Neurologické poruchy v důsledku otevřené operace srdce
Úvod
Úvod do neurologických onemocnění způsobených chirurgií otevřeného srdce Otevřená srdeční chirurgie s kardiopulmonálním bypassem, jako je například výměna mitrální nebo aortální chlopně, vrozená srdeční vada, resekce komorové aneuryzmy, štěpování koronárních tepen a transplantace srdce atd. Centrální nervový systém, zejména možnost poškození mozku, byl v posledních letech výrazně snížen díky neustálému zlepšování chirurgických technik a umělých srdečních plicních strojů, ale nebylo mu úplně zabráněno. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,006% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: endokrinní poruchy
Patogen
Příčiny neurologických onemocnění způsobených chirurgií otevřeného srdce
(1) Příčiny onemocnění
Příčina neurologického poškození způsobeného chirurgickým zákrokem na otevřeném srdci je obtížné vysvětlit jediným faktorem.
1. Nevhodná mozková perfúze: včetně nízkého perfuzního tlaku a delšího perfuzního času.
(1) Poranění s nízkým perfuzním tlakem: Tufo et al se domníval, že střední arteriální tlak během kardiopulmonálního bypassu, úroveň poklesu a délka času souvisí s poškozením mozku. U pacientů, které pozoroval, byl průměrný arteriální tlak 60 mmHg nebo více, poškození mozku Míra výskytu je 27%, 45% při 50-59 mmHg, 55% při 40-49 mmHg a 78% při 40 mmHg nebo méně, ve srovnání s 40 mmHg a nad 60 mmHg pro dvě fáze. Výskyt poškození je třikrát vyšší než v případě posledního poškození.
Někteří učenci (Gonzalez-Scarano et al., 1981) také usoudili, že průměrný arteriální tlak by měl být udržován nad 50 mmHg, když se zkoumá poškození nervů způsobené velkou řadou štěpů koronárních tepen. Branthwaite (1973) zdůraznil, že při zahájení mimotělní cirkulace, arteriální tlak Náhlý pokles, v této době, je mozková perfúze změněna z pulzování na pulzaci, což způsobuje, že se mozek automaticky přizpůsobuje překážkám, a je obtížné kompenzovat, což ovlivňuje funkci mozku.
Z věkového faktoru Tufo et al zjistili, že věk je nižší než 40 let, i když průměrný arteriální tlak stále klesá, šance na poškození mozku může zůstat nízká; pokud je průměrný arteriální tlak pod 40 mmHg ve věku 40 až 50 let, pak mozek Incidence poškození může být zvýšena, navrhl, aby byl u starších pacientů arteriální tlak udržován na 60 mmHg.
(2) Dlouhá doba perfuze: Naproti tomu Sotaniemi (1980) usoudil, že průměrný arteriální tlak perfuze byl pro poškození mozku méně důležitý a doba perfuze byla rizikovým faktorem poškození mozku, a mělo se za to, že nesouvisí s věkem. Podle statistik Sotaniemiho mělo u pacientů s perfuzní dobou kratší než 2 hodiny 19,5% pacientů poškození mozku, zatímco u pacientů nad 2 hodiny došlo k nárůstu na 51,9% a došlo k statisticky významnému rozdílu.
Branthwaite (1972) zjistil, že 35,3% pacientů mělo poškození mozku po perfuzi déle než 180 minut, 29,2% po dobu 121-180 minut, 15,1% po dobu 90-120 minut a 21,0% po dobu 61-90 minut. Mezi 31 a 60 minutami bylo 8,1% a méně než 30 minut 7,4%, proto se má za to, že doba perfuze je dlouhá a zvyšuje se možnost poškození mozku.
V jiných literaturách je doba perfuze více než 2 hodiny, věk je velký a zvyšuje se také šance na poškození mozku Statistiky ukazují, že u pacientů mladších 50 let, když doba mimotělního oběhu přesahuje 2 hodiny, je poškození mozku méně než 2 hodiny. 2 až 3krát více, je-li věk nad 50 let, průměrný arteriální tlak je pod 50 mmHg, čím delší je doba perfuze, tím větší je poškození mozku.
2. Mikroembolizace: Bylo hlášeno, že poškození mozku je způsobeno mikroembolismem v mozku.
Tuková embolie je způsobena hlavně sternotomií během chirurgického zákroku nebo inhalací perfuzního systému v důsledku toho, že tukové kuličky v mediastinu vstupují do perikardiální dutiny.
3. Předoperační neurologická onemocnění: Sotaniemi zjistil, že mozek má před chirurgickým výkonem mozkovou příhodu nebo synkopu. Autor má po operaci poškození mozku a autor s přechodnou mozkovou ischemií před operací není snadné způsobit poškození mozku. U jedné skupiny pacientů bylo před chirurgickým zákrokem 9 případů cerebrovaskulární nehody a synkopy a po operaci 6 případů poškození mozku, 5 případů mělo před operací chirurgický ischemický záchvat, pouze 2 případy po operaci. Poškození mozku, kromě toho 3 případy epilepsie před operací, 2 případy poškození mozku po operaci, předoperační neurologické poruchy včetně mozkové embolie, aterosklerózy, epilepsie, vrozené bazální gangliální léze, akutní ischemické poškození míchy a minulost Hemiplegie se objevila po operaci bypassu, ale Tufo et al. Se domnívají, že výskyt poškození mozku nemá nic společného s předoperačním neurologickým onemocněním.
4. Věk: Javid et al (1969) poukázal na to, že se vzrůstajícím věkem se také zvyšoval počet poškození mozku, podle statistik Branthwaite mělo poškození mozku 38,5% pacientů ve věku 61–70 let a ve věku 51–60 let 32,6%, 41–50. Věk starších osob byl 19,2% a incidence osob mladších 40 let byla nižší. Naopak podle statistik Sotaniemiho výskyt poškození mozku nesouvisel s věkem.
5. Velké množství ztrát krve během operace: Velké množství ztrát krve během operace souvisí s poškozením mozku a množství ztráty krve souvisí s délkou operace. V Sotaniemi má 10 případů ztrátu krve více než 2500 ml během operace a 9 případů po operaci. Poškození mozku.
6. Neočekávané nehody během chirurgického zákroku a jiné: Poškození mozku může nastat, pokud během operace selže okysličování okysličovadla a arytmie nebo těžká zředěná anémie po štěpení koronární tepny může podpořit neurologické onemocnění. Došlo k tomu, zda stupeň kalcifikace aortální chlopně a mitrální chlopně souvisí, není jisté.
(dvě) patogeneze
U pacientů s intrakraniálním krvácením způsobeným chirurgickým zákrokem s otevřeným srdcem se Humphreys a kol. (1975) domnívají, že v předplněné tekutině stroje na plicní srdce existuje hypertonické řešení, které způsobuje smršťování mozku a způsobuje, že se do prasknutí podílí dopravní žíla (mostní žíla). Kromě toho je třeba zvážit také krvácení a polohu hlavy v době chirurgického zákroku, aplikaci antikoagulačního heparinu, zvýšení nadměrné vénové cavy nebo pravé síně, podchlazení nebo změny v analýze arteriálních krevních plynů.
Pokud jde o neurologické poškození způsobené transplantací srdce, Sila (1989) analyzoval, že ve skupině pitevních mozkových příhod našlo 50% pacientů hypoxicko-ischemické poškození neuronů, stratifikovanou nekrózu a starý nebo nedávný infarkt. Předpokládá se, že změny ischémie a hypoxie jsou spojeny se středním arteriálním tlakem srdce-plicního stroje, který je menší než 50 mmHg a pooperační hypoperfuzí a selháním oběhu. Nově infikovaní pacienti, kteří představují 13% pacientů s pitvou, a srdeční embolie způsobená akutním srdečním rejekcí Intraoperativní aortální oblouková trombóza, tuková embolie a cerebrální vaskulární ateroskleróza jsou spojeny s intracerebrálním krvácením. Pokud k tomu dojde, mechanismus může být takový, že když je mozek automaticky dysfunkční, krevní tlak a mozkový průtok krve se náhle zvýší. Pokud jde o mozkovou perfuzi, může pooperační encefalopatie a porucha duševního chování souviset s hypoxicko-ischemickým poškozením mozku, a s různými metabolickými poruchami, jako je játra, je dysfunkce ledvin také spojena s křečemi u pacientů s pooperačním mozkem Kromě vyššího perfuzního tlaku jsou vážné metabolické poruchy spojeny s hypomagnezemií a kvůli potřebě imunosupresivních látek ke kontrole rejekčních reakcí, Oportunní infekce CNS způsobuje různé plísňové, virové, toxoplazmózy a bakteriální infekce, ale vysoký výskyt infekce není do prvního měsíce po operaci, ale do půl roku po operaci.
Hlavní patologické změny: Velká řada zpráv byla analyzována Aguilar et al (1971) 214 pitevních dat, 31 případů (15%) bylo normální mozek a další mozky měly léze, zejména:
1 embolizace malých krevních cév;
2 akutní intracerebrální punktát, perivaskulární nebo fokální subarachnoidální krvácení;
3 akutní rozsáhlé ischemické poškození neuronů (nazývané triáda), embolie malých krevních cév může být složeno z tuku, celulózových destiček nebo čoček, krvácení je široce rozptýlené a svěží, většinou v mozku A subarachnoidální prostor, příčina krvácení je způsobena ischemií, hypoxií a metabolickými poruchami, akutní neuronální degenerace je běžná v sommerském segmentu hippocampu, týlní kůře, pallidum, Občas v úzkém pásmu mozkové kůry a centrální šedé hmoty je smrt neuronů v oblasti lézí rozšířená, což odráží důsledky ischémie a hypoxie, a pokud se zjistí změkčení mozku, je to hlavně způsobeno chirurgickým výkonem velkých krevních cév.
Witoszka et al (1973) ve 20 pitevních materiálech, viz 16 případů s patologickými změnami, nejčastější je hypoxické neuronální poškození (13 případů), které se často nachází v hippocampu, mozku a mozkové kůře, následuje mozkový infarkt (8) Například klinicky nejčastěji fokální dyskineze, těžká difúzní kortikální nekróza (6 případů), embolie způsobená vápnitými granulemi (3 případy) a mozková mandle (2 případy), analýza příčin smrti, 9 případů Je to způsobeno poškozením mozku a zbytek jsou extra mozkové faktory, jako je infarkt myokardu, přetrvávající krvácení, šok nebo arteriální embolie.
Tufo et al. (1980) pitva 10 případů, 9 případů poškození vnitřního mozku, hlavně zjištěné malé, vícenásobné difúzní změny celé bílé hmoty a hypoxie šedé hmoty, zejména v hippocampu, lokální tkáň v akutní fázi může být viděna prázdná Tkáňová vakuolizace a smrt neuronů (7 případů), v šedé hmotě jsou navíc embolické léze.
Na rozdíl od výše uvedeného Humphreys et al (1975) uvedlo 16 případů intrakraniálního krvácení po operaci, z nichž 12 bylo nalezeno při pitvě a 4 byly potvrzeny chirurgickým zákrokem, 11 případů subdurálního hematomu v různých částech, množství krvácení bylo 15 ~ 60 ml; 1 případ epidurálního hematomu, množství krvácení je 175 ml; v ostatních 4 případech intracerebrálního hematomu je množství krvácení 15 ~ 60 ml (1 případ v subarachnoidálním prostoru méně než 15 ml krve).
Montero et al (1986) analyzovali neuropatologii (mozek a mícha) 23 pacientů, kteří zemřeli po transplantaci srdce, pouze 4 pacienti (17%) neměli žádné abnormality, většina z nich byly vaskulární léze (60%), po nichž následovala infekce (20%). ) cévní poškození v mozku zahrnuje trombózu, embolii, starý nebo nedávný infarkt a nedávné krvácení a některé sekundární k selhání oběhu (druhé zahrnuje pooperační hypotenzi, snížený srdeční výdej nebo zvýšený periferní vaskulární odpor). Infekce CNS pochází hlavně z aplikace imunosupresivních látek: Mezi patogeny patří cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii atd. Většina primárních lézí v plicích je v plicích, následuje srdce, v předchozích zprávách. Mezi nimi byly nalezeny nádory a mají největší lymfom (Penn, 1982).
Prevence
Prevence neurologických onemocnění způsobených chirurgií otevřeného srdce
Pro neurologické poškození po operaci otevřeného srdce je důležité věnovat pozornost předoperační, intraoperační prevenci možného poškození a minimalizovat souběžnou dysfunkci nervového systému.
Komplikace
Neurologické komplikace způsobené operací otevřeného srdce Komplikace, endokrinní poruchy
Klinické projevy jsou rozmanité, existují příznaky srdečních onemocnění a neurologické příznaky a mohou ovlivnit trávicí a endokrinní funkce pacienta.
Příznak
Neurologické příznaky způsobené chirurgickým zákrokem na otevřeném srdci Časté příznaky Smyslové poruchy iluze ataxie poškození periferních nervů abnormalita zornice oční víla chvění zraku dysfunkce kóma srdeční selhání hemianopie
1. Poškození nervového systému může ovlivnit všechny úrovně, ale během chirurgického zákroku je třeba zvážit nejčastější poškození mozku (79%), po kterém následuje mozeček, mozkový kmen a mícha, poškození periferních nervů, jako je poškození brachiálního plexu nebo poškození ulnárních nervů, Nerv je způsoben tahem nebo kompresí a poškození centrálního nervového systému může být difuzní nebo fokální.V závažných případech se během operace vyskytuje kóma a neurologické symptomy se objevují až do smrti, mírné symptomy přetrvávají. Zmizí za několik dní, ale může mít také dlouhodobé následky: Mezi běžné příznaky patří kóma, zmatenost, ochrnutí, mentální retardace, afázie, různé stupně hemiplegie, kvadriplegie, ochrnutí centrálního obličeje, smyslové poruchy, poruchy zraku, kvadrantová hemianopie. Pozitivní patologické reflexy jsou vzácné, žáci jsou nerovnoměrní, nystagmus, diplopia, trigeminální neuropatie a sající reflex Někdy se symptomy objevují po operaci po dobu několika dnů, například 2 až 3 dny po štěpení koronární tepny.
Sotaniemi uvedl, že 37 případů poškození mozku způsobených náhradou srdeční chlopně ve 37 případech, včetně 24 případů hemiplegie, 22 případů poškození mozkové hemisféry, 2 případů poškození míchy, 16 případů poškození pravé hemisféry, levé hemisféry V 6 případech poškození je tato pravá hemisféra náchylná k poškození, jak je uvedeno v Javid et al. (1969). Sotaniemi věří, že během mimotělního oběhu jsou prahové hodnoty příznaků, které se objevují po poškození dvou hemisfér, odlišné. V souvislosti s tím někteří autoři zaznamenali, že chirurgie s otevřeným srdcem a kardiopulmonální chirurgie může způsobit intrakraniální krvácení a typický intrakraniální hematom (subdurální, subdurální a epidurální) se objevuje během několika hodin až několika dnů po operaci. Klinické projevy zabírání prostoru v mozku, jako je postupné kóma, křeče, velké žáky na jedné straně a kontralaterální hemiplegie, jsou příznaky mozkové obrny.
2. Poškození nervového systému způsobené transplantací srdce, klinické projevy různých hmotností jsou zhruba rozděleny do tří kategorií:
(1) cerebrovaskulární: může být způsobena mozkovou trombózou, embolií, ischemií a hypoxií, intracerebrálním krvácením, rejekcí, srdečním selháním, selháním ledvin, sepse atd. Bolest hlavy, abnormality duševního chování, přechodná afázie, křeče A různé stupně hemiplegie a dokonce i kóma.
(2) Infekce centrálního nervového systému: Meningokoková onemocnění způsobená oportunními infekcemi mozku, jako jsou Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus a bakteriální infekce.
(3) Poškození způsobené imunosupresivy: dlouhodobé používání kortikosteroidů pro emoční euforii, agitaci, steroidní myopatii atd. Od použití cyklosporinu byla dávka hormonů obecně snížena, což způsobuje výše uvedené příznaky Snížený, ale kromě toxických účinků na ledviny a játra, má cyklosporin také určitý neurotoxický účinek, může způsobit parestezii, vizuální halucinace, třes končetin, křeče, leukoencefalopatii, cerebelární ataxii, myelopatii , poruchy svěrače a axonální a demyelinizující periferní neuropatie, navíc malý počet pacientů s dlouhodobým užíváním imunosupresivních látek v důsledku dlouhodobého odmítnutí způsobil nádory, zejména lymfom.
Tyto tři typy poškození se mohou u stejného pacienta lišit, proto by mělo být pečlivě sledováno, aby bylo možné pochopit přesnou příčinu symptomů.
Přezkoumat
Vyšetření neurologických onemocnění způsobených chirurgií otevřeného srdce
Analýza arteriálních krevních plynů, puls, krevní tlak, perfúzní tomografie mozkové krve, elektroencefalografie.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika neurologických onemocnění způsobených chirurgickým zákrokem na otevřeném srdci
Diagnóza
Podle příznaků nervového systému, které se vyskytují během nebo po operaci otevřeného srdce, není obtížné diagnostikovat komplikace způsobené chirurgickým zákrokem, ale často je obtížné analyzovat příčinu poškození nervového systému, která je způsobena poškozením. Faktory jsou většinou komplexní.
Diferenciální diagnostika
1. Fokální příznaky, jako je hemiplegie, afázie, paraplegie a quadriplegie, jsou obecně vaskulární a většina z nich jsou ischemické léze, pokud příznaky difúzního poškození mozku, jako jsou kóma, mentální poruchy, poznání a Psychologické poruchy a křeče jsou často způsobeny ischemií a hypoxií v mozku.
2. Pokud se provádí transplantace srdce a používá se dlouhodobé nebo vysokodávkové imunosupresivní činidlo, může dojít k hypertermii a různým příznakům mozku Kromě zvážení přetrvávajícího odmítnutí je třeba věnovat pozornost tomu, zda došlo k příležitosti. Sexuální infekce mozku, jako je plísňová, virová nebo bakteriální meningoencefalitida.
Výše uvedené příčiny mohou být diagnostikovány zobrazovacími metodami, jako jsou CT a MRI mozku a míchy a CSF pro lumbální punkci. Vyšetření infekčních patogenů může být detekováno pomocí CSF a séra technikou PCR nebo nepřímým fluorescenčním imunotestem. Protilátky, které pomáhají identifikovat příčinu.
3. U poškození periferních nervů je často způsobena mechanickou kompresí po dlouhou dobu během operace.
