paroxysmální noční hemoglobinurie u dětí
Úvod
Úvod do paroxysmální noční hemoglobinurie u dětí Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je chronické hemolytické onemocnění způsobené získanou mutací genu pro hematopoetické kmenové buňky vedoucí k onemocnění membrány erytrocytů. Klinicky intermitentní intravaskulární hemolýza, hemoglobinurie, po spánku Hemolýza se vyznačuje zhoršením. Muži i ženy mohou být nemocní, více mužů, častěji u mladých dospělých, zřídka v dětství. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: cholelitiáza trombóza břišní bolest anémie leukémie
Patogen
Příčina paroxysmální noční hemoglobinurie u dětí
(1) Příčiny onemocnění
V současné době se předpokládá, že příčinou PNH je získaná získaná mutace genu pro hematopoetické kmenové buňky, periferní krev normálních a abnormálních červených krvinek, granulocyty, monocyty a krevní destičky u pacientů s PNH, což naznačuje, že abnormální buňky pocházejí z klonu v kostní dřeni. Studie zjistila, že ženy s heterozygotními mutacemi G6PD vykazovaly abnormální erytrocyty PNH s izoenzymem, který je umístěn na chromozomu X. Předpokládá se, že tyto abnormální buňky pocházejí z jediné progenitorové buňky s výše uvedeným izozymem. Toto zjištění a velké množství studií v posledních letech silně podporují názor, že abnormální buněčné populace pocházejí z jednotlivých progenitorových buněk. Přesná příčina genových mutací v hematopoetických kmenových buňkách je stále nejasná. Klinicky lze PNH a aplastickou anémii transformovat nebo koexistovat. Proto se předpokládá, že možná patogeneze je taková, že určitý mutagenní zdroj způsobuje mutace v hematopoetických kmenových buňkách, plus viry, některá léčiva a další faktory vedou k imunitní dysfunkci, což způsobuje poškození a redukci normálních hematopoetických kmenových buněk a mutantní hematopoetické kmenové buňky mají příležitost. Šíření a nemoci, tato teorie stále potřebuje výzkum, který by potvrdil,
(dvě) patogeneze
1. Patofyziologie Patofyziologie PNH souvisí hlavně s nedostatkem skupiny glykositol fosfolipidových (GPI) konexinů na povrchu buněčné membrány a nedostatek GPI konexinů je sekundární vadou syntézy kotev GPI.
(1) Poruchy syntézy kotvy GPI: téměř všichni pacienti s PNH mají abnormální gen prasete / a (umístěný v Xp22), který může způsobit přidání N-acetylglukosaminu k fosfatidylinositolu, a proto nemůže tvořit kompletní Kotva GPI,
(2) Deficit GPI konexinu: Bylo zjištěno, že nejméně 15 proteinů v abnormálních buňkách pacientů s PNH má různý stupeň deficience, který úzce souvisí s funkcí abnormálních buněk. Tyto proteiny lze rozdělit na obranné proteiny komplementu a imunitní molekuly. Enzymy, receptory a proteiny granulocytů s neznámými funkcemi,
2. Patogeneze V současné době se věří, že hlavním důvodem zvýšené citlivosti červených krvinek na doplňování hemolytické aktivity u pacientů s PNH je to, že buněčná membrána postrádá jak membránové proteiny CD55, tak CD59, což vede k oslabené regulaci aktivace povrchového komplementu na membráně. Decasure accelerating factor (DAF) může zvýšit rychlost disociace nebo rozkladu invertázového komplexu. Nedostatek CD55 na membráně abnormálního PNH zvyšuje aktivitu invertázy a způsobuje tak ukládání více C3 na membránu. CD59 se také nazývá reakce. Membránový inhibitor reaktivní lýzy (MIRL), který inhibuje interakci mezi C8 a C9 během aktivace komplementu Deficit CD59 na erytrocytech PNH může vést ke zvýšené citlivosti červených krvinek na komplementovou hemolýzu; Deficit CD59 na abnormálních trombocytech nezpůsobuje destrukci trombocytů, ale hraje hlavně roli v PNH komplikovanou žilní trombózou. V důsledku dysregulace tvorby poly C9 komplexů na PNH destičkách je do membrány vloženo více C9 komplexů. Vyrábí se více tromboxanu a abnormální krevní destičky PNH jsou zvláště citlivé na tromboxan, takže pacienti s PNH jsou citliví Souběžná trombóza, nedostatky Fcy receptoru IIIa (CD16a) v granulocytech pacientů s PNH mohou způsobit, že pacienti budou náchylní k infekcím, zejména infekcím přenášeným krví. Snížení aktivity acetylcholinesterázy je jednou z charakteristik tohoto onemocnění a stupeň acetylcholinesterasové aktivity erytrocytů PNH je snížen. Souběžně se závažností onemocnění se v současnosti předpokládá, že snížení enzymatické aktivity může být sekundární k abnormalitám lipidových lipidových erytrocytů, nezávislých na hemolýze, dalších proteinů PNH buněk, jako je CD58, CD14, CDw52, acetylcholinesteráza, leukocytová alkalická fosfatáza. Význam ztráty urokinázového receptoru a folátového receptoru není znám 3. 3. Červené krvinky PNH jsou rozděleny do tří typů podle citlivosti červených krvinek na doplnění hemolýzy. Červené krvinky PNH lze rozdělit do tří typů:
(1) extrémně citlivé červené krvinky: jeho citlivost na hemolýzu komplementu je 25 až 30krát vyšší než u normálních červených krvinek.
(2) Středně citlivé červené krvinky: je 3 až 5krát citlivější na doplňování než normální červené krvinky.
(3) Normální červené krvinky. Klinicky přibližně 78% pacientů s PNK má buňky (1) a (3) a přibližně 9% obou buněk (1) a (2) existuje současně a zbývající pacienti koexistují (2) A (3) dva druhy buněk, jen velmi málo pacientů (2) buňky, závažnost klinických projevů souvisí s (1) podílem buněčné populace, obecně, když (1) buňky představují 20% až 50% Hemoglobinurie se může objevit v té době, ale (2) podíl buněk je vysoký, klinické projevy jsou většinou lehké a hemoglobinurie nemusí nastat. Kromě toho se může podíl citlivých červených krvinek u některých pacientů měnit s vývojem onemocnění; Po několika měsících nebo letech je podíl citlivých červených krvinek snížen a stav je snížen nebo zmírněn.
4. Indukční faktory hemolýzy Choroba se během spánku zhoršuje, příčina není známa. Předpokládá se, že průtok krve v tkáních a orgánech může být zvýšen kvůli pomalému průtoku krve během spánku, což způsobí, že se krev stane kyselou a způsobuje hemolýzu. Virové infekce, léky (jako je aspirin, chlorpromazin, chlorid amonný, furantan, železo atd.), Krevní transfúze, chirurgie, únava, trauma atd. Mohou vyvolat hemolýzu.
Prevence
Pediatrická paroxysmální noční noční hemoglobinurie
Přesná příčina získaných genetických mutací v hematopoetických kmenových buňkách je stále nejasná, infekce, zejména virové infekce, léky (jako je aspirin, chlorpromazin, chlorid amonný, furantan, železo atd.), Krevní transfuze, chirurgie, únava , trauma atd. mohou vyvolat hemolýzu, proto prevence a léčba výše uvedených pobídek přispívá k prevenci nástupu onemocnění.
Komplikace
Pediatrické paroxysmální noční hemoglobinuriové komplikace Komplikace cholelitiáza trombóza břišní bolest anémie leukémie
Vzhledem k dlouhodobé hemolýze to může způsobit cholelitiázu. Interakce mezi destičkovou membránou a plazmatickým doplňkem tohoto onemocnění je abnormální, což vede k hyperkoagulabilitě krve a způsobující trombózu. Častěji se vyskytuje trombóza dolní končetiny a mezenterické žíly a dochází k embolii břišní žíly. Akutní bolest břicha jako akutní břicho, pokud embolie portální žíly může způsobit portální hypertenzi nebo dokonce selhání jater, může dlouhodobá hemoglobinurie způsobit hemosiderin v ledvinách, což má za následek hemosiderin, dlouhodobou hemoglobinurii a krev obsahující železo Luteinurie může způsobit ztrátu železa v těle, což má za následek anémii s nedostatkem železa v důsledku trombocytopenie a abnormální funkce, ale existuje tendence ke krvácení, v důsledku nadměrného dlouhodobého ničení červených krvinek nebo nadměrné transfúze krve může způsobit žloutenku nebo pigmentaci kůže, játra a slezinu Otoky mohou mít klinické projevy aplastické anémie a malý počet pacientů může být převeden na akutní leukémii nebo myelofibrózu.
Příznak
Dětské paroxysmální noční noční hemoglobinurie příznaky časté příznaky žloutenka studená válka hemoglobin moči barva červená omáčka nebo sójová omáčka černá moč
Počátek je pomalý, prvním příznakem je anémie různé závažnosti. Většina pacientů má hemoglobinurii. Moč je sójová omáčka nebo hnědá, ale 25% pacientů nemá hemoglobinurii v průběhu onemocnění. Hemoglobinurie se objevuje po nočním spánku. Brzy ráno Když se probudíte, je těžší, odpoledne je lehčí a spánek během dne může také způsobit záchvaty. Epizody jsou často doprovázeny zimnicí, horečkou, bolestmi hlavy, bolestmi břicha, bolestmi v dolní části zad a dalšími příznaky. Počátky hemoglobinurie se velmi liší a některé se občas vyskytnou Časté záchvaty, často doprovázené žloutenkou, příčina záchvatů je častější u infekcí, léků, transfuzních reakcí, únavy a chirurgického zákroku, lze vyvolat, množství hemolýzy souvisí s mnoha faktory:
1. Velikost abnormálních klonů Podíl červených krvinek citlivých na komplement v krevním oběhu se velmi liší, pohybuje se od 1% do 90%. Tyto buňky jsou ohroženy hemolýzou.
2. Stupeň abnormality červených krvinek je také velmi odlišný, což souvisí s rozdílem obsahu obranného proteinu komplementu na povrchu buněčné membrány.
3. Stupeň aktivace komplementu, infekce, transfuzní reakce atd. Může způsobit aktivaci komplementu Charakteristická hemolýza spánku může souviset s aktivací komplementu způsobenou absorpcí endotoxinu střevem. Dlouhodobá hemoglobinurie může způsobit depozici hemosiderinu ledvinami. Příčina hemosiderinu, dlouhodobá hemoglobinurie a hemosiderin může způsobit ztrátu železa v těle, což má za následek anémii s nedostatkem železa, někteří pacienti mají sklon ke krvácení v důsledku redukce krevních destiček a jejich dysfunkce, jako je Hemoragie, krvácení z nosu a krvácení do kůže atd., Častá hemoglobinurie, v důsledku nadměrného dlouhodobého ničení červených krvinek nebo nadměrné krevní transfúze může způsobit mírnou žloutenku nebo pigmentaci kůže, játra a slezina často mírně zvětšená, někteří pacienti mohou být v průběhu onemocnění V klinických projevech aplastické anémie může být malý počet pacientů převeden na akutní leukémii nebo myelofibrózu.
Přezkoumat
Vyšetření paroxysmální noční hemoglobinurie u dětí
1. Krevní obraz je většinou pozitivní anémie s pigmentovanými buňkami. Pokud je nedostatek železa kombinován, jedná se o malou buněčnou hypochromní anémii. Retikulocyty se často zvyšují a někdy se snižují; počet bílých krvinek se často snižuje, infekce se často zvyšuje, často se snižují krevní destičky.
2. Kultura kostní dřeně a kostní dřeně Různí pacienti nebo stejný pacient mohou mít různé obrazy kostní dřeně v různých stádiích. Většina pacientů má aktivní hyperplázii kostní dřeně, zejména mladé a střední červené krvinky a pozdní červené krvinky, které jsou častější u hemoglobinurie; U malého počtu pacientů je hyperplázie kostní dřeně snížena nebo vážně snížena.Je to častější u hemoglobinurie. Barvení železa kostní dřeně je často negativní. Avšak po vícenásobných transfuzích nebo nízké myeloidní hyperplázii je železo kostní dřeně často v kultuře kostní dřeně. Počet kolonií s CFU-GM a podobně je menší než normální.
3. Vyšetření moči ukázalo hemoglobinurii, okultní krevní test byl pozitivní a hemosiderinový (Rousův test) pozitivní.
4. Speciální hemolytický test
(1) Kyselinový hemolytický test (Ham test): Princip je: PNH abnormální červené krvinky po okyseleném séru (pH 6,2), snadno protržené aktivací komplementu aktivovaným útokem komplementu, tento test má silnou specificitu, pozitivní je Důležitým základem pro diagnostiku tohoto onemocnění je citlivost testu závislá na koncentraci iontů hořčíku v séru. Pokud je koncentrace iontů hořčíku v séru zvýšena na 5 mmol / l, citlivost experimentu může být zlepšena, ale test je obtížné detekovat. Malé abnormální buněčné populace a červené krvinky, které jsou středně citlivé na doplnění.
(2) Sacharózový hemolytický test: Jedná se o jednoduchý screeningový test. Principem je, že v roztoku sacharózy s nízkou koncentrací iontů je posílena vazba komplementového séra k membráně erytrocytů, což způsobuje defekt erytrocytové membrány a způsobuje přetečení hemoglobinu v červených krvinkách. Hemolýza, tento test je citlivější než kyselý hemolytický test, ale specificita je nízká, jako megaloblastická anémie, imunitní hemolytická anémie a leukémie granulocytů mohou být pozitivní.
(3) test na hemolýzu faktoru jedu: Tento experiment má také silnou specificitu, citlivost je silnější než Ham, mírně horší než experiment na hemolýzu sírové vody, princip je faktor jedu extrahovaný z kobry (bez samotné hemolýzy) v séru Synergicky jsou abnormální červené krvinky PNH protrženy a aktivovány aktivací obtoku komplementu a normální červené krvinky nejsou.
(4) Test citlivosti na hemolýzu komplementu: Sledováním množství komplementu potřebného pro hemolýzu červených krvinek senzibilizovaných na protilátku lze stanovit podíl abnormálních červených krvinek a jejich citlivost na hemolýzu komplementu.
5. Detekce GPI konexinu Obecně lze expresi CD55 a CD59 v krevních buňkách detekovat analýzou průtokovou cytometrií pomocí odpovídající monoklonální protilátky, která má výhodu snadné operace v granulocytech a destičkách a v těchto dvou buněčných populacích Podíl abnormálních buněk je větší než podíl abnormálních buněk v červených krvinkách, který souvisí s normálním životem abnormálních granulocytů a krevních destiček v krevním oběhu. Obecně je deficit CD59 nejčastější a nedostatek CD16α je v současnosti nejběžnější. V současné době se předpokládá, že detekování granulocytů Nebo protein spojený s GPI na erytrocytech je vysoce citlivý, specifický a spolehlivý. Rutinní zobrazovací studie, jako je rentgen hrudníku, B-ultrazvuk, pozornost na plicní infekci, žlučník a játra, splenomegalie atd., Lze nalézt angiografii Žilní trombóza, mozkové CT vyšetření může najít mozkovou trombózu.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika paroxysmální noční hemoglobinurie u dětí
Diagnóza
Podle klinických projevů hemolytické anémie jsou testy na hemoglobinurii a kyselou hemolýzu pozitivní, mohou být diagnostikovány, pro projevy hyperplastické anémie a důkazy o hemolýze není zřejmé, je třeba sledovat sledování k potvrzení diagnózy, současná čínská diagnostická kritéria PNH a Diagnostická kritéria pro syndrom aplastické anémie-PNH jsou následující.
1.PNH diagnostická kritéria
(1) Klinické projevy: v souladu s PNH.
(2) Laboratorní testy: Test šunky, sirupu, test hemolýzy faktoru jedu, okultní krev v moči (nebo močový hemosiderin) a další experimenty lze diagnostikovat, pokud jsou splněny některé z následujících podmínek:
1 nebo více pozitivních.
2 je pozitivní, ale musí mít následující podmínky: více než dva pozitivní nebo jeden pozitivní, ale operace je normální s negativní kontrolou, výsledky jsou spolehlivé, okamžité opakování je stále pozitivní; existují další přímé nebo nepřímé důkazy o hemolýze, existuje pozitivní hemoglobin Vzhled moči: může vyloučit další hemolýzu, zejména dědičnou sférocytózu, autoimunitní hemolytickou anémii, nedostatek glukózy-6-fosfát dehydrogenázy (G-6-PD) a paroxysmální studenou hemoglobinurii .
2. Diagnostická kritéria syndromu aplastické anémie-PNH pro přeměnu aplastické anémie na PNH nebo pro přeměnu PNH na aplastickou anémii nebo obě charakteristiky onemocnění jsou syndrom aplastické anémie-PNH, což naznačuje, že k těmto dvěma onemocněním dochází postupně, nebo Pokud existují dvě charakteristiky nemoci, která je hlavním klinickým projevem, lze syndrom rozdělit do čtyř případů a ty, které lze rozlišit, by měly být označeny:
(1) Aplastická anémie - PNH: Odkazuje na původní potvrzení aplastické anémie (spíše než na včasnou diagnózu PNH), která je převedena na určitelnou PNH. Výkon aplastické anémie není zřejmý.
(2) PNH-aplastická bariéra: Odkazuje na původní pozitivní PNH (namísto čtvrté kategorie níže), která je převedena na jasnou aplastickou anémii, a výkon PNH není zřejmý.
(3) PNH s charakteristikami aplastické anémie: To znamená, že klinická a laboratorní vyšetření ukazují, že stav je stále založený na PNH, ale je doprovázen jedním nebo více místy s nízkou hyperplázií kostní dřeně, megakaryocyty, retikulocyty atd. Překážkový umělec.
(4) Aplastická anémie s charakteristikami PNH: Pouze klinická a laboratorní vyšetření ukázala, že nemocnou osobou byla hlavně aplastická anémie, ale výsledky testů s PNH byly pozitivní.
Diferenciální diagnostika
Nemoc by měla být odlišena od aplastické anémie, autoimunitní anémie, myelodysplastického syndromu (MDS), nutriční megaloblastické anémie a dalších příčin hemoglobinurie, obecně na základě klinické a laboratorní praxe každé z výše uvedených chorob. Není těžké identifikovat charakteristiky vyšetření: Pokud je hyperplázie aplastické anémie v kostní dřeni nízká a lze detekovat abnormální červené krvinky, jako je PNH, nebo jsou klinické projevy PNH a laboratorní vyšetření nízké, měla by být hyperplázie kostní dřeně nízká a mělo by se předpokládat syntéza aplastické anémie-PNH. Někteří pacienti s MDS mohou mít také abnormální krvinky podobné PNH, ale jejich základní charakteristika a vývoj onemocnění stále dominuje MDS a typická hemoglobinurie nebo PNH se objevuje jen zřídka.
