, krevní objem se sníží, srdeční výdej se sníží, krevní tlak se sníží, komprese pulsu je malá, srdeční frekvence se zrychlí a různé orgány v těle jsou nedostatečně perfundované a hypoxické. Vede k funkčnímu a morfologickému poškození, stav je komplikovanější, po ztrátě krve, prostřednictvím samoregulace, první excitace sympatického nervu, objemová vazokonstrikce, krevní oběh nemá okamžitě zjevné hemodynamické změny, jako je pokračující krvácení, odporové cévy Při kontrakci se snižuje teplota periferní kůže, ale sympatická excitace neovlivňuje signifikantně kontrakci viscerálních (srdce, mozek atd.) Krevních cév, což umožňuje cirkulujícímu krevnímu objemu dodávat životně důležitější orgány, pokud tento kompenzační účinek nemůže Když se cévní lůžko přizpůsobí snížení objemu krve, sníží se tlak v komoře, sníží se srdeční výdej, sníží se centrální žilní tlak a zrychlí se srdeční frekvence. Nedostatečná perfuze krve v orgánových tkáních, následné metabolické poruchy, hromadění kyselých metabolitů, cévy rezistence si nemohou udržet své vysoké napětí, přestat reagovat na adrenergní stimulaci, zvyšovat propustnost kapilár, únik tekutin, dále způsobovat krev Změny dynamiky toku, které vedou k závažnému poškození tkáně, což má za následek arytmii, srdeční selhání a další zhoršení funkce jater, může dojít ke zvýšení žloutenky, otoků a ascitů a hepatorenálnímu syndromu, u pacientů s podrážděností, apatií nebo ztrátou vědomí může být velké množství ztráty krve Je to způsobeno snížením průtoku krve mozkem. Když je průtok krve mozkem snížen na 50%, tyto jevy jsou zřejmé a jaterní encefalopatie se může objevit také později.
U pacientů se ztrátou krve, když je dlaň natažená po pěsti, jsou vrásky na dlani bledé, což svědčí o 50% ztrátě objemu krve. Pokud má pacient šok v poloze na zádech, ztrácí se objem krve asi o 50%, při šoku ve stoje je ztráta krve asi 20%. % ~ 30%, pokud je hlava pacienta zvýšena o 75 °, krevní tlak klesne o 20 ~ 30 mmHg po 3 minutách nebo je zkontrolována krevní tlak a tepová frekvence pacienta v poloze na zádech. Oproti výsledku vyšetření ve svislé poloze je krevní tlak ve svislé poloze snížen o 10 mmHg. Když se tepová frekvence zvýší 20krát / min, ztráta krve přesáhne 1000 ml, a proto lze přibližnou ztrátu krve odhadnout na základě klinických symptomů.
Po velké ztrátě krve mohou spider roztoči a dlaně jater dočasně zmizet a slezina může být snížena. Po doplnění objemu krve může být po zotavení obnovena funkce oběhu.
Přezkoumat
Varixy jícnu a vyšetření ruptury a krvácení
Pacienti mají často různé anémie, ale většina z nich je mírná anémie, leukopenie a slezina. Hyperplázie sleziny je snížena v celých krevních buňkách, ale retikulocyty jsou zvýšeny, hyperplázie kostní dřeně je aktivní, pacienti mají často abnormální funkci jater, sérový albumin je snížen, sérové koule Zvýšená bílkovina, často bílá / globulínová invertovaná, transamináza mírně zvýšená, protrombinová doba prodloužená, bílé krvinky dočasně zvýšené po krvácení, původní hladina byla obnovena po zastavení krve, 6 ~ 24 h (nebo dokonce 72 h) krev byla Zředění, hemoglobin, červené krvinky a hematokrit začaly klesat, dusík v moči v krvi se zvýšil, amoniak v krvi se zvýšil, takže po krvácení je snadné vyvolat kómu.
1. Vláknová endoskopie:
Pro nejjednodušší a nejúčinnější metodu vyšetření, i když vyšetření po ukončení krvácení je bezpečné, ale aktivní krvácivé léze nejsou viditelné, zatímco krev je vyšetřována, spěchající krev často léze pokrývá, což je obtížné jasně vidět. Classen et al. Výzkumné údaje z Německa, Německa a Austrálie naznačují, že lze diagnostikovat 85% až 97% případů časné gastroskopie. Zkušenosti shromážděné domácími vědci naznačují, že kromě pacientů se šokem, pacientů se závažným onemocněním srdce a plic a pacientů s extrémním vyčerpáním, Bezpečné endoskopické vyšetření v současnosti obhajuje gastroskopii do 48 hodin od krvácení, aby se určilo umístění a povaha krvácivé léze.
Za normálních okolností je spodní konec jícnu vystředěn na kardii a submukózní cévy o průměru menším než 0,1 cm jsou radiálně rozděleny. Cévy jsou dobře proporcionální. Když je portální hypertenze vysoká, submukózní cévy jsou zahuštěny a zesílené nebo lemované. Výklenek, žíla proximální části jícnu poblíž kardia je prstencová výklenek a střed křečové žíly výklenku vidí krevní výklenek asi 0,2 cm, což naznačuje, že dojde ke krvácení a křečové žíly dosáhly střední části jícnu a jsou zde více než dvě. Křečové žíly, ulnární křečové žíly vyčnívají do jícnové dutiny a po nafouknutí nemohou být zploštěny, sliznice na povrchu křečových žil je přetížená a vyskytují se třešňové červené skvrny atd., U nichž se očekává, že krvácí, a když je pozorována žíla fundusu, Hlavová strana je vysoká 15 ° ~ 20 ° a je vložena do zavlažovací trubice skrz bioptický otvor, vypláchnuta, aby bylo možné pozorovat, ačkoli je stupeň žaludečních varixů těžší než varixy jícnu, ale část je hluboká, změny sliznice nejsou zřejmé. Gastroskopické vyšetření lze snadno vynechat diagnózu. Někdy mohou být velké křečové žíly mylně diagnostikovány jako nádory. Není snadné rozlišit od slizničních záhybů. Diagnóza žaludečních varixů tedy není tak dobrá jako X. Pro vyšetření jícnových varixů je gastroskop lepší než rentgen, Okuda a kol. Porovnali účinky gastroskopie a rentgenového záření na žaludeční varixy, 46 případů žaludečních varixů zjištěných rentgenem a správnou diagnózu pomocí gastroskopie. Pouze u 80% jsme zjistili, že někteří pacienti měli na rentgenovém snímku normální jícen a gastroezoskopií byly nalezeny jícnové varixy.
Po zvýšení portálního tlaku se vytvoří mnoho kolaterálních cirkulací, křečové žíly se často vyskytují v jícnu a fundusu a mohou být také doprovázeny jinými částmi, nebo se mohou vyskytovat v jiných částech, jako je žaludek, antrum, pylorus a střeva. Případy se mohou vyskytnout také v jiných oblastech, než je zažívací trakt, jako je pobřišnice, žlučník, běžná žlučovod, vagina a močový měchýř, nazývané ektopické varixy, Lebrec et al věří, že ektopické varixy u pacientů s cirhózou jsou asi 1% až 3%. Pacienti s extrahepatální portální hypertenzí jsou mnohem vyšší, až 20% až 30%, zejména u těch, kteří podstoupili břišní nebo pánevní chirurgii. Jakmile se tyto křečové žíly roztrhnou, je často obtížné identifikovat zdroj krvácení a Povaha léze, ale také ohrožuje život pacienta. Ve tlustém střevě se vyskytují varixy střeva. Častější je tlusté střevo pod játry. Kolonoskopie může detekovat lézi a to, zda krvácí. Vyskytuje se v tenkém střevu, někdy v chirurgii. Lze nalézt enteroskopií nebo jinými metodami.
2. Angiografie a selektivní angiografie:
Pokud endoskopie selže nebo pokud endoskopie není kvůli stavu možná, měla by se zvážit angiografie.Tato metoda téměř úplně nahrazuje angiografii slezinových dveří a minimální detekovaná rychlost krvácení je 0,5 ml / min, což je více než tato rychlost krvácení. , fenomén přetékání krevních cév kontrastním činidlem může být pozorován na řadě rentgenových filmů a místo krvácení může být stanoveno odpovídajícím způsobem, lze pozorovat abnormální tortuozitu jaterních tepen a lze získat základní situaci otevření portální žíly, vyšší mezenterické žíly a splenické žíly. U pacientů s krvácením varixů jícnu, ačkoli byla kontrastní látka zředěna v žilním systému, jev, že kontrastní látka přetéká z křečové žíly, je stále viditelný, zejména u krvácení tenkého střeva, a účinek je lepší než u jiných metod, pokud je krvácení příliš Je to příliš rychlé, i když je obtížné udržovat stabilitu oběhového stavu, je nemožné provést angiografii, kontrastní látka je navíc hyperosmotická, která může způsobit hyperosmolární diurézu a pacienti s renální dysfunkcí by měli být opatrní.
3. Venografie portálu:
V současné době existuje mnoho metod portální venografie, které mohou ukázat portálový systém a jeho kolaterály. V rané fázi cirhózy nemusí být žádné zjevné abnormality. Jak nemoc postupuje, může být portální žíla rozšířena, prodloužena, zdeformována a je naplněno velké množství kolaterálních cév. , zkreslují, jako strom ve větru, extrahepatická portální žíla nebo její větve jsou zablokovány, překážka je úzká nebo přerušená, kolaterální cévy jdou k příčnému vaku, hrudní stěně nebo břišní stěně a okolí překážky postupně ukazuje houbu kvůli kolaterální cirkulaci. Změny tvaru, intrahepatické větve nejsou jasné.
Bezpečnou a spolehlivou metodou je umbilikální portální venografie, která se zavádí přes pupeční žílu do levé větve portální žíly. Rozsah portální žíly je určen polohou špičky katétru a tlakem injikovaného kontrastního činidla. Krev je obrácena, takže lze získat obraz portálového systému, což potvrzuje stav kolaterálního oběhu.
Hepatální venografie a retrográdní portální venografie, intubace femorální žíly nebo přední střední žíly lokte, vena cava do jaterní žíly, injekce kontrastního činidla pro pozorování jaterní žíly a jejích větví, a poté katétr posuňte do polohy zalití, vstříkněte kontrastní látku Zobrazování větví portálních žil, tzv. „Vnorená jaterní venografie“ nebo „venografie s reverzním portálem“, je cenné pro diagnózu cirhózy, může porozumět abnormalitám portálového systému.
Perkutánní transhepatální portální venografie, portální žíla, splenická žíla a kolaterální cirkulace portálového těla se ukázaly dobře, ale operační technika je komplikovanější, bezpečnost je nižší než u jiných metod, intraoperativní nebo laparoskopická žilní punkce Kontrast, i když účinný, nemusí být u pacientů tolerován.
Intraarteriální digitální subtrakční portální žilní nepřímá angiografie, katétrové doručení do splenické tepny nebo vyšší mezenterické tepny, injekce kontrastního činidla k zobrazování portálového systému, zejména k pozorování morfologických změn portální žíly a jejích větví, s překážkou nebo bez ní, tvorba kolaterální cirkulace. Stejně jako směr toku krve, je velmi důležité určit fázi léze, volbu léčebného plánu a prognózu.
4. RTG vyšetření hrudníku:
Rentgenový snímek břicha ukazuje pouze játra, velikost sleziny a zvětšení levého paravertebrálního stínu. Může to být způsobeno polo singulární dilatací žil a transpozicí pleurálního reflexu mezi aortou a páteří. Zjevně se zvyšuje cirkulace jícnu. Pokud se plochý film na hrudi může jevit jako stíny mediálního střeva, jako je mediastinální tomografie, může odhalit rozšíření azygózní žíly, jícnu, vyšetření žaludku ve sputu, mělo by být připraveno dvěma druhy tinktury a tenčí, polykané pod fluoroskopií, Sledujte aktivitu jícnu a výplň, změňte polohu, sledujte morfologii sliznice z různých úhlů a poté na konci inhalace vezměte jícnový pásek. Normální sliznice jícnu je uspořádána v štíhlé linii. Křečové žíly se objevují jako defekty výplně, které jsou běžnější pod jícnem. 1/3, může se také rozšířit na celý jícen a často doprovázený žaludečními varixy, jako je červovité křížení konce žaludku do žaludku, někteří pacienti postihují pouze jícen a žaludek není ovlivněn, a naopak, bez varixů jícnu samostatně Je vzácné mít žaludeční varixy. Obecně je rentgenové vyšetření jícnových varixů snadno k dispozici.Když křečové žíly nejsou zřejmé, je nutné zjistit pomocí gastroskopie. Rentgenové vyšetření je lepší než gastroskopie, zejména dvojitý kontrast plynového sputa, rychlost objevu žaludečních varixů může dosáhnout více než 80%, defekt výplně indikovaný křečovými žilami by měl být odlišný od slizničních záhybů a přední poloha plynového sputa po dvojím kontrastu Zejména je zřejmé, že varixy fundusu jsou někdy lobulované, podobné rakovině, a mohou být účinně identifikovány portálovou venografií. Samuel jednou shrnul rentgenové známky žaludečních varixů jako 4 body:
(1) Husté a zdeformované záhyby, jako jsou polypy, jsou umístěny na velké zakřivené straně a sahají k kardii.
(2) Morfologické změny sliznice ukázaly kruhovou oblast ve tvaru blistru.
(3) Existují také jícnové varixy.
(4) Existuje oteklá slezina.
Kolaterální cirkulace žaludku a jícnu je také ovlivněna zvýšením portálového tlaku a účinek negativního tlaku na jícen je větší, což může být důvodem, proč jsou jícnové varixy běžnější než žaludeční varixy. Samozřejmě rentgenové baryum, i když se nacházejí žíly. Křečová neoznačuje, zda se krvácení zlomilo.
Rentgenová angiografie tenkého střeva hraje důležitou roli v diagnostice onemocnění tenkého střeva. Případy krvácení do varixů v tenkém střevě mohou být zaslány do tenkého střeva pomocí Miller-Abbottovy zkumavky a střevní šťáva je odebírána v pravidelných intervalech na místo, kde je nasávána krvavá střevní tekutina. Diagnóza může pomoci lokální bariová angiografie, ale pacienti s akutním masivním krvácením by neměli být používáni pro angiografii tenkého střeva. Selektivní angiografie by měla být vhodná.
Rentgenové vyšetření barya je velmi cenné pro diagnózu krvácení do tlustého střeva, zejména plynové angiografie s nízkým napětím, která může jasně ukázat mikroskopické změny sliznice tlustého střeva.
5. Radionuklidové skenování Pro malé množství krvácení, je-li rychlost krvácení 0,1 ml / min, je vhodný pro radionuklidové skenování a intravenózně jsou injikovány červené krvinky 99mTc. Poločas 99mTc v krvi je asi 3 minuty, z nichž většina je rychle síťována. Systém se vyčistí, značené přetečení červených krvinek v místě krvácení vytváří hustou obarvenou oblast, čímž se určí místo krvácení. Tato metoda má dlouhou dobu sledování, ale mohou se vyskytnout falešné pozitivy a chyby umístění a diagnóza musí být stanovena v kombinaci s jinými vyšetřeními.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika esophagogastrických varixů a ruptury
Diagnóza
Včasný sběr podrobné anamnézy je velmi důležitý pro diagnózu hematemézy a melény. Avšak pacienti s akutní masivní ztrátou krve často často rychle vstoupí do šoku. Je obtížné podrobně sdělit anamnézu. Údaje z anamnézy poskytnuté doprovodem nemusí být úplné a nemusí být spolehlivé. Naléhavé ošetření, pečlivé pozorování, uchopte příležitost provést nezbytné kontroly, a pokud je stav relativně stabilní, zeptejte se podrobně lékařské anamnézy a zajistěte další vyšetření.
Pacientka měla hepatitidu, zejména ty s abnormální funkcí jater nebo transaminázou, dlouhodobý virus hepatitidy, zejména virus typu B, virus hepatitidy C, byl podroben transfuzi krve nebo krevních produktů, měl anamnézu cholelitiázy nebo chronickou biliární infekci; Nebo v anamnéze vystavení vodě způsobené schistosomiázou, dlouhodobé zneužívání alkoholu, dlouhodobá léčba nebo vystavení jedu, břišní trauma nebo chirurgická anamnéza atd., By měly nejprve zvážit krvácení z jícnových ezofagogastrií.
Diferenciální diagnostika
Krvácení v horní části gastrointestinálního traktu se vztahuje na zažívací orgány nad vazem vazu, včetně jícnu, žaludku, duodena, slinivky břišní, krvácení do žlučových cest, krvácení v horní části jehouna po gastrojejunostomii je také rozsah, krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je nejvíce Časté gastrointestinální selhání, vysoká úmrtnost.
