Distální renální tubulární acidóza u dětí
Úvod
Krátké zavedení distální tubulární acidózy u dětí Renální tubulární acidóza (RTA) je klinický syndrom způsobený reabsorpcí HCO3- vodíkovými ionty a / nebo proximálními tubulárními epiteliálními buňkami v distálních renálních tubulárních epiteliálních buňkách. Charakteristická je normální metabolická acidóza s vysokým obsahem chloridů, renální kalcifikace a ledvinové kameny. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: křivice, ledvinové kameny, urémie, neurologické hluchoty
Patogen
Příčiny distální renální tubulární acidózy u dětí
(1) Příčiny onemocnění
Primární dRTA je autozomálně dominantní nebo recesivní a sekundární dRTA je často způsobena jinými onemocněními ovlivňujícími tubulární funkce, které lze vidět u hypergamaglobulinémie, primárního hyperparatyreoidismu, Otrava vitamínem D, transplantace ledvin, medulární houbová ledvina, obstrukční nefropatie, idiopatická hyperkalciurie renální kalcifikace, Wilsonova choroba, ztráta soli vrozená nadledvinová hyperplázie, léky a toxiny způsobují poškození ledvin (např. Lithium) , amfotericin B, toluen, digoxin atd.).
(dvě) patogeneze
1. Patogeneze: Hlavním defektem dRTA je nedostatek funkce H + v distálních tubulech, v epiteliálních buňkách renálního kortikálního sběrného kanálu je interkalovaná buňka a na membráně je H + -ATPáza (protonová pumpa). Může vylučovat H +, H + a váže se na NH3 a NaHP04 v lumen a vylučuje se ve formě NH + 4 a H2PO-4. Medulární sběrná zkumavka má funkci absorbování sodíku a vylučování draslíku. Dysfunkce buňky může vést k nedostatečné sekreci H + a v současnosti jsou zvažovány následující mechanismy:
(1) Vada sekrece: dysfunkce H + -ATPázy, tubulární epitel nemůže vylučovat H +.
(2) Vada gradientu: Defekty buněčné membrány zvyšují permeabilitu H + a H + přechází do tubulárních epitelových buněk.
(3) porucha závislá na rychlosti: sekrece protonové pumpy H + rychlost klesá.
(4) Defekt závislý na napětí: je snížen záporný rozdíl potenciálů v lumenu, existují dva druhy genových mutací v primární dRTA a autozomálně dominantní dědičnost zahrnuje hlavně buněčný Cl-HCO3-aniontoměničový výměník ( Mutace genu AE1), recesivní dědičnost euchromatinu zahrnuje defekt podjednotky B protonové pumpy (ATP6B1).
2. Patofyziologie: Za normálních okolností jsou distální ledvinové kanálky a sběrné kanály vylučovány H + -Na +, aby vylučovaly H + pro regulaci acidobazické rovnováhy. Při tomto onemocnění jsou distální ledvinové tubusy poruchami H +, H + se hromadí v těle a NH v moči Snížené vylučování +4 a titrovatelné kyseliny (TA), způsobující metabolickou močovou acidózu a acidózu, což vede k převahě převodu K + -Na + v důsledku snížené výměny H + -Na + v distálním tubulu, což vede ke ztrátě velkého množství K +, což vede k hypokalemii Příznaky, zatímco absorpce Na + klesá, způsobuje hyponatrémii a zvýšení sekundárního aldosteronu ke zvýšení absorpce Na + a Cl, retence Cl způsobuje hyperchlorémii, dlouhodobá hypokalémie způsobuje distální renální tubulární koncentraci Ztráta, polydipsie, polyurie, perzistentní acidóza způsobují, že tělo používá systém kostních pufrů, vápník v kostech, bez obsahu fosforu v krvi, zvýšené vylučování vápníku močí, nižší obsah vápníku v krvi, čímž stimuluje sekreci parathormonu, podporuje Osteolytická destrukce, snížení tvorby kostí, zvýšení vápníku v moči, inhibice reabsorpce fosforu, zvýšení fosforu v moči, snížení hladiny fosforu v krvi, alkalický moč přispívá ke zvýšené koncentraci vápníku v moči, močový fosfor tvoří ledvinové kameny a ledviny Významné ukládání vápenaté soli, které zase způsobuje ledviny Intersticiální poškození, nakonec vést k selhání ledvin, citrát vápenatý, je důležitým faktorem rozpustí, acidóza, citrát vylučování snížila zvýšení resorpce, podporovat renální kalcifikaci.
Prevence
Prevence distální renální tubulární acidózy u dětí
Sekundární RTA lze pozorovat u tubulointersticiální nefritidy, primárního hypertyreózy nebo hyperparatyreózy, otravy vitamínem D, cirhózy, chronické aktivní hepatitidy, otravy lithiem atd., Proto aktivní léčba a prevence výše uvedených chorob Spolehlivá metoda pro zabránění sekundární RTA.
Komplikace
Komplikace distální tubulární acidózy u dětí Komplikace, onemocnění ledvin , urémie, neurologické hluchoty
Poruchy výživy, křivice nebo osteomalacie, částečná renální kalcifikace nebo renální kalcifikace, pozdní vývoj v urémii, malé množství neurologické hluchoty.
Příznak
Příznaky distální renální tubulární acidózy u dětí Časté příznaky Metabolická acidóza pomalý růst polyurie průjem polydipsie ledvinové kameny hematurie dehydratace kalcifikace ledvin zácpa
Klinicky je možné jej rozdělit na kojenecký a kojenecký typ. První z nich má nemoc do několika měsíců po narození. Je běžnější u kojenců samců a je autozomálně recesivní. U druhých se často projevují příznaky po 2 letech věku a častěji u žen. Sexuální dědičnost, hlavní klinické rysy dRTA jsou:
1. Věk nástupu: Primární dRTA může mít klinické projevy po narození, ale typické příznaky jsou starší než 2 roky.
2. Chronická acidóza: růst a vývoj a anorexie, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa a jiná chronická metabolická acidóza, někdy je růst jediným výkonem, neúplná dRTA může být bez kyselin a pouze nízká hladina draslíku, Svalová slabost nebo kalcifikace ledvin.
3. Funkce koncentrace moči je snížena, polydipsie, polyurie, dehydratace z neznámých důvodů, dehydratační teplo, šok v důsledku hypofosfatémie způsobené sníženou koncentrací moči.
4. Hypokalémie: je výrazná nízká účinnost draslíku, jako je svalová slabost, slabost a dokonce i periodický křeč, je způsobena hypokalémií způsobenou sníženou sekrecí H +, v závažných případech působí na srdce a způsobuje těžké arytmie a selhání oběhu, jako je předčasná kontrakce.
5. Projevy zubního kazu: odvápnění kostí, změkčení kostí, kostní deformita, široká přední a sakrální prodleva a další projevy křivice, léčba vitamínem D je neúčinná.
6. Renální kalcifikace a ledvinové kameny: Ledvinové kameny jsou běžné u starších dětí a dospělých, mohou se vyskytovat současně nebo odděleně s renální kalcifikací a mohou být doprovázeny hematurií, hydronefrózou a infekcemi močových cest. Vápník je většinou fosforečnan vápenatý a několik z nich je kyselina šťavelová. Vápník a struvit, pyurie často přetrvávají, mohou souviset s renální kalcifikací.
7. Několik speciálních dRTA
(1) Jak proximální renální tubulární acidóza, tak distální renální tubulární acidóza (typ III): nalezené u kojenců, se mohou objevit již 1 měsíc po narození, se vzrůstajícím věkem lze zmírnit ztrátu HCO3.
(2) Neúplná dRTA: může být spojena s renální kalcifikací, ale bez metabolické acidózy. Přestože porucha acidifikace moči, ale více NH + 4, méně TA, většina screeningu kompletní rodiny dRTA byla nalezena, Existuje také mnoho případů ojedinělé nebo sekundární k jiným nemocem.
(3) dRTA s hluchotou: autozomálně recesivní dědičnost, muži i ženy mohou být nemocní, doba hluchoty se liší od novorozenců k starším.
(4) Přechodná renální tubulární acidóza: poprvé ohlásená Lightwoodem v roce 1935, acidóza je přechodná, může být způsobena některými nerozpoznanými environmentálními faktory, jako je otrava vitaminem D, poškození ledvin sulfátovým lékem nebo otrava rtutí atd. Více samoléčení ve věku kolem 2 let.
(5) sekundární dRTA: u různých systémových onemocnění nebo onemocnění ledvin má pacient klinické projevy primárního onemocnění, typická diagnóza tohoto onemocnění není obtížná, podle růstu a vývoje, polydipsie, polydipsie, polyurie, Žáruvzdorné křivice a kalcifikace ledvin, ledvinové kameny a další projevy, biochemické vyšetření krve má pět nízkých a dvě vysoké charakteristiky, jmenovitě hypofosfatémii, hypokalémii, hypokalcémii, nízkou hladinu sodíku v krvi a nízkou koncentraci oxidu uhličitého (nebo nízké sérové pH) Kromě vysokého obsahu chloru v krvi, vysoké sérové alkalické fosfatázy a v případě acidózy může pH moči> 6,0 stanovit diagnózu, následující diagnostické testy se používají hlavně pro diagnostiku neúplného dRTA s nevýznamnou acidózou a pro porozumění dRTA je secernovaná defekt H +, defekt závislý na napětí (vysoký K + dRTA) nebo defekt gradientu (typ reverzního úniku).
Přezkoumat
Vyšetření distální tubulární acidózy u dětí
1. Močové pH: Močové pH odráží množství H + v moči DRTA, i když pH krve je <7,35, pH moči je stále ≥ 6,0 a může být až 6,5,7,0 nebo vyšší. Pro stanovení pH moči musí být použita hodnota pH, papír na testování pH a moč. Výsledky měřené kapalinovým analyzátorem nejsou dostatečně přesné. Pouze pH moči má určitá omezení. PH moči <5,5 neindikuje, že funkce kyseliny močové musí být neporušená. Pokud má dítě poruchu NH3, malé množství H + nelze kombinovat s NH3 za vzniku NH +. 4, pH moči může být stále <5,5, proto by mělo být pH moči a NH + 4 v moči měřeno současně, aby byla provedena komplexní analýza a úsudek.
2. Stanovení kyseliny titrovatelné močí a moči NH + 4: Většina H + vylučovaných distálními ledvinami je kombinována s NH3 za vzniku NH + 4 a druhá část je vypouštěna jako titrovatelná kyselina, proto může moč titrovat kyselinu a NH. Součet +4 představuje čisté vylučování kyseliny ledvinami.Když se kyselost v těle zvyšuje, normální pH lidské moči může být <5,5 a rychlost vylučování kyseliny močové a NH + 4 může dosáhnout 25 μmol / min, respektive 39 μmol / min. Pokud dojde k renální tubulární acidóze, jsou obě významně sníženy.
3. Elektrolyty v moči a močová aniontová mezera: většina dRTA má zvýšené vylučování sodíku močí a zvýšený vápník v moči, moč Ca / Cr> 0,21, 24h močový vápník> 4 mg / (kg · d), močová aniontová mezera = Na ++ K + -Cl - Může odrážet hladinu NH + 4 v moči. Pokud je pozitivní, znamená to, že vylučování NH + 4 v moči je sníženo.
4. Analýza krevních plynů a elektrolyty: Typickou změnou dRTA je normální metabolická acidóza s aniontovou mezerou s hyperchloritemií. Neúplná dRTA může být charakterizována kompenzační metabolickou acidózou nebo normální, anionovou mezerou (aniontová mezera, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normální 8 ~ 16 mmol / l, nárůst znamená akumulaci kyselých produktů, jako jsou radikály anorganických kyselin (jako jsou dusičnany, sírany) nebo (a) iontů organických kyselin v těle. Při použití RTA C1 kompenzuje pokles HCO3-, takže AG je normální a pokles draslíku v krvi je také důležitým projevem dRTA. Dokonce i jediný projev neúplného dRTA, sodíku v krvi a vápníku v krvi může být normální nebo snížený.
5. Detekce parciálního tlaku oxidu uhličitého v moči: Po podání hydrogenuhličitanu sodného nebo neutrálního fosfátu u normálních lidí se HCO3 - nebo HPO42 - dostane do distálního tubulu a první se spojí s H + za vzniku H2CO3, druhý se spojí s H + za vzniku H2PO4- a pak A HCO3 - vytváří H2CO3 a poté produkuje CO2, takže se zvyšuje parciální tlak CO2 v moči. V důsledku poruchy sekrece vodíku CO2 v moči během dRTA nezvyšuje, rozdíl mezi parciálním tlakem CO2 v moči a parciálním tlakem v krvi CO2 je <20 mmHg, normální osoba> 30 mmHg, 6,24 h kyselina močová dRTA je často snížena, zobrazovací vyšetření může pochopit onemocnění kostí a nalezené ledvinové kameny, ultrazvuk, aby se zjistilo, zda je ledvina vápenatá a kameny, vyšetření EKG může najít poruchy elektrolytů, jako je hypokalémie a poškození srdce.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika distální tubulární acidózy u dětí
Diagnóza
1. Zátěžový test NH4Cl: Zátěžový test NH4Cl pro testování funkce tubulární sekrece vodíku pomocí kyselých léků způsobujících metabolickou acidózu v těle, hlavně pro diagnostiku světla nebo neúplného dRTA.
(1) Třídenní metoda: orální chlorid amonný [0,1 g / (kg · d), rozdělený do 3krát] nebo chlorid vápenatý [0,5 g / (kg · d), rozdělený do 3krát] 3 dny, kdy je krevní plyn Analýza ukázala, že pH <7,35, HCO3 - <20 mmol / l, pH moči stále> 5,5 ukazuje na přítomnost renální tubulární acidifikační dysfunkce, což naznačuje, že dRTA, těžká acidóza by se měla v testu vyhnout, krevní HCO3 - by neměla být snížena příliš nízko (< 15 mmol / l).
(2) Jednoduchá metoda jednotlivého činidla: perorální chlorid amonný (0,1 g / kg) během 30 minut, následovaný 6hodinovým testováním pH moči, protože tato dávka chloridu amonného může snížit HCO 3–4 až 6 mmol / l, například pH moči > 5,5 je pozitivní.
2. Zkouška síranem sodným: Zásadou je, že v případě faktoru akumulace sodíku zvyšuje instilace síranu sodného obsah Na + dosahující distální nefron a je účinně absorbována, zatímco oxid uhličitý je absorbován v záporném iontu, což zvyšuje intraluminální Záporný potenciál zvyšuje potenciální rozdíl mezi renálními tubulárními epiteliálními buňkami a lumen a záporný potenciál podporuje vylučování H + (hlavně zvyšuje vylučování NH + 4 v moči). Pokud nedochází k odezvě na instilaci síranu sodného, moč nelze okyselit, což naznačuje H + sekreční defekt, zkušební metoda: orální skladování slaného hormonu 9-fluorkortizonu 1 mg 12 h před testem nebo intramuskulární injekce deoxykortikosteronu 5 mg před testem 12 h a 2 ~ 4 h před testem, pokud se před testem používá dieta s nízkým obsahem soli Výsledky byly správnější: 4% Na2SO4 1000 ml bylo intravenózně infundováno během 40 ~ 60 minut a bylo přidáno 30 ml NaHC03 na litr, aby nedošlo k otravě způsobené rychlou perfuzí Na2S04. Vzorek moči by měl být odebrán po dobu 3 hodin po perfuzi. Pokles pod 5,5 (obvykle <5,0), H + bariéra a typ závislý na napětí> 5,5, ale zpětný únik (vada gradientu) může být také <5,5.
3. Furosemidový test: intramuskulární furosemid 2 mg / kg (<40 mg / kg), snížená absorpce cl myokardu, zvýšená distální Cl trubice a sběrná trubice Cl-, zvýšený záporný náboj a stejný účinek jako infúze Na2S04 Metoda je jednoduchá, citlivá a spolehlivá.
4.NaHCO3 zátěžový test: odráží schopnost sběrné zkumavky vylučovat vodík a udržovat gradient H + Když dojde k poruše funkce H + čerpadla nebo vodíkové sekrece kvůli defektům závislým na napětí, nedostatek HCO3- v moči způsobí, že se tlak moči CO2 nezvýší, moč Rozdíl parciálního tlaku CO2 v krvi <20 mmHg, typ úniku zpět může být> 30 mmHg, metoda: intravenózní injekce 1 mmol / l NaHC03, 3 ml / min, každých 15 ~ 30 minut močení ve svislé poloze jednou, pH moči a parciální tlak CO2, když Když bylo pH moči> 7,8 po dobu 3 po sobě jdoucích časů, byla krev odebrána z druhého močení pro kontrolu parciálního tlaku CO2 a byl vypočten rozdíl mezi parciálním tlakem CO2 v moči a parciálním tlakem CO2 v krvi.
5. Zátěžový test s neutrálním fosfátem: Princip je stejný jako zátěžový test s NaHC03 a používá se také k rozlišení typu dRTA s netěsností.
Diferenciální diagnostika
dRTA by měla být klinicky odlišena od glomerulární acidózy, různých křivek a familiární periodické paralýzy.
1. Glomerulární acidóza: předchozí anamnéza onemocnění ledvin, zjevné abnormality v moči, často doprovázené anémií a hypertenzí, krevní Cr-normální a zvýšená sérová hladina kreatininu, krevní a močová konzistence pH.
2. Rodinná periodická paralýza: rodinná anamnéza, častější u mužů, normální močový test, žádná acidóza, často plná jídla před útokem, strava s vysokým obsahem cukru, namáhavé cvičení, trauma, infekce a jiné pobídky, 3. familiární hypofosfatémie Sexuální rachitidy proti vitaminu D se vyznačují příznaky a symptomy rachitidy, ale bez projevů acidózy a jiných projevů dRTA.
