Alogenní transplantace tenkého střeva

Alogenní transplantace tenkého střeva (označovaná jako transplantace tenkého střeva) se začala používat v klinické praxi v roce 1964. V té době nebylo dobře vyřešeno, pokud jde o transplantační technologii, odmítnutí imunitního systému, infekci a obnovení funkce střeva, což bránilo další transplantaci střevní transplantace. Tato aplikace se stala pozdním úspěchem při transplantaci velkých orgánů. V roce 1990 Grant ohlásil případ transplantace kloubů jater a střev, který přežil déle než jeden rok, a domníval se, že po transplantaci jater a střev může zvýšit imunitní toleranci. Později Todo Spojených států porovnávalo transplantaci jater a střev pouze s transplantací tenkého střeva, ale věřilo, že jeho technická operace je relativně jednoduchá a pooperační zotavení je relativně hladké. Ačkoli v literatuře byly hlášeny úspěšné případy, je jich stále méně než tisíc (2003) a pokrok je velmi pomalý. Léčení nemocí: Indikace Transplantace tenkého střeva je považována za rozumnou metodu pro léčbu ireverzibilního střevního selhání. Střevní selhání se týká rovnováhy vody a elektrolytů ve střevech pacientů, jejichž anatomický nebo funkční vztah nemůže udržet minimální výživové potřeby těla. Zahrnuje syndrom krátkého střeva, rozsáhlé chronické zánětlivé onemocnění střev, těžké mezenterické vaskulární onemocnění, enterální nervy, svaly a vrozené střevní malformace. Kontraindikace Protože transplantace tenkého střeva je komplikovaná operace. Proto má kromě obecných kontraindikací pro velkou operaci břicha rozsáhlou adhezi do břišní dutiny, není vhodný pro aplikaci imunosupresivních onemocnění, vysoká podvýživa poškozuje vitální orgány a starší pacienty se slabými (> 50) Let) by mělo být pečlivě vybráno. Předoperační příprava 1. Příprava na střeva. Dárci může být před chirurgickým zákrokem podáno imunosupresivní činidlo, jako je cyklosporin A (CsA), FK506 nebo podobně. Střeva mohou být připravena použitím projímadel a antibiotik k odstranění obsahu střeva, a může být podáno dostatečné množství heparinu, aby se zabránilo krevním sraženinám. Je však obtížné dosáhnout těchto přípravků, když je dárce získán od dárce jiné než mozkové smrti. 2. Použití imunosupresivních látek. Receptory by měly být léčeny imunosupresivy před operací, CsA a FK506 mohou být podány 1 až 2 dny před operací. Střeva jsou také připravena pro čištění a bakteriostatika. Podvyživení lidé by měli nejprve provádět předoperační nutriční podporu. V den chirurgického zákroku byla na začátku operace podána profylaktická širokospektrální antibiotika. Po zahájení operace byla intravenózně podána velká dávka methylprednisolonu 500 až 1 000 mg pro kontinuální instilaci, na začátku operace byla také podána CSA nebo FK506. CsA se podává intravenózně v dávce 6 mg / (kg · d) (účinek intravenózní injekce je trojnásobný u perorálního přípravku) a také se podává prostaglandin E10,6 μg / (kg · min) nebo ATG (anti thymoglobulin), OKT a podobně. V současné době lze FK506 nebo CsA použít v kombinaci s methylprednisolonem, cyproteronem a kyanidinem (humanizovaný blokátor receptoru IL2). Všechna imunosupresiva by měla být upravena podle koncentrace v krvi a podle příznaků, symptomů a funkce jater a ledvin pacienta. 3. Prevence infekce. V případě imunosupresivních aplikací je výskyt infekce u pacientů po transplantaci orgánů velmi vysoký, hlavním bodem antiinfekce je prevence infekce, všechny operace jsou přísně v souladu s aseptickými technickými požadavky, posilují dezinfekční a izolační systém a používají širokospektrální antibiotika. 4. Podporujte obnovení funkce střev. Účelem transplantace střeva je vytvoření nového střeva, které udržuje výživové potřeby těla a další funkce. Udržování výživy je nepochybně nejdůležitější věcí. Absorpční funkce živin zahrnuje mnoho aspektů, z nichž nejdůležitější je obnova morfologie a funkce střevní sliznice. Základním problémem po transplantaci je podpora obnovy střevní sliznice z hlediska morfologie a funkce. Střevní sliznice je tkáň odolná vůči ischemii, zejména vůči teplé ischemii. V Číně není možné zcela zabránit tepelné ischemii z mrtvoly. Za tímto účelem se musíme pokusit obnovit sliznici střeva do procesu degenerace a regenerace do normálu. Po tolerovatelné teplé ischemii (<6 minut) a celkové ischemické době (<17 hodin) se absorpční funkce změnila a její absorpční funkce byla významně narušena do 2 týdnů po operaci a začala se zotavovat po 4 týdnech. Ukazuje proces od degenerace zánětu k opravě a regeneraci do normálu, který trvá asi 2 měsíce. Čím delší je ischemická doba, tím pomalejší nebo dokonce neschopná obnovit svou funkci. Proto je během chirurgického zákroku nutné minimalizovat čas teplé ischémie a obnovení krevního oběhu. Absorpční test xylózy je efektivní metoda pro detekci funkce absorpce střeva. Parenterální výživa je hlavní výživovou cestou před obnovením funkce střeva. Po zahájení enterální výživy lze parenterální výživu pomalu odstraňovat, dokud není enterální výživa plně zajištěna. Teoreticky je glutamin nezbytnou tkání živiny pro střevní sliznici. Může pomoci opravit střevní sliznici. Když je střevní peristaltika obnovena, může být pomalu infulována z vysoké jejunostomie. Absorpce časných aminokyselin je lepší než glukóza a tuk. Vhodné jsou střevní přípravky, ve kterých je aminokyselina zdrojem dusíku. Chyme může stimulovat regeneraci slizničních klků a je nutné včas podávat orální stravu. Střevní výživa může podporovat proliferaci střevních slizničních buněk, což je prospěšné pro udržení funkce střevní mukózní bariéry. Když je funkce střevní mukózní bariéry narušena, je snadné mít střevní bakterie náchylné způsobit systémovou zánětlivou reakci, sepsu a vyvolat rejekci. Došlo k chybě. Chirurgický postup Transplantace tenkého střeva není kvalitativní operace, může to být jediná transplantace tenkého střeva nebo může být kombinována s jinými orgány. Nejběžnější je transplantace kloubů jater a střev. V důsledku dlouhodobé aplikace parenterální výživy je v literatuře hlášeno poškození jater. Počet transplantací střev se rovná počtu transplantací kloubů jater a žlučníku. Stejně jako ostatní orgánové transplantáty lze celou operaci rozdělit na operaci dárce, operaci příjemce a perioperační léčbu. Nyní představím individuální transplantaci tenkého střeva. 1, dárcovská operace Ideální dárce by měl mít podobný věk, tvar těla a stejné pohlaví, aby objem, délka a průměr transplantovaného střeva byly stejné jako u hostitele. Je vyžadován stejný krevní typ a je nejlepší provést HLA a lymfatický test. Pokud se však použije dárce jiné než mozkové smrti za podmínek, kdy je současný dárce obtížný, je obtížné to provést, ale krevní typ musí být stejný. (1) Za účelem zkrácení doby teplé ischemie a získání střeva by měla operační skupina úzce spolupracovat a rychle se pohybovat. Nejprve bylo do břišní stěny dárce nalito velké množství jodoforu, aby se dezinfikovala kůže, a bylo provedeno velké incize "deseti". Ihned po vstupu do břišní dutiny bylo umístěno velké množství sterilního drceného ledu. (2) Horní aorta radiální tepny byla oddělena a spodní břicho bylo podvázáno. Okamžitě byl katétr zaveden do katétru při teplotě 120 cmH20 při tlaku 120 cmH20 při 4 ° C a poté vlit do roztoku UW (roztok University of Wisconsin). (3) Břišní aorta byla blokována ligací pod paží a perfuzát byl retrográdně injikován do nadřazené mezenterické tepny (SMA). Potom se pobřišnice pobřežila podél pravého tlustého střeva a levého tlustého střeva a byla odebrána celá střevní slezina, slezina, pankreas, dvanáctník a žaludek. Jaterní a duodenální vazy byly sevřeny v jaterním hilu a ledvinové cévy byly odříznuty oběma čelistmi, aorta a spodní vena cava nad a pod nadřazeným mezenterickým arteriálním segmentem byly řezány a pylorus a duodenum byly uzavřeny vaskulární sponou. A odříznut. Celé tenké střevo, slinivka břišní, slezina atd. Byly vyjmuty a ponořeny do roztoku o teplotě 4 ° CUW, katetr byl znovu vložen z aortálního segmentu a injektováno bylo asi 1000 ml roztoku UW. V krátké době bylo nutné dokončit výplach mezenterického vaskulárního lože a tenkého střeva a jeho tenkého střeva. Mezenterie by měla být bez krve a mělo by se získat celé tenké střevo a orgány v okolí, obvykle to trvá asi 10 minut. Střeva a podobně se přenesou do operačního sálu pro další zpracování. Izolovaný SMA má v otvoru Carrelovu aortální část a nadřazená mezenterická žíla (SMV) je oddělena do portální žíly, přičemž je třeba dbát na to, aby se zabránilo vaskulární skeletalizaci, ale měla by být vyčištěna boční větev a okolní tkáň. (4) Řezané mezenterické cévy by měly být řádně zastaveny. Pankreas, duodenum a proximální jejunum byly odstraněny a distální ileum bylo 50 cm každý, přičemž tenké střevo zůstalo 3 až 4 m. Oba konce střeva byly otevřeny a roztok kanamycinu 2 g 0, 5% metronidazolu 100 ml při 4 ° C byl použit pro perfuzi intestinálního lumenu a roztok UW byl perfundován. Celý proces oblékání střeva by měl být ponořen do kapaliny o teplotě 4 ° CUW a dávejte pozor, aby se teplota kapaliny udržovala na 4 ° C, přesně v souladu s aseptickou technikou. 2, receptorová chirurgie V závislosti na složitosti intraabdominálních lézí pacienta je chirurgický zákrok zahájen několik hodin před nebo současně s konsolidací dárce. Obecně se vyžaduje, aby transplantační lůžko příjemce bylo dokončeno dříve, než je dárce řádně připraven ke zkrácení ischemického času dárce. Nenechte připravenou klobásu čekat na přípravu receptorového lože. Řezy byly vybrány podle potřeby a většina řezů byla provedena s dlouhým řezem v břiše, aby se usnadnilo prodloužení nahoru, dolů, doleva a doprava. Po břiše se nejprve odstraní střevní fistula, kterou je třeba odstranit. Kromě embolizace MSV by měla být věnována pozornost také zachování a uchování zbytkové části nadstandardní mezenterické žíly. Sledujte tloušťku a zbytkovou délku žíly, zvažte, zda může být použita pro anastomózu, a poté zvažte další kroky. Při výběru chirurgických metod pro transplantaci tenkého střeva je hlavním hlediskem mezenterický venózní návrat, délka střeva, anastomóza střeva a střeva příjemce je dokončení první fáze nebo dokončení fáze. Návrat mezenterické žíly: anastomosed má být obvykle pouze hlavní krevní céva tepny a žíly. Anastomóza tepny je vhodná pouze pro polohu anastomózy. Je vhodné ji provozovat a zajistit dostatečný přísun krve. Anastomóza žíly by měla být považována za portální žilní systém nebo systémový žilní systém, který, jako jsou běžné iliální cévy, je vhodné vystavit a má mělkou polohu. Při technických operacích, jako je například ektopická transplantace ledvin, nejsou žádné velké problémy. Hlavní nevýhoda však spočívá v tom, že mezenterický krevní tok se vrací přímo do systému tělesných žil. Živiny a některé faktory v refluxní krvi se nemohou přímo dostat do jater, což je nepříznivé pro játra a výživu. Mezenterická žilní krev obsahuje velké množství amoniaku a přímo vstupuje do tělesné žíly. Poté, co systém snadno způsobí hyperamonémii. Proto většina vědců obhajuje, že mezenterická žilní krev by měla být refluxována do portálového systému, aby vstoupila do jater. Z tohoto důvodu mají krevní cévy mezentérie a krevní cévy hostitele obvykle následující čtyři formy: 1 Nadřazená mezenterická tepna a žíla jsou v souladu s běžnou iliální tepnou, běžnou iliální žílou nebo abdominální aortou a dolní dutou žílou hostitele. Žilní krevní tok se vrací přímo do systémového žilního systému. 2 Dárcovský MSV a hostitelský MSV provádějí anastomózu typu end-to-end nebo side-to-side, v závislosti na kalibru MSV hostitele. Donorová MSA a planární renální tepna hostitelské dolní aorty end-to-side anastomóza, pokud hostitelský MSV může být použit pro anastomózu, není tento postup obtížný a žilní reflux je přiměřený a používá se více. 3 Střevní MSV a portální žíla hostitele dělají anastomózu end-to-side, MSA a abdominální aorta hostitele dělají anastomózu end-to-side. Tento postup není vhodný pro použití, když je MSV hostitele vhodný pro anastomózu. Zpětný tok žíly je přímý a přímý přístup k portální žíle je výhoda. Celá slinivka a dvanáctník by však měla být zvednuta dovnitř a operační rozsah je o něco větší. MSA by měla být odpovídajícím způsobem nasazena do vyšší abdominální aorty, což operaci zvyšuje. Obtížnost. 4 V několika případech je slezina sleziny hostitele vyříznuta a MSA a MSV střeva jsou spojeny se slezinou a žilní pařezem. Pokusy na zvířatech a klinické aplikace mají tento typ chirurgie, nevýhodou je to, že slezina, průměr žíly je malý, krevní oběh je nedostatečný a je snadné anastomotické striktury. Zvláště ne pro dospělé. Bez ohledu na místo anastomózy je třeba zvážit anastomózu hostitelské cévy a samotnou cévu. Existuje dostatečné množství arteriální krve? Může žíla zvrátit průtok krve, aniž by způsobovala přetížení? Obvykle by měly být použity dárce MSV a MSA. Průměr potrubí musí převládat. Vaskulární anastomóza byla průběžně valgus a anastomosována polymerní linií 5-0. Dávejte pozor, abyste během operace zabránili tvorbě krevních sraženin, a pokuste se zabránit úniku krve a plnění jehly. Když je anastomóza, je obecně výhodné první anastomóza žíly. Když se provádí anastomóza, plazma se infunduje se 4 ° C z tepny a roztok pro zachování UW ve střevní cévě je z krevních cév vyloučen a nevrací se do oběhového systému receptoru. Protože celé střevo může být naplněno 1400-1800 ml krve, měl by být anesteziolog informován před začátkem cyklu, aby předplnil objem krve, aby se zabránilo náhlé hypovolémii. Zda je antikoagulant aplikován po chirurgickém zákroku, by měl být založen na rozsahu traumatu chirurgického pole a stupni vytekání a stavu koagulace pacienta. Obvykle, když je dostatečný objem krve a uspokojivá anastomotická operace, je obvykle zbytečné aplikovat antikoagulant po chirurgickém zákroku. Délka střeva: Byl to problém s větší diskusí. Čím delší je délka, tím více lymfoidní tkáně obsahuje a tím je pravděpodobnější, že se bude lišit. A někdy je poskytováno živým tělem a délka je do jisté míry zkrácena. Je však třeba zvážit, zda délka transplantovaného střeva může udržet výživu po operaci a zda je také možné plně obnovit funkci střeva. V současné době klinická zkušenost nestačí a stále není přesvědčivá o tom, jak je vhodná. Bylo hlášeno, že žijící dárce má délku pouhých 60 cm a mrtvola je většinou transplantací tenkého střeva. V prvních zprávách byla hlavním případem transplantace tenkého střeva, ale u pacientů bez tlustého střeva byla průjem po operaci často zhoršena. Proto mohou být pacienti bez tlustého střeva transplantováni tenkým střevem spolu s ileem, cekem, stoupajícím tlustým střevem nebo více tlustým střevem, což vede k absorpci tekutin ke snížení průjmu, ale zvyšuje riziko bakteriální translokace a infekce. Většina autorů nesouhlasí s přesazením tlustého střeva. Střevní anastomóza je dokončena v první nebo druhé fázi: v pokusu na zvířatech se druhá fáze používá k dokončení transplantace. V první fázi operace je nejprve poskytnuta anastomóza tepen a žil a dočasná dislokace obou konců střeva je prospěšná pro pozorování a experimentální výzkum. Poté, co je potvrzeno přežití střeva, druhá fáze chirurgie dokončí transplantaci střeva a střeva příjemce. Přestože je to klinicky nutné, je třeba i krmení a pozorování. Pokud se však používá sekundární chirurgický zákrok, zejména po aplikaci více imunosupresivních látek a adrenokortikálních hormonů, bude to mít vliv na kontrolu infekce a hojení řezů. Proto je nyní více než jedna fáze dokončit anastomózu mezi střevem a hostitelským střevem. Avšak pro střevní trakt může být intubační stomie vytvořena na proximálním konci a distální konec střeva je upraven jako postranní nebo side-to-side anastomóza s hostitelským střevem, a pak je vnější stomie vyložena jako pozorovací okno. Terminální ileostomie může být resetována a uzavřena po prodloužené době akutního odmítnutí a absorpce je zlepšena Obecně se provádí asi 6 měsíců po transplantaci. Komplikace Mezi komplikace po transplantaci tenkého střeva patří rejekce, infekce a průjem, kromě komplikací po břišní operaci. Odmítnutí (rejeerion) (1) Hostitel GVHD versus hostitel: GVHD je reakce dárce na hostitele při transplantaci orgánů a je běžnější při transplantaci kostní dřeně a transplantaci střev. GVHD je běžnější v experimentech na myších modelech na zvířatech. Incidence je v klinických případech nižší. Projevuje se hlavně jako systémové příznaky, vyrážka. Patologické části vyrážky mohou vykazovat lymfocytární infiltraci na křižovatce kůry a epidermální vrstvy s degenerací bazálních buněk. (2) Akutní rejekce: V důsledku přítomnosti více lymfoidní tkáně ve střevní stěně a mezentérii je výskyt rejekce transplantátu tenkého střeva vyšší. Na 7. mezinárodní konferenci o transplantaci tenkého střeva (2001) bylo hlášeno celkem 656 případů celosvětově registrované transplantace tenkého střeva s mírou odmítnutí 88%. Todo uvedl, že incidence odmítnutí byla až 93,8% (15/16) v 15 případech a 16 transplantacích střev. Míra výskytu byla 87,5% (14/16) v prvním měsíci po operaci a 28,6% za 3 měsíce. (4/14), 36,4% po 6 měsících, ale po 12 měsících měli 3 ze 7 pacientů akutní rejekci, projevující se horečkou, bolestmi břicha, zvracením a vodnatým průjmem a těžkou ochrnutím střeva , krvácení do střev, septický šok a výkon podobný ARDS. Diagnóza je hlavně založena na střevní slizniční biopsii a patologickém řezu. Léčba je velká dávka šoku adrenálního kortikálního hormonu, zvýšená imunosupresivní CsA nebo FK506 a podávané OKT, anti-lymfocytární globulin, anti-tymocytární globulin a tak dále. Správné ošetření, většina pacientů může zotavit. (3) Chronické rejekce: Hlavní léze chronického rejekce jsou zahušťování stěny malé krevní cévy, fibróza střevní stěny, příznaky nekontrolovatelného průjmu, bolesti břicha, intermitentní sepse, progresivní úbytek hmotnosti a intermitentní střevní krvácení. Kolonoskopie prokázala pseudomembránovou tvorbu ve střevní sliznici, zahušťování slizničních záhybů a chronický vřed na lumen střeva. Například angiografie ukazuje segmentální stenózu mezenterického vaskulárního oblouku, což naznačuje, že transplantované střevo by mělo být odstraněno. 2. Infekce Po transplantaci tenkého střeva je kromě infekce imunitní funkce snadné mít i obecné hnisavé infekce, jako jsou infekce vyvolané pneumonií a žilní katétrem, infekce plísní a infekce cytomegalovirem (cytomega lovirus infectien) způsobená střevní bakteriální translokací. Bakteriální translokace způsobuje infekci spojenou s rejekcí V případě odmítnutí je narušena funkce střevní mukózní bariéry a bakteriální translokace je snadná. Plísňové infekce jsou spojeny s bakteriálními translokacemi, použitím imunosupresiv a vysokými dávkami antibiotik. Cytomegalovirus má v lidské populaci vysokou míru přenosu a po transplantaci orgánů může být infikován aplikací imunosupresivních látek, které často vykazují pneumonii nebo enteritidu. Proto někteří učenci obhajují použití ganiclovirové nebo imunoglobulinové prevence po operaci, diagnóza je hlavně závislá na testu cytomegalovirových protilátek. 3. Průjem Po transplantaci střeva existuje mnoho důvodů: Kromě rejekce a cytomegalovirové infekce může dojít také k dysbakterióze a plísním. Může to být způsobeno přerušením nervů, lymfatickým přerušením, hormonální nerovnováhou a neúplným zotavením funkce střevní sliznice. Proto existuje mnoho případů průjmů po chirurgickém zákroku a mohou se použít protiprůjmová činidla, jako je sloučenina fenethylpiperidin, loperamid, kaolin, bizmut subkarbonát atd., A někdy je obtížné pracovat, a také existují ti, kteří aplikují somatostatin. Někteří pacienti odstranili tenké střevo a tlusté střevo a transplantovali pouze tenké střevo. Kompenzační funkce tenkého střeva je pomalá a průjem může být delší. U těchto pacientů může být transplantován ileocekál a část tlustého střeva současně.