neurogenní močový měchýř
Úvod
Úvod do neurogenního močového měchýře Neurogenní dysfunkce močového měchýře je druh dysfunkce močového měchýře a / nebo močové trubice způsobený neuropatií nebo poškozením, často doprovázený koordinovanou poruchou funkce močového měchýře a močové trubice. Neurogenní dysfunkce močového měchýře způsobuje komplexní symptomy moči, špatná močení nebo retence moči je jedním z nejčastějších příznaků a výsledné komplikace močových cest jsou hlavní příčinou úmrtí. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infekce močových cest, vezikoureterální reflux, pyelonefritida, selhání ledvin, hydronefróza
Patogen
Etiologie neurogenního močového měchýře
Mozková nemoc (20%):
(1) cerebrovaskulární onemocnění: společné s hypertenzním intrakraniálním krvácením, aterosklerotickým mozkovým infarktem, mozkovou embolií, intrakraniální arteritidou, subarachnoidálním krvácením, cerebrální vaskulární malformací a prasknutím bazilární aneuryzmy atd. Nejčastější je interní krvácení. Studie prokázaly, že svazky nervového vedení, které řídí detrusor a externí močové svěrače, jsou téměř identické s nervovými chodícími cestami, které řídí somatosenzorické a motorické pohyby. Proto jsou často poškozeny současně. V mozku se podílí mnoho nervových jader, jako je Bazální ganglie, cerebellum, globus pallidus, striatum, thalamus atd. Když jsou výše uvedená nervová cesta nebo jádra poškozena, mají pacienti kromě zvláštního vědomí, senzorimotorické dysfunkce a klinických projevů primárního onemocnění často i močovou dysfunkci. Typ funkce abnormální močení se liší v závislosti na umístění léze.
(2) Parkinsonova choroba: je chronická progresivní dysfunkce centrálního nervového systému, která se projevuje jako třes končetiny, pomalá fyzická aktivita, nestabilita chůze, rigidita podobná tělu při vyšetření, 25% až 75% pacientů má funkci močového měchýře Abnormality, projevující se hlavně jako potíže s močením, naléhavost nebo urgentní močová inkontinence.
(3) Nádory na mozku: Nádory postihující čelní lalok, bazální ganglie nebo poškození středního mozku mohou mít abnormální funkci močení, takže tento příznak má určitý stupeň významu pro diagnostiku umístění. Hlavními příznaky jsou časté močení, naléhavost a nutkavá inkontinence. V několika případech dochází k dysurii a retenci moči.
(4) Roztroušená skleróza: Chronické progresivní onemocnění centrálního nervového systému charakterizované rozptýlenými demyelinizovanými plaky v mozku a míše, což má za následek různé neurologické příznaky nebo příznaky. Asi 5% pacientů v rané fázi může mít Dysfunkce močového měchýře až do 90% v pozdním stádiu může být vyjádřena jako časté močení, naléhavost, nutkavá inkontinence a příležitostná retence moči.
(5) Alzheimerova choroba: Močová inkontinence je nejčastějším příznakem močového systému, většinou nutkavá inkontinence a ztráta vědomí kontrolovaného močení. Mechanismus je způsoben především ztrátou kontroly mozkové kůry do detruzivního centra míchy.
Léze míchy (20%):
(1) Trauma: Poranění míchy se dělí na přímé poranění, nepřímé poranění a vysokorychlostní projektilní poškození. Mezi nimi je nejčastější nepřímé poranění, jako je fraktura páteře, dislokace nebo subluxace. Všechny orgány a orgány, které kontroluje, jsou mimo kontrolu. Míšní šok obvykle trvá 2 až 3 týdny a některé z nich jsou starší 2 let. V pozdějším stadiu poranění se v místě poranění vytvoří fibrotická jizva a může dojít k meningální adhezi. Neurony v poraněné části jsou ve tvaru hvězdy. Náhrada buněk, želatina míchy.
(2) Nemoci míchy: jako je míšní tuberkulóza, herniace disku, metastatické nádory, cervikální spondylóza atd.
(3) vaskulární onemocnění: embolizace míchy může způsobit poškození míchy na odpovídajícím místě.
(4) nedostatečnost nervové trubice: nejčastější lumbosakrální, velké defekty mohou způsobit spinální meningokoli, více kombinované s dysplázií páteře.
(5) Ostatní: syringomyelia, poliomyelitida, příčná myelitida a roztroušená skleróza mohou způsobit dysfunkci močové měchýře močového měchýře.
Periferní neuropatie (20%):
(1) Diabetes: U pacientů s dlouhodobým diabetem se v důsledku poruchy metabolismu glukózy zvyšuje vaskulární rezistence endometria, což způsobuje ischémii a hypoxii, což způsobuje nervové buňky, axonální degeneraci, demyelinaci nervových vláken a hustotu neuronů ve stěně močového měchýře. Ředění, axon má degenerativní léze a fragmenty nervů, poruchu impulsního vedení měchýře aferentní a efferentní, což vede k dysfunkci močového měchýře močového měchýře, dysfunkce močového měchýře je jednou z běžných komplikací diabetických pacientů, u pacientů s diabetem typu I Míra výskytu je až 43% až 87%.
(2) Po resekci pánevních orgánů: jako je radikální resekce karcinomu rekta, radikální resekce karcinomu dělohy atd., Po operaci dochází k častým močovým abnormalitám, incidence je až 7,7% ~ 68%, byla potvrzena chirurgickým zákrokem na parasympatickém pánevním nervu, Sympatický nerv, pánevní ganglie a pudendální nervové poškození.
(3) Herpes zoster: Virus herpes zoster číhá v buňkách zadního rohu míchy a šíří se podél nervového pochvy, ničí nervy. Pokud se jedná o bederní nervy nebo sakrální nervy, může se vyskytnout močová frekvence a retence moči.
Smíšené léze (20%):
Autonomické léze motorických neuronů (parasympatické nervy) spojené s močením nejsou na stejné úrovni jako léze neuronů těla, jedna v horním motorickém neuronu, druhá v dolním motorickém neuronu nebo jedna v lézi a druhá v lézi.
Ačkoli je tato klasifikační metoda podrobnější, je příliš komplikovaná a nemá rozhodující význam pro výběr léčebných metod.V posledních letech nedochází k inhibičnímu smršťování detrusoru v mezinárodní náplni podle náplně močového měchýře do dvou kategorií:
1. Hyperreflexie detruzoru: Reakce detruzoru na stimul je hyperreflexivní, bez inhibiční kontrakce při měření intravezikálního tlaku, s dysfunkcí uretrálního svěrače nebo bez ní.
2. Reflex bez detruzoru: Detrusor tohoto typu neurogenního močového měchýře nemá reflexi ani reflex ke stimulaci a nevykazuje neinhibiční kontrakci při měření intravezikálního tlaku, s dysfunkcí uretrálního svěrače nebo bez ní. .
Patogeneze
Neuropatický močový měchýř patofyziologicky rozdělen na hypertyreózu detruzoru a detruziv bez reflexu, nestabilitu detruzoru (DI), hyperreflexii detruzoru (DHR) a sníženou poddajnost močového měchýře jsou hyperaktivitou detruzoru Hlavní typy svěračů lze charakterizovat jako normální koordinaci, externí svěračovou dyssynergii nebo vnitřní svěračovou dyssynergii, slabost detrusoru (DVA) je běžná u pacientů s neurologickými onemocněními a obstrukce výtoku močového měchýře pramení z hyperfunkce močového svěrače (BOO) Velmi časté jsou také pacienti, kteří jsou doprovázeni detrusorovou hyperreflexií detektivů, mužští pacienti s DVA se syndromy a pacienti s BOO se ztíženou identifikací, protože DVA může být doprovázena koordinací svěračů, vnějším svěračem, záchvatem vnějších svěračů, vnitřním svěračem Počkejte.
Existuje několik způsobů klasifikace neurogenní dysfunkce močového měchýře a močové trubice:
1. Klasifikace Hald-Bradley odráží změny ve funkci s lézemi:
(1) Kontrakce detruzoru a diastolická koordinace svěrače uretrálního svěrače v lézích na míše a další hyperreflexie detruzoru, normální smyslová funkce.
(2) Většina pacientů s lézemi sakrální dřeně má hyperreflexii detruzoru, aktivita detruzoru a uretrálního svěrače není koordinovaná a smyslová funkce souvisí se stupněm poškození nervů, což může být částečná ztráta nebo úplná ztráta.
(3) Intramedulární léze zahrnují aferentní a efferentní neuropatii ilické buničiny. V důsledku poškození motorického nervu detruzoru může být detetrus produkován bez reflexu a poškození senzorického nervu může způsobit ztrátu senzorické funkce.
(4) Převážná většina periferní autonomní neuropatie je pozorována u diabetických pacientů, která se vyznačují senzorickou nedostatečností močového měchýře, zvýšeným zbytkovým objemem moči a konečnou dekompenzací, slabou kontrakcí detruzoru.
(5) Svalové léze mohou zahrnovat samotný detrusorový sval, sfinkter hladkého svalstva, celý nebo část sfinkteru pruhovaných svalů, nejčastější dysfunkci detruzoru a vícenásobnou dekompenzaci po dlouhodobé obstrukci výtoku z močového měchýře.
2. Lapidova klasifikace je klasifikována podle změn senzorické a motorické funkce po poškození nervů:
(1) Senzorická porucha: močový měchýř je způsoben blokovaným vedením senzorických vláken mezi močovým měchýřem a míchou nebo mezi míchou a mozkem. Je častější u diabetu, sportovní ataxie, zhoubné anémie atd. Urodynamické změny jsou velké v kapacitě močového měchýře. Vysoká poddajnost, nízkotlaká plnicí křivka, může mít velké množství zbytkové moči.
(2) cvičení 瘫痪 močový měchýř: v důsledku parasympatického poškození nervového měchýře močovým měchýřem, častými příčinami jsou pánevní chirurgie nebo poranění, časné projevy dysurie, bolestivá retence moči atd., Měření tlaku v močovém měchýři ukazuje, že plnění močového měchýře může být normální, ale maximální Objem močového měchýře je obtížné iniciovat spontánní kontrakci močového měchýře, pozdní projev změn senzorických funkcí močového měchýře a velké množství zbytkové moči, měření tlaku močového měchýře ukazuje zvýšenou kapacitu močového měchýře, močový měchýř s vysokou poddajností, nemůže zahájit kontrakci detruzoru.
(3) Neinhibiční nervový měchýř: Je to nervové centrum nebo vlákno nervového vedení, které může inhibovat sakrální močové centrum, a ztratilo inhibici sakrálního močového centra. Je běžný u cerebrovaskulárních chorob, mozku nebo míchy. Nádory, Parkinsonova choroba, demyelinizační onemocnění atd., Nejčastěji projevující se častým močením, naléhavostí, nutkavou inkontinencí, urodynamikou vykázaly během skladování nedobrovolnou kontrakci močového měchýře a mohou spontánně iniciovat kontrakci a močení detruzoru, obecně ne Potíže s močením a zbytkovou močí.
(4) Reflexní nervový měchýř: od úplného poškození senzorické a motorické dráhy mezi lícní buničinou a mozkovým kmenem, nejčastěji při traumatickém poranění míchy a příčné myelitidě, se může objevit také u demyelinizačních chorob a jakékoli možnosti Proces vyvolání zřejmého poškození míchy je obvykle charakterizován ztrátou citlivosti močového měchýře a ztrátou schopnosti iniciovat spontánní kontrakci, ale během plnění močového měchýře se může objevit spontánní kontrakce detrusoru, se synergickými poruchami detruzoru a svěrače.
(5) autonomní nervový měchýř: v důsledku poškození lícní dřeně, kořene sakrálního nervu nebo pánevního nervu, což má za následek úplné oddělení pocitu a pohybu močového měchýře, pacienti nemohou zahájit močení spontánně, žádná reflexní aktivita močového měchýře nevykazuje autonomii ani spontánní Kontrakce detruzoru, nízký tlak v močovém měchýři, zvýšená kapacita.
3. Krane-Sirokyova klasifikace klasifikuje abnormality prokázané urodynamickým vyšetřením:
(1) Detrusorova hyperreflexie: spontánní nebo indukovaná kontrakce detrusoru během skladování se nazývá nestabilita detrusoru. Pokud dojde k abnormalitě centrálního nervového systému, nazývá se hyperreflexie detrusoru. Standardem je nedobrovolná kontrakce detruzoru v době skladování vyšší než 1,47 kPa (15 cmH2O), která je rozdělena do následujících podtypů: 1 koordinátor svěrače normální: uretrální svěrač může koordinovat relaxaci při močení kontraktační kontraktury, 2 externí svěrače Synchronní porucha: Když močení detruzoru stahuje, externí močový svěrač je stále ve staženém stavu, což vede k nedostatečnosti močové trubice, 3 interní sfinkterová dyssynergie: odkazuje na močovodný svěrač, který se při močení detektoru uvolní.
(2) Detrusor bez reflexu: označuje slabost detrusoru během močení, kterou lze dále rozdělit do následujících podtypů:
1 koordinace svěrače je normální: označuje koordinovanou relaxaci svěrače moče během močení.
2 křeče nebo achalázie zevního svěrače: projevují se jako svěrače moči v kontinuálním kontrakčním stavu.
3 vnitřní křeč svěrače nebo achalázie: projevují se jako ústa močových cest při močení nejsou otevřená.
4 denervace svěrače zvenčí: vztahuje se na svaly vnějšího svěrače močových cest a svaly pánevního dna po inervaci atrofie svalů, relaxaci, která vede k ochabnutí močového měchýře močového měchýře, uretrálním rohům k vytvoření dysurie.
Prevence
Neurogenní prevence močového měchýře
Ve skutečnosti téměř všechna onemocnění nervového systému mohou ovlivnit funkci močového měchýře a nervový systém, který řídí funkci močového měchýře, se skládá z různých nervových tkání, včetně centrální a periferní tkáně, a proto, pokud je poškozena část nervové tkáně, může ovlivnit funkci močového měchýře. Funkce močového měchýře může ovlivnit například mrtvice, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, cukrovka, vypoukání míchy, trauma nebo chirurgie míchy, pánevní trauma nebo chirurgie atd.
Kromě toho špatné návyky na močení, stárnutí orgánů, zánět nebo úzkost a další faktory způsobené neurologickým zhoršením ovlivní funkci močového měchýře, což má za následek neurogenní močový měchýř.
Proto prevence poškození nervů a prevence neurologického zhoršení jsou možné způsoby, jak zabránit neurogennímu močovému měchýři.
Komplikace
Neurogenní komplikace močového měchýře Komplikace, infekce močových cest, vezikoureterální reflux, pyelonefritida, selhání ledvin, hydronefróza
Infekce močových cest je nejčastější komplikací neuropatického močového měchýře. 10% až 15% pacientů může mít močové kameny. Incidence vezikoureterálního refluxu v neurogenním močovém měchýři je 10% až 40%, obvykle reverzibilní. Když je situace při močení zlepšena, zbývající moč je snížena, tlak močového měchýře může být snížen, pokud existuje možnost sebezlepšování, a může být také komplikován pyelonefritidou, selháním ledvin, hydronefrózou a renální dysfunkcí.
Příznak
Neurogenní symptomy močového měchýře Časté příznaky Špatné močení Detektor bez reflexe Žádná močová inkontinence Struktura a funkce horních močových cest Struktura močového traktu reflexní frekvence močení
1. Příznaky hyperreflexie detruzoru jsou způsobeny neinhibičními kontrakcemi, zejména močovou frekvencí, naléhavostí a nutkavou inkontinencí, a někteří pacienti vykazují stresovou močovou inkontinenci nebo enurézu.
2. Pacienti s neodrazem detruzoru nemohou během močení otevřít nebo otevřít hrdlo močového měchýře, často se projevují jako dysurie, retence moči a močová inkontinence.
3. Kromě příznaků moči mohou být doprovázeny zácpou, fekální inkontinencí, snížením nebo ztrátou perineálního pocitu, ochrnutím končetin a dalšími příznaky.
Fyzikální vyšetření: 1 Test napětí análního svěrače: Relaxace análního svěrače, což ukazuje, že mícha je neaktivní nebo méně aktivní a kontrakce análního svěrače je příliš silná, což ukazuje na hyperreflexii míchy. 2 anální reflexní test: stimulují kůži kolem konečníku, jako je anální kontrakce, která ukazuje na přítomnost aktivity míchy, 3-míčový kavernózní reflexní test na svalech: stimulují penisovou hlavu nebo klitoris, způsobují anální kontrakci svěrače, což naznačuje přítomnost aktivity míchy.
Přezkoumat
Vyšetření neurogenního močového měchýře
Řada zobrazovacích vyšetření, jako je intravenózní urografie (vylučovací urografie), ultrazvuk, cystografie a uretrografie, je užitečná pro hodnocení neurogenního sekundárního poškození močového měchýře a progresi onemocnění a může ukázat kameny močových cest. Močová uretroskopická vyšetření může určit rozsah obstrukce výtoku močového měchýře. Řada intravezikální angiografie v období zotavení hypotonického močového měchýře může poskytnout index funkce detruzoru, který ukazuje vyhlídku na zotavení, rychlost průtoku moči průtokem moči. K diagnostice jsou nápomocná mechanická měření, elektromyogram svěrače pro kontrolu mapy tlaku v močové trubici.
Vyšetření moči u pacientů s infekcí močových cest může mít červené krvinky, pozitivní bílé krvinky a močovou kulturu.
1. Test na ledovou vodu: Pokud je mícha poškozena nad středem, je ledová voda vstříknuta do močového měchýře a ledová voda je během několika sekund prudce vypuštěna, pod míchou nedochází k žádné takové reakci.
2. Urodynamické vyšetření: může odrážet hyperreflexii detrusoru nebo detrusor bez odrazu a funkci svěrače uretry.
3. Vylučovací uretrografie močového měchýře : viditelná tvorba močové zdi, divertikulum a typický močový měchýř podobný měchýři, dynamické pozorování abnormální kontrakce detruzoru, abnormální vztah mezi kontrakcí detektoru a vnitřním a vnějším sfinkterem moče, zbytková moč Zvýšení a tak dále.
Diagnóza
Neurogenní diagnostika močového měchýře
Diagnostický základ
Historie
1 močová dysfunkce s defekací dysfunkce (jako je zácpa, fekální inkontinence atd.), Možnost neuropatie prostřednictvím původního močového měchýře.
2 věnujte pozornost tomu, zda došlo k traumatu, chirurgickému zákroku, diabetu, dětské obrně a jiné anamnéze nebo anamnéze aplikace drog.
3 věnujte pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti močového pocitu, otoku močového měchýře nebo jiných pocitů úbytku nebo ztráty, jako je výrazný pokles nebo zvýšení močového měchýře, můžete diagnostikovat neurogenní močový měchýř.
2. Zkontrolujte
1 Pokud dojde ke snížení perineálního pocitu, ke snížení nebo zvýšení napětí análního svěrače, lze diagnostikovat neurogenní močový měchýř, ale nedostatek těchto příznaků nemůže vyloučit možnost neurogenního močového měchýře.
2 věnujte pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti spina bifida, meningocele, dysplazie tibie a dalších deformit.
3 Existuje zbytková moč, nedochází však k žádné mechanické překážce dolních močových cest.
4 Elektrická stimulace reflexního testu míchy, tato metoda hlavně testuje, zda jsou míšní reflexní nervy močového měchýře a močové trubice neporušené (tj. Zda existují léze v dolních motorických neuronech) a zda neurony z mozkové kůry do pudendálního jádra (střed míchy) mají léze ( Horní motorické neurony nemají žádné léze, a proto tento test může diagnostikovat stagnaci neurogenního močového měchýře a rozlišit léze dolních motorických neuronů (nereflexe detrusoru) a léze horních motorických neuronů (reflex detrusoru). Proniknout do).
Metoda pro identifikaci dvou neurogenních močových měchýřů
1. Při měření intravezikálního tlaku sledujte, zda existuje inhibiční kontrakce, v případě potřeby použijte měření stálého tlaku, kašel, táhněte katétr a další excitační metody, jako je výskyt neinhibiční kontrakce, jedná se o reflex detruzoru Třída jinak patří do třídy detruzoru bez odrazu.
Tento test je jedním z hlavních kritérií pro klasifikaci, ale:
1 Zánět, kameny, nádory a obstrukce dolních močových cest (jako je benigní hyperplazie prostaty) v močovém měchýři, pacienti s neinhibičním močovým měchýřem také nemusí mít inhibiční kontrakci.
2 Hypertyreóza reflexu detruzoru Když je pacient v poloze na zádech, někteří pacienti musí stimulovat vlasy, aby vypadali jako neinhibovaná kontrakce.
2. Zkouška na ledovou vodu: Po vyprázdnění močového měchýře katétrem F16 rychle vstříkněte 60 ml ledové vody o teplotě 14 ° C. Pokud se reflex detrusoru odráží do močového měchýře, během několika sekund se z močové trubice odebere ledová voda (např. Katétrem). Je vypuzen, detrusor odráží močový měchýř a ledová voda pomalu vychází z katétru.
3. Anální svěrač napětí: Anální svěrač relaxace je typ detruzoru bez odrazu.
4. Mapa uzavíracího tlaku uretry: maximální uzavírací tlak uretry je normální nebo vyšší než je obvyklé, hyperreflexie detruzoru, maximální uzavírací tlak uretry je nižší než normální, detektor neodrazuje.
5. Stanovení uretrální rezistence: normální uretrální rezistence byla 10,6 kPa (80 mmHg) a uretrální reflex bez detruzoru byl nižší než normálně.
Při výše uvedených vyšetřeních je přesnější pozorovat, zda nedochází k inhibiční kontrakci. Ostatní jsou téměř kontrolovány a mají větší šanci na chybu. Příčinou chyby mohou být „smíšené“ léze (klasifikace Bors) neurogenní močový měchýř, tj. Detrusor Neuropatie není na stejné úrovni jako neuropatie externího močového svěrače.
Diagnostika neurologických onemocnění Kromě lékařské anamnézy, fyzického vyšetření a souvisejících pomocných vyšetření se neurofyziologické vyšetření stalo důležitým obsahem.
Diagnóza dysfunkce močového měchýře a močové trubice Kromě lékařské anamnézy, fyzických příznaků a dalších rutinních vyšetření hraje při diagnostice velmi důležitou roli i urodynamické vyšetření, které ukazuje nejen různé projevy dysfunkce močového měchýře, ale také odhaluje počátek poruchy. Mechanismy poskytují důležitý základ pro etiologickou analýzu a léčbu.
Diferenciální diagnostika
1. Benigní hyperplazie prostaty: vyskytuje se u mužů starších 50 let, má dysurii, retenci moči, těžké případy ledvin, dilataci ureteru, rektální vyšetření, cystoskopii, cystografii lze jasně diagnostikovat.
2. Obstrukce krku močového měchýře: Ženy mají dysurii a retenci moči, lze identifikovat normální kůži kolem konečníku a perineální senzibilizaci, cystoskopii nebo urodynamické vyšetření.
3. Vrozená uretrální chlopně: častější u dětí může být identifikována dysurie, retence moči, uretroskopie nebo uretrografie.
4. Ženská stresová inkontinence moči: normální funkce detruzoru, snížená rezistence na močovou trubici, pozitivní test na zvýšení krku močového měchýře, angiografie močové měchýře zmizela zadní uretrální močová trubice, snížená poloha krku močového měchýře.
5. Uretrální stenóza: Může být vrozená nebo získaná, s hlavním projevem dysurie. Uretrální sonda má zřejmou stenózu a uretrografii může potvrdit diagnózu.
6. Obstrukce krku močového měchýře: dysurie je často doprovázena bolestí v moči, náhlým přerušením toku moči během močení, ultrazvukem lze vidět silné ozvěny, v rovině močového měchýře jsou vidět neprůhledné stíny a cystoskopie může být potvrzena cystoskopií. , číslo.
7. Rakovina močového měchýře: umístěný v krku močového měchýře může pediklovaný nádor v blízkosti oblasti trojúhelníku způsobit dysurii, retenci moči a další příznaky v důsledku blokování otevření močové trubice, ale pacient má obvykle přerušovanou bezbolestnou hematurii. Buňky, IVU mohou být viděny v oblasti výplně oblasti močového měchýře, cystoskopie může přímo identifikovat umístění, velikost, počet nádorů a může také provádět biopsii.
