Resekce transsfenoidálního adenomu hypofýzy

Léčba nemocí: hypofyzární adenom Indikace Resekce transsfenoidálního hypofyzárního adenomu se vztahuje na: 1. Na sedle nejsou žádné zjevné nádory stupně I, II, III, IV nebo 0, zejména nádory s aktivní endokrinní funkcí: syndrom laktace amenorey způsobený adenomem hypofýzy, progresivní obří nemoc nebo končetina Hypertrofie, Cushingova choroba nebo jiné nádory hypofýzy sedla. 2. Nádory třídy III a IV se zjevnou erozí sfénoidální sinus, žádné změny zorného pole nebo malé změny. 3. Adenom třídy E erodoval na kavernózní sinus bez zjevné ostrosti zraku a změn zorného pole. 4. U nádorů A-B se zjevnou expanzí sedla, pokud nedochází k vážnému poškození zraku, dochází k zvětšení septa sedla a sedla (koronální CT nebo MRI sken vidí, že obraz nádoru je spíše kulatý než činka), což ukazuje Sfenoidální sinusový přístup může být operován na sedle a nádor na sedle je přísně umístěn ve střední linii a levá a pravá symetrie. Kontraindikace 1. Nosní infekce nebo chronická sinusitida, mukózní edém a kongesce, náchylné k intrakraniální infekci po operaci. 2. Pokud dospělý nebo sfenoidální sínus není dobře tvarovaný, je-li nutný transsfenoidální přístup, měla by být kost před sella rozemleta mikrovrtákem pod rentgenovou televizní fluoroskopií. 3. Sfenoidální sínus je nadměrně odpařen a optický nerv a vnitřní krční tepna mohou být vystaveny sfenidální sínusové sliznici, která se během operace snadno způsobí poškození. 4. Koronální CT vyšetření ukázalo, že nádorová hmota v sedle a sele byla ve tvaru činky, což naznačuje, že septa sedla byla malá, a transsfenoidální chirurgie nebyla snadno dosažitelná do sedla a po sedimentárním nádoru nebylo snadno vidět. Během intrakraniální komprese spadněte do sedla. 5. Nádor na sedle je větší (stupeň C) nebo sahá až k přední, střední a zadní fosílii (stupeň D). 6. Horní část nádoru je větší (stupeň B ~ C) a poškození zorného pole je závažné, transsfenoidální chirurgie nemůže provést úplnou dekompresi zrakového nervu, pooperační zotavení zorného pole není tak dobré jako transkraniální mikrochirurgie. Předoperační příprava Endokrinní vyšetření Zahrnuje komplexní stanovení více endokrinních hormonů v hypofýze. Například růstový hormon, prolaktin, adrenokortikotropní hormon, hormon stimulující štítnou žlázu, folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon a některé hypotalamické endokrinní hormony. 2. Zobrazovací vyšetření Kromě běžných a vícerozměrných tomogramů sely by měly být provedeny, pokud je to možné, CT a MRI tenkých řezů. 3. Příprava léčiv Pacienti se zjevným hypopituitarismem by měli být před operací podrobeni vhodné substituční terapii, obvykle podávané dexamethason nebo prednison po dobu 2 až 3 dnů. Velký hypofyzární adenom původně diagnostikovaný jako prolaktin může být podáván bromokriptin po dobu 2 až 4 týdnů, 7,5 mg denně, což může redukovat nádor nebo zlepšit vidění. Příprava a léčba bromokriptinu by však neměla být příliš dlouhá před operací (ne více než 2 až 3 měsíce), jinak může být proliferována vláknitá tkáň v nádoru a operace je obtížná. 4. Opakujte intranazální výplach pacienta několik dní před operací nebo pravidelně přidávejte antibiotický roztok. Vlasy z nosu byly odříznuty 1 den před operací a promyty a po kapkách byl přidán roztok antibiotika. Chirurgický postup 1. Sublabio-septo-sfenoidální přístup (1) Řez pod rty a nos: Tvář pacienta se dezinfikuje sterilizačním činidlem rozpustným ve vodě a položí se dezinfekční ručník. Použijte 0,5% roztok prokainu (přidejte malé množství adrenalinu) 20–30 ml nosní vestibulární infiltrací do kořene nosního septa, nosní sliznice a subperiosteum, pomocí léků jej oddělte od povrchu kosti a chrupavky a poté se otočte na pravý nosní septum Sliznice. Horní břit je zatažen háčkem a mezi špičáky na obou stranách záhybu na vnitřní straně horního břitu je proveden příčný řez. V blízkosti maxilární plochy a oddělené vzhůru pod periostem až do spodního okraje otvoru ve tvaru hrušky. Hrany jsou odstraněny rongeurem nebo osteotomem pro zvětšení otvoru pod otvorem ve tvaru hrušky. Sliznice a periostum dolního nosního průchodu jsou odděleny podél kostního povrchu nosní dutiny na obou stranách za vzniku trubkové mezery. Dále zvedněte horní ret, oddělte spodní okraj septální chrupavky a oddělte sliznici a periostum pravého nosního septa od povrchu septální chrupavky a vytvořte další tubulární mezeru. Oddělovací expanze směrem dolů je spojena s mezerou oddělenou od dna dolního nosního průchodu. Všimněte si, že na boku nosní septální chrupavky je mnoho vláknitých adhezí, mezi nimiž jsou větve nosní tepny, která je náchylná ke krvácení. V kořeni septické chrupavky je často výrazná nosní přepážka. Sliznice je tenká a snadno se roztrhne. Proto je nutné pečlivě oddělit nebo použít ostré Řez otevřený. Při odlupování slizniční a kostní (chrupavkové) membránové vrstvy zkuste získat vrstvu odlupování, jinak by slizniční narušení nebo oddělení sliznice a periostu způsobovalo pooperační slizniční nekrózu a vytvořilo perforaci nosního septa. Po odkrytí pravého povrchu nosní septální chrupavky pokračujte v oddělení zpět do nosního septa kostí a vazebné linie chrupavky, pomocí odstraňovače nosního septa jemně stiskněte nosní septa chrupavky, oddělte ji od nosní páteře a kostního nosního septa, zatlačte septální chrupavku doleva Mukózní periostální vrstva byla oddělena po stranách kostní nosní přepážky a dosáhla přední stěny sfenoidálního sinusu. Přední nosní páteř mezi nosními průchody na obou stranách může být mírně odstraněna. Nemělo by se však odstraňovat příliš mnoho, aby to neovlivnilo krásu nebo poškození nadřazeného alveolárního nervu v maxille, což by mělo za následek znecitlivění řezáků na obou stranách. Zatlačte septální chrupavku doleva a umístěte Hardy dilatátor po stranách kostní nosní přepážky. Opatrně ji otevřete a dávejte pozor, abyste nosní sliznici neroztrhli. Když se dilatátor otevře, způsobí to zlomení středního turbinátu a nedostupnost je příliš velká, v opačném případě může dojít k poškození vnitřní stěny ethmoidního sinusu na obou stranách. Výše uvedené chirurgické postupy musí být prováděny krok za krokem, přičemž je nutné pečlivě udržovat integritu nosní sliznice-periostální vrstvy. Izolace nosní sliznice-periostální vrstvy septa může být také provedena z levé nosní dírky. (2) Zadání sfenoidálního sinu: Po dokončení výše uvedené operace můžete začít pracovat pod mikroskopem. Část kostní nosní přepážky byla odstraněna osteotomem nebo mikrovrtákem, aby bylo vidět přední stěna sphenoidního sinu a výklenek supu. Sliznice-periostální vrstva se odlupuje z předního sfenoidálního sinusu a otvor sfenoidálního sinusu je viditelný 1 až několik milimetrů na obou stranách horní středové linie a přední stěna kosti ventrální strany sinusového sinusu může být otevřena pod osteotomem nebo mikrovrtadlem. Zadejte sphenoid Je třeba poznamenat, že otevření sphenoidního sinu je limitem horní hranice kosti sfenoidního sinu. Pokud okno kosti překročí tuto hladinu, může vstoupit do roviny motýla předního lebečního kloubu, což je snadné způsobovat rinorrhinální tekutinu a je obtížné ji opravit. Před otevřením sfenoidálního sinusu musí být určen směr a poloha navíječe sinusového sinusu, aby byl zajištěn správný směr činnosti. Kromě pečlivé identifikace polohy otvoru sphenoidního sinu a výdutí supu pod operačním mikroskopem lze rentgenovou televizi použít k fluoroskopii nebo k laterálnímu rentgenovému snímku. Správná poloha je, že horní okraj dilatátoru by měl směřovat k sedlovému uzlu. (3) Zadání sella: Po propíchnutí sfenoidální dutiny použijte otvor pro zvětšení otvoru pomocí rongeur nebo mikrovrtáku, vyjměte sphenoidní sinus septum a zcela odkryjte dno sedla. Obecně je sfenoidální sinusové okno asi 1,5 × 2 cm. Pokuste se oškrábat sfenoidní sliznici. V tomto okamžiku je třeba zkontrolovat plátky CT, MRI a sfenoidální sinusové řezy a poloha přední stěny dna sedla by měla být stanovena podle typu zplynování sinusového sinusu. Pokud je obtížné posoudit, chirurgickou polohu lze znovu zkontrolovat pomocí rentgenové fluoroskopie nebo rentgenového filmu. Jakmile je stanovena poloha dna sedla, může být jemně detekována dlouhou rukojetí nebo sací hlavou. Obecně je sedlová kost tumoru v sedle ztenčena a lze ji snadno prohýbat, nebo ji lze nosit sekáčem. Invazivní hypofyzární adenom (stupně III a IV) erodoval do díry. Po odstranění sliznice sliznice sphenoidální dutiny je nádor vyboulen nebo je zničeno celé sedlo. Nádor je naplněn sfenoidální dutinou. Vymazání nádorové hmoty ve sfénoidální dutině odhalí díru ve spodní části sedla, kterou lze do sedla vložit s mírným zvětšením. Při otevírání spodního kostního okna sedla věnujte pozornost okolní anatomii. Obecně by horní hranice neměla přesahovat sedlo sedla, jinak by vstup do sedla do horního bazénu nebo poškození mezikavertního sinu kořene sedla způsobil únik mozkomíšního moku nebo velké krvácení, které není snadné opravit. V transsphenoidal přístupu, krypta je obvykle viděna v sinusovém sinusu odpovídajícím sedlovému uzlu, který je limitem horní hranice spodního okna sedla. Pokud je interscapulární sínus odhalen během chirurgického zákroku, může to být také známka horní meze. Vnější strana spodního okna sedla nesmí překročit vnitřní okraj vnitřní krční tepny. Aby nedošlo k poškození dutiny, může být kost odstraněna z kosti a dura mater před odstraněním kostní tkáně.Krevní krvácení může být zastaveno malými kousky svalu, želatinové houby nebo speciální bipolární elektrokoagulací. Velikost kostního okna by se měla mírně lišit v závislosti na velikosti sely a velikosti nádoru v sele. Příčný průměr je obvykle asi 1,5 cm a podélný průměr je asi 1,0 cm. Správně upravte zvětšení chirurgického mikroskopu tak, aby zahrnovalo celé kostní okno. Pečlivě pozorujte přítomnost nebo nepřítomnost abnormálně velkého nebo ektopického interspongního sinusu v dura mater kostního okna a pokuste se tomu zabránit při řezání dura mater. Invazivní hypofyzární adenomy lze vidět, jak je dura mater erodována a změkčena nebo je přerušena díra. Pokud se vyskytne nádorová mrtvice nebo prázdná sella, povrch dura mater je purpurově modrý a tloušťka je tenká a vydutá. (4) Řez dura mater a resekce nádoru: Po elektrokauterizaci sedla dura mater propíchněte slupku štíhlou jehlou, abyste vyloučili vnitřní sedlovou aneuryzmu a vakuolární selu. Dura mater se stříhá dlouhým ručním nožovým nožem nebo hvězdou a do dura mater a tkáně uvnitř sedla se vloží malý háček, aby se určilo, zda byla dura mater zcela řezána. Pokud je pouze vnější vrstva dura mater nastříhána a oddělena mezi vnitřní a vnější vrstvou, může být omylem vložena do sinusu, aby způsobila krvácení. Okraj durálního řezu může být po elektrokoagulaci zkrácen do kruhu. Obvykle jsou hypofýza a dura mater nelepivé a obě se snadno oddělují. Pod mikroskopem je hypofýza mírně blikající a snadno rozpoznatelná. Hypofyzární mikroadenomy (stupeň I) rostou v hypofýze, nepronikají hypofyzární tobolkou a zachovávají subdurální prostor, když je proveden řez durální. Povrch hypofýzy je neporušený a tvrdost je měkká nebo vnější pouze v blízkosti nádoru. Nádory hypofýzy II. Stupně pronikly hypofýzou a dosáhly povrchu hypofýzy. Po odříznutí dura mater je nádor viditelný. Dura mater invazivních nádorů hypofýzy stupně III-IV je nádorem erodována a změněná dura mater je odstraněna pro patologické vyšetření, z nichž většina má velké množství hnízd roztroušených nádorových buněk. Selman (1986) pozoroval, že 40% nádorů erodovalo dura mater, zatímco patologické vyšetření duralu bylo 85%. Zákony počítají 87% velkých adenomů a 97% nádorů, které vycházejí ze sedla, a jejich dura mater je napadena. Blevias (1998) měl během chirurgického zákroku infiltraci tvrdou tkání 85% patologického vyšetření dura mater. Předpokládá se, že kromě velkého adenomu hypofýzy je incidence invazivity jiných typů adenomů hypofýzy nad 50%. Pod mikroskopem se liší barva přední a zadní hypofýzy. Přední listy jsou oranžovo-žluté, textura je pevná a pevná a na povrchu je třpytivý film, který je při lisování bílý. Zadní lalok je šedočervený, jako želé, těsně přilnutý k zadní stěně sella, pohřben v mělké prohlubni před sedlem a není snadno oddělený od dura mater. Prostřední list mezi předními a zadními laloky obsahuje mnoho želé podobných látek a má mnoho mikrovláken Struktura je volná a může být použita jako rozhraní mezi předními a zadními laloky během operace. Nádory hypofýzy jsou obecně neobalené a nevidí hranici s přední hypofýzou hypofýzy pod operačním mikroskopem. Nádor je nodulární a nádorová tkáň je šedobílá jako ryba. Pokud je krev hojná, je fialově červená, což se liší od normální přední hypofyzární tkáně. 1 Resekce hypofyzárních mikroadenomů (mikroadenomů): hypofyzární mikroadenomy (stupeň 1) o průměru 5 až 10 mm se většinou pěstují uvnitř hypofyzární tkáně a na povrchu se nedají snadno vidět. Větší mikroadenomy mohou způsobit vyboulení povrchu hypofýzy. Podle intraoperačního pozorování Hardy (1973) zjistil, že v různých částech hypofýzy se vyskytuje řada adenomů s různými endokrinními funkcemi, například adenomy prolaktinu se často vyskytují v zadní části hypofýzy a adenomy růstových hormonů se často vyskytují v přední části boku. Adenomy Adrenocorticoidních buněk se vyskytují většinou v hlubokém středu hypofýzy a adenomy hormonálních buněk stimulujících štítnou žlázu se vyskytují často na povrchu středních listů. Zdá se, že tato situace úzce souvisí s distribucí různých buněk v hypofýze. Protože normální přední hypofýza může být rozdělena do dvou postranních listů a jednoho prostředního listu, které lemují několik eosinofilů, vylučují prolaktin nebo růstový hormon, a meziprodukty ponechávají více bazofilů, vylučují adrenokortikotropní hormon nebo hormon stimulující štítnou žlázu Počkejte. Distribuce hypersekrečních adenomů je v zásadě stejná. Pochopení charakteristik lokalizace výše uvedených mikroadenomů je pro chirurgický průzkum velmi důležité pro určení umístění nádoru. Proto v chirurgii hypofyzárních mikroadenomů, pokud se místní hypofýza stane měkkou nebo vnějším výčnělkem po incizi dura mater, lze ji přímo prozkoumat. Pokud nedochází ke změně povrchu hypofýzy, může být na povrchu hypofýzy proveden příčný řez "deset" nebo "++", a poté je tkáň hypofýzy separována v předem určeném místě nádoru, aby se nalezl nádor podle výše uvedeného principu. Někdy se na povrch hypofýzy aplikuje mírná komprese, aby se nádor vytlačil. Pokud je nádorová tkáň jasně viditelná, může se řez zvětšit a nádor odstranit bioptickými kleštěmi nebo odsávacím zařízením. Protože neexistuje žádná zřejmá hranice mezi nádorem a normální tkání hypofýzy, aby se předešlo recidivě nádoru, je nejlepší řezat okolní tkáň během operace pro kryosekci, dokud nedosáhne normální tkání hypofýzy. Mnoho autorů v poslední době obhajuje, že kromě samotného nádoru je nutné vytvořit tenkou vrstvu resekce okolní hypofýzy, aby se zabránilo budoucímu opakování nádoru. 2 resekce velkého adenomu (makroadenom): velké adenomy> 1 cm v průměru, nejsou-li prolomeny hypofyzární tobolkou, mělčí, v přední hypofýze po durální incizi, měkčím místem je léze. Pokud se nádor prorazí hypofyzární tobolkou, nádor se po duralovém řezu okamžitě vyboulí a přilne k dura mater nebo eroduje dura mater, aby zhoustl a stal se křehkým. Invazivní nádory hypofýzy ničí dura mater a sedlovou kost nebo invazují sfenoidální sinus. Obecně je asi 80% nádorové tkáně měkké a snadno se dá odstranit aspirátorem, malou kyretou nebo malým kousnutím. Asi 5% nádorů má více vláknité tkáně (asi 30% prolaktinových adenomů, akromegalie a nesekrečních chromofobních adenomů o něco vyšší než toto). Protože je hustá vláknitá tkáň spojena s okolní strukturou a struktura je pevná, je přímá resekce obtížná, může být odstraněna elektrokauterizací a nádorové lůžko může být zastaveno bipolární koagulací nebo želatinovou houbou. Pokud objem nádoru není velký nebo se v sedle nevyvíjí, lze hypofyzi s oranžovým vzhledem pozorovat po resekci nádoru. Pokud je okraj lůžka nádoru čistý, lze jej považovat za zcela nebo mezisoučet. V minulosti někteří lidé (Baskin, Faria) rádi na tkáňovém loži používali fixační prostředky tkáně (jako je čistý ethanol, Zinkerův fixační prostředek atd.), Aby odstranili tkáň nádoru zbývající kolem nádorového lože, ale tato metoda může zvýšit poškození hypofýzy nebo poškození ethanolu. Zdá se, že horní svazek hypofýzy způsobuje diabetes insipidus nebo infiltruje do horního sedla sedla a přikládá význam poškození nervů. V současné době mají neurochirurgové tendenci odstraňovat více nádorů. Někteří obhájci také potřebují odstranit okolní normální hypofýzní tkáň, dokud 1/10 předního laloku zůstává neporušená, není nutná dlouhodobá pooperační substituční terapie. Obyčejná zkušenost neurochirurgů spočívá v tom, že transsfenoidální přístup je obtížně odstranitelný z nadřazeného a spodního aspektu sedla, protože oblast není snadno pozorována přímo operačním mikroskopem a dura mater je často napadán nádorem. 3 Resekce sedla na nádoru: Po incizi nádoru do sedla, pokud je sedlo větší, může horní část sedla nádoru dopadnout pulzem mozku do sedla. Pokud nespadnete do těla, můžete požádat anesteziologa o zvýšení tlaku v hrudníku, stlačení bilaterálních krčních žil nebo použití pozitivního dýchání na konci výdechu nebo injekce solného roztoku do plastové zkumavky přednastavené v páteřním kanálu vpichem do bederního vpichu. Nádorová hmota v sedle je tlačena dolů zvýšením intrakraniálního tlaku. Pokud je kapka obtížná, může být nádor odstraněn kruhovou kyretou na sedle pod rentgenovou televizní fluoroskopií, dokud sedlo neklesne a nenastane pulzace. Někdy z pohledu rentgenové televize vzduch vstupuje postupně do horního sedlového bazénu a přední část třetí komory se rozšiřuje dolů do normálního tvaru. Dávejte pozor, abyste nepoškodili arachnoid v sedlovém septu. Protože horní část sedla nádoru je často přilepená k sedlu a pavoukovci, musí být operace jemná a nesmí být vynucena. Pokud arachnoid sedla septa nebude rozbit, nebude vytékat žádná mozkomíšní tekutina. Pokud dojde k odtoku mozkomíšního moku, znamená to, že arachnoidní vak byl roztržen, takže díra by se měla dále zvětšovat a díra by měla být blokována kousky svalů, tukovými bloky atd., A sedlo by mělo být správně opraveno, aby se zabránilo pooperační mozkové tekutině. Únik. Během operace je třeba věnovat pozornost kolísání tkáně v sedle, není-li pozorování nejasné, nemělo by se používat slepě. Během operace vždy dbejte na to, aby byl zachován střední přístup, nikoli vyrovnán, aby nedošlo k poškození kavernózního sinusu na obou stranách, vnitřní krční tepny a 3, 4 a 6 lebečních nervů. 4 eroze parazitárních lézí kavernózního sinusu: invazivní hypofyzární adenomy se často rozšiřují směrem ven, což způsobuje lokální nebo úplné přemístění celého kavernózního sinusu. Během operace lze použít kruhovou kyretu pro laterální odstranění léze 2 až 3 cm od středové linie. Distální strana může být také ovládána úhlovou kruhovou kyretou. Pokud se kyreta dotkne hladké vnitřní stěny kavernózního sinusu, naznačuje to, že nádor zasahující do sedla je neinvazivní léze. Po odstranění nádoru lze kavernózní sinusovou stěnu resetovat na střední linii a proces resetování lze vidět pod mikroskopem. V případě invazivního nádoru může být hranou nebo defektem kavernózní stěny kavernového sinusu cítit kyreta. Chirurg by měl znát sinusovou anatomii a být opatrný. Vnitřní krční tepna je umístěna na vnější straně pole a může se jí dotknout kyreta. V závažných případech lze také pod mikroskopem vidět vnitřní krční tepnu nebo může být nádor odstraněn laterálně nebo kolem něj za přímého vidění. Po resekci nádoru může být ložem tumoru hemostáza s želatinovou houbou, svalovým blokem nebo různými typy hemostatik. Nepoužívejte látky, které jsou po operaci náchylné k otoku, aby se zabránilo příznakům komprese v sele. Někteří lidé rádi vyplňují dutinu uvnitř sedla autologním tukem nebo svalovou hmotou, aby se zabránilo ztrátě zraku způsobené klesajícím optickým nervem. Uzavřené dno sedla může být umístěno mezi sedlovou kost a dura mater s kouskem kosti nebo chrupavkou mírně větší než spodní okno sedla. Seiler (2000) také navrhl použití organicky syntetizovaných listů Vicryl pro opravu. Většina autorů se však domnívá, že pokud nedochází k vážnému úniku mozkomíšního moku, lze použít pouze autologní blok tuků nebo svalů a bioadhezivní vazbu. V případě potřeby lze dutinu „sphenoid sinus“ také vyplnit a opravit. Nakonec se dilatátor Cushing vytáhne, rána se sešívá střevem a nosní dutina se naplní olejovou gázou, aby se zabránilo krvácení, které by ovlivnilo hojení. 2. Nasální vestibulární-nasoprio-septo-sfenoidální přístup Metoda transsfenoidálně-nazálního septa-spenoidálního přístupu k odstranění nádorů hypofýzy má určité nedostatky, jako je silná orální kontaminace, řez na horních rtech a sliznicích, hojné zásobení krví, větší krvácení, peeling nosního výtoku a maxilární nosní výtok. Frenický nerv, který se zakousne do spodního okraje díry ve tvaru hrušky, snadno poškodí horní alveolární nerv. Mnoho autorů proto používá nazální vestibulární-nazální septální sphenoidní sinusový přístup. Tato metoda byla poprvé implementována Macem Curdym (1978) a později modifikována Landoltem (1983) a Koltai (1985) a byla široce používána doma iv zahraničí. Chirurgická metoda: 3 dny před chirurgickým zákrokem se do nosu 0,25% chloramfenikolu přikapal dvojitý nos a 1 den před operací se úplně odstranily vlasy z nosu a nosní dutina se vyčistila. Anestezie a pozice těla jsou stejné jako dříve. V době chirurgického zákroku byly nosní sliznice, nosní kolona a nosní křídlo infiltrovány 0,25% prokainem plus odpovídajícím množstvím epinefrinu pro mukosální subperiostální disekci. Mukózní řez může být použit k výběru levé nebo pravé nosní vestibulu, v závislosti na zvyku chirurga. Evropané a Američané a malý počet pacientů s velkými nosními dírkami v Číně mohou udělat jednostranný nosní vestibule-nosní septum sliznice-periostální řez "L", který dosahuje chrupavky a kostního povrchu nosní septum-nosní základny. V naší zemi jsou nosní dírky obecně malé, aby se rozšířila expozice, může být nosní sloupec nebo strana nosu řezem převráceným "V" nebo "lidským" řezem podle vylepšené metody Kotai (1985) et al. A sliznice nosního dna, takže je dostatek prostoru pro vložení do dilatátoru, a pak dále oddělte slizniční periostální vrstvu jednoho nosního septa, aby se odkryl povrch septální chrupavky. Odpojte septální chrupavku od nosního humeru a zatlačte ji na opačnou stranu, dilator umístěte po stranách kostní nosní přepážky. Speciálně pro tento účel navrhl Landolt dilatátor, který je o něco užší než dilatátor Cushing, aby se šetřil prostor. Zbývající kroky jsou stejné jako trans-nasální-nazální septální-sfenoidální přístup. Ve srovnání s těmito dvěma výhodami jsou transnasální vestibulární přístupy: 1, protože neexistuje horní potah rtu, přístup je zkrácen o 1 až 1,5 cm než transmurální incize a je nutné, aby byl dilator kratší, 2 operace nemusí slupat nosní sliznici a Skus spodního okraje hruškovité díry je pokousaný a nosní dutina a nadřazený alveolární nerv nejsou poškozeny; 3 nosní dutina má ve srovnání s ústní dutinou menší šanci na kontaminaci a před operací se připraví antibiotický preparát, odstraní se nosní chloupky a provede se místní dezinfekce, což lze považovat za relativní Sterilita 4 přes rty, ovlivňující pooperační krmení, nemůže kousat jídlo několik dní, může vstoupit pouze do tekuté nebo polotekuté stravy. V řezu jsou další vředy, které zvyšují bolest pacienta, ale nosní vestibulární přístup to nemá, řez 5 nosních sloupců, pokud je přesné zarovnání, tenká linie šití, jizva velmi malá, je obtížné ji vidět po několika měsících pouhýma očima Ovlivňují krásu. 3. etmoido-sfenoidální přístup V celkové anestézii byla odebrána poloha na zádech a hlava byla zvýšena o 20 °. Z pravého nebo levého nitroočního vaku a středové čáry nosu podél sakrálního okraje byl proveden řez ve tvaru oblouku ve tvaru oblouku 3 cm pro dosažení povrchu kosti. Periosteum bylo odloupnuto k vnitřní stěně iliakálního hřebenu a obsah mediálního malleolárního vazu a šlachy byl stažen směrem ven z slzného vaku. Pomocí mikrového vrtáku otevřete prosévací karton na slzě, zahryzněte vnitřní stěnu hřebenu iliacu asi 1 × 2 cm, zadejte etmoidní sinus a seškrábněte vnitřní kartonovou dutinu a její sliznici. Otevřete zadní etmoidní sinus a podívejte se na zadní stěnu sfenoidálního sinusu. Někteří lidé stále řezali nosní sliznici, odstranili zadní část nosního sinu a otočili zadní etmoidní sinusovou chlopeň dolů, aby našli rentgenový sinusový otvor. Ve střední linii byla mikrovrtákem odstraněna ústa kloubní kosti a zadní část nosního přepážky. Přední stěna sfenoidálního sinu byla otevřena do sfenoidálního sinu. Po seškrabání sliznice seno se sedlem bylo vidět zbývající sedlo, zbývající kroky byly stejné jako dříve. Nejdůležitějším hlediskem tohoto přístupu je udržení správného přístupu během chirurgického zákroku, aby se zabránilo zkreslení. Kostní díra skrz zadní šablonu je důležitou anatomickou dominantou, která je zadní a horní hranicí prosévací desky. Obecně platí, že když je vyvrtán sinus etmoidu a vnitřní stěna kotníku je pokousaná, nejprve se na čelní stěně setká předvrtávací otvor a přední etmoidní tepna a nerv se vynechají. Pod linií čelního síta je hloubka 1 cm hloubka po prosévání a zadní tepna a nerv vytečou ven. 4 - 7 mm poté, co je sítová díra otvorem optického nervu, mezi nimi je kostní můstek. Čelo čela je znakem horní stěny ethmoidního sinu a přední lebeční fossa je nahoře. Ethmoidová resekce může poškodit zrakový nerv za zadní šablonou. Poté, co prosévací tepna prochází zadní sínusovou dutinou, a zadní spodní stěna je přední stěnou sphenoidu Znalost těchto anatomických orientačních bodů je důležitá pro zajištění toho, aby operace probíhala správným směrem. Pokud se zjistí, že přední stěna sfenoidálního sinu je obtížná, lze pomocí TV fluoroskopie sledovat správný směr operace a v případě potřeby jej kdykoli upravit. Výhody přístupu ethmoid sinus-sphenoid sinus jsou: 1 Ve srovnání s transmurálně-nazálním septum-sphenoidním sinusem je exponované pole širší a přístup kratší. Landolt (1980) změřil přístup etmoid-sfenoidální sinus, průměrná vzdálenost od incize k sella byla 55 mm a trans-liparový přístup byl 75 mm; 2 bez nosní dutiny, vyhnutí se nazálnímu septum-sphenoidálnímu přístupu může způsobit Komplikace, jako je perforace nosního septa a atrofická rýma. Nevýhody tohoto přístupu ve srovnání s prvními dvěma transsfenoidálními přístupy jsou: 1, protože přístup je blízko přední lebeční fossa (frontální sítová linie), takže po dosažení sely je její zorné pole pouze hodnotou sely Přímo před ním je vhodný pouze pro resekci nádorů, které jsou omezeny na nebo v rámci sfenoidálního sinusu. U nádorů, které se vyvíjejí na sedle, je to horší než přístup orálně-nazální-sfenoidální sinus nebo transnasální vestibulární-nazální septum-sfenoidální sinus a poslední dva vstupují do sedla zepředu na spodní, což může lépe odhalit sedlové septum a sedlové septum. Nádorový blok. 2 Při vstupu do sely na straně sinusoidální sfenoidální sinus do trasy je výhodnější vystavit hmotu před stranou sella a opačnou stranou sella, ale na rozdíl od prvních dvou je snadné způsobit poškození kontralaterální dutiny dutiny a vnitřní karotidové tepny. Transsfenoidální přístup podél středové čáry do sely může symetricky vystavit obě strany struktury a není snadné se odchýlit od středové čáry, což způsobuje poškození dutin dutin a tepen. Komplikace 1. Cerebrospinální tekutina. 2. Meningitida. 3. Diabetes insipidus. 4. Cavernous sinus, vnitřní krční tepna a poranění lebečního nervu. 5. Poškození zrakového nervu nebo optického chiazmu. 6. Perforace nosního septa. 7. Prodloužená redukce sodíku v krvi.