Zvýšený glomerulární objem
Úvod
Úvod Zvýšení glomerulárního objemu se týká fyziologické a patologické charakteristické morfologické změny glomerulárního objemu glomerulu v důsledku lipoproteinové glomerulopatie. Lipoproteinová glomerulopatie (lipoproteinová glomerulopatie) je onemocnění ledvin charakterizované přítomností lipoproteinových embolií v glomerulárních kapilárách a extrarenální embolií lipoproteinů. Lipoproteinová glomerulopatie je častější u mužů s poměrem mužů a žen 15: 8, průměrný věk nástupu je 32 let (4 až 49 let). Většina případů je sporadická a některé jsou familiární. Lipoproteinová glomerulopatie (lipoproteinová glomerulopatie) je onemocnění ledvin charakterizované přítomností lipoproteinových embolií v glomerulárních kapilárách a extrarenální embolií lipoproteinů. Klinické projevy byly podobné hyperlipidemii typu III se zvýšeným plazmatickým apolipoproteinem E (apoE). Tuto chorobu poprvé nahlásil Saito T. et al. Na 17. výročním zasedání Společné nefrologické společnosti v roce 1987. V roce 1989 navrhl Sakaguchi et al. Nemoc jako nezávislé glomerulární onemocnění na základě klinických projevů a patologických rysů pacienta. Ve stejném roce byla tato choroba pojmenována lipoproteinová glomerulopatie. Lipoproteinová glomerulopatie však nezlepšuje glomerulární léze snížením krevních lipidů. V současné době se předpokládá, že toto onemocnění je vzácné onemocnění, u kterého je glomerulární typ III omezen na lipidaci ledvin.
Patogen
Příčina
Patogeneze lipoproteinové glomerulopatie nebyla zcela objasněna a většina z nich je spojena s abnormálním metabolismem lipidů. Nyní je známo, že abnormální metabolismus lipidů může způsobit glomerulární poškození, glomerulární léze také ovlivňují metabolismus lipidů. Mnoho systémových onemocnění (včetně vzácných Fabryho chorob, NiemanPick a Gaucherovy choroby) zvyšuje depozici intrarenálních lipidů.Je zcela běžné, že intrarenální depozice lipidů je sekundární k nefrotickému syndromu a je charakteristická hyperlipidémie. Výkon renálního syndromu je normalizován účinnou léčbou nefrotického syndromu, v tomto případě je hyperlipidémie důsledkem onemocnění ledvin.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Glomerulární filtrační frakce glomerulární filtrační frakce (GFF) močová β2 mikroblobulinová clearance glomerulární funkce test renální angiografie
Za normálních okolností mohou ledviny obsahovat malé množství lipidů, pokud mají ledviny velké množství neobvyklých depozitů lipidů nebo mají specifické struktury, lze je považovat za renální lipidózu. Klinicky je možné ji rozdělit do dvou hlavních kategorií, primární a sekundární, a měla by být identifikována pomocí lipoproteinové glomerulopatie.
Stručně řečeno, pro patologicky charakteristické morfologické změny - zvýšený glomerulární objem, vysoce rozšířený kapilární vazospazmus, pacienti s onemocněním ledvin s vrstvenými změnami „embolie“, by měli věnovat pozornost existenci Lipoproteinová glomerulopatie, je-li histochemické barvení lipoproteinů negativní, lze prokázat embolizaci lipoproteinů a extrarenální lipoproteinovou embolii potvrzenou elektronovou mikroskopií, v kombinaci s experimentálními důkazy o abnormálním metabolismu lipidů lze diagnostikovat glomerulopatii lipoproteinů .
Laboratorní inspekce:
1. Vyšetření moči Všichni pacienti mají různé stupně proteinurie, 1 g ~ 3 g / 24 h, jsou zde mikroskopické hematurie.
2. Pacienti s krevními testy mají různé stupně hyperlipidémie. Saito a kol. Porovnali hyperlipidémii u pacientů s lipoproteinovou glomerulopatií a primárním nefrotickým syndromem a zjistili, že plazmatické hladiny triacylglycerolu v plazmě u pacientů s glomerulárním onemocněním lipoproteinů se zdají být výrazně vyšší než jejich celková hladina cholesterolu. Dále analyzovali, že jejich cholesterolu dominuje hlavně nárůst lipoproteinů o velmi nízké hustotě a lipoproteinů o střední hustotě. Tato funkce je velmi podobná familiární hyperlipoproteinémii typu III. Nejcharakterističtějším laboratorním testem bylo, že ve všech případech došlo k významnému zvýšení plazmatických hladin apolipoproteinu E (103 až 388 mg / l). Genový fenotypový test apoE zjistil, že genový fenotyp obsahující E2 převládá.
Další pomocné kontroly:
1. Světelná mikroskopie: Charakteristickou lézí pod světelným mikroskopem je velká expanze glomerulárního kapilárního lumenu. Dutina je vyplněna velkým množstvím světlem zbarvených retikulárních materiálů a kapiláry jsou podobné balonu. Někteří lidé to nazývají kapilární angioplastika. Speciální barvení materiálu v dutině, včetně PAS, PASM, MASSON, negativního barvení Sudan 3 a olejové červeně 0 ukázalo, že v rozšířeném kapilárním lumenu bylo mnoho pozitivních lipidových kapiček a v okolních renálních tubulárních buňkách byly také pozorovány rozptýlené malé lipidové kapičky. . Mesangiální buňky a matrice často vykazují mírnou hyperplázii. Disoluce membrány, mezangiální separace od bazální membrány a mezangiální inzerce mohou být také přítomny ve tvaru dvojité stopy. Glomerulární bazální membrána obecně nemá žádné abnormality, jako je zahušťování a tvorba nehtů. V tubulointersticiálu nedošlo k žádné významné změně a nebyly zaznamenány žádné známky abnormálního ukládání lipidů, jako jsou například pěnové buňky. U ledvinných krevních cév nebyly pozorovány žádné změny abnormální krevní proteinemie. Opakovaná renální biopsie zjistila, že s prodlužováním průběhu onemocnění se látka podobná lipoproteinové embolizaci v kapilárním lumenu postupně snižovala, mezangiální buňky a matrice vykazovaly zřejmou hyperplázii, se segmentální mezenterickou inzercí a sklerózou a lipoproteinová trombusová látka se postupně stala hyperplazií. Výměna mesangia. V tubulointersticiálu se často objevuje korelační atrofie tubulu, intersticiální infiltrace lymfocytů a monocytů a hyperplázie vláknité tkáně.
2. Elektronová mikroskopie: Kapsle je zjevně expandovaná. Dutina je vyplněna velkým množstvím částic různých velikostí a hustot elektronů, které mohou být uspořádány v proužcích podobných struktuře otisku prstu. Existují také dutiny vyplněné dutinami různé velikosti, často ve shlucích nebo vrstvách. Intraluminální červené krvinky a endoteliální buňky jsou stlačeny mezi lipoproteinovou trombu podobnou látkou a kapilární stěnou. Mezangiální oblast vykazovala pouze mírnou hyperplázii v časném stádiu: Když postupovala léze, mezangiální oblast byla významně rozšířena, mezangiální buňky a mezangiální matrice proliferovaly a někdy byla pozorována mezangiální inzerce a mesangiální lýza. V glomerulární bazální membráně nebyly nalezeny žádné zahušťovací ani husté usazeniny.
3. Imunofluorescence Konvenční imunofluorescenční barvení, jako je barvení IgG, IgA, IgM, C1q, Fg, neprokázalo žádné charakteristické změny. Ukládání p-lipoproteinu a apoE v glomerulárním kapilárním lumenu bylo pozorováno barvením monoklonálními protilátkami proti lipoproteinům a apolipoproteinům. Kromě toho bylo v mezangiální oblasti pozorováno také malé množství rozptýlených jemnozrnných depozitů apolipoproteinů. Alfa lipoproteinové barvení bylo negativní. Nemoc může být také kombinována s nefropatií IgA, lupusovou nefritidou, membránovou nefropatií atd. V této době vykazuje imunofluorescence, světelná mikroskopie a elektronová mikroskopie své charakteristické změny, což má velkou hodnotu v diagnostice.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Primární depozice lipidů
(1) Fabryho choroba: vrozené onemocnění lysozomálního skladování způsobené nedostatkem vrozeného lyzozomálního enzymu a-galaktosidázy A, ke kterému dochází většinou u mužů. Nemoc může postihnout téměř všechny tkáně těla. Mezi hlavní klinické projevy patří parestezie, bolest v končetinách a cévní keratomatóza v kůži. Častěji se vyskytuje uprostřed trupu, často se vyskytuje v šourku, hýždích, stehenních kořenech, pupku a ústní sliznici. Červená s fialovou, tlak nezmizí, zejména u dospívajících lézí. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění se mohou projevit jako angina pectoris, infarkt myokardu, ischemická mrtvice a další léze zahrnují zákal rohovky nebo atrofii, zkreslení sítnice nebo konjugované membrány, katarakta atd. Renální změny se projevily jako mírná proteinurie, příležitostná hematurie a vzácný nefrotický syndrom. Lze pozorovat mírnou hypertenzi a malý počet pacientů má závažnější tubulární dysfunkci, jako je renální diabetes insipidus nebo distální renální tubulární acidóza. Patologické vyšetření ukázalo, že glomerulární viscerální epiteliální buňky byly vysoce nabobtnalé a vakuově vakuovány jako typická změna tohoto onemocnění. Léze mohou někdy ovlivnit parietální epiteliální buňky a v několika případech lze podobné vakuoly nalézt v glomerulárních endoteliálních buňkách a mezangiálních buňkách. Ultrastrukturální pozorování elektronovou mikroskopií Vakulované buňky pozorované světelnou mikroskopií se nazývají „inkluzní tělíska“. Většina této speciální struktury je v lysozomu, s membránovou strukturou, také známou jako tělo zebry, změny podobné myelinu. Je také vidět, že fúze procesů nohou, „inkluzních těl“ v endotelových buňkách a mezangiálních buňkách je menší a menší, a pokud je množství „inkluzních těl“ velké, může zabírat celou dutinu.
(2) Niemann-Pickova choroba: v důsledku nedostatku sfingosin fosfatázy v těle nemůže být sfingomyelin hydrolyzován a uložen v retikuloendoteliálním systému, hepatocytech, renálních tubulárních epiteliálních buňkách, nervových buňkách a některých dalších buňkách. Způsobuje buněčnou dysfunkci. Protože se v retikuloendoteliálním systému hromadí velké množství pěnových buněk, včetně kostní dřeně, lze játra, slezinu a povrchové lymfatické uzliny zvětšit. Toto onemocnění je vzácné autosomálně dominantní dědičné onemocnění, jehož hlavním rysem je renální postižení velké množství pěnových buněk v epiteliálních buňkách renálních tubulů (zejména distálních tubulů a medulárního hřebene) a někdy je celý tubulární pěnivý. Pod elektronovým mikroskopem jsou distální tubulární ledviny a medulární epiteliální buňky obsazeny velkým počtem lipidových inkluzních těl, které jsou nekonzistentní co do velikosti a tvaru a mohou mít podobu zebry nebo soustředné. Klinicky by měla být za vyloučení onemocnění považována povrchová lymfadenopatie s renální nedostatečností a / nebo proteinurií.
(3) Metafromatická atrofie bílé hmoty: Mozek je hlavním postiženým orgánem choroby. Renální lipidová depozice se vyskytuje v distálních tubulích, sběrných kanálcích a buňkách medulárního kanálu a příležitostně v lumenu a zřídka se účastní glomeruli a proximální splétané tubuly. Funkce ledvin je často nedotčena.
(4) Mukózní lipidová choroba: vrozená porucha skladování látek. Tato látka obsahuje kombinaci mukopolysacharidů a lipidů. Onemocnění se týká hlavně fibroblastů. Renální postižení se projevuje hlavně jako balónková změna renálních fibroblastů a glomerulárních podoidních epitelových buněk, které obsahují velké množství čirých vakuol. Proximální tubuly jsou vzácně ovlivněny.
(5) Wolmova choroba: abnormální onemocnění ukládání lipidů způsobené nedostatkem vrozené esterázy lysozomální kyseliny. Nemoc postihuje hlavně novorozence a děti. Klinicky charakterizované zvracením, průjmem a abdominální distenzí. Patologicky se v játrech, slezině a nadledvinách často hromadí velké množství esterifikovaného cholesterolu a triacylglycerolu. Ledvina není hlavním postiženým orgánem. Když se jedná o ledviny, tvoří se v mesangiální oblasti a perikardu vakuolizační buňky a renální tubuly jsou v zásadě normální.
(6) Battenova choroba: skupina vrozených chorob s rozmazanou klasifikací mezi lézemi. Mezi jejich běžné projevy patří mentální poruchy, různé neurologické příznaky a akumulace komplexních lipidů s neznámými složkami v neuronech a gliových buňkách. V ledvinách dochází k ukládání lipidů většinou v glomerulárních endoteliálních buňkách a distálních stočených tubulárních epiteliálních buňkách.
(7) deficit familiární lecitin cholesterol acyltransferázy (LCAT): nemoc je charakterizována hlavně zákalem rohovky, anémií, arteriosklerózou a podobně. Poškození ledvin je také jedním z jeho hlavních projevů. Pacienti mohou mít proteinurii, mikroskopickou hematurii a pokročilé konečné selhání ledvin. Patologickými projevy jsou hlavně hromadění pěnových buněk (významně změněných endoteliálních buněk) v glomerulu a velké množství hustých nepravidelných částic (které mohou být abnormálními lipidovými látkami) v mezangiální oblasti a pod endotelem. Žádná z výše uvedených sedmi dědičných metabolických chorob lipidů nebyla naplněna glomerulárními kapilárními lipoproteinovými trombu podobnými látkami, které se lišily od lipoproteinové glomerulopatie.
(8) Familiární hyperlipoproteinémie: Toto onemocnění je nejčastějším typem onemocnění při abnormálním metabolismu lipidů. Podle charakteristik elektroforézy lipoproteinů ji lze rozdělit do šesti typů: I, IIa, IIb, III, IV a V. Toto onemocnění může občas doprovázet příznaky postižení ledvin a tvorba lipid-trombogenních látek v glomerulárních kapilárách. Pacienti se mohou v pokročilém stádiu projevit nefrotickým syndromem, progresivní proteinurií a renální nedostatečností. Laboratorní testy ukázaly významné zvýšení celkového cholesterolu, triglyceridů a pre-beta-lipoproteinů v plazmě. Imunofluorescence byla použita pro zkoumání látek podobných trombu jako beta nebo pre-beta-lipoprotein. Lipoproteinová glomerulopatie má s touto nemocí mnoho podobností, ale lipoproteinová glomerulopatie postrádá rohovkový oblouk, xantom, aterosklerózu a přerušovanou klaudikaci. Klinické projevy a příznaky. Laboratorní vyšetření lipoproteinové glomerulopatie je charakterizováno zvýšenými plazmatickými hladinami apoE a imunofluorescence ukazuje, že lipoproteinový trombus obsahuje složky apoE. Kromě toho detekce genových fenotypů apoE také zjistila, že se zcela liší od familiární hyperlipoproteinémie.
2. Onemocnění sekundárních lipidů
(1) nefrotický syndrom: nefrotický syndrom způsobený jakoukoli příčinou, velké množství lipidů bylo filtrováno, reabsorbováno, povede k jeho renální depozici, která zahrnuje hlavně proximální tubuly a vykazuje vakuolizaci. Kromě toho může být zapojena také tubulární bazální membrána, která způsobuje zahušťování, trhání a vakularizaci bazální membrány. Intersticiální buňky jsou zapojeny, aby se z něj stala pěnová buňka. Příležitostně mohou být ovlivněny také glomerulární podocyty, mesangiální buňky a endoteliální buňky. Ve stromě dokonce tvoří granulom cholesterolu.
(2) Alportův syndrom: U tohoto onemocnění není žádná abnormální hladina lipidů v plazmě, často doprovázená ztrátou sluchu a očními chorobami. Renální léze jsou hlavně charakterizovány zahušťováním, trháním a ředěním bazální membrány. V pozdním stádiu onemocnění bylo v ledvinovém intersticiu pod světelnou mikroskopií nalezeno velké množství pěnových buněk a v ledvinových tubulích se objevily zjevné lipidové kapičky.
(3) Jaterní cirhóza: Hlavními projevy onemocnění jater postihujících ledviny jsou rozšíření mezangiální oblasti, proliferace mezangiální matrice a tvorba hustých nepravidelných lipidových částic v mezangiální oblasti a pod endotelem.
(4) mastná játra v idiopatickém těhotenství: toto onemocnění je relativně vzácné. Hlavní léze v játrech jsou charakterizovány akumulací velkého množství lipidů. Lipidové kapičky se mohou vyskytovat také v renálních tubulárních buňkách.
(5) Jiná onemocnění ukládání lipidů: některé jedy nebo léky, ischemické poškození a jiné příčiny mohou způsobit akumulaci lipidů v ledvinách. Kromě toho mohou některá chronická infekční onemocnění, jako je žlutá granulomatózní pyelonefritida, také akumulovat pěnové buňky, které se všechny liší od lipoproteinové glomerulopatie v glomerulárních lézích a laboratorních testech. Za normálních okolností mohou ledviny obsahovat malé množství lipidů, pokud mají ledviny velké množství neobvyklých depozitů lipidů nebo mají specifické struktury, lze je považovat za renální lipidózu. Klinicky je možné ji rozdělit do dvou hlavních kategorií, primární a sekundární, a měla by být identifikována pomocí lipoproteinové glomerulopatie. Stručně řečeno, pro patologicky charakteristické morfologické změny - zvýšený glomerulární objem, vysoce rozšířený kapilární vazospazmus, pacienti s onemocněním ledvin s vrstvenými změnami „embolie“, by měli věnovat pozornost přítomnosti lipidů. Proteinová glomerulopatie, pokud je histochemické barvení lipoproteinů negativní, lze prokázat embolizaci lipoproteinů a extrarenální lipoproteinovou embolii potvrzenou elektronovou mikroskopií, v kombinaci s experimentálními důkazy o abnormálním metabolismu lipidů, lze diagnostikovat lipoproteinovou glomerulopatii.
