pankreatická píštěl
Úvod
Úvod do pankreatické píštěle Pankreatická fistula je jednou ze závažných komplikací akutní, chronické pankreatitidy, břišní chirurgie, zejména pankreatické chirurgie a traumatu. Yeo a Cameron v chirurgii Kline jsou definovány jako: ruptura pankreatického kanálu z různých důvodů, pankreatická šťáva uniká z pankreatického kanálu po více než 7 dní. Pankreatická fistula je rozdělena na pankreatickou fistulu a pankreatickou fistulu. Pankreatická šťáva břišní drenážní trubicí nebo incizním výtokovým povrchem pankreatické fistuly; pankreatická fistula včetně pankreatického pseudocysty, pankreatického pleurálního výpotku a pankreatického kanálu a dalších orgánů mezi fistulami, jako je pankreatická fistula. Pokud pankreatická šťáva proudí do břišní dutiny, ale je obalena okolní orgánovou tkání, vytvoří se pankreatická fistula. Obvykle se nazývá pankreatická fistula pankreatickou pseudocystou, ale podstatou je pankreatická fistula. Základní znalosti Podíl nemoci: nemoc je vzácná, incidence je asi 0,0005% -0 0008% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: syndrom vícečetné dysfunkce orgánů
Patogen
Pankreatické příčiny
(1) Příčiny onemocnění
Operace pankreatu
(1) Poranění pankreatu: výskyt pankreatické píštěle po traumatu pankreatu je až 40%. V důsledku normální pankreatické tkáně během traumatu je struktura měkká, takže není uspokojivá při vkládání nebo anastomóze, náchylná k pankreatické fistule; Edém nebo stenóza v ampulce ampule způsobuje, že pankreatická šťáva vytéká a je náchylnější k pankreatické fistule.
(2) drenáž cysty pankreatu: vnější drenáž může způsobit pankreatickou fistulu, která byla nahrazena vnitřní drenáží, což výrazně snižuje výskyt pankreatické píštěle. Vnitřní drenáž a pankreatická píštěl souvisí hlavně s chirurgickými schopnostmi chirurga. Souvisí to s načasováním operace.
(3) pankreatektomie: včetně pankreatucoduodenektomie, resekce pankreatického nádoru, resekce pankreatu a ocasu, resekce pankreatu nebo hlavy, což je důležitá příčina pankreatické píštěle, riziko pankreatické fistuly Faktory jsou:
1 věk> 65 let.
2 vnitřní průměr pankreatického kanálu je malý.
3 se nepodařilo vložit stent pankreatického kanálu.
4 Slinivka je měkká nebo normální.
5 nadměrná ztráta krve během operace.
6 předoperační žloutenka.
7 provozní doba je příliš dlouhá.
Kromě toho úroveň dovednosti chirurga také přímo ovlivňuje výskyt pankreatické píštěle po pankreatektomii.Následky pankreatické pařezy, předoperační chemoterapie a aplikace somatostatinu mohou ovlivnit také výskyt pankreatické píštěle.
2. Nepankreatická chirurgie Pankreatická fistula způsobená nepankreatickým chirurgickým zákrokem je ve skutečnosti lézí, která napadá pankreas nebo náhodně poškozuje pankreas. Nejběžnější je splenektomie a pankreatická fistula, částečná gastrektomie a radikální gastrektomie. Pankreatická píštěl způsobená náhodným zraněním nebo patologickou invazí slinivky břišní.
3. Závažná akutní pankreatitida (SAP) Artz et al uvedli, že 20% přežívajících drenáže SAP má pankreatickou fistulu a na začátku SAP se může objevit nekróza pankreatické tkáně. Rozsah pankreatického kanálu je erodován a pankreatická šťáva po dlouhou dobu vytéká. Drenáž do těla, tj. Tvorba pankreatické píštěle, pokud se hromadí v pankreatu, může tvořit pankreatický pseudocysta nebo absces, může pankreatický absces také narušovat pankreatický kanál, což způsobuje prasknutí pankreatického kanálu.
4. Sekundární ruptura slinivky břišní Poranění slinivky břišní je hlavní příčinou vzniku pankreatické píštěle. Sekundární ruptura pankreatu je důležitějším faktorem v okultním onemocnění. Sekundární ruptura slinivky břišní může být způsobena progresivní nekrózou slinivky břišní. Může to být také způsobeno pankreatickou infekcí a abscesem. Oba se často způsobují. Operace pankreatu, zánět a trauma mohou způsobit nepřetržitou nekrózu slinivky břišní a tvorbu pankreatického abscesu. Dlouhodobá eroze slinivky břišní může vést k pankreatické fistule. Infekce ovlivňuje opravu poškozených pankreatických kanálků a je jednou z příčin vzniku pankreatické píštěle.
Pankreatická fistula může být rozdělena na vnitřní hemoroidy a vnější hemoroidy Kromě toho podle úniku pankreatické šťávy Sitges-Serra dělí pankreatickou fistulu na sputum s vysokým průtokem (> 200 ml / d) a sputum s nízkým průtokem (<200 ml / d). Kromě toho je pankreatická píštěl rozdělena na laterální iliální hřeben a laterální paralýzu laterální paralýza označuje kontinuitu pankreatického kanálu a gastrointestinálního traktu, také známou jako částečné sputum, sakrální vak označuje zmizení kontinuity pankreatického kanálu a gastrointestinálního traktu. Je známá také jako úplná ochrnutí. Míra samoléčení kontralaterální laterální ochrnutí bez infekce je 86% a míra samoléčení infikované laterální ochrnutí může dosáhnout až 53% po 22 týdnech léčby. Čím více je potřeba chirurgického zákroku, jako je vnitřní drenáž pankreatické píštěle nebo částečná resekce pankreatu.
(dvě) patogeneze
Patologickým základem tvorby pankreatické píštěle je prasknutí nebo prasknutí hlavního pankreatického kanálu nebo větev pankreatického kanálu. Částečný pankreatický kanál hlavního pankreatického kanálu nebo větve pankreatu je ztracen a množství pankreatické šťávy je ztraceno; Nebo úplná větev pankreatického kanálu se nazývá kompletní pankreatická fistula. Ztrácí pankreatickou šťávu a je obtížné ji léčit přirozeně. Podle průtoku pankreatické šťávy lze pankreatickou fistulu rozdělit na vysokovýtokovou pankreatickou fistulu (> 200 ml / d) <200 ml / d), podle denního průtoku pankreatické šťávy, se dělí na velkou pankreatickou fistulu (> 1000 ml / d), střední pankreatickou fistulu (100 ~ 1000 ml / d) a malou pankreatickou fistulu (<100 ml / d).
Patofyziologické změny vyvolané pankreatickou píštělí jsou hlavně exokrinní abnormality. Složení pankreatické šťávy je podobné složení tkáňové tekutiny. Koncentrace Na, K a Ca2 jsou v zásadě stejné jako koncentrace séra. Cl- je nižší než sérová hodnota a koncentrace HCO3 v pankreatické šťávě je vyšší, pH 8,0. ~ 8,6, alkalické, normální pankreas denní sekrece 800 ~ 1500 ml, pankreatická fistula může vést k 1 800 ml pankreatické šťávy až jeden den, kvůli pankreatické fistule způsobené velkou ztrátou pankreatické šťávy, může způsobit různé stupně poruch vody a elektrolytů a acidobazickou metabolickou nerovnováhu Závažné případy mohou dokonce způsobit hypoproteinémii: Kůže kolem pankreatické píštěle může být přetížená, erozivní, ulcerovaná nebo dokonce krvácet. Může také vytvářet pseudo-pankreatickou cystu v důsledku špatného odtoku nebo kombinované infekce, která může být důsledkem sekundární infekce. Hnisavá peritonitida a závažná systémová infekce a lokalizovaná tvorba abscesu Pankreatická šťáva obsahuje velké množství trávicích enzymů.Při aktivaci může korodovat tkáně a orgány slinivky břišní, což způsobuje ulceraci, nekrózu a dokonce i erozi krevních cév a způsobuje masivní krvácení v břišní dutině; Střevo nebo tlusté střevo způsobuje perforaci trávicího traktu, uniklá pankreatická šťáva může být také obalena okolní vláknitou tkání za vzniku pseudocysty, například pankreatická šťáva do retroperitonea Prodloužení, zažívací retroperitoneální tuková tkáň způsobuje rozsáhlou retroperitoneální infekci a vzestupný vývoj vede k infekci pleurální nebo mediastinální infekce, což způsobuje toxémii, sepsu, selhání více orgánů a následky jsou extrémně závažné.
Prevence
Prevence pankreatické píštěle
Odstraňte příčinu pankreatické píštěle (jako je trauma, mechanické důvody, jako je chirurgický zákrok nebo akutní pankreatitida způsobená prasknutím pankreatu, atd.), Abyste se vyhnuli pankreatické píštěle.
Klíčem k prevenci výskytu pankreatické píštěle je dobrá technika a metoda pankreatucojejunostomie během operace. Správné ošetření po operaci je důležitou zárukou pro snížení pankreatické píštěle. Za prvé by mělo být posíleno zlepšení pankreatucojejunostomie. Za třetí, pooperační drenáž musí být udržována otevřená a účinná, za čtvrté, zlepšovat celkový stav pacienta a podporovat hojení anastomózy.
Pankreatická píštěl je nejčastější komplikací po pankreatucoduodenektomii. Léčba pankreatického pařezu je klíčem k prevenci pankreatické píštěle po pankreatucoduodenektomii. Pankreatický pařez by měl být nakrájen na ryby a Sešívání zbytkového okraje by pankreatický pahýl měl zabránit poškození slinivky slzy, když je anastomosován jejunem. Současně by měl být pankreatický kanál udržován bez překážek. Do pankreatického kanálu by se měla vložit podpůrná trubice, aby se účinně zavedla pankreatická šťáva do střeva nebo aby se z pankreatu vytlačila šťáva. Stimulace úst, aniž by došlo k náhodnému poškození pankreatického kanálu během chirurgického zákroku, je nutné zajistit, aby střevní segment měl dostatečnou délku, krevní zásobení bylo dobré a pankreatický jejunum neodpovídal žádnému druhu anastomózy, je třeba zajistit, aby anastomóza byla těsná a spolehlivá, bez napětí a aby byl zajištěn střevní trakt. Neexistuje žádný překážkový faktor a je třeba poznamenat umístění podpůrné zkumavky pankreatického kanálu: vyberte podpůrnou zkumavku, která odpovídá průměru pankreatického kanálu, aby nedošlo k nadměrnému nebo nadměrnému jemnému efektu; Vedení k anastomotickému hojení; podpůrná trubice vně slinivky břišní musí mít určitou délku, ve zdi by neměly být žádné boční otvory; podpůrná trubice slinivky břišní je správně upevněna, aby se zabránilo předčasnému vyjmutí trubice, drenáž podpůrné trubice po operaci 3 Odstraněno po ~ 4 týdnech.
Pro výskyt pankreatické píštěle je také velmi důležitý způsob pankreatucojejunostomie. Teoreticky může slizniční anastomóza typu end-to-bahno lépe odvádět pankreatickou šťávu do střeva, protože snižuje stimulaci pankreatické šťávy do anastomózy, ale proto, že anastomóza end-to-side a in-line jsou anastomóza Za různých podmínek není klinicky možné vysvětlit, která metoda je vhodnější pro prevenci pankreatické píštěle. Obecně, když je průměr pankreatického kanálu větší než 0,5 cm, je lepší anastomóza ze strany na stranu, zatímco průměr je menší než 0,5 cm. Anastomóza end-to-side by měla být provedena násilně a in-line anastomóza je lepší v případě podpůrné trubice zabudované do slinivky břišní.
Během distální pankreatektomie může být fibrinové lepidlo použito k utěsnění pankreatického pařezu, aby se zabránilo pooperační tvorbě pankreatické píštěle. Po transekci pankreatu je hlavní pankreatický kanál ligován atraumatickou linií a pankreatický pařez je šitý nepřetržitě a nakonec při stehu. Naneste 2 ml fibrinového lepidla, použijte také gluteninový gel rozpustný v alkoholu k segmentaci pankreatického kanálu, aby se zabránilo tvorbě pankreatické píštěle po distálním pankreatektomii. Pankreas je tupě transekován, řezaný povrch je konkávní rybí ústa a hlavní pankreatický kanál zůstává. Řezaný povrch byl 5 mm a pankreas byl upnut neinvazivními kleštěmi na proximálním konci okraje. Hlavní pankreatický kanál byl naplněn 0,2 ml prokoagulačního lepku, a poté ligován a zašíván. Po ztuhnutí gelu byl slinivka sešita. Oba byly dobré a nebyla pozorována žádná toxicita.
Komplikace
Komplikace pankreatické píštěle Komplikace, syndrom vícečetné dysfunkce orgánů
Abnormální drenáž pankreatické šťávy může způsobit nekrózu okolních tkání a usnadnit sekundární infekci Proces aktivace pankreatických enzymů se po infekci zrychluje, což zvyšuje trávení a korozi pankreatické šťávy. Koroze gastrointestinálního traktu může způsobit krvácení v žaludku, tenkém střevu, tlustém střevu atd. A vnitřní hemoroidy, jako jsou erozivní krevní cévy, mohou způsobit fatální krvácení, u pacientů s nízkou tělesnou slabostí a nízkou rezistencí mohou následovat mnohonásobné abscesy, které se obtížně kontrolují v břišní dutině a retroperitonea, a brzy dojde k vícečetné dysfunkci orgánů a dokonce i smrti.
Příznak
Příznaky pankreatické píštěle běžné příznaky podrážděnost metabolická acidóza bolest břicha peritonitida dušnost cysta hypokalcemie absces
Podle denní drenáže pankreatické šťávy lze pankreatickou fistulu rozdělit na pankreatickou fistulu s vysokým průtokem a nízkým průtokem, která lze také rozdělit na jemnou pankreatickou fistulu (<100 ml / d), středně pankreatickou fistulu (100 - 500 ml / d), těžkou pankreatickou fistulu. (> 500 ml / d), jemná pankreatická fistula může být vyjádřena pouze jako zvýšení drenážní tekutiny amylázy, a žádné další příznaky, těžká pankreatická fistula se často projevuje jako zřejmá břišní citlivost, tachykardie, dušnost nebo mírný pacient Dráždivý a nepříjemný, v infekci je peritonitida a amyláza v drenážní tekutině je často významně zvýšena, ale to není nezbytná funkce. Ztráta hodně pankreatické šťávy obsahující vodu, elektrolyty a bílkoviny, doplněk není aktuální, může způsobit dehydrataci a poruchu rovnováhy elektrolytů. Kromě trávení živin a malabsorpce, projevující se úbytkem hmotnosti a podvýživou, může ztráta nadměrné alkalické pankreatické šťávy způsobit metabolickou acidózu, otoky kůže kolem ústní vody, ulcerace a dokonce i krvácení, ale také kvůli špatnému odtoku způsobenému píštělí. Kůže se hojí před pankreasem a tvoří pseudo-pankreatickou cystu.
Pankreatická fistula
Poté, co slinivka břišní a dvanácterník nebo vysoký jejun tvoří vnitřní hemoroidy, uniká pankreatická šťáva přímo do střeva, což může zmírnit příznaky a příznaky vyvolané původním pseudo-pankreatickým cystem nebo infikovaným peripancreatickým abscesem a dokonce se i uzdravit. To znamená, že neexistují žádné zjevné klinické projevy, žádné komplikace, jako je krvácení a infekce po vytvoření vnitřních hemoroidů, a pacient nemá žádné zvláštní výkony. Když se vytvoří fistula tlustého střeva, pankreatická šťáva se ztratí, což může způsobit různé stupně nízkého obsahu sodíku, nízkého obsahu draslíku a nízkého obsahu vápníku. Příznaky, stejně jako poruchy trávení, metabolická acidóza, podvýživa atd.
2. Pankreatická fistula
Většina z nich se vyskytuje po chirurgickém zákroku. Obecně se předpokládá, že 1 až 2 týdny po chirurgickém zákroku je dobré období pankreatické píštěle. Nízký průtok pankreatické píštěle nebo malá pankreatická píštěl může způsobit změny kůže kolem vnější píštěle. Obecně se nevyskytují žádné další klinické projevy. Pankreatická píštěl s vysokým průtokem nebo středně velká pankreatická píštěl může mít klinické projevy podobné těm v tlustém střevu. Neexistuje žádná komunikace s trávicím traktem. U / L (Soxhletova jednotka, stejná níže); po smíchání s lymfatickým únikem je obsah amylázy 1000-5000 U / L; unikající kapalina je zakalená, se žlučovou barvou, zelená nebo tmavě hnědá, což naznačuje, že pankreatická šťáva byla smíchána se střevní šťávou Pankreatický enzym je aktivován, jeho žíravost může způsobit destrukci tkání, komplikace, jako je velké krvácení, existuje-li krev, infekce nebo střevní píštěl, je to odpovídající klinický projev. Když pankreatická píštěl není dobře vyprázdněna, může mít pacient bolesti břicha a horečku. , svalové napětí, leukocytóza a další příznaky.
Přezkoumat
Vyšetření pankreatu
1. Více než 7 dní po chirurgickém zákroku obsahuje drenážní šťáva pankreatickou šťávu, obsah amylázy> 1000 U / l, po pankreaticoduodenektomii je amyláza drenážní tekutiny pro diagnózu zvýšena, dokonce třikrát vyšší než normální sérová amyláza. Pankreatická fistula je velmi cenným kritériem.
2. Propíchnutí a drenáž ascitu, jeho obsah amylázy> 5000 U / L a dokonce> 10 000 U / L.
3.CT: Nejprve je třeba pomocí CT vyšetření posoudit, zda je to pankreatická fistula nebo pankreatická pseudocysta. Pozorujte přítomnost tvorby abscesu a nekrotické tkáně kolem pankreatické píštěle. Důležité a mohou odhalit vzácné pankreatické píštěle, vnější hemoroidy, jako je pankreatický bronchospasmus a pankreatická pleurální píštěl, mohou také dále porozumět pankreatickým lézí a pankreatickým kanálkům pomocí CT slinivky a zesílení kontrastu.
4.ERCP: U vnější pankreatické píštěle je nutné pochopit vztah mezi píštělí a pankreatickým kanálkem a okolními orgány.Je-li píštělka rozdvojená, zda je drenáž pankreatu hladký a rozlišuje mezi iliakálním a laterálním iliakálním hřebenem, je možné sledovat angiografii, Pacienti s neuspokojivou angiografií a pankreatickými pseudocystami vyžadují ERCP.
Současně s vyšetřením ERCP je proximální pankreatický kanál úzký a může být léčen vnitřním stentem. Tato metoda může podpořit samoléčení pankreatické píštěle. Při provádění ERCP nebo angiografie píštěle je třeba se vyvarovat pankreatitidy. Uvádí se, že prostaglandin a jeho analogy se používají k prevenci a léčbě pankreatitidy před vyšetřením a po něm.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace pankreatické píštěle
Abdominální trauma, anamnéza pankreatické nebo pankreatické chirurgie orgánů nebo akutní hemoragická nekrotizující pankreatitida, amyláza v peritoneální drenážní tekutině je výrazně zvýšena a objem drenáže přesahuje 50 ml za den, lze diagnostikovat jako pankreatická fistula, Sano et al. Pečlivé sledování změn obsahu amylázy v ascitu může rychle stanovit výskyt pankreatické píštěle a její návratový trend.
Mezi běžné diagnostické metody pankreatické píštěle patří CT, endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) a angiografie píštěl.
Pankreatický ascites a pankreatický pleurální výpotek by měl být odlišen od cirhózního ascitu nebo reaktivního pleurálního výpotku, abnormalit jaterních funkcí u pacientů s cirhózou, zřejmé cirhózy při zobrazovacích vyšetření, splenomegalie a hypersplenismu, dilatace portálního systému, Zejména jícnové varixy, ascites amyláza není vysoká, reaktivní pleurální výpotek je menší, punkční a pleurální výpotek je lepší, tuberkulózní pleurální výpotek a reaktivní pleurální výpotek amylázy nejsou vysoké, rakovina Rakovinové buňky se nacházejí v hrudi a ascitu.
