Radikální gastrektomie pro rakovinu žaludku

V posledních letech vědci doma i v zahraničí provedli hloubkový výzkum základních problémů s rakovinou žaludku a jeho hloubky invaze, lymfatických metastáz, biologických charakteristik atd., V kombinaci s vývojem nových technik, jako je endoskopie, B-ultrazvuk, CT atd., Aby se stanovila rychlost diagnostiky časného karcinomu žaludku a pokročilého karcinomu žaludku. Výrazně se zlepšila úmrtnost radikální gastrické parciální resekce a celkové gastrektomie snížená na méně než 5%, komplikace byly sníženy a pětiletá míra přežití se také výrazně zvýšila. Léčba chorob: starší rakovina žaludku, rakovina žaludku, reziduální rakovina žaludku Indikace Rozsah a chirurgický styl radikální resekce karcinomu žaludku se stále více standardizují. Indikace pro chirurgický zákrok jsou také stále jasnější. Podle National Cooperative Cancer Cooperative Group byla radikální chirurgie rakoviny žaludku rozdělena do tří základních chirurgických postupů: radikál typu I (R1), radikál typu II (R2) a radikál typu III (R3). U některých časných karcinomů žaludku, tj. Léze je omezena na slizniční vrstvu, může chirurgický zákrok R1, odstranění lymfatické uzliny na první stanici žaludku splnit požadavky na léčbu. Pro obecnou fázi karcinomu žaludku lze jako základní postup použít operaci R2 a lymfatická uzlina druhé stanice musí být odstraněna. U některých karcinomů žaludku s metastázou lymfatických uzlin na třetí stanici by měla být pro relativní vyléčení vyléčena R3 radikální chirurgie. Tzv. Radikální léčba rakoviny žaludku je relativně radikální a její účinek závisí na faktorech, jako jsou staging, léze, metastázy lymfatických uzlin a biologické vlastnosti rakoviny žaludku. Proto je chirurgický postup také rozhodnut odpovídajícím způsobem. Podle posledních zpráv doma i v zahraničí dosáhla expanze radikální chirurgie lepšího léčebného účinku, a proto radikální totální gastrektomie na bázi R3 nebo kombinovaná resekce orgánů přitahovala stále větší pozornost. Rakovina žaludku je hlavní indikací pro celkovou gastrektomii: 1. Podle metody stagingu skupiny National Cooperative Cancer Cooperative Group invazní horní část (oblast C) a střední část (oblast M) a spodní část (oblast A) ve fázi II a III do korpusu (AM). 2. Široká škála multifokálního časného karcinomu žaludku s rozptýlenými nebo rozptýlenými difuzními lymfatickými uzlinami, vhodná pro úplnou gastrektomii, včetně první a druhé lymfatické uzliny. 3. Reziduální karcinom žaludku po částečné resekci žaludku v důsledku nezhoubného onemocnění. 4. Žaludeční lymfosarkom a žaludeční leiomyosarkom. 5. Zollinger-Ellisonův syndrom je v současné době nejčastější indikací pro celkovou gastrektomii s výjimkou rakoviny žaludku. Předoperační příprava Předoperační korekce anémie (hemoglobin až 8g%), zlepšení výživy (plazmatický albumin až 3g%), posílení imunitní funkce pacienta a zaměření na sledování, léčbu srdce, plic, jater, renální nedostatečnost a diabetes . Hemostatika a střevní antibiotika byla podávána 3 dny před operací. Předoperační noční klystýr, ranní žaludeční trubice a zavedený katétr, předoperační chemoterapie, chirurgie s mitomycinem 20 mg přípravek intraoperační intravenózní kapání, 5-Fu500 mg přípravek intraoperační injekce žaludeční trubice a terminální břišní dutina Opláchněte každých 250 mg Chirurgický postup 1. Poloha, řez: Poloha na zádech, za normálních okolností, může být úplná gastrektomie dokončena středním břišním řezem, tj. Od xiphoidu dolů pupkem k pupku 2cm, v případě potřeby může být xiphoid zcela odhalen . Pokud laparotomie odhalí, že se nádor podílí na kardii nebo dolním jícnu, lze použít kombinovanou incizi hrudníku a břicha, levá strana je vysoká 45 ° a levý mezikontální prostor je vložen do hrudníku. 2. Průzkum: Po laparotomii by měl průzkumný proces dodržovat princip operace bez nádoru i operace. Není v přímém kontaktu s nádorem. Pořadí průzkumu se provádí zdaleka podle určitých postupů. Nejprve od rektální fossy močového měchýře zkontrolujte, zda je fossa implantována, zda je vaječník metastázován nebo ne (Krukenbergův nádor), a poté játra, viscerální povrch, hilar, slezina a ocas slinivky břišní. Nakonec se zaměřte na žaludek. Pomocí oválné svorky zvedněte žaludek a minimalizujte šíření nádorových buněk. Když byla rakovina vyluhována ze serózy, aplikuje se na gázový kryt. Rozsah invaze nádoru, pohyblivost, adheze k pankreatu a příčné mezenterické membráně a metastázy lymfatických uzlin každé skupiny byly zkoumány, aby se stanovil rozsah resekce. 3. Blokování žaludečního perivaskulárního a žilního krevního oběhu: žaludek je stažen směrem dolů a malý omentum je blízko k levému a pravému pohybu žaludku a je zašit kořen žíly, poté jsou také ligovány levé a pravé pohyby a žíly žaludeční sítnice. Současně jsou dveře a pylorus blokovány tlustými liniemi, aby se zabránilo šíření rakovinných buněk v operaci. 4. Vyříznutí omenta: asistent zvedne žaludek a příčné tlusté střevo je stlačeno dolů, takže mezenterická membrána příčného tlustého střeva je těsná. Levá ruka chirurga táhne omentum, aby odhalila avaskulární zónu, a odřízne ji od příčného okraje tlustého střeva elektrickým nožem. Od středu tlustého střeva odřízněte na levou stranu do spodní části sleziny a poté na pravou stranu, přímo k příčnému tlustému střevu. 5. Vyříznutí 14. a 15. skupiny lymfatických uzlin před resekcí přední příčné mezenterické stenózy: zvedání omentu, které bylo vyříznuto, počínaje z pravé strany střední mozkové tepny, s ostrým nožem a kuličkovým pruhem mezi přední a zadní lalok mezentérie. Proveďte ostrou a tupou disekci a loupání. Je snadné najít uvolněnou mezeru pojivové tkáně. Je snadné jasně oddělit a odstranit přední mezenterický lalok a jeho připojenou mastnou lymfoidní tkáň. Pokračujte ve slupování až ke spodnímu okraji pankreatu, najděte soutok koloniální žíly a pravou žílu žaludeční sítnice, odstraňte lymfatické uzliny mezenterického kořene (skupina 14) a lymfatické uzliny kolem středu tlustého střeva (skupina 15). Pokračujte v odstraňování pankreatické tobolky podél této úrovně k hornímu okraji pankreatu. 6. Odřízněte pravý pohyb a žíly žaludeční sítnice a odstraňte lymfatické uzliny šesté skupiny: pokračujte v pitevu vpravo nahoře a ligaturu a řezejte pravý žilní kořen žaludeční sítnice na spodním okraji pankreatické hlavy a dvanáctníku. Poté byla nalezena správná žaludeční tepna žaludeční duodenální tepny, byla také ligována a řezána a šestá skupina (pod pylorusem) byla vyčištěna. 7. Vyčistěte zadní pankreatické lymfatické uzliny: odřízněte boční pobřišnici dvanáctníku, úplně oddělte pankreatickou hlavu a dvanáctník dovnitř a odřízněte hřbetní fascii hřbetní hlavy pankreatu. V oblouku zadní střevní tepny je vedle přídi několik lymfatických uzlin, tj. Třináctá skupina zadních a zadních lymfatických uzlin. Po očištění a resekci byla vyříznuta anatomie společného žlučovodu a pankreatický kanál společného žlučovodu byl odstraněn za přímého vidění, tj. Lymfatické uzliny 12. skupiny. V této době byla jasně vidět spodní dolní dutá vena, břišní aorta a společná jaterní tepna na dolním konci dvanáctníku. 8. Vyčistěte mízní uzliny v dvanáctníkovém vazu: žaludek a dvanáctník jsou staženy dolů, hilarová oblast a malý omentum jsou odkryty a jsou řezány podél avaskulární oblasti pod játry. Anatomizuje se z hilar na duodenum, aby se odstranila kapsle a uvolněná tkáň před duodenálním ligamentem. Je odhalena správná jaterní tepna, společné žlučovod a portální žíla. Najděte správnou žaludeční tepnu a žílu, ligaturu a řez v kořeni. Lymfatické uzliny krku žlučníku, perihepatické tepny a tukové lymfoidní tkáně portální žíly byly odstraněny a lymfatické uzliny 12. skupiny v hepatoduodenálním vazu byly odstraněny. 9. Odřízněte dvanáctník: Po odstranění pylorické strany se duoden obvykle odřízne 3 cm od pylorusu. Pokud je pylorus podezřelý z infiltrace rakoviny, může být řezán ve vzdálenosti 4 až 5 cm. Pokud je plánována anastomóza Billroth II, může být duodenální pařez uzavřen konvenčním šicím postupem. 10. Vyčistěte běžné aortální lymfatické uzliny: podél rozříznuté jaterní tepny odřízněte přední lebeční tepnu na střední stranu a odloupněte gastroduodenální tepnu. Pokračujte v disekci podél arteriálního kmene ke střední straně a rozřízněte jaterní a pankreatické záhyby na kořen společné jaterní tepny. Během tohoto procesu byl z horní hrany slinivky břišní odstraněn kmen trupu jater a jeho kořenové lymfatické uzliny (skupina 8). Během této anatomie byly zaznamenány žaludeční koronární žíly, které se sloučily do splenické žíly nebo portální žíly, která musí být vyříznuta a správně ligována. 11. Vymažte lymfatické uzliny kolem celiakální tepny: zvedněte odříznutý žaludek vlevo nahoře a zvedněte jej podél kmene společné jaterní tepny, abyste rozřízli lymfatické uzliny kolem celiakální tepny. Levá žaludeční tepna byla izolována na horní levé straně celiakální tepny, dvakrát ligována a řezána. Slezinová tepna byla pitvána podél horního okraje slinivky břišní, aby dosáhla sleziny. Během tohoto procesu byl odstraněn trup levé žaludeční tepny, peri-perivalvulární tepna, slezina a slezinová tepna (skupiny 7, 9, 10, 11). 12. Vyčistěte levé aortální lymfatické uzliny žaludeční sítnice: na základě výše uvedené omentální resekce oddělte levou arteriovenózní žílu podél žaludeční sítnice. Pokud je to možné, kořeny se ligují a odříznou, aby se odstranily lymfatické uzliny 4Sa a b. Pokud není resekce sleziny a pankreatického ocasu kombinována s časnou rakovinou žaludku, může být druhá větev krátké žaludeční tepny ligována a resekována. . 13. Je-li žaludeční nebo velká zakřivená strana žaludku, může být slezina navržena společně, slezina a ledvinový vaz a žaludeční vazový vaz jsou odstraněny a pankreatický ocas je zcela volný podél retroperitoneálního prostoru. Slezinová žíla byla ligována a odříznuta na levé straně spodní mezenterické žíly. Pokud se má slinivka a ocas řezat, lze levou žilní osu portální žíly a mezenterickou žílu odříznout doleva a pankreatický kanál může být samostatně sešit, aby se pečlivě zastavil řez. 14. Vyříznutí žaludku: levý lobulární vaz levého laloku jater je odříznut a levý vnější lalok jater je otočen dolním pravým směrem, aby se odhalila oblast Tuen Mun. Incize peritonea kolem ruptury jícnu, oddělení spodního konce jícnu, řezání vagusového nervu před a po suchu, může způsobit jícen do břišní dutiny 6 ~ 8 cm, dost, aby odpovídal jejunum v břišní dutině. Horní a dolní konec gastrektomie by měl být nejméně 6 cm od léze a nejméně 3 cm od pylorusa na spodním konci. Spodní konec jícnu může být odříznut a celý vzorek může být odstraněn pod kontrolou neinvazivní svorky s pravým úhlem. Žaludek lze také přitáhnout k jícnu, aby se usnadnila anastomóza s jejunem, a poté se žaludek rozřeže. 15. Rekonstrukce trávicího traktu: Existuje celá řada metod pro rekonstrukci trávicího traktu po totální gastrektomii, zavádějí se pouze běžně používané jícnové ezofagální jejunostomie a třívrstvá jejunální sakrální gastroplastika: (1) ezofageální jejunální anastomóza ze strany na stranu: asistent vytáhne žaludek nahoru a táhne se nahoru, odhalí spodní konec jícnu a šije jehlou tažnou linii na obou stranách roviny, která má být řezána, a poté vybere část asi 20 cm pod dvanáctníkovým suspenzním vazem. Jejunum je anastomosováno do jícnu před nebo za tlustým střevem. Sutura zadní stěny jícnu a svalová vrstva jejuna se obvykle sešívají 5 až 6 jehlami. Zadní stěna jícnu a jejunální stěna byly vyříznuty ve vzdálenosti 0,3 až 0,5 cm od šicí linie první řady, poté, co byl vyčerpán obsah jícnu a jejuna, byla vnitřní vrstva zadní stěny sešita plnou délkou. Odřízněte přední stěnu jícnu a vyjměte žaludek. Žaludeční trubice byla vložena do jejunum anastomózou a přední stěna anastomózy byla neustále šita hedvábnou nití. Svalová vrstva přední stěny jícnu a svalová vrstva jíunální buničiny byla přerušovaně sešitá a přední stěna anastomózy byla sešita. Nakonec byla jejunální svalová vrstva a bránice bránice sešity 3 až 4 jehlami. Posílení přední stěny anastomózy. Aby se snížila stimulace obsahu dvanáctníku na anastomózu, může být jejunum vstupem a výstupem mezi anastomózou 5 cm pod postranní anastomózou 8 až 10 cm dlouhé. Tato laterální postranní anastomóza může mít také účinek na zvýšení chuti k jídlu a snížení ukládání potravin. V tomto okamžiku je dokončena celková gastrektomická ezofageální jejunostomie. (2) Anastomóza ve tvaru písmene Y na konci jícnu jícnu: Nejprve se jíunum fistula zvedne 10 až 15 cm pod duodenální suspenzní vaz, a cévní oblouk vybere asistent podle linie A nebo linie B. Vaskulární oblouk byl řezán podle linie A, aby se prodloužil mesangium, a dvě nepoškozené svorky s pravoúhlým úhlem byly sevřeny 10 až 15 cm pod visutý vaz dvanáctníku. Odřízněte jejun mezi dvěma pravoúhlými kleštěmi. Distální jejunum bylo vybráno propíchnutím díry ve vaskulární zóně příčné mezenterické membrány. Na distálním jejunu 40 ~ 50 cm tvoří proximální jejunum a distální jejunální koncová strana Y anastomózu a mezenterická mezera mezi nimi je uzavřena, aby se zabránilo vnitřním hemoroidům. Spodní konec jícnu a horní jejunum jsou umístěny těsně vedle sebe. První linie jícnu a zadní stěna jejuna jsou sešity 4 až 5 jehlami a dvě pravoúhlé svorky jsou sevřeny k sobě, aby se utáhly všechny dřepané linie. Vyjměte kleště v pravém úhlu a po jednom je připevněte. Přední stěna byla sešita intermitentním varusem a uzel byl navázán zevně. Nakonec bylo několik jehel sešito peritoneem anastomózy a periostálním okrajem bránice k posílení a peritonu. Po dokončení operace je nasogastrická trubice dodána na konec jejunální anastomózy prostřednictvím ezofageální jejunální anastomózy, je provedena včasná dekomprese a nazální výživa je použita později. Hadice byla ošetřena pod anastomózou jícnu a sleziny pankreatického pařezu. (3) Triassická jejunální cystektomie: Po úplné gastrektomii pro jejunostomii jícnu se zrychluje vyprázdnění potravy a často je obtížné udržet normální výživu a hmotnost pacienta, a proto lze k překonání výše uvedených nevýhod přidat různé operace tlustého střeva nebo jejuna. . Metoda jejunum ve třech vrstvách mezi jícnem a dvanácterníkem: vezměte část proximálního jejuna asi 40 cm a udržujte přívod krve v mesangiu. Horní ústa je anastomosována do jícnu, dolní ústa je anastomosována do dvanáctníku a prostřední střevní fistula je složena do 3 sekcí, každá sekce je asi 10 až 12 cm dlouhá, střevní stěna je sešita hedvábnou nití, aby se vytvořila trojitá hromada jejunálních tobolek Žaludeční dutina. Poté je zbývajícím jejunem end-to-end anastomóza. Proximální ezofageální a proximální duodenální segmenty trojice střevní píštěle jsou všechny peristaltické, zatímco střední část střevní píštěle je reverzní peristaltika, která může oddálit vyprázdnění potravy, což je prospěšné pro vstřebávání živin a udržení tělesné hmotnosti. Triassic jejunum anastomóza ve tvaru Y: U pacientů s duodenálními pařezy, které jsou příliš krátké nebo mají adheze po úplné gastrektomii a nemohou být anastomosováni vloženým jejunem, může být duodenální pařez uzavřen v duodenu. Jejunum bylo řezáno 15-20 cm pod vazným vazem a distální jejunum bylo zarovnáno s koncem jícnu na premixu tlustého střeva. Jejunum pod anastomózou jícnového jícnu bylo poté šito ve třech segmentech. Nakonec je proximální jejunum anastomosováno na horním konci distálního jejunum ve vzdálenosti asi 10-15 cm pod sakrálním vakem v jehounovém vaku a může také získat účinek zpoždění vyprázdnění a usnadnění absorpce živin. Komplikace 1. Anastomotický únik: Jedná se o závažnou komplikaci po gastrektomii, která se vyskytuje většinou přibližně 7 dní po operaci. Přísná aseptická technika a pečlivá operace zajišťují hladkou anastomózu a dobrý přísun krve. A adekvátní doplněk výživy před a po operaci je klíčem k prevenci anastomotického úniku. Příznaky anastomotického úniku jsou příznaky peritonitidy a příznaky systémové infekce. Principem léčby je včasné odvodnění břišní dutiny, kontrola infekce, půst a intravenózní doplnění. Po léčbě v čase je obecně možné se uzdravit. 2. Refluxní ezofagitida: Je to způsobeno zánětlivou reakcí způsobenou alkalickou střevní tekutinou, žlučovou tekutinou a pankreatickou šťávou tekoucí zpět do spodního konce jícnu, která se vyznačuje pálivou bolestí po sternu a neschopností jíst. Metoda léčby je hlavně k úlevě od bolesti a snížení vylučování tělních tekutin. Jeho komplikace může zabránit také jejunální vstup a výstup laterální boční anastomózy nebo jejunální gastrostomie. 3. Anastomotická stenóza: vyskytuje se většinou na spodním konci jícnu, kromě technických důvodů, ale také v souvislosti s refluxní ezofagitidou. Mírnou stenózu lze léčit dilatací, pacienti se závažnou stenózou by měli podstoupit reoperaci, resekci stenózy, opětovnou synchronizaci a odstranění faktorů refluxu trávicí šťávy. 4. Podvýživa a anémie: Po úplné gastrektomii se vyprazdňování potravin zrychluje, ovlivňuje trávení a vstřebávání, což vede k podvýživě a nedostatku vnitřních faktorů, které jsou příčinou anémie, a lze jej doplnit vitaminem B12 a dalšími živinami. Preventivní metody mohou být použity v co největší míře k použití částečné gastrektomie nebo náhrady žaludku k zadržení části tkáně stěny žaludku.