intrakraniální krvácení u dětí
Úvod
Úvod do intrakraniálního krvácení u dětí Intrakraniální krvácení (ICH), také známé jako hemoragické cerebrovaskulární onemocnění nebo hemoragická mrtvice, je způsobeno cerebrálním cévním roztržením, které způsobuje přetékání krve do lebeční dutiny. ICH lze v závislosti na místě krvácení rozdělit na cerebrální krvácení a subarachnoidální prostor. Hemoragie a subdurální krvácení atd., Bez ohledu na příčinu pediatrické ICH, její klinické projevy mají mnoho podobností, ale prognóza je velmi odlišná v závislosti na onemocnění a zda diagnóza a léčba jsou včasné také ovlivňují prognózu Klíčový faktor. Základní znalosti Podíl nemoci: podíl nemoci ve specifické skupině je 0,01% -0,02% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hemiplegie, afázie, somatosenzorická porucha, porucha vědomí
Patogen
Příčiny intrakraniálního krvácení u dětí
Cerebrovaskulární malformace (30%):
Cerebrální arteriovenózní malformace je jednou z běžných příčin ICH v dětském věku a lze ji rozdělit na vrozené, infekční a traumatické. Vrozené cévní mozkové vady zahrnují hemangiom a arteriovenózní píštěl. První z nich je způsoben defekty ve vývoji cévní stěny. Nacházeno v bifurkaci distální malé tepny je aneuryzma o průměru 6 ~ 15 mm náchylná k prasknutí a krvácení, které je způsobeno pohybem kapilárního systému mezi žilním systémem a zkrat mezi žilami je zkratován, což vede ke vzniku tepny oddělení. Rozšiřuje se na aneuryzmatickou malformaci a utlačuje okolní mozkovou tkáň, snadno krvácí z ruptury, častěji s Galenovou žilní malformací, infekční mozkové arteriovenózní malformace, jako je intrakraniální bakteriální nebo fungální aneuryzma, infekční endokarditida Infekce embolií, infekce virem lidské imunodeficience může také vést k výskytu intrakraniálních aneuryzmat u dětí, traumatická mozková arteriovenózní malformace je vzácná, vyskytuje se pouze v dutině duté, protože zde je umístěna vnitřní krční tepna, takže trauma může být Carotid-cavernous sinus fistula.
Mezi další typy cerebrovaskulárních malformací patří telangiektázie, kavernózní hemangiom, demence měkké meningální žíly a kapilár a abnormální cévní síť (Moyamoya nemoc) v mozku.
Krevní onemocnění (25%):
Hematologické onemocnění je významnou příčinou cerebrovaskulárního onemocnění u dětí: 50% krevních případů při pitvě našlo spontánní mozkové krvácení a ICH se vyskytlo u 2,2% až 7,4% dětí s hemofilií. U dětí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou ICH se vyskytuje u 10% pacientů s ICH, jako je leukémie, aplastická anémie, hemolytická anémie, difúzní intravaskulární koagulace, poruchy srážení krve a komplikace antikoagulační terapie.
Další příčiny lebky (20%):
Včetně kraniocerebrálního traumatu, intrakraniálních tumorů, cerebrální arteritidy, toxické encefalopatie. ICH je způsobena různými dalšími příčinami, včetně nedostatku vitamínu K, nedostatku vitamínu C, onemocnění jater, hypertenze, infekce nebo onemocnění pojivové tkáně.
Ostatní (15%):
Stále existuje několik důvodů pro dětskou ICH. Mozkové krvácení bez příčiny se nazývá dětské idiopatické mozkové krvácení. V literatuře se uvádí, že dětské idiopatické mozkové krvácení je způsobeno prasknutím mikroaneurysmoidní cévní malformace, takže to není Skutečná příčina není známa, ale protože je aneuryzma příliš malá, nelze vyšetření neuroimagingu, jako jsou CT snímky a mozková angiografie, nalézt.
Prevence
Prevence intrakraniálního krvácení u dětí
1. Posílit zdravotní péči o matku, včas odhalit vysoce riziková těhotenství, zabránit předčasnému porodu, zlepšit technologii porodního pole a snížit porodní trauma a asfyxii způsobené dystokií. Pacienti s anamnézou primární trombocytopenické purpury by měli být léčeni intravenózním imunoglobulinem s glukokortikoidy.
2. Prevence náhodného kraniocerebrálního traumatu, zejména u dětí s koagulopatií.
3. Prevence novorozeneckého intrakraniálního krvácení způsobeného poraněním a hypoxií.
4. Hospitalizace Podporujte kojení, rutinní suplementaci vitaminem G po narození, abyste předešli pozdnímu nástupu nedostatku vitaminu K 5. Odveďte dobrou práci při očkování a aktivně předcházejte a léčte různá infekční onemocnění.
Komplikace
Pediatrické intrakraniální krvácení Komplikace, hemiplegie, afázie, somatosenzorické poruchy
Může způsobit hemiplegii, afázii, záchvaty, hemianopii, smyslové poruchy, poruchy vědomí, opakované záchvaty asfyxie atd., Závažné případy mohou být spojeny s mozkovou obrnou, a mohou být snadno spojeny s gastrointestinálním krvácením, abnormální funkcí srdce a plic, vodou, poruchami elektrolytů, akumulací mozku Voda atd.
1. Časté paroxyzmální respirační rytmus a apnoe, doprovázené křečemi. V pozdním stádiu se objevily křeče a kóma. Pleť je bledá, přední strana je vydutá, oči hledí, zornice nejsou rovné nebo volné a odraz světla zmizí. Extrémně závažné může zemřít v pracovním procesu nebo jen slabý srdeční rytmus po narození, ačkoli je aktivně obnoven, bude stále neplatný.
2. Pozůstalí mají často neurologické následky.
Příznak
Příznaky intrakraniálního krvácení u dětí Časté příznaky Kraniální šev předčasně uzavřená intrakraniální hypertenze, vysoká horečka, smyslová porucha, porucha vědomí, bledé mozkové meningální podráždění, kóma, mozková obrna, letargie
Mozkové krvácení
Vztahuje se na krvácení způsobené prasknutím krevních cév v mozkovém parenchymu. Je běžné v mozkové hemisféře. Mozkové krvácení (mozeček nebo mozkový kmen) je méně časté. Před nástupem může být trauma, nadměrné vzrušení a další predispoziční faktory a časté náhlé projevy. Bolesti hlavy, zvracení, hemiplegie, afázie, záchvaty, rozmazané nebo výstřední slepoty, smyslové poruchy, krevní tlak, srdeční frekvence, změny dýchání, poruchy vědomí atd., Těžce nemocné děti mají obvykle zřejmé změny vitálních funkcí a jsou snadno spojeny s trávením Hemoragie, abnormální kardiopulmonální funkce, voda, elektrolytová nerovnováha, zvláště závažné případy mohou být spojeny s mozkovou obrnou smrtí, hematom se vloupal do subarachnoidálního prostoru, často má zřejmé meningální podráždění, komorové krvácení se často projevuje jako hluboká kóma, měkké končetiny, končetiny Brzy vysoká horečka, bilaterální žáci se scvrkávají, jdou do mozku za přímým útokem.
2. Primární subarachnoidální krvácení (subdurální krvácení)
Primární subarachnoidální krvácení se týká ruptury lebky nebo mozkového povrchu způsobené netraumatickými příčinami, velké množství krve přímo proudí do subarachnoidálního prostoru a sekundární je způsobeno mozkovým krvácením, průtokem krve mozkem Tkáň se šíří do komor a subarachnoidálního prostoru, subarachnoidální krvácení u dětí je vzácnější než u dospělých, protože aneuryzma, arteriovenózní malformace a jiné vaskulární abnormality jsou častější u starších dětí starších než 6 let a existují Trend zvyšování věku a zvyšování.
Akutní projevy meningálního podráždění a intrakraniální hypertenze často způsobené zvýšenou krevní stimulací nebo objemem, jako je ztuhlost krku, silná bolest hlavy, zvracení paprskem atd., Mají více než polovina případů poruchy vědomí, bledé a záchvaty, V prvních 2 až 3 dnech nemoci často dochází k horečce, subarachnoidálnímu krvácení způsobenému prasknutím konvexních krevních cév v mozku, je-li léze blízko čelního laloku, časný lalok často vykazuje zjevné mentální symptomy, které lze vyjádřit jako nesmysl. Samostatně mluvící, napodobující jazyk a vyprazdňovací pohyby atd. Mohou být doprovázeny hematomem nebo mozkovým infarktem a fokálními neurologickými příznaky, jako je paralýza končetin, abnormality lebečních nervů atd., Vyšetřování fundusu lze pozorovat při krvácení do sklivce.
3. Subdurální krvácení
Kojenci a malé děti jsou častější, obvykle se dělí na dva typy: cerebellum a cerebellum. První z nich je nejčastější, většinou kvůli slzám tenkých můstků na povrchu mozku, druhý je většinou způsoben slzami z mozečku, subdurální Většina hematomu vytvářeného krvácením se vyskytuje v horní části mozku, z nichž většina je bilaterální, ale stupeň krvácení může být asymetrický a klinické projevy se velmi liší. Suburální krvácení se nachází v konvexním povrchu mozkové hemisféry. Pokud je množství krvácení malé, není zřejmý zjevný příznak; Pokud je množství krvácení velké, může dojít ke zvýšení intrakraniálního tlaku, narušení vědomí, záchvatů nebo hemiplegie, strabismu a dalších fokálních příznaků, a dokonce i sekundární mozkové obrny vedoucí k smrti. Suburální hematom má obvykle větší krvácení, často kóma. Porucha pohybu očí, žáci nejsou velcí a odraz světla zmizí, mozek je pod tlakem a další příznaky komprese mozkových kmenů, nemoc postupuje velmi rychle a zástava dýchání je zastavena během několika hodin.
4.NICH
Jedná se zejména o čtyři typy periventrikulárního-intraventrikulárního krvácení, mozkového krvácení, primárního subarachnoidálního krvácení a subdurálního krvácení. Periventrikulární intraventrikulární krvácení se vyskytuje hlavně u nezralých dětí s malým gestačním věkem, které pocházejí z ependymální membrány. Roztržení vlasové vrstvy pod zárodečnou vrstvou je více než 24 až 48 hodin po narození, většina nástupu je rychlá, progresivní zhoršování, krátká kóma brzy po narození, hluchota a křeče a smrt během více než několika hodin; Několik příznaků však může být na začátku také atypických, ale mohou mít vědomé poruchy, omezené „drobné“ křeče, poruchy pohybu očí, dysfunkce končetiny atd. Symptomy a zvlnění, pokud jsou lehké a těžké, mohou přežít, ale snadno lze doprovodit hydrocefalus, cerebellum Krvácení může způsobit kvadriplegii v důsledku tlaku na mozkový kmen, povrchové dýchání, opakované asfyxie atd., Vše zemřelo do 36 hodin po onemocnění. Klinické projevy novorozeneckého subarachnoidálního krvácení souvisí s množstvím krvácení. Příznaky, pouze krevní mozkomíšní tekutina, běžná u předčasně narozených dětí; větší krvácení, často 2 až 3 dny po narození, ospalost, křeče, může způsobit krvácení po krvácení, častější u plnohodnotných dětí; Blood vzácné, závažné onemocnění, zemřel krátce po narození, podobně jako klinické projevy krvácení, subdurální krvácení a subdurální neonatální před mluvíš.
Přezkoumat
Vyšetření intrakraniálního krvácení u dětí
1. Obecná kontrola
Může dojít k anémii v ICH, sedimentaci erytrocytů a zvyšuje se počet periferních bílých krvinek. Pokud je leukémie způsobena leukémií, může mít jakákoli příčina mozkového krvácení přechodnou proteinurii, diabetes a hyperglykémii.
2. Vyšetření mozkomíšního moku
Použitelné pro diagnózu subarachnoidálního krvácení, jako je objev homogenní krevní mozkomíšní tekutiny, s výjimkou poranění vpíchnutím lze jednoznačně diagnostikovat, lze identifikační metodu použít k nepřetržitému dávkování mozkomíšního moku do tří zkumavek po dobu několika minut, pokud je barva mozkomíšního moku pozorována jednotná Bez sraženin supernatant zžloutl a okultní krevní test byl pozitivní, což svědčí o tom, že před bederní punkcí došlo ke krvácení a zranění bylo způsobeno nelumbální punkcí. U novorozenců se v mozkomíšním moku nesmí vyskytovat žádné hemosiderinové makrofágy. Rozlište, pokud existuje novorozenecké subarachnoidální krvácení, krevní mozkomíšní tekutina může trvat asi 1 týden, žlutá skvrna supernatantu po odstředění se postupně zvyšuje a tlak mozkomíšní tekutiny se zvyšuje, protein se zvyšuje, cukr je normální nebo mírně nižší, Pokud však v jiných oblastech existuje závažná intrakraniální hypertenze nebo je-li klinicky podezřelá ICH, měla by být bederní punkce pozastavena, aby nedošlo k dětské mozkové obrně.
3. Subdurální vyšetřování vpichu
Je vhodný pro diagnózu supratentorálního subdurálního krvácení, může být diagnostikován subdurálním vpichem předního iliakálního hřebenu u kojenců a kojenců, jejichž přední kardie nebyla uzavřena.V normálních případech jehla vstupuje do subdurálního prostoru. Kapalina může vytékat nebo jen několik kapek čiré kapaliny. Pokud existuje subdurální hematom, může být vypuštěna červená nebo žlutá nebo vodnatá kapalina obsahující velké množství proteinu, aby se určilo, zda je subdurální hematom oboustranný nebo ne. Obě strany by měly být propíchnuty, což je diagnostické pro vypuštění více než 0,5 ml tekutiny po vpichu novorozence.
4. Kontrola etiologie
Odpovídající vyšetření by měla být prováděna v kombinaci s anamnézou a klinickými projevy, jako je krev, koagulace, aspirace kostní dřeně atd., Aby se určila příčina krvácení.
5. CT mozku
Je to první volba pro diagnózu ICH, dokáže přesně určit umístění a rozsah krvácení a může odhadnout množství krvácení a hydrocefalus po krvácení. Avšak malé množství krvácení v mozkovém kmeni může způsobit falešné negativy.
6. Ultrazvuk mozku B
Je vhodný pro kojence s přední a zadní průchodností. Míra diagnózy ICH je vysoká a lze ji provádět u lůžka. Má výhody pohodlí, bezpečnosti a hospodárnosti a lze ji dynamicky sledovat, aby bylo možné porozumět změnám hematomu a velikosti komory kdykoli.
7. Magnetická rezonanční angiografie nebo mozková angiografie
Je to nejspolehlivější metoda pro stanovení příčiny krvácení a umístění léze, zejména mozková angiografie může určit diagnózu, ale také intervenční léčbu, ale pacient musí být přemístěn, doba vyšetření je delší, obecně poté, co je stav stabilní nebo použitelný na Podmínka je kritická a vyžaduje předoperační vyšetření nouzového chirurga.
8. EEG
Vyšetření EEG během mozkového krvácení odhalilo lokalizovanou lézi s pomalými vlnami na straně krvácení, ale žádná specifičnost.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika intrakraniálního krvácení u dětí
Diagnóza
Podle příčiny mohou být příznaky diagnostikovány. Pokud v anamnéze došlo ke krvácivému onemocnění nebo traumatu a není patrný zjevný projev intrakraniální infekce, mělo by se toto onemocnění zvážit a laboratorní a pomocné vyšetření by mělo být vybráno včas pro potvrzení diagnózy.
Diferenciální diagnostika
Infekce krku
Pokud mají děti chronickou tonzilitidu a cervikální lymfadenopatii, může dojít k jednostrannému nebo oboustrannému uzavření cervikální vnitřní karotidové tepny, která je charakterizována horečkou, něhou krku a poté náhlou hemiplegií, která musí být kultivována prostřednictvím vzorků krku nebo lymfatických uzlin. Pro stanovení patogenních mikroorganismů lze arteriální angiografii nalézt v okluzi karotidy a měla by být léčena antibiotiky.
2. Poranění krční tepny
Dětský tělesný trest nebo zdánlivě malé zranění během cvičení může u dětí způsobit trombózu nebo prasknutí karotidové artérie Příznaky se často objevují několik hodin po traumatu, někdy i dní, často s hemiplegií, výstředním pocitom a hemianopií. Příznaky mohou být dočasné nebo přetrvávající, ale může docházet k jejich zotavení. Ultrazvukové zobrazování, MRI a angiografie mohou odhalit cervikální karotidovou okluzi a antikoagulační terapie a chirurgická oprava nemají žádný vliv na hemiplegii.
3. Vrozená srdeční choroba
Kojenci s cyanotickým srdečním onemocněním mají často žilní trombózu. Prvním příznakem je náhlý nástup hemiplegie doprovázený bolestmi hlavy, křečemi a ztrátou vědomí. Začátek záchvatů může být lokalizován a recidivován, ale poté se stává systémovou epizodou, MRI Je to lepší způsob, jak najít žilní trombózu a embolie. Léčba je hlavně symptomatická podpůrná léčba, korekce dehydratace a kontrola intrakraniálního tlaku, zatímco osmotická diuretika jsou zakázána, protože může dále podporovat trombózu. Infarkt je často hemoragický, kontraindikace. Antikoagulační terapie, protože není možné rozlišit, zda je trombóza aseptická nebo bakteriální, by měli být všichni pacienti léčeni antibiotiky.
4. revmatické onemocnění srdce
Děti s revmatickým onemocněním srdce jsou většinou způsobeny bakteriální endokarditidou nebo embolií způsobenou sputem na chlopni během chirurgického zákroku, a proto musí být krevní kultura opakována, aby se identifikovaly patogenní mikroorganismy a aktivně podávaly antibiotika.
5. Moyamoyova nemoc
Moyamoya nemoc je pomalá progrese, začínající okluzí bilaterálního vnitřního karotického sifonu a někdy vaskulární okluze bazilární tepny, projevující se jako opakující se bolesti hlavy nebo náhlá hemiparéza, která se postupně zotavuje, ale je zcela Před zotavením se může objevit hemiparéza na ipsilaterální nebo kontralaterální straně, ztráta jednostranného pocitu nebo afázie, špatná prognóza, většina pacientů s chronickou slabostí jedné nebo obou končetin, epilepsie a mentální retardace, někteří mohou zemřít, často CT nebo MRI Je indikována velká oblast mozkového infarktu, která je způsobena stenózou vnitřní karotidové arterie. Definitivní diagnóza vyžaduje angiografické vyšetření. Bylo publikováno, že intravenózní verapamil je účinný v časném stádiu onemocnění.
6. Hypersenzitivní vaskulitida (hypersenzivní vaskulitida)
Téměř polovina alergické vaskulitidy má bolesti hlavy a EEG abnormality a 1/3 případů má lokalizované neurologické příznaky, které představují 1/2 hemiplegie. Před hemiplegií mohou být záchvaty, ale také pocit hemiplegického pocitu. A afázie může být výše uvedená výkonnost perzistentní, CT nebo MRI často vykazuje infarkt a / nebo krvácení, lze léčit kortikosteroidy.
