aplastická anémie u dětí
Úvod
Úvod do dětské aplastické anémie Aplasticaémie (AA, zkráceně aplastická anémie) je komplexní syndrom hematopoetické funkce kostní dřeně z různých důvodů, s úplným snížením počtu krvinek v klinice a bez otoku jater, sleziny a lymfatických uzlin. K potvrzení aplastické anémie se používají klinická vyšetření, jako je aspirace kostní dřeně a biopsie kostní dřeně. Ti, kteří mají dobré uzdravení po aplastické anémii, by měli být léčeni aktivně, pokud jsou diagnostikováni. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: ischemie myokardu
Patogen
Příčiny dětské plastické anémie
(1) Příčiny onemocnění
Příčina
(1) Primární: Příčina není známa a je častější u mladých dospělých.
(2) Sekundární:
1 Drogy a chemické faktory: Byly hlášeny aplastické anémie u desítek léčiv, ale chloramfenikol je nejvíce a mechanismus aplastické anémie vyvolané léky může být způsoben:
A. Toxická reakce: Souvisí to s velikostí dávky a je většinou reverzibilní.
B. Individuální ostrost: Je špatně spojena s dávkou léčiva a často nevratná. Kontaktní chemické faktory, jako je benzen, barva, benzín, pesticidy atd., Také souvisejí s aplastickou anémií.
2 fyzikální faktory: různé ionizující záření.
3 Infekční faktory: akutní, chronické infekce, včetně bakterií (tyfus, atd.), Virů (hepatitida, EBV, CMV, B19 atd.), Parazity (malárie atd.).
4 genetické faktory: jako Fanconiho anémie, čistě červená aplastická anémie, aplastická anémie lze také pozorovat u dvojčat.
5 další: paroxysmální noční hemoglobinurie, myelodysplastický syndrom.
2. Klasifikace
Dětská aplastická anémie se dělí na:
(1) Vrozené (fyzické) nebo dědičné:
1 Fanconiho anémie.
2 dyskeratóza congenita.
Syndróm 3-Shachman-Diamond je vnitřní aplastická anémie s pankreatickou dysfunkcí.
4 retikulární dysgeneze (retikulární dysgeneze).
5 žádná megakaryocytární trombocytopenie (amegakaryocytární trombocytopenie).
6 familal aplastická anémie, 7 pre-leukémie, myelodysplastický syndrom, monomer chromozomu 7.
8 nehematologických syndromů, jako je Downův, Dubowitzův, Seckelův syndrom a podobně.
(2) Získání:
1 idiopatická: příčina není známa.
2 sekundární: sekundární k fyzikálním, chemickým, biologickým faktorům, drogám, jedům, infekcím, hepatitidě atd.
A. Ionizující záření.
B. Drogy a chemikálie:
a. Neočekávané: cytotoxická léčiva, benzen atd.
b. Specifické složení: chloramfenikol, protizánětlivé léky proti bolesti, antiepileptika, přípravky ze zlata atd.
C. Virus:
a. Herpes virus, virus Epstein-Barrové a virus tělesné inkluze obřích buněk.
b. Virus hepatitidy: virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV).
c. Mikrovirus Bl9.
d. Virus lidské imunodeficience (HIV).
D. Imunitní onemocnění:
a. Eozinofilní fasitida (eozinofilní fascitida).
b. hypogamaglobulinémie.
c. Thymoma.
E. Těhotenství.
F. Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH).
G. Pre-leukémie.
(dvě) patogeneze
1. Heterogenní deficit nebo defekt hematopoetických kmenových buněk
Počet buněk CD34 u nemocných dětí byl významně snížen a proliferační schopnost hematopoetických kmenových buněk byla snížena. Více než 90% kultivovaných jednotek tvořících kolonie (CFU-C) v pokusech na zvířatech a kulturách kmenových buněk kostní dřeně pacienta bylo nižší než normální hodnoty a jednotky vytvářející kolonie erytroidních vypuklých buněk (BFU-E) ) a (CFU-E) jsou také nižší než normální a poměr buněčných klastrů / kolonií vytvořený pomocí CHU-C se zvyšuje, což naznačuje, že CFU-C je narušena při samoobnově a proliferaci. Další studie zjistily, že hematopoéza u dětí s aplastickou anémií Kmenové buňky jsou méně reaktivní vůči hematopoetickým růstovým faktorům (HGF).
2. Hematopoetické mikroprostředí
Hematopoetické mikroprostředí zahrnuje mikrocirkulaci a matici kostní dřeně. Normální mikroprostředí kostní dřeně je nezbytnou podmínkou pro udržení normální hematopoézy. Pokusy ukázaly, že když je mikrocirkulace kostní dřeně zničena, i když vstupní kmenové buňky nemohou růst, lze po rekonstrukci mikrocirkulace vidět pouze kmenové buňky. Regenerace, stromální buňky mohou vylučovat mnoho růstových faktorů, jako je faktor kmenových buněk (SCF), Flt3 (ligand stimulující hematopoetický stimulátor), IL-3, IL-11 atd., Které mohou stimulovat proliferaci, diferenciaci hematopoetických buněk a další funkce. .
3. Imunitní poruchy
Buněčná imunita a humorální imunitní poruchy vedou k abnormální regulaci proliferace hematopoetických buněk Experimentální data naznačují, že velké množství pacientů s aplastickou anémií má často inhibiční T (CD3, CD8) lymfocytózu, pomocnou T (CD3, CD4) lymfocytární redukci, CD4 / Inverze poměru CD8 (normální rozmezí se liší v závislosti na věku a pohlaví), II-2 je hyperaktivní, NK buňky a interferon mají zvýšenou aktivitu buněk a faktorů, které inhibují proliferaci a diferenciaci hematopoetických kmenových buněk, a humorální imunitní poruchy mohou také způsobit re Při výskytu dysfunkce mohou mít některé děti s parciální aplastickou anémií v plazmě antihematopoetickou protilátku. Výše uvedená patogeneze může existovat současně u stejného nemocného dítěte nebo může existovat samostatně, nebo může existovat několik faktorů současně v různých stupních. Klinická účinnost je citlivá na řadu faktorů.
Prevence
Prevence dětské plastické anémie
Léčba aplastické anémie je extrémně obtížná a prognóza je špatná. Je velmi důležité zabránit výskytu tohoto onemocnění. U sekundárních pacientů je klíčové odstranit příčinu aplastické anémie.
Chemická látka
Chemické látky, zejména drogy, jsou nejčastějšími faktory vedoucími k aplastické anémii, je proto třeba věnovat pozornost racionálnímu užívání drog, vyhýbat se používání chloramfenikolu, antipyretik a analgetik v co největší míře a přísně kontrolovat aplikaci léčiv, která jsou škodlivá pro hematopoetický systém. Zabraňte zneužívání léků, které jsou škodlivé pro hematopoetický systém. Současně během používání pravidelně sledujte krevní obraz, aby nedošlo k vystavení škodlivým chemikáliím, jako je benzen.
2. Posílit ochranná opatření
Při kontaktu s poškozením jedů hematopoetického systému nebo radioaktivních látek by měla být posílena různá ochranná opatření. Pacienti by měli co nejvíce snížit počet radiologických diagnóz a léčby, aby se zabránilo nadměrnému záření a pravidelně prováděli vyšetření krve.
3. Prevence virové infekce
Důsledně provádějte prevenci a léčbu virové hepatitidy a dalších virových infekcí Virová infekce je úzce spjata s nástupem aplastické anémie. Nejběžnější je virus hepatitidy. Aplastická anémie je sekundární k hepatitidě typu A, která není spojena s hepatitidou A. Zjistilo se, že někteří pacienti s aplastickou anémií mají v anamnéze před začátkem nachlazení, což naznačuje, že některá aplastická anémie může být sekundární k běžnému nachlazení, a proto posilujte fyzické cvičení, věnujte pozornost hygieně potravin, udržujte pohodlnou náladu, kombinujte práci a odpočinek, zvyšte odolnost těla a zabráňte sekundární infekci. Aplastická anémie.
Komplikace
Komplikace dětské aplastické anémie Komplikace, ischemie myokardu
Těžká a rychlá progrese onemocnění často doprovázená ischemií a hypoxií a srdeční dysfunkcí. Vážné infekce a viscerální krvácení, zejména intrakraniální krvácení, často ohrožují životy dětí. Pokud opakované krevní transfuze mohou způsobit hemosiderózu, což vede k závažnému poškození orgánů. Může být komplikována srdeční dysfunkcí, nedostatkem výživy, poruchami růstu a tak dále.
Příznak
Příznaky aplastické anémie u dětí Časté příznaky Opakovaná infekce plakových buněk snižuje zvětšení srdce, únavu, vysokou horečku, bledý srdeční rytmus, zvýšené bušení srdce, závratě
Klinické příznaky
(1) Počátek: Většina pacientů má chronickou aplastickou anémii, nástup je skrytý a postup je pomalý, dokud nejsou zřejmé příznaky. Často je obtížné potvrdit přesný čas nástupu. Občas se během fyzického vyšetření vyskytují lehké případy. Akutní aplastická anémie má rychlý nástup a rychle postupuje a stav je progresivně zhoršován. Některé sekundární aplastické anémie mohou ovlivnit patogenní faktory, jako je virová hepatitida, léky, chemická léčiva nebo ozařování.
(2) Klinické příznaky: Hlavními klinickými příznaky aplastické anémie jsou anémie, krvácení a infekce způsobené poklesem periferní krve a závažnost závisí hlavně na stupni poklesu hemoglobinu, destiček a granulocytů a na typu aplastické anémie. Vztahy jsou popsány následovně podle typů překážek.
1 Akutní aplastická anémie (těžká aplastická anémie typu I, SAA-I): Akutní aplastická anémie má rychlý nástup, rychlý pokrok, nebezpečný stav, progresivní zhoršení anémie, vysokou frekvenci krevní transfúze a často obtížné ji opravit, i když se vyskytuje velké množství krevních transfuzí. Těžká anémie, infekce a krvácení mohou zhoršit anémii. Protože anémie je obtížné napravit, klinické projevy bledé, závratě, palpitace, únava a další projevy ischémie, hypoxie a srdeční nedostatečnosti, způsobené imunitní dysfunkcí a neutropenií, U těžké infekce je původní místo infekce častější v ústní dutině, dýchacích cestách, zažívacím traktu, podkožní měkké tkáni a perianální tkáni. Vzhledem k neutropenie (sepse, zánět podkožní měkké tkáně často nedochází k abscesu granulocytů, je obtížné jej omezit, Kvůli extrémnímu otoku obličejové celulitidy vede dýchací cesty k udušení a smrti. Patogeny jsou hlavně gramnegativní bacily a Staphylococcus aureus. Vzhledem k častým infekcím v nemocnici je náchylný k Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae a dalším rezistentním Infekce kmeny léčiv je také sekundární fungální infekcí v důsledku opakované aplikace širokospektrálních antibiotik v důsledku významného snížení počtu krevních destiček (20 × 109 / l) Krev má tendenci být vážná. Kromě kožní purpury vyžaduje velké množství krvácení do nosní sliznice dětí dočasné krvácení z nosu, aby se zastavilo krvácení nebo kvůli zubnímu kazu, změnám zubů a poškození způsobenému krvácením z ústní sliznice. Kromě toho je snadné mít vnitřní krvácení, například krev ve stolici. Hematurie, zejména intrakraniální krvácení, je život ohrožující. Často je nutné kontrolovat velké množství krevních destiček. Příčinou akutní aplastické anémie jsou závažné infekce a intrakraniální krvácení. Statistiky ukazují, že pokud není provedena transplantace kostní dřeně nebo účinná imunosupresivní terapie, V případě obecných léků a podpůrné péče je průměrné přežití SAA-I pouze 3 měsíce a úmrtnost je 90% během půl roku, takže SAA-I je ve skutečnosti stejně závažná jako akutní leukémie.
2 Chronická aplastická anémie (CAA): Chronická aplastická anémie (CAA) označuje těžkou aplastickou anémii (NSAA), což je obecně chronická aplastická anémie se zákeřným nástupem, pomalým vývojem a ztráta periferní krve nedosahuje úrovně těžké aplastické anémie. Míra krvácení a infekce není tak závažná jako u těžké aplastické anémie, ale vzhledem k různému stupni ztráty krve se klinické projevy značně liší.Některé z mírných případů mohou mít pouze jednu nebo dvě linie krve a nemusejí se spoléhat na krevní transfúzi, aby si udržely základní život. Neexistuje žádná zjevná infekce a tendence ke krvácení, zatímco u malého počtu pacientů dochází ke snížení úbytku periferní krve, které nedosahuje úrovně těžké aplastické anémie, ale může být významně závislé na krevní transfuzi, nebo je zřejmá tendence k infekci a krvácení a většina obecné chronické aplastické anémie je před Mezi těmito dvěma pacienty s chronickou aplastickou anémií lze v průběhu onemocnění zhoršit, dosáhnout úrovně těžké aplastické anémie a převést na chronickou závažnou aplastickou anémii.
3 Chronická těžká aplastická anémie (těžká aplastická anémie typu II, SAA-II): Chronická aplastická anémie, jako je zhoršení nemoci, jak nemoc postupuje, hladina periferní krve do určité míry klesá, aby dosáhla standardu těžké aplastické anémie, což je chronická těžká aplastická anémie, ačkoli Závažnost poklesu třetí linie chronické těžké aplastické anémie je podobná jako u akutní aplastické anémie, ale klinické projevy nejsou tak dobré jako u akutní aplastické anémie, například ačkoli je pokles hemoglobinu zřejmý, stupeň těžké anémie je často dosažen (životnost destiček je zkrácena nebo dokonce infuze je neplatná). Chronická těžká aplastická anémie, pokud nelze stav zvládnout nebo se dlouhodobě nezlepšuje, je konečná úmrtnost stále vysoká.
2. Fyzikální vyšetření
(1) Obecná situace: nedostatek energie, únava, únava, střední nebo vyšší anémie může mít nízkou horečku, pokud dojde k infekci, může dojít k různým stupněm horečky, nemocné děti v důsledku dlouhodobé podvýživy mohou vést k úbytku hmotnosti, fyzickému rozvoji a zpětnému výkonu.
(2) kůže, sliznice: vykazující různé stupně anémie (obličej, rty, palpebrální spojivky, nehtové lůžko atd.), Sliznice viditelná sliznice, těžká tendence ke krvácení lze pozorovat při velké ekchymóze nebo subkutánním hematomu, jakož i při gingivální a nazální slizniční infiltraci Krev, anémie a krvácení existují současně, ale neexistuje žádná žloutenka, dlouhodobá závislost na krevní transfúzi, hemochiderinem může být hemochromatóza.
(3) Aplastická anémie jaterních slezinných uzlin: atrofické onemocnění retikuloendoteliálního systému, takže povrchové lymfatické uzliny jsou obecně méně postiženy a oteklé, mandle často chybí ve hltanu a neexistuje žádná hepatosplenomegalie, zejména žádná splenomegalie.
(4) Infekce: Jsou-li granulocyty periferní krve výrazně nižší, infekce je obtížné vyvolat lokální zánětlivou reakci, jako je například orální a faryngální infekce, žádná lokální kongesce; infekce měkkých tkání bez tvorby abscesu, hranice je nejasná, takže není zřejmá infekce Osoba musí zvážit možnost sepse.
(5) Ostatní: Anémie může způsobit zvýšení srdeční frekvence, systolický šelest v přední oblasti, závažné srdeční selhání a dlouhodobá anémie může vést k rozšíření srdce. Pacienti s viscerálním krvácením, jako je intrakraniální krvácení, mohou mít odpovídající intrakraniální hypertenzi. Příznaky nervového systému, často způsobené nesprávným dlouhodobým užíváním kortikosteroidů, tvarem a výskytem Cushingova syndromu vyvolaného léčivem, které je charakterizováno zejména progresivní anémií, kožní sliznicí a / nebo viscerálním krvácením a opakovanou infekcí. Více než žádná játra, slezina a lymfatické uzliny.
Přezkoumat
Vyšetření aplastické anémie u dětí
1. Krevní obraz: Tři linie buněk jsou redukovány, vykazují pozitivní buňky, pozitivní pigmentovanou anémii, retikulocyty <1%, celkový počet bílých krvinek je většinou snížen, ale jsou zde i normální buňky. V této době se relativní hodnota lymfocytů často zvyšuje.
2. Kostní dřeň: Akutní typ je nízká nebo těžká hypoplasie, chronický typ je většinou proliferativní, viditelné fokální hyperplazie, megakaryocyty jsou významně sníženy, nehemopoetické buňky jsou zvýšeny, lymfocyty plus nehematopoetické buňky v granulích kostní dřeně jsou často> 50 %, stupeň myeloproliferace lze rozdělit na:
(1) hyperplázie extrémně sníženého typu: nebylo nalezeno více částí kostní dřeně nebo jen několik hematopoetických buněk, většinou retikulárních buněk, plazmatických buněk, tkáňových bazofilů, lymfocytů a tukových buněk.
(2) typ hypoplázie: chybí několik částí nebo částí primitivních nebo nezralých buněk kostní dřeně, chybí pouze malé množství krvetvorných buněk, zejména zralých nehematopoetických buněk.
(3) typ hyperplazie (normální): normální hyperplázie kostní dřeně, snížil se počet megakaryocytů, zvýšily se nehematopoetické buňky.
(4) Proliferativní aktivní typ: erytroid nebo granulocyt je častější než normální, jsou viditelné i primitivní a nezralé buňky, vzácné megakaryocyty, vzácné nejsou hematopoetické buňky, tento typ by měl vylučovat hemolytickou anémii a děti s aplastickou anémií více než dva typy Uvidíme se.
3. Stanovení sérového železa, hořčíku a zinku: zvýšené krevní železo, hořčík a zinek.
4. Zvýšil se sérový EPO, volný protoporfyrin erytrocytů (FEP), chronický EPO s HbF, FEP a HbF.
5. Dysfunkce Ts lymfocytů: akutní T, B lymfocyty jsou vážně ovlivněny, poměr NK buněk a CD4 / CD8 je výrazně nižší než chronický, chronický typ, který se týká hlavně B lymfocytů.
6. Kultura krvetvorných kmenových buněk: CFU-E, GM-CFU snížená, rentgen hrudníku ukázal zvětšení srdce; B-ultrazvuk bez jater, sleziny, zvětšení lymfatických uzlin; intrakraniální krvácení, mělo by být provedeno CT mozkové vyšetření.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika aplastické anémie u dětí
Diagnóza
Klinická klasifikace
(1) Akutní aplastická anémie (známá také jako těžká aplastická anémie typu I, SAA-I):
1 klinický: akutní nástup, krátký průběh nemoci (1 až 7 měsíců), anémie progresivní, často doprovázená závažnou infekcí, kůže, rozsáhlé krvácení do sliznice nebo viscerální krvácení, přibližně 1/3 nemocných jater může mít mírný otok ( 1 až 3 cm pod žebra, ale slezina a lymfatické uzliny nejsou oteklé.
2 krev: kromě rychlého poklesu hemoglobinu musí mít 2 z následujících 3 položek:
A. Reticulocyt
(2) Chronická aplastická anémie:
1 Klinické: pomalý nástup, dlouhý průběh nemoci (více než 1 rok), anémie, krvácení, infekce je lehčí.
2 krev: hemoglobin pomalu klesá, retikulocyty, bílé krvinky, neutrofily a krevní destičky jsou často vyšší než akutní aplastická anémie.
3 slon kostní dřeně:
A. Tři nebo dvě linie buněk jsou redukovány, alespoň jedna část proliferativní, jako je fokální hyperplázie, je zvýšen podíl erytrocytové společné pozdní červené, megakaryocyty jsou významně sníženy.
B. Zvýšený počet adipocytů a nehematopoetických buněk v granulích kostní dřeně.
4 Když se v průběhu onemocnění zhorší chronická aplastická anémie: klinické projevy, krev a kostní dřeň jsou stejné jako akutní aplastická anémie, která se nazývá těžká aplastická anémie typu II (SAA-II).
2. Klasifikace založená na výsledcích buněčné kultury hematopoetických progenitorů
Kromě toho stále existují 4 typy aplastické anémie založené na výsledcích buněčné kultury hematopoetických progenitorových buněk kostní dřeně:
(1) Defekty hematopoetických kmenových buněk (50% až 60%).
(2) Zvýšení T supresorových buněk (21,4% až 33%).
(3) Zvýšený inhibiční faktor v séru pacientů (asi 21,4%).
(4) Hematopoetické mikroprostředí (asi 7,1%).
Diferenciální diagnostika
Aplastická anémie musí být spojena s leukémií, myelodysplastickým syndromem, myelofibrózou, paroxysmální noční hemoglobinurií (PNH), těžkou anémií s nedostatkem železa, megaloblastickou anémií, hypersplenismem, metastázami kostní dřeně, hematopoetickou syntézou buněk Identifikace, maligní histiocytóza, maligní lymfom atd. Hlavním základem pro identifikaci je nátěr kostní dřeně, biopsie kostní dřeně, identifikace vrozené (fyzické) a získané aplastické anémie.
