perkutánní nefroskopická ultrasonografická litotrypse

Perkutánní nefrolithotomie se stala důležitou součástí chirurgie močových cest, rozšířila klinickou hodnotu urologické chirurgie a změnila mnoho tradičních konceptů souvisejících s diagnostikou a léčbou onemocnění horních cest močových a zlepšila úroveň diagnostiky a léčby. V současnosti používaný nefroskop má kovové tvrdé ledvinové zrcadlo a vláknový variabilní nefroskop. První má multifunkční nefroskop, přímý pozorovací nefroskop, pravoúhlý nefroskop a 30 ° boční pozorovací nefroskop, druhý je společný s choledochoskopií. Směr konverzního pole lze libovolně nastavit, operace je výhodná a pozorování je jasné. K dispozici je celá řada ledvinových zrcadel a příslušenství. Pokud je ledvinový kámen příliš velký na to, aby byl přímo odstraněn nefroskopem výše uvedenou metodou, měl by být kámen před vyjmutím rozdrcen. Perkutánní nefrolithotomie je oblíbenou metodou (UL) pro bezpečnost a spolehlivost. Léčení nemocí: Indikace Perkutánní nefrolithotomie je aplikovatelná na: Pokud je ledvinový kámen příliš velký, nelze jej nefroskopem přímo odstranit. Kontraindikace 1. Následující stavy jsou absolutní kontraindikace (1) Porucha krvácení, která není napravena nebo nelze napravit. (2) Nekontrolovatelná hypertenze. (3) Léčba infekce močových cest. (4) Kámen je v levé ledvině, poloha je vysoká a je splenomegálie, nebo v pravé ledvině je pozice vysoká a je tam hepatomegálie. (5) Pacient je extrémně obézní, od pasu přes ledviny nad 20 cm. (6) Ledvinová tuberkulóza. (7) ipsilaterální horní močový trakt prošel částečnou resekcí nebo transuretrálním elektrokauterizací. (8) Alergické na žilní kontrastní látky. (9) Izolovaná ledvina. (10) Ti, jejichž duchové jsou neobvyklí nebo neschopní spolupracovat. 2. Následující stavy jsou relativní kontraindikace (1) Ledvina je ve vysoké poloze a přístup musí být nad 12. žebrem. (2) Koagulační mechanismus není zcela normální nebo azotémie. (3) Intrarenální sběrný systém je malý nebo má v ledvinách vidličku. (4) Existuje závažná zadní skolióza. (5) Vrozené vady, jako je ledvina podkovy nebo ektopická pánevní ledvina. (6) Rozsah činnosti ledvin je velký. (7) Ucpané ureterální kameny. (8) Existují rozvětvené nebo staghornové kameny, zejména pokud se sběrný systém nezvětšil nebo se kameny vyvinuly na mnohočetnou pánev ledvin a kameny jsou uvězněny v úzkém trychtýři. Předoperační příprava 1. Před perkutánní nefrolithotomií musíte udělat prostý rentgenový film, abyste ověřili velikost a umístění kamene. 2. Žilní urografie. Pokud jste ji užili do 2 až 6 měsíců před operací, nemusíte ji opakovat. 3. Před operací musí být získány následující experimentální údaje: Krevní sodík, draslík, chlor, oxid uhličitý v kombinaci s vázáním uhlíku, krevní cukr, dusík v moči v krvi, kreatinin, rutina v moči, kultura moči, hemoglobin, celkový krevní obraz, počet krevních destiček, koagulace krve Primitivní čas a aktivita, vápník v moči, fosfor, kyselina močová, krevní skupina, rentgenový film na hrudi a elektrokardiogram. 4. Antibiotika se podávají před chirurgickým zákrokem U pacientů s bakteriurií by měla být antibiotika podávána intravenózně. 5. Před perkutánní nefrostomií intravenózní infuze (200 ml / 20 min nebo 150 ~ 200 ml / h), diuretikum (podané intravenózně mannitol 6 ~ 12 g nebo furosemid 10 ~ 20 mg), aby se rozšířila renální pánev. 6. Stanovte předoperační léky na základě typu použité anestezie. 7. Před zavedením perkutánní nefrostomie do močového katétru (s vakem nebo bez něj) by mělo být zabráněno protékání kontrastního činidla močovodem. Balonový katetr používaný jako okluze by měl být umístěn na proximálním konci močovodu. 8. Předoperační příprava perkutánní nefrolithotomie by měla také zdůraznit následující body: 1 zkřížené hojení, 2 půst a bez vody po půlnoci 1 den, 3 antibiotika a sedativa podle bakterií v moči, 4 diuretika, Hlavně ke zvýšení viditelnosti endoskopie; 5 pokud umístění zkumavek stomie ledviny překročí 10 d, je nutné opakovaně zkontrolovat bakteriální hemoglobinovou, draslíkovou a močovou bakteriální kulturu, 6 bezprostředně po anestézii močovým balónkem zavedeným balónkovým katétrem. 9. Ureterální intubace Ačkoli retrográdní ureterální intubace dodá pacientovi nepříjemný pocit, bylo prokázáno, že má mnoho výhod: 1 ureterální katétr může být pomalu naplněn kontrastní látkou, takže může být vytvořen systém sběru, čímž se zabrání předoperační vysokodávkové venózní angiografii A snižte punkci ledvinové pánve. 2 pomáhá předcházet tomu, aby malé kameny vstupovaly nebo zůstávaly v močovodu po malých kamenech nebo štěrku; kontinuální perfúze ledvinové pánve může zabránit tvorbě krevních sraženin v ledvinové pánvi. 3 Vstřikování isotonického solného roztoku katétrem pro udržení dilatovaného stavu ledvinové pánve, což je výhodné pro punkci a stomii, při použití ohýbatelné choledochoskopie může lépe prokázat převahu transkatetrické perfuze, jako je například snížení perforace ledvinové pánve při dilataci dilatátorem. Příležitost: Pokud dojde k závažné perforaci ledvinové pánve, je možné zavést vodicí drát přes ureterální katétr a vodicí drát lze plynule a přesně umístit do renální stomie nebo do trubice ureterálního stentu. 4 angiografie nebo balónkový ureterální katetr mohou tlačit ureterální kameny zpět do ledvinové pánve. 5 Pokud se nefrostomická trubice neumístí nebo dojde-li k extravazaci moči, dojde k perforaci ledvinové pánve, může ureterální katetr poskytnout dostatečnou drenáž. 10. Zavedení katétru do močového měchýře před operací, aby se zabránilo přeplnění močového měchýře v důsledku diurézy. Chirurgický postup 1. Zavedení ultrazvukového nefroskopu Aby bylo možné vložit ultrazvukovou lithotrypsii, musí být přístup ledvinového stomu rozšířen na 26-28F, aby byl snadný přístup k nefroskopům 24F Wolf nebo 26F Storz. Po rozšíření ledvinové stomie lze nefroskop zavést jedním ze tří způsobů: 1 Pod monitorováním obrazovky jsou ledvinový plášť a dutý obturátor zavedeny podél pracovního vodícího drátu (vodicí drát je vložen do kanálu obturátoru). Při průchodu zrcadlovým pouzdrem musí být pracovní vodící drát vyrovnán, aby nedošlo k jeho zachycení. Ohyb nebo klikatý, pokud je vodicí drát klikatý, musí být vyměněn. Jinak prochází skrz plášť zakřivený nebo klikatý vodicí drát, což způsobuje falešný průchod a krvácení. Pouzdro zrcadla a obturátor jsou pod monitorem fluorescenční obrazovky. Když se spirálové vedení otáčí podél viditelného vodícího drátu, musí být špička obturátoru umístěna dobře v ledvině nebo vedle kamene, jakmile je vložena do ledvinové pánve nebo dolní ledvinové pánve. Uvnitř sejměte obturator a vložte nefroskop. Pokud poloha přístroje není správná, vložte obturátor znovu a vložte pouzdro do požadované polohy. Nikdy nepláčejte pouzdro samostatně bez obturatoru. Jinak může být tupý konec Roztržení průchodu nebo jiné tkáně před ní; 2 S fasciálním dilatátorem jako obturátorem potřebuje nefroskop 24F Wolf v pracovním pouzdru 22fasový dilatátor 22F. Pokud je použit 26F Storzův nefroskop, je preferován filační dilatátor 24F. Ujistěte se, že dilatátor a nefroskop jsou vedeny podél vodicího drátu pod monitorováním obrazovky; 3 Nejjednodušší způsob, jak vložit čočku, je představit teflonový pouzdro s 32f teflonu po 28fázovém dilatátoru. Nefroskopy 24F a 26F jsou nejvhodnější a nejjednodušší pro průchod lumenem 28F v pouzdru 32F. Použití pouzdra Aplatz má několik výhod: při použití UL může zabránit tvorbě pseudo-kanálů. Kanál je během celé operace vždy vyplněn zrcadlovým pláštěm, což může snížit krvácení tkáně kanálu, což je výhodné pro přímé odstranění velkých úlomků kamene, na konci operace se snadno umístí. Renální stomická trubice. Nevýhodou použití amplatzového pláště je snížení pružnosti nefroskopu v ledvinách a snadné způsobení perforace ledvinové pánve. 2. Intrarenální ultrazvuková lithotrypsie Po sestavení ultrazvukového lithotrypsického zařízení je ultrazvuková sonda vložena nefroskopem a poloha monitoru renálního pouzdra a vztah mezi kameny jsou znovu kontrolovány pod monitorem fluorescenční obrazovky. Pokud se obsluha dívá na pravé oko, musí levá ruka držet v celém procesu ledvinový obal a pravá ruka manipuluje s akustickým oscilátorem (ultrazvukový převodník plus dutá kovová ultrazvuková hlava) v trubici přístroje pro nefroskop. Pravá paže je umístěna na pacientovi, aby se na jedné straně snížila únava obsluhy a aby se během celé operace nepohybovalo pouzdro. Pokud je pouzdro čočky posunuto, může nefroskop při této operaci vstoupit příliš hluboko do ledvinové pánve a způsobit perforaci. Pokud je obsluha zvyklá používat levé oko, levou rukou držte akustický oscilátor a pravou rukou držte plášť. Tato poloha umožňuje maximální vzdálenost mezi převodníkem a lékařským uchem a uši v blízkosti senzorové strany by měly být chráněny zátkovými chrániči sluchu. Nejprve byly kameny pokukovány pod nefroskopem a renální zrcadlo bylo kontaktováno s kameny pomocí fluorescenční obrazovky. Poté, co viděl kámen, nenechte ho opustit zorné pole. Poté asistent vloží ultrazvukovou hlavu do obsluhy a obsluha ji nadále uvede do přímého kontaktu s kamenem, aby zahájila štěrk. Když akustický oscilátor začne fungovat, udržujte proplachovací tekutinu tekoucí a nechte ji vychladnout. Aby byl zajištěn správný kontakt mezi ultrazvukovou hlavou a kamenem, musí být kámen umístěn proti stěně ledvin, ale musí být lehký. Při drcení kamene, pokud není vyplachovací kapalina odsátá přes ultrazvukové zařízení, nemůžete pokračovat v šlápnutí na štěrk, abyste zabránili přehřátí. Konec převodníku musí být během provozu držen a kovovou tyč nelze uchopit, aby nedošlo k popálení. Fragmenty ultrazvukové lithotrypsie mohou být odsávány dutou trubicí ultrazvukového lithotripteru, nejmenší kámen může být rozdrcen za 5 až 15 minut a ten větší musí být 60 až 90 minut. Měkčí kameny se lámou rychleji a kameny dihydrátu oxalátu vápenatého, fosforečnanu vápenatého a cystinu trvají déle. Kyselina močová nebo ultrazvuková lithotrypsie monohydrátu oxalátu vápenatého je obtížnější. Při drcení kamenů se trochu koncentrujte. Větší lze rozdělit do několika bodů na jednom řádku. Je snazší rozbít velké kousky na malé kousky, takže průměr kamenů se postupně zmenšuje. Pokud sutina spadne do močovodu, může být vyjmuta průhledovým sklem nebo vyjmuta sadou kamenných košů pod dohledem zářivky. Aby se zabránilo jeho pádu do močovodu, lze před litotrypse angiografický katetr, flétnový ureterální katetr nebo 7F angioplastický balónový katétr s otevřeným koncem 6F nebo 7F. Ihned po skončení ultrazvukové litotrypsie (před umístěním nefrostomické zkumavky) byl na operační stůl odebrán urinární rentgenový hladký film, aby se zjistilo, zda existují zbytky kamenů pro včasné ošetření. Komplikace 1. Krvácení je nejdůležitější a závažnou komplikací perkutánní nefrolithotomie s incidencí asi 0,7%. 2. Infekce je nejčastější komplikací. 3. Renální perforace je nejčastější u chirurgických operací při náhodném poranění, jako je použití dilatátoru fascie nebo kovového dilatátoru pro rozšíření kanálu, když je vložen příliš hluboko; vpichovací jehla propíchnuta příliš hluboko; ultrazvukové nebo kapalné elektrické litotrypse náhodného zranění.