dětská chronická myeloidní leukémie
Úvod
Úvod do dětské chronické myeloidní leukémie Chronická myeloidní leukémie (CML) je prvním známým onemocněním krevních buněk u leukémie a její klinické projevy a hematologické vyšetření mají svou specifičnost. Chronická leukémie je v dětství méně, představuje 3% až 5% dětské leukémie, zejména chronické myeloidní leukémie. Toto onemocnění je charakterizováno zvýšenými bílými krvinkami a splenomegalií a je charakterizováno akutní leukémií po náhlých změnách. CML má významné klinické a biologické vlastnosti v dospělosti ve srovnání s dospělým CML, takže jej lze rozdělit na dospělé a mladistvé. Patogeneze CML je stále neznámá a obecně se má za to, že toto onemocnění je pluripotentní onemocnění krvetvorných kmenových buněk a jeho výskyt souvisí s určitými chemickými látkami a genetickými faktory. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0001% -0 0003% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: syndrom akutní respirační tísně
Patogen
Příčiny dětské chronické myeloidní leukémie
Klonovací charakteristiky (25%):
CML je získané onemocnění pocházející z jednobuněčných pluripotentních kmenových buněk kostní dřeně Protože pluripotentní kmenové buňky mají potenciál se vyvinout do více buněčných linií, má CML heterogenitu, když se rychle mění, jako je akutní vyluhování, akutní granulace a akutní variabilita. .
Buněčná dynamika (30%):
Periferní krevní granulocyty v chronické fázi CML jsou několikrát nebo dokonce stokrát vyšší než normální granulocyty.Tyto buňky mohou volně cirkulovat v kostní dřeni, periferní krvi a slezině. Poločas CML buněk je 5-10krát delší než u normálních lidských granulocytů. Tyto buňky jsou morfologicky neúplně zralé granulocyty a morfologicky plně zralý poločas granulocytů je také 2 až 4krát delší, než je obvyklé. Míra proliferace buněk CML je pomalejší než u běžných lidí, takže prodloužený život buněk je hlavním důvodem výrazného zvýšení granulocytů v periferní krvi CML, spíše než rychlosti proliferace. Počet diferencovaných kmenových buněk v myeloidní linii CML se v chronické fázi významně zvýšil, a proto počet jednotek vytvářejících jednotlivé kolonie granulí (GM-CFU) významně vzrostl v kultuře kmenových buněk, která byla 10-20krát vyšší než u běžných lidí.
Charakteristiky růstu buněk (20%):
CML proliferuje z jedné nemocné buňky, dokud se velké množství CML buněk nehromadí v kostní dřeni, periferní krvi a slezině a do tohoto procesu jsou zapojeny různé mechanismy.
Základ transformace nemoci (10%):
Když začne CML, v hematopoetických kmenových buňkách dochází k dalšímu přeskupení genů c-abl, které tvoří pre-neoplastický klon krevních buněk. Klonování a cytogenetické změny v tomto transformačním procesu tvoří chromozom Ph1, který fúzuje ber / abl, a fúzní gen snižuje případ. Aminokinázová aktivita, způsobující poruchu apoptózy. Zvýšená nestabilita genů v těchto buňkách a spontánní chyby v replikaci DNA umožňují nemocným buňkám postupovat ve více abnormálních směrech, dokud nenastane další nová cytogenetická změna. S těmito změnami ztrácí buněčná proliferace a diferenciace normální vztahy, abnormální klony inhibují normální růst klonů a abnormální nezralé klony jsou lepší.
Prevence
Prevence chronické myeloidní leukémie u dětí
1. Zamezte kontaktu se škodlivými faktory, abyste zabránili vystavení škodlivým chemikáliím, ionizujícímu záření a jiným faktorům způsobujícím leukémii. Ti, kteří se zabývají radiační prací, by měli používat benzen jako chemickou surovinu k osobní ochraně a posílit preventivní opatření. Vyhněte se znečištění životního prostředí, zejména znečištění vnitřního prostředí: kojenci a těhotné ženy jsou citlivější na záření a zranitelné, ženy by se měly během těhotenství vyhnout nadměrnému záření, jinak je výskyt leukémie u plodu vyšší.
2. Důsledně provádět prevenci a léčbu různých infekčních chorob, zejména virových infekčních chorob. Dobře vykonejte očkování. Věnujte pozornost racionálnímu užívání drog, používejte cytotoxická léčiva opatrně atd., Musí se řídit lékařem, dlouhodobě je nepoužívat ani zneužívat.
3. Udělejte dobrou práci v eugenice, abyste předešli určitým vrozeným chorobám, jako je 21-trizomie, Fanconiho anémie atd.
4. Posilněte fyzické cvičení, věnujte pozornost hygieně potravin, udržujte si příjemnou náladu, práci a odpočinek a zvyšte odolnost těla.
Komplikace
Pediatrické chronické myeloidní leukémie Komplikace, syndrom akutní respirační tísně
Často komplikované opakovanými infekcemi, následovanými tendencí ke krvácení, anémií a úbytkem hmotnosti. Extramedulární infiltrace, játra, slezina, lymfatické uzliny, zvětšení sleziny může být obří slezina, bolest břicha, bolest kostí. Během akceleračního období často dochází k horečce, slabosti, progresivnímu hubnutí a postupnému krvácení a anémii. Droga, která byla původně účinná, se stala neplatnou. Existují zjevné rysy laboratorní kontroly. Akutní prognóza je velmi špatná a často umírá během několika měsíců.
Může být komplikována xantomem a ekzémem podobnou dermatitidou, ale také komplikována mnohočetnou mléčnou hnědou vyrážkou (běžné u neurofibromu).
Může být spojen s dalšími extramedulárními infiltráty, což má za následek vaskulární obstrukci a odpovídající klinické stavy, jako jsou příznaky centrálního nervového systému, syndrom respirační tísně, poškození zraku. Může dojít k leukémii.
Příznak
Příznaky chronické myeloidní leukémie u dětí Časté příznaky Únava krvácení má tendenci měnit fundus a exsudaci hepatosplenomegalie, abdominální diskomfort, abdominální distenzi, leukocytózu, nevysvětlitelnou horečku
(A) časné příznaky: únava, únava, anorexie, nadměrné pocení a úbytek hmotnosti. Někteří pacienti mají potíže s horním břichem kvůli kompresi splenomegálie a nadýmání po jídle.
(2) Hepatosplenomegalie: Přibližně 90% pacientů má v době léčby splenomegálii a stupeň otoku je často významný. Může být několik centimetrů pod levým bočním okrajem k plochému pupečníku. Významné bolesti břicha a místní zvuky citlivosti a tření. Roztržení sleziny je vzácné. Játra jsou také často oteklá, ale v menší míře. Zvětšení lymfatických uzlin je vzácné, ale může být použito jako první projev časné katastrofy.
(C) horečka, chudokrevnost a krvácení: v důsledku vysokého metabolismu se může objevit nízký úbytek tělesné hmotnosti a pocení. Velmi málo infekcí se vyskytuje na počátku onemocnění. K významné anémii a krvácení dochází pouze během devastujícího období onemocnění.
(D) změny pozadí: Když jsou bílé krvinky výrazně zvýšeny, jsou žíly rozšířeny a vyplněny zkreslením. V průběhu onemocnění může dojít k otoku hlavy sítnice a zrakového nervu, krvácení do pozadí s výpotkem a uzlinami.
(5) Ostatní: Sternální něha je běžnější, většinou v těle hrudní kosti. Amenorea u žen je častější a hypoxie pozdních destiček může mít vaginální krvácení. Infiltrující hmota kůže zvaná granulocytární sarkom. Když bílé krvinky překročí 100 000 / mm3, může dojít ke stáze bílých krvinek a existuje syndrom vysoké viskozity, který se projevuje jako tinnitus, závratě a dokonce i krvácení do centrálního nervového systému nebo syndrom respirační tísně. Hyperhomocytóza může také nastat se signifikantním vzestupem bazofilů.
Přezkoumat
Vyšetření chronické myeloidní leukémie u dětí
Periferní krev
(1) Chronická fáze: mírná anémie, počet granulocytů se významně zvyšuje s posunem doleva, počet je (8,0 ~ 80) × 109 / l, průměr je 25 × 109 / l, více než 50 × 109 / l případů více než dospělí Podívejte se, klasifikace nátěrů všech stádií buněk je viditelná, ale méně než plně zralé granulocyty menší než 15%, absolutní hodnota eosinofilů a bazofilů se zvýšila a lze vidět eozinofilní buňky dvojitě obarvené. Počet trombocytů se často zvyšuje a blíží se 500 x 109 / l.
(2) Doba zrychlení: Počet granulocytů se snížil, ale podíl primitivních a naivních buněk se významně zvýšil. Počet destiček se snížil. V tomto období se u 50% pacientů rozvine akutní leukémie a dalších 45% se postupně vyvine do stavu podobného myelodysplastickému syndromu.
(3) Výbuchová fáze: krevní destičky a hemoglobin se dále snížily a podíl původních plus naivních buněk se dále zvýšil podobně jako u akutní leukémie.
(4) juvenilní typ: těžší anémie, zvýšené retikulocyty, počet bílých krvinek (15 ~ 100) × 109 / l, trombocytopenie, klasifikace bílých krvinek neutrálních mladých, lobulární granulocyty, bazofilní Žádné zvýšení granulocytů.
2. Charakteristiky kostní dřeně
(1) Chronická fáze: Kostní dřeň je vysoce proliferovaná, hlavně granulosa, viz buňky v různých stádiích, zejména střední a pozdní myelocyty a tyčinkovité jádrové buňky, podíl původních plus naivních buněk je menší než 5%. Snadno viditelné basofilní a eozinofily. Myelofibróza není zřejmá. Tkáňové buňky uložené v tucích se občas podobají vysokým sněhovým buňkám a námořním buňkám. Histochemické barvení ukázalo výrazné snížení aktivity leukocytové alkalické fosfatázy (AKP).
(2) Doba zrychlení a fáze výbuchu: Poměr původních plus naivních buněk v kostní dřeni je více než 30%, což je hlavní základ pro rychlé změny. Poměr původních plus naivních buněk v urychlené fázi je 5% až 30%. 60% až 70% pacientů má akutní změny v myeloidním systému, ale peroxidáza (POX) je obvykle negativní, při použití monoklonální protilátky jako testu povrchového antigenu můžeme zjistit, že v naivních buňkách je také obsaženo malé množství megakaryocytů, erytroidních a mononukleárních buněk. . 30% pacientů má rychlou změnu lymfatického systému, z nichž většina je typem pre-B buněk a jen velmi málo je typem T-buněk. Malý počet případů má dvojitý klon nebo polyklonální fenotyp, jako je dvojitý fenotyp granulí (nebo dvojitý klon).
(3) Juvenilní typ: Neexistuje žádná zvláštní morfologická abnormalita v kostní dřeni a neutrofilní granulocyty jsou významně proliferovány a erytroidní a megakaryocytární systém je snížen.
3. Cytogenetika
Většina pacientů byla pozitivní na Ph1 chromozom a byl detekován fúzní gen bcr / abl (P210). Ve fázi výbuchu jsou často nové chromozomální změny, jako je replikace Ph1, 8-trizomie, 19-trizomie, 17q izoformy atd.
4. Ostatní
Chromozom Ph je negativní, fetální hemoglobin se zvyšuje (40% až 60%, několik <9%) a hemoglobin A2 se snižuje. Pravidelné RTG vyšetření hrudníku, B-ultrazvukové vyšetření, CT a další vyšetření, pokud je to nutné.
5. Rentgenový film
Rentgenové snímky hrudníku lze nalézt s mediastinálním rozšířením a rozšířením hilarní lymfatické uzliny. Kostní rentgenové snímky mohou mít červovité léze nebo osteoblasty epifýzy.
6. Ultrazvuk v břišním režimu B nebo CT
V některých případech mohou mít různé stupně invazivní léze ledviny a jater a břišní lymfadenopatie. Při infiltraci kosti dochází k abnormální koncentraci kostních skenů.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika chronické myeloidní leukémie u dětí
Diagnóza
CML může být diagnostikována podle klinických rysů plus laboratorní vyšetření leukocytózy a redukce alkalické fosfatázy z bílých krvinek.
Asi 15% dospělých má chromozomy Ph1 a okolní krev je hlavně leukocytóza, z nichž 80% je nad 100 × 109 / l. Hemoglobin je kolem 80 g / l. Trombóza. Klasifikace vykázala nárůst granulí, včetně acidofilie a basofilie. Proliferace granulocytů nebyla zřejmá, zejména střední, mladé a zralé granulocyty. Alkalická fosfatáza leukocytů je snížena. HbF se nezvyšuje. Sérový imunoglobulin se nezvyšuje. Myeloidní hyperplázie je aktivní, zejména hyperplazie granulocytů, granulocyty <10%, většinou střední a pozdní myelocyty a tyčinkovité jaderné buňky. Zrno: Červená je 10 až 50: 1. Někteří pacienti mají fibrózu kostní dřeně. Dřeňové megakaryocyty jsou významně zvýšeny, zejména zralé megakaryocyty. Sérový a močový lysozym se nezvýšil, ale nosičový protein VitB12 a VitB12 se zvýšil. Zvýšily se kolonie a shluky kultury kostní dřeně.
Vyšetření chromozomů juvenilního typu byla většinou normální, zvýšily se leukocyty periferní krve, redukce destiček a mírná anémie. Bílé krvinky jsou mírně zvýšené, většinou pod 100 × 109 / l. Nezralé granulocyty a jaderné červené krvinky se mohou objevit v okolní krvi a mají mononukleární buňky. Alkalická fosfatáza leukocytů se snížila, dokonce i normálně. Zvýšený lyzozym v séru a moči. HbF se zvýšila. Kostní dřeň: červená je 3 až 5: 1. Granulocyty a mononukleární hyperplazie jsou prosperující a hyperplazie erytroidu je abnormální. Původní granulocyty jsou pod 20%. Megakaryocyty jsou redukovány. In vitro buněčné kultuře kostní dřeně dominují monocyty.
Diferenciální diagnostika
1. Myelofibróza: V periferní krvi tohoto onemocnění je mnoho jaderných červených krvinek, červených krvinek ve tvaru slz a zbytků. Punkcí kostní dřeně je často „suché čerpání“, hyperplázie kostní dřeně je nízká, biopsii hyperplázie vláknité tkáně lze odlišit od pomalých granulí.
2. Leukemické reakce: často mají primární onemocnění. Počet periferních bílých krvinek se může výrazně zvýšit a lze vidět více než 5% naivních buněk, což se snadno zaměňuje s pomalými částicemi. Reakce podobná leukémii však má významné zvýšení skóre alkalické fosfatázy a žádné chromozomální abnormality.
3. Osteoopéza: Dospělé chronické granule by se měly odlišovat od osteopetrózy, známé také jako mramorová choroba, charakterizované systémovou osteosklerózou, progresivní anémií, hepatosplenomegalií a snadnou frakturou. . Rodinná historie lze často najít. Rentgenové vyšetření zjistilo, že základní hustá ateroskleróza celého těla je základem pro diagnostiku.
4. Primární trombocytóza: Klinicky převažuje krvácení, bílé krvinky <50 × 109 / l, krevní destičky jsou významně zvýšeny a jsou pozorovány abnormální destičky. Dominantní je megakaryocytární proliferace kostní dřeně a chromozom ph1 je negativní.
5. Polycythemia: Kůže pacienta a sliznice jsou tmavě červené, fialové rty, červené krvinky jsou zvýšeny, neutrofilní alkalická fosfatáza je zvýšena, chromozomy ph1 jsou obecně negativní a granule nevykazují nevyváženost vývoje jádrové buničiny.
6. Chronická lymfocytární leukémie: častější u starších lidí, splenomegalie není tak dobrá jako u pomalých granulí, bílé krvinky jsou obvykle na 100 × 109 / l, krev a kostní dřeň jsou klasifikovány do zralých lymfocytů, příležitostně s primárními lymfocyty a mladými lymfocyty.
7. Infekční mononukleóza: její klinické příznaky jsou horečka, faryngitida, oteklé lymfatické uzliny, zvýšený počet bílých krvinek v periferní krvi a trombocytopenie. Podíl lymfocytů se zvýšil a atypické lymfocyty přesáhly 10%, heterofilní aglutinační test byl pozitivní a po infekci se v těle objevily protilátky anti-EBV.
