Abdominální aorta-iliakální bypass a břišní aorta-femorální bypass

Stenóza břišní aorty a radiální arterie nejsou v Číně tak běžné jako v západních zemích a stále jsou jedním z běžných onemocnění cévní chirurgie. Většina tohoto onemocnění je způsobena aterosklerózou a rozsah postižení je pravidelný.Je to nejčastější v dolním aortálním segmentu břišní aorty, zahrnující bilaterální obyčejnou iliální tepnu a vnitřní iliální tepnu. Vnější iliální tepna je méně ovlivněna nebo pouze Počáteční segment je zapojen do 1 až 2 cm. Toto onemocnění je však často progresivní, může způsobit okluzi v blízkosti bifurkace břišní aorty, ale může se také šířit distálně do vnější iliální tepny, běžné femorální tepny a povrchové femorální tepny nebo dokonce do iliální tepny, přičemž jako dolní končetina zanechává pouze hlubokou femorální tepnu. Zásobujte krevní cévy. Naštěstí je horní konec spodního segmentu břišní aorty, tj. V blízkosti renální tepny, zřídka zapojen, takže rekonstrukční chirurgie může být dokončena ve snadno odhalitelném rozmezí. Abdominální aortální angiografie je nejspolehlivější kvalitativní a lokalizovanou diagnostickou metodou. Existují dvě hlavní chirurgické metody: endarterektomie a vaskulární přemostění. Oba postupy mají výhody i nevýhody. Endometriální ablaci lze dosáhnout extraperitoneální cestou, relativně bezpečnou, s menším počtem komplikací, bez cizích těl a méně náchylných k infekci, ale pouze u těch s relativně omezenými lézememi a doba operace je delší a velké volné krevní cévy ztrácejí více krve. Velké. Vaskulární přemostění vyžaduje břišní nebo extraperitoneální aplikaci, volný cévní rozsah je malý, operace je relativně jednoduchá, doba operace je krátká a není omezena rozsahem léze, ale zbývají cizí tělesa a může dojít k infekci. Protože nemoc má tendenci postupovat, endometriální exfoliace někdy nemůže zabránit šíření léze na distální konec, což ovlivňuje dlouhodobý účinek, takže v posledních letech se používá více přemostění a ablace endometria je menší. Pokud je těžká stenóza břišní aorty téměř úplná okluze, ale je nemocná nebo v nouzi, je někdy vyžadován extra-anatomický bypass, jako je můstek radiální tepny - femorální tepny a femorálně femorální tepny. Bridge operace. Léčba nemocí: břišní aortální koarktace Indikace Arteriální stenóza nebo okluze je široká škála a endometriální exfoliace je obtížné dosáhnout terapeutických účelů. Kontraindikace Vzhledem ke špatnému obecnému stavu nemůže tolerovat velké operace, nebo existuje peritoneální infekce by neměla být velká břišní operace. Předoperační příprava 1. Připravte kůži z xiphoidu do spodní třetiny stehna. Vzhledem k možnosti změny plánu během chirurgického zákroku se změnila technika přemostění aortálně femorální tepny. 2. Profylaktické použití antibiotik. Chirurgický postup 1. Řez: Udělejte velký střední řez od xiphoidu po ochlupení. Pokud je vyžadován břišní aorta-femorální arteriální můstek, přidá se bilaterální incize na stehenní kořen. Řez je obrácen k femorální tepně, horní konec je více než 1 cm za ligatálním vazem, a pokud je to nutné, může být prodloužen směrem ven, spodní konec by měl překročit bifurkaci femorální tepny (obr. 1.17.10.2.2-2). Není třeba řezat tříslovný vaz a vytáhnout ho nahoru. 2. Vystavte břišní aortu: použijte slanou gázovou podložku k zabalení tenkého střeva na pravou stranu, odřízněte vaz flexoru a táhněte dvanáctník vpravo nahoře. Peritoneum bylo vyříznuto podél břišní aorty na levé straně mezenterického kořene. Před abdominální aortou je mnoho lymfatických cév, které je třeba odříznout, aby nedošlo k úniku lymfatických buněk po operaci. Pokračujte v disociaci až k levé renální žíle, a pokud je to nutné, uvolněte ji na část a vytáhněte ji pro zvýšení expozice. Léze je ve vysoké poloze a občas musí snížit levou renální žílu. V blízkosti dolní duté žíly, která odřízne levou renální žílu, obvykle nezpůsobuje těžkou refluxní obstrukci. Mezenterická žíla se pohybuje nahoru na levé straně středové čáry a táhne se doleva. Proximální aorta stenózy je relativně normální a stěna krevních cév je měkká. Lze ji použít jako anastomózu umělé cévní aorty end-to-side. Není nutné uvolňovat aortu po celém obvodu zdarma. Pokud však aorta stále má zesílenou intimu, která způsobuje zúžení lumenu, měla by být odříznuta a anastomóza end-to-end. K tomu je třeba odříznout jeden nebo dva páry bederních tepen a část aorty 2 až 3 cm by měla být zcela uvolněna. 3. Prozkoumání radiální tepny: Pokud je celková nebo vnější iliální tepna neporušená, může být přemostěna tam, což má výhody menšího traumatu, umělých krevních cév, které se neprotahují a neohýbají, a menší šance na infekci rány. Arteriální okluzivní onemocnění se však nadále šíří. Klinicky je dlouhodobý účinek přemostění femorální tepny lepší než účinek radiální tepny, proto se v současné době doporučuje provádět přemostění břišní aorty a femoru. 4. Předběžné koagulační ošetření umělých krevních cév: Ať už používáte tkané nebo tkané umělé krevní cévy, vyžaduje se předkoagulační ošetření k uzavření pórů mezi vlákny bez úniku krve a vytvoření hladké fibrinové podšívky na vnitřní stěně dutiny, čímž se sníží Šance na trombózu. V současné době se používá většina tkaných polyesterových krevních cév a dostatečná by měla být předkoagulace. Nejprve vyberte rybí cévní rybí kost se stejným nebo mírně menším průměrem jako břišní aorta a konce obou tenkých paží připevněte ke zakřivenému disku. Před systémovou heparinizací se z břišní aorty nebo dolní duté žíly odebere 100 ml krve, vdechne se do bolestivého zařízení s jehlou s nosem (list s prázdnou jehlou) nebo stříkačky a ukotví se umělou krevní cévkou umístěnou ve svislé poloze a krev se pomalu naplní do plnosti. V tomto bodě se stěna cévy postupně zvlhčuje a vytéká z krve. Pokračujte v injekci krve (krev vytékající ze zakřivené destičky může být znovu použita), dokud se únik krve nezastaví. Krev použitá pro perfúzi ztuhne během 2 až 3 minut, pokud není umělá krevní céva stále připravena, může být odebrána nová krev. Po zastavení úniku krve se odstraní cévní svorky, které upnou dvě tenká ramena, krev se uvolní a opakovaně se promyje heparinovým solným roztokem, aby se odstranily sraženiny v lumenu a odložily se. 5. Založte tunel: Pokud chcete přemostit femorální tepnu, spusťte tunel při předběžné koagulaci umělé krevní cévy. Ureter přes radiální tepnu je nejprve oddělen od zadní strany a prsty operátora jsou těsně připojeny k přední stěně iliální tepny a přední stěně vnější iliální tepny. Druhý prst je oddělen od přední stěny femorální tepny od spodní části stehna, dokud se oba prsty nesetkají. Procházejte tunelem zdola nahoru pomocí velkých ohýbacích kleští a tunelem proveďte pásku nebo jemnou latexovou trubici. 6. Heparinizace Heparin byl injikován intravenózně v dávce 100 U / kg. Zkontrolujte přítomnost nebo nepřítomnost sraženin nebo fragmentů fibrinu v lumenu umělé cévy, pokud je k dispozici, odstraňte je kleštěmi a propláchněte heparinem. Přebytečná část paže z umělé krevní cévy se odřízne podle skutečných potřeb. 7. Proximální end-to-end anastomóza pro end-to-side anastomózu Horní a dolní konce anastomózy by měly být kontrolovány kleštěmi. Dolní konec kleště by měl být nakloněn, aby současně zablokoval bederní tepnu. Lze použít také velké satinské kleště, ale když je anastomóza mírně malá, je lepší rozdělit obě svorky. Přední stěna břišní aorty byla vyříznuta mezi obě svorky a vytvořila eliptickou díru. Silný konec umělé krevní cévy se rozřeže na zkosení a vytvoří se anastomóza pomocí jednoramenné neabsorpční linie s dvojitou jehlou 3-0 nebo 4-0. Steh začíná od kořene svahu, tj. Od distálního konce, a první steh (nebo první jehla použitá pro valgus) je vázán. Poté pokračujte v šití z jedné strany, dokud nebude konec zkosení středovým koncem. Poté použijte stejnou metodu k našití druhé strany a připevnění obou čar ke špičce. Při šití břišní aorty je třeba jehlu vložit z endometria a jehlu vyjmout z adventitie, jinak existuje možnost intimálního stripování. Výhodnější anastomóza typu end-to-end je, že aktivní membrána v blízkosti zahuštěné vnitřní membrány může být vhodně exfoliována, aby se zlepšila kvalita anastomózy. Poté, co byla příčná aorta disociována, distální konec byl uzavřen 3-0 jednovláknovou neabsorpční linií a byly vyrobeny dva řady stežek, jeden řádek horizontálního sputa a jeden řádek běžných kontinuálních stehů. Nebo to může být vázáno řadou nepřetržitého šití. Proximální konec je anastomosován k umělé krevní cévě, počínaje středem zadní stěny, nepřetržitě valgusovým stehem a obě linie dosáhnou přední stěny a potom se navzájem uzlí. 8. Zkontrolujte anastomózu anastomózy: otevřené kleště aortální okluze jsou okamžitě znovu upnuty a umělá krevní céva je naplněna krví. Umělá krevní céva je sevřena v blízkosti anastomózy a cévní svorka na dvou tenkých ramenech (tj. Distálním konci) je odstraněna, což umožňuje úplnou vyprázdnění krve. Znovu otevřete kleště břišní aorty. Pokud je únik krve vážný, může být znovu blokován a může dojít k občasnému opravě sutury při úniku krve, pokud není únik krve závažný, lze blokační kleště vyjmout a anastomózu lze na chvíli zastavit. 9. Řezání distální části umělé krevní cévy: Podle můstku k radiální tepně nebo femorální tepně jsou obě tenká ramena umělé krevní cévy příslušně zkrácena na požadovanou délku. Po tlaku arteriální krve přes polyesterové krevní cévy se prstencové vrásky na krevních cévách částečně zploští a krevní cévy se prodlouží, zejména v domácích umělých krevních cévách. Během řezání musí být krevní cév napnuta a změřena a řezána, aby nedošlo k nežádoucímu zkreslení po transfúzi krve. Například, pokud se použije můstek femorální tepny, páska nebo trubka z jemné gumy, která byla navinuta, se nejprve rozprostírá do velkých ohýbacích kleští odspodu nahoru a špička umělé krevní cévy se sevře na trojúhelníkovou část stehenní kosti, přičemž se dbá na to, aby se zabránilo deformaci rotace, a pak se řezá. Umělá krevní céva by měla být nakrájena na zkosení ve tvaru písmene S, přičemž kořen směřuje nahoru a hrot směřuje dolů. 10. Distální anastomóza: Vyberte místo anastomózy a stěna cév je méně ovlivněna. Přemostění femorální tepny by mělo být provedeno pokud možno tak, aby bylo provedeno bifurkace femorální tepny tak, aby byl z řezu jasně vidět hluboký otvor femorální tepny. V případě potřeby lze přidat endometriální exfoliaci nebo prodloužit řez do hlubokého femorálního arteriálního otvoru Dostatečný průtok krve. Metoda anastomózy je stejná jako proximální anastomóza end-to-side. Pouze zkosené čelní plochy v opačném směru, tj. Zkosená špička by měla směřovat k telecentrickému konci se švem 5-0. Před uzamčením poslední jehly anastomózy je druhý konec umělé krevní cévy sevřen vaskulární svorkou proti bifurkaci a blokující kleště pod proximální anastomózou jsou přerušovaně uvolňovány a krevní tok je rozptýlen z mezery anastomózy. Stávající krevní sraženina vyběhne. Za stejným účelem se krátce uvolní distální blokovací kleště. Po potvrzení, že neexistuje žádná sraženina, sešíva uzel k dokončení anastomózy a výše uvedené blokovací kleště se odstraní, aby se obnovil průtok krve končetiny. Stejná metoda dokončí distální konec kontralaterální anastomózy. 11. Léčba dolní mezenterické tepny: K odhalení a disekci břišní aorty je obecně nezbytné přerušit dolní mezenterickou tepnu (IMA), obvykle bez vyvolání ischémie v levém tlustém střevě. Pokud však předoperační angiografie odhalí, že IMA je značně zkreslený a horní mezenterická tepna má nedostatečný přísun krve, může být nutné znovu přerušit IMA. Při chirurgickém průzkumu lze IMA zkusit blokovat průtok krve v levém tlustém střevě a intraoperativní Dopplerův test je velmi užitečný. Pokud je předběžně usuzováno, že je třeba jej znovu implantovat, měla by být aortální stěna kořene IMA vytažena tak, aby vytvořila tvar trumpety s IMA. Mezera v aortě je šita. V tomto okamžiku zkuste otevřít blokátor IMA. Pokud je dostatek krve k návratu, IMA nemusí být znovu vysazena a může být ligována. Jinak se implantuje na umělou krevní cévu po dokončení můstku. Naštěstí je tato situace vzácná. 12. Po ukončení hemostázy uzavřete zadní pobřišnici a zakryjte umělé krevní cévy. Řez byl sešíván po vrstvách. Nenechte drenáž. Komplikace 1. Anastomotické krvácení nebo krvácení na povrchu rány. 2. Infekce řezem, častější je infekce řezem stehenního kořene. 3. Trombóza v arteriálním můstku se může rozšířit až na distální konec. 4. Exfoliační krevní sraženiny nebo endometriální plaky mohou způsobit distální arteriální embolizaci dolních končetin. 5. Erektilní dysfunkce. Nerozptylujte bifurkaci abdominální aorty (zejména doleva), abyste snížili riziko poškození nervového plexu. Bylo navrženo, že laterální-laterální anastomóza ke společné iliální tepně může být přidána uprostřed břišní aorta-femorální tepny pro zlepšení přísunu krve do dolní epigastrické tepny, což je užitečné pro prevenci a léčbu vaskulogenní impotence.