Kranionazální resekce tumoru

Současně je lebeční nosní tumor (lebeční nosní komunikační nádor) napadající kraniální dutinu a sínus a nosní dutina rozdělena na zdroj kraniální, nosní a kostní. Hlavními typy kraniálních nádorů jsou meningiómy a neurofibromy. Kromě malého počtu angiofibromů a senzorických neuroblastomů je nosní typ také maligní nádor a většina z nich je primární, z něj se zřídka přenáší. Kostní zdroj se týká nádorů, které skutečně pocházejí z kostní tkáně a jsou většinou benigní, včetně osteomu, chondromu, osteoblastomu, chordomu a osifikujícího fibromu a některé z nich jsou maligní, jako je osteosarkom. Kraniální nosní komunikační nádory se účastní intrakraniální, sinusové a nosní dutiny a někdy zasahují do iliakálního hřebenu. Dříve to bylo prováděno neurochirurgií a otolaryngologií, oftalmologií, transkraniálním přístupem, stagingem nebo jednostupňovou chirurgickou resekcí. Po resekci nádoru čelí dura mater a / nebo mozková tkáň přímo čelní dutině nebo nosní dutině.V 60. letech se u přibližně 70% pacientů vyvinul únik mozkomíšního moku, meningitida, epidurální nebo mozkový absces, úmrtnost a úmrtnost. Zbytková sazba je poměrně vysoká. Od té doby se chirurgický účinek díky zlepšením opravy duralních defektů a rekonstrukce lebky postupně zlepšoval. V roce 1973 Tessier použil přístup lebky k léčbě kraniofaciálních deformit. Po 9 letech Derome použil tento přístup k odstranění nádoru lebky, čímž umožnil neurochirurgovi odstranit kraniální nosní komunikační nádor a rekonstruovat lebku jediným řezem. Realita. Léčba nemocí: neurofibromatomový meningiom Indikace 1. Kraniofaciální kombinovaný přístup je vhodný pro většinu kraniocerebrálních komunikačních nádorů, protože to může být „monolitická“ resekce, zejména pro maligní nádory. 2. Transkraniální přístup je vhodný zejména pro benigní kraniální nádory nosní komunikace. Kontraindikace 1. Široká škála maligních nádorů. 2. Pokud jste staří a slabí nebo trpíte závažnou dysfunkcí orgánů, měla by být operace opatrná. 3. V nosní dutině a dutině jsou akutní záněty. Předoperační příprava 1. Nosní kapky nitrofurazonové nosní kapky byly použity 1 týden před operací a antibiotika byla aplikována 2 dny před operací. 2. Oholte 1 den před operací. Pacienti, kteří podstupují operaci transkraniálního kombinovaného přístupu, musí stále ostříhat vlasy z nosu a oholit si vousy. Pokud si chcete vzít fascii nebo kůži, měli byste připravit oblast dárce. 3. Meningiom nebo angiofibrom bohatý na krev by měl být připraven na dostatečný přísun krve. Aby se snížilo krvácení, lze provést embolizaci před operací. 4. Pro usnadnění expozice se před operací umístí bederní subarachnoidální prostor a během operace se uvolní odpovídající množství mozkomíšního moku. Po operaci odstraněn. Chirurgický postup Transkraniální kombinovaný přístup Intrakraniální a obličejový chirurgický zákrok se provádí současně, ale první věc, kterou musíte udělat, závisí na povaze nádoru a původním místě. Zhoubné nádory pocházející z horních sínusů (sfenoidální sínus, ethmoidní sínus a čelní sínus) jsou nejprve vystaveny z obličeje, aby se minimalizovala doba expozice obsahu lebky, nádory pocházející z intrakraniálních buněk se nejprve podrobují transkraniální chirurgii. Může být představeno široké spektrum nádorů lebeční nosní komunikace, které je obtížné úplně rozřezat. (1) intrakraniální resekce expozice: nechte koronární chlopeň otočit se vpřed, věnujte pozornost udržení supororbitálního nervu a tepny. Kraniální periosteum se řezalo pokud možno podél řezu na kůži, v případě potřeby se skalp po řezu oddělil pod aponeurotickou aponeurózou a kraniální membrána se řezem 1 až 2 cm po řezu na kůži a volně otočila. Je lepší udržet více submukózních tkání na povrchu periostu tak, aby se nádor po resekci umístil na základnu lebky. Zdvojnásobte volnou kostní chlopeň, výška nemusí překročit 4 cm, přední hrana je co nejblíže hornímu okraji iliakálního hřebenu a otevřená čelní dutina je dobře ošetřena. Oddělte a zvedněte dura mater předního lebečního lýtka a oddělte adhezi mezi nádorem a nádorem, dokud nebude vyvýšenina sfénoid a zadní část šablony, což odhalí nádor. Pokud je dura mater narušen nádorem, dura mater bude odstraněna. Pokud nádor napadl dura mater, dura mater by se měla odříznout, po šití se odřízne přední strana sagitálního sinusu a pod ní se odřízne mozková obrna, čelní lalok se zvedne a dura mater a postižený tvrdý se odstraní. Meninges. Oddělení přední lebeční fossy, zejména dura mater čichové fossy, nebo odstranění dura mater nádoru, může být dura mater prasklá nebo má vady, musí být opravena: malé praskliny mohou být přímo šity, větší defekty je třeba použít dvakrát Byl opraven materiál defektní oblasti (různé fascie, kraniální periosteum, lyofilizovaná dura mater atd.). Je-li defekt poměrně velký a zasahuje do přední části optického chiasmu, je obtížné těsně zašitý zadní okraj opravného materiálu a intrakraniální epidurální a sinusová a nosní dutina nádoru by měla být ponechána po 3 až 4 měsících. Použijte vysokorychlostní mikrovrták k otevření přední lebeční fossy kolem nádoru. Rozsah závisí na velikosti nádoru: pokud je nádor omezen na středovou linii, je nutné pouze otevřít sítové destičky na obou stranách v předním a zadním směru. Avšak kraniální nosní komunikační nádory zahrnují sínusovou sinusovou vzduchovou komoru, takže by měla být zahrnuta šablona pro prosévací papír (vnitřní stěna iliakálního hřebenu). Pokud nádor napadl sputum, měla by být vnitřní část kupole odstraněna společně. Při broušení otevřete přední lebeční fossu, dávejte pozor, abyste nepoškodili zrakový nerv v zadní části. (2) Excitace mimotraniálního povrchu (obličeje): Aby se zabránilo náhodnému poškození rohovky, jsou oční víčka dočasně šita. Na postižené straně nebo na větší straně nádoru, počínaje od střední strany horního víčka, procházející dolů mezi středním malleolem a nosním kořenem, podél nosní strany (nos a bukální drážka) kolem nosu, aby se otevřela kůže, podkožní a periosteum (Weber) - Fergussonův řez), nepoškozujte vnější nosní chrupavku. Měkká tkáň je oddělena pod periostem a střední malleolární vaz je rozbitý a vystavena je střední stěna kupole, vnitřní stěna kotníku, nosní kosti, čelní proces maxillary, slzná kost a kosti díry ve tvaru hrušky, a rezervován je slzný vak. Po elektrokoagulaci jsou před a po síťové tepny řezány. Mezi kontralaterálním středním malleolem a nosním kořenem byl proveden řez ve tvaru oblouku. Stejná metoda odhalila střední stranu kontralaterálního hřebenu a střední stěnu kotníku a elektrokoagulací přerušil přední a zadní přední tepny. Oddělte kostní a nosní sliznici kolem díry piriformu a zahryzněte boční okraj maxilárních čelních a piriformních otvorů na postižené straně, čímž se zvětšuje expozice. Nosní kost byla převedena na dno nosu a nosní hřbet a nos byly nakloněny na opačnou stranu. Nosní sliznice byla rozříznuta, aby se odhalil nádor. Pokud nádor zahrnuje maxillu a provede se maxilární resekce, měl by se dolní konec incize kůže prodloužit dolů, horní ret se ořízne a přidá se incize dolních víček (metoda resekce maxilární resekce je vynechána). Po dokončení expozice obličeje je nádor tlačen dolů z lebky a nádor a okolní kost jsou staženy dolů řezem obličeje, je spojena měkká tkáň a řez je v intrakraniální epidurální, dutině a nosní dutině vytažen a odstraněn. (3) rekonstrukce lebeční základny: Pokud je přední lebeční defekt přední lebky malý, pokud je duralová část pevně opravena a pod ní je umístěna vrstva periostální chlopně, není nutná rekonstrukce lebeční kosti. Osoby s většími vadami by měly být přestavěny a materiály a metody rekonstrukce by měly být odlišné. Metoda Draf a Samii spočívá v tom, že dura mater může být přímo sešita bez zjevných defektů, pokud je vada, může být dura mater řezána podél přední a laterální přední lebeční fosílie. Přední laterální defektní oblast je opravena lyofilizovanou dura mater, je-li defekt příliš velký, některé šupiny mohou být ukousnuty a jednostranná nebo dvoustranná ilická fascie může být volně převrácena a umístěna spolu s bráničkovým svalem do přední lebeční fossy. Poté se na dura mater oblasti defektů kosti vhodně pokryje fólie z metakrylové pryskyřice nebo plexiskla s malým počtem malých otvorů a sešíváním se fixuje množství jehel. Nakonec se periostální chlopeň vytvořená v době kraniotomie umístí na vrchní stranu pryskyřičné vrstvy a základní část se sešívá dura mater na přední hraně kostního okna. Na řadě malých kostních děr vyvrtaných podél sphenoidní kosti. Obecně se používá metoda rekonstrukce lebky Derome. (4) šití a tamponáda: dvojitá čelní redukce a fixace chlopně, redukce koronárních chlopní a šití. Upevněte mediální malleolární vaz na slznou kost, jako jsou slzy, rozpojené pomocí rekonstrukce Jonesovy trubice. Redukce nosní kosti, vyplnění nosní dutiny vazelínou a jodovou gázou. Měkká tkáň sešívající řezem na obličeji. 2. Přístup k přední lebce základny Výhoda transkraniálního přístupu spočívá v tom, že není třeba provádět další řez na obličeji a rozsah expozice je velký a nádor napadající etmoidní, sfenoidní kost a sklon může být odstraněn; optický kanál, supracondylarní trhlina a dokonce i kulatá díra mohou být otevřeny podle potřeby. A foramen ovál, volný k uvolnění přední skupiny lebečních nervů. Ve skutečnosti může být nádor v přední části ethmoid-sfenoidální kosti odstraněn také v jednom kuse skrz základnu lebky, je odstraněn z horní části (spíše než řezem obličeje) a přesahuje sakrálně-sfenoidální tumor. Je také obtížné provést skutečnou „monolitickou“ resekci na obličeji, takže některé zhoubné nádory lze také považovat za transkraniální přístup. (1) Bezplatná ochrana sliznice nosohltanu: Nosní septum a sliznice pod sfénoidním tělem jsou pokud možno odděleny nosním septem. Metoda spočívá v odstranění adenomu hypofýzy transnazálně-sfenoidálním přístupem. Gáza je vyplněna pod sliznicí, která chrání sliznici a slouží jako indikace během operace. (2) Incize na skalpu, tvorba kostní chlopně, separace dura mater v přední lebeční fossě, resekce duralového tumoru a způsob opravy duralové duralové kosti jsou stejné jako u transkraniálního kombinovaného přístupu. Ideální materiál pro opravu duralu by měl být dostatečně pevný a silný, aby zabránil úniku mozků a infekci mozkem. Je měkčí, neovlivňuje vyboulení mozkové tkáně a může rychle růst do krevních cév, jakmile to bude možné, přilnout k základní transplantované tkáni a dodávat krev. S ohledem na to se Derome zasazuje o aplikaci kraniálního periostu (volného na zadní periosteum stejným řezem na temeni hlavy) nebo dermis (o tloušťce 0,5 až 0,6 mm) z břišní stěny. Když se první používá k opravě dura mater, povrch kosti (hluboká strana) je směrem k základně lebky a když je tento opraven, epitelový povrch (mělký povrch) směřuje k základně lebky. (3) Resekce nádoru lebky: obtížnost operace závisí na umístění, rozsahu a struktuře nádoru. 1 Nádory postihující ethmoid: K otevření nádoru a jeho odstranění pomocí svorky na nádor je snadné použít mikrovrták bez obav z poškození důležitých struktur. Poté, co se nádor odstraní do nosní dutiny, pokud do něj nádor nenapadne turbinát, nosní septum a sliznice, měly by být zachovány. 2 Nádory postihující sfenoidní kost: odstraňte část kupole, dokud se trhlina nerozštěpí, a buďte opatrní, abyste nepoškodili nervy a krevní cévy v supracondylarním štěpení. Optický kanál byl otevřen a byla potvrzena extradurální část optického nervu. Nádor byl odstraněn mezi optickými nervy na obou stranách. Intratumorální resekce se provádí nejprve a zbytkový nádor se odstraní společně s okolní kostní tkání, včetně vnitřní stěny kotníku a sfénoidního těla, dokud se gáza nedostane přes nosní přepážku. Pokud nádor napadne sfenoidální křídlo, měla by resekce kopule dosáhnout spánkového laloku spánkového laloku, tj. Měla by být zahrnuta horní hrana sfenoidálního křídla a supracondylarní vak. Vyříznutí předního lůžka mezi suprakondylarními a optickými nervovými otvory, přičemž je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození sousední vnitřní krční tepny. Spenenoidální křídlo bylo vyříznuto mezi periosteem a dura mater a spodní okraj supracondylarního sulku byl otevřen, dokud nebyla kraniální fossa, kulatá díra a foramen ovale a všechny přední kraniální nervy uvolněny. 3 Nádory postihující svah: sedlo a přední stěna sedla jsou odstraněny, aby dosáhly svahu. Po vyříznutí svahového nádoru, je-li to nutné, rozřízněte duru podél svahu k náběžné hraně foramen magnum. Po oddělení sliznice hltanu může také dosáhnout přední části krční páteře. Po odstranění nádoru lebky byl odstraněn velký kus kostní tkáně a obsah sputa je spojen pouze s optickým nervem a supracondylarní tkání mezi frontální a dura mater a kolem byla ponechána velká dutina. (4) rekonstrukce lebky: nutností rekonstrukce lebky je zabránit tvorbě mrtvého prostoru a meningálního vyboulení ve střední linii; rekonstrukce lebky v postranní straně může zabránit invaginaci oční bulvy nebo pulzujícímu výčnělku oční bulvy; Horní okraj iliakálního hřebenu byl odstraněn a rekonstrukce je také krásná. Derome poukazuje na to, že v otevřené, kontaminované oblasti dutiny je nejlepším materiálem pro rekonstrukci autologní holenní kost, která poskytuje dostatek spongiózní a kortikální kosti. Lze také použít vnitřní desku čelní kostní chlopně. Pokud dítě nemá dostatek materiálu, vezměte 1 až 3 žebra a odřízněte je v podélném směru. Při implantaci kosti by měl spongiózní kost čelit sinusové a nosohltánové sliznici. Pokud byla vnitřní stěna a kupole odstraněny, může být provedena vhodná oprava štěpu. Pokud horní okraj iliakálního hřebenu chybí, kortikální kost může být fixována na humerální kondyl. Všechny mrtvé prostory jsou plné spongiózní kosti. Nakonec mezi nosní kořen a svah se pod sedlo umístí kortikální kost, aby se uzavřela oblast síta-okvětní lístek. Je-li svah také odstraněn, je mezi sedlo dna a přední okraj týlního foramenu (nebo přední oblouk atlasu) umístěn svislý kostní štěp a potom je umístěna kortikální kost. Při rekonstrukci lebky dbejte na to, aby kostní štěp nevytlačil zrakový nerv. Sfenoidální křídlo a defekt předního lebečního lýtka nemusí být rekonstruovány. Za účelem dalšího posílení základny lebky a usnadnění přežití transplantované kosti se čelní periostální chlopeň vytvořená během kraniotomie umístí na štěpu, zadní okraj se sešívá pomocí sfenoidálního tarzálního stehu nebo je-li steh fixován podél sfenoidálního hřebene Vyvrtá se řada malých děr. (5) šití a tamponáda: dvojitá redukce a fixace čelních kostních laloků. Pokud má kostní chlopeň invazi tumoru, bude postižená část odstraněna a opravena autologní kostí. Klapka byla přišita a přišita. Vyplňte nosní dutinu. Pokud je před operací náhlé oko, dočasně sešijte víčka a obvaz řádně komprimujte. 3. Sekharovo rozšíření rozpočtu Trasa, Sekhar (1992), je ve skutečnosti založena na spodní lebeční kraniotomii přístupu lebky před Derome plus plus čelní incize (pro resekci tumoru přední lebky) nebo plaku. Ethmoidní incize (používá se k odstranění nádoru střední a zadní lebky střední linie lebky) pro další zlepšení expozice a snížení trakce frontálního laloku. Specifická metoda: (1) Klapka a dvojitá čelní kostní chlopeň: přední kůže byla odříznuta z jedné strany zygomatického oblouku na druhou stranu a periostální řez byl posunut o 1 až 2 cm za incizi skalpu. Klapka je oddělena dolů k nadřazeným časovým a čelním nosním švům. Periostální chlopeň byla vyříznuta dolů k hornímu okraji iliakálního hřebenu a poté přeložena do iliakálního hřebenu. Periosteum klenby bylo odděleno asi 2,5 cm a mediální přední žilní tepna byla rozdělena Za tímto účelem je třeba supraorbitální nerv a krevní cévy oddělit od horního řezu nebo horní perforace. Nejprve udělejte nízkou čelní kostní klopu, střední až vyšší sagitální sinus. Po oddělení sagitálního sinusu se provede kontralaterální čelní kostní lalok. (2) 眶 čelní incize nebo sakrální sakrální incize: Pro lézi předního lebečního lebky se po uvolnění správného množství mozkomíšního moku z trubice pro punkci beder, dura a sfenoidální destička dura mater oddělí a zvednou. Dura mater v oblasti čichového sulku, pokud je nádor benigní, může být oddělena a zvednuta společně a poškozená oblast je přímo šita, pokud je nádor maligní, je ponechán překrytý na povrchu nádoru a defekt duralové tkáně je opraven fascí nebo lyofilizovanou dura mater. . Broušte přední kopuli 2/3 a poté brouste kořeny nosu zepředu dozadu (mírně vzhůru, aby byl zajištěn přístup k přední lebeční lýtce před kohoutkem), který bude zahrnovat horní lícní hřeben a kupoli Přední kost je odstraněna a ethmoid zůstává. Pro léze na střední a zadní lebce by měla být kopule rozemleta a přesunuta do zadní části ethmoidní kosti a potom by nosní kost a ethmoidní kost měly být uzemněny zepředu dozadu v rovině síta až do přední etmoidní tepny. Síťové kosti jsou odstraněny. Elektrokoagulace před a po tepně. Někdy, aby se odstranil nádor na svahu, je nutné dále odstranit iliakální stěnu a střední a zadní sinusové vzduchové komory poblíž vrcholu. (3) Resekce nádoru: maligní nádor základny přední lebky musí být resekován a benigní nádor může být resekován. Nádory střední a zadní lebky mohou být obvykle léčeny pouze blokovou resekcí. Podle rozsahu nádorů se provádí jednostranná nebo oboustranná dekomprese optického nervu. Horní a vnější stěna sfénoidního těla se postupně odstraňují zepředu dozadu (zadní sedlo nelze odstranit). Vnitřní stěna kavernózního sinusu je periosteum, které může být poškozeno, když je odstraněna vnější stěna sfenoidní kosti. Surgerel se používá k regulaci krvácení. Přední stěna sfénoidního těla může být také odstraněna, ale dávejte pozor, abyste nepronikli stěnu nosohltanu dopředu. Svahový nádor a postižená kost se postupně odstraňují shora dolů. Pacienti mladšího a středního věku mají silnější dura mat a tenčí starší, při oddělování a odstraňování nádorů nepoškozujte bazilární tepnu a její větve a brainstem. Krvácení z bazálního žilního plexu lze regulovat bipolární koagulací nebo tamponádou Surgilel. (4) Rekonstrukce: Dura mater předního lebkového dna může být přímo přišita nebo opravena fasádou a lyofilizovanou dura mater. Duralové defekty na spodní a střední lebce mohou být při opravě vhodným materiálem spojeny s bioadhezivem. Přední sínusová a sfenoidální sínusová sliznice byla odstraněna a aortální trubice a otevřený ethmoidní sínus byly naplněny tukovými bloky. Periostální klapka tvořená horními lícními cévami a krevní cévy na trochlearu vytvořené v době kraniotomie se umístí na lebeční základnu. Dutina po resekci nádoru je naplněna tukem. Přední kost je pevná a pevná, aby se zabránilo vytlačení periostální klapky umístěné na základně lebky, může být spodní okraj kosti ukousnutý. Klapka čelní kosti byla fixovaná a sešitá a pokožka hlavy byla sešita. Komplikace 1. Infekce a únik mozkomíšního moku jsou běžnými komplikacemi po operaci kraniálních nosních nádorů. 2. Čelní pohmoždění způsobené nadměrným zvýšením čelního laloku během operace. 3. Nekróza kožních chlopní je způsobena ligací vnější krční tepny a před chirurgickým zákrokem je možné se přepnout na embolizaci krve. 4. Otok mozku menstruace mozku není dobrý, může dojít k rekonstrukci lebky.