citlivost žlučníku
Úvod
Úvod Značka Murphy se vztahuje na pacienta ležícího na zádech a kolenou. Lékař položí levou dlaň rovně na spodní část pravého žebra pacienta. Nejprve pomocí mírného tlaku na levém palci stiskněte spodní biliární bod pravého žebra. V zaníceném žlučníku při hluboké vdechnutí je bolest způsobena palcem stlačeným silou. Fenomén, který pacient náhle dýchá kvůli bolesti, se nazývá příznak Murphy pozitivní, známý také jako znamení měkkosti žlučníku, které se nachází u akutní cholecystitidy. Akutní cholecystitida je zánět žlučníku způsobený obstrukcí cystických kanálků a bakteriální invazí, jejíž typické klinické rysy jsou paroxysmální křeče v pravém horním kvadrantu, doprovázené zjevnou něhou a ztuhlostí břicha. Asi 95% pacientů má žlučové kameny, které se nazývají vyčerpávající cholecystitida, 5% pacientů nemá žlučové kameny, které se nazývají acalculous cholecystitis.
Patogen
Příčina
(1) Příčiny onemocnění
Žlučník je slepý vak, který komunikuje s žlučovodem skrz zakřivený protáhlý cystický kanál. Hlavní příčinou tohoto onemocnění je cystická obstrukce kanálu, retence žluči a následná bakteriální infekce nebo chemická cholecystitida způsobená různými faktory. V několika případech nedošlo ke zjevné retenci žluči ve žlučníku. Bakteriální infekce se zdála být jedinou příčinou akutní cholecystitidy.
1. Žlučová retence: Jedná se o průkopnický základní faktor způsobující akutní cholecystitidu. Důvody lze široce rozdělit do dvou kategorií:
(1) Mechanická obstrukce: Obecně se předpokládá, že u více než 90% pacientů s akutní cholecystitidou jsou kameny uvězněné v krku žlučníku nebo v cystickém kanálu, což vede k retenci žluči. Někteří autoři se domnívají, že i když v žlučníku během chirurgického zákroku nebo pitvy není žádný kámen, nelze jej prokázat. V rané fázi léze nejsou žádné kameny a kameny mohly být vypuštěny do společného žlučovodu. Kromě kamenů může být spojení mezi cystickým kanálem a běžným žlučovodem také způsobeno malým úhlem, samotný cystický kanál je příliš klikatý, deformovaný nebo abnormální krevní cévy, adheze periferních zánětů, vrtání mšic a otok lymfatických uzlin způsobují obstrukci a zadržování žlučových cest. Studie funkčních poruch potvrdily, že biliární svaly, neurologické poruchy a normální vyprázdnění žlučníku jsou blokovány, což způsobuje dočasné zadržování žluči. Pokud se v břišních orgánech vyskytnou léze, jako je žaludek, dvanáctníkový vřed, chronická apendicitida nebo periarteritida, viscerální nerv se přenáší do mozkové kůry patologickou stimulací, což způsobuje dysfunkci kůry, což způsobuje reflexní cystickou trubici. Porucha svěrače a duodenální papilární svěrače způsobuje ochrnutí, což má za následek zadržení žluči v biliárním systému. Dlouhodobá retence a koncentrace žlučníku ve žlučníku může stimulovat sliznici žlučníku, způsobovat zánětlivé léze a bakteriální infekce může vytvářet akutní cholecystitidu.
2. Bakteriální infekce: Asi 70% bakterií způsobujících akutní cholecystitidu jsou Escherichia coli, jiné zahrnují Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus a Pneumococci Počkejte. Přibližně 50% pacientů s akutní cholecystitidou má pozitivní žlučovou kulturu. Cesta bakteriální invaze je obvykle prostřednictvím žlučových nebo lymfatických cév a někdy může být retrográdní do žlučových cest nebo šíření krve střevem. Stručně řečeno, existuje mnoho cest, jak bakterie dosáhnout žlučníku.
3. Jiné příčiny: Na klinice je několik případů, které nemají z jiných důvodů retenci žluči ani bakteriální infekci. Zejména v traumatu a pankreatickém refluxu. Trauma, včetně chirurgického zákroku, popálenin atd., Může vést k akutní cholecystitidě. V případě traumatu se zvyšuje viskozita žluči v důsledku bolesti, horečky, dehydratace, emocionálního stresu atd. A vyprazdňování se zpomaluje. Kromě toho, když jsou pankreatické a žlučovody zablokovány, je trypsin v refluxní pankreatické šťávě aktivován žlučí, která se váže na žlučové kyseliny a také aktivuje fosfolipázu pro přeměnu lecitinu na lysolecitin, které oba působí na stěnu žlučníku. , způsobující poškození.
(dvě) patogeneze
Když je cystická trubice nebo krk žlučníku znemožněn náhlým uvězněním kamenů nebo z jiných důvodů, protože žlučník je „slepý vak, který způsobuje, že žluč zůstane nebo se koncentruje, koncentrované žlučové soli stimulují a poškozují žlučník způsobující akutní chemickou cholecystitidu. Současně může retence žluče a / nebo uvěznění kamene uvolnit fosfolipázu A ze sliznicového epitelu poškozeného žlučníku a hydrolyzovat lecitin v žluči na lysolecitin, čímž se změní biofilmová struktura buněk a vede k akutní cholecystitidě. Jiný autor zjistil, že vysoké koncentrace prostaglandinů ve zdi zánětu žlučníku jsou považovány za médium způsobující akutní cholecystitidu. Pokud se obstrukce cystických kanálků v čase nezvolí, tlak v dutině žlučníku se neustále zvyšuje, stěna žlučníku je blokována krví a lymfatickým refluxem a kongesce a otoky způsobují ischémii. , případně komplikované žlučníkovou gangrénou nebo perforací. U starších pacientů je u pacientů s diabetem a arteriosklerózou pravděpodobnější ischemická nekróza žlučníku. Ischémie žlučníku, zvýšený zánět, gangréna na dně žlučníku, klinicky častější ve druhém týdnu nástupu, není-li včas léčena, brzy se komplikuje perforací a peritonitidou. Jako jednoduchá obstrukce cystických kanálků bez bariéry pro přívod krve a bakteriální infekce stěny žlučníku se vyvíjí na výtok žlučníku.
Podle závažnosti zánětu a délky onemocnění se mohou patologické projevy akutní cholecystitidy značně lišit.
1. Jednoduchá cholecystitida: patří k nejlehčímu typu. Vyznačuje se mírným zvětšením žlučníku, kongescí cysty, edémem sliznice a mírným zesílením cysty. Vizuální pozorování žluči bylo viskóznější, mírně zakalené nebo bez zjevných abnormalit. Pod mikroskopem byla pozorována infiltrace leukocytů a epitel sliznice byl vypuštěn, ale bakteriální kultura byla často negativní.
2. Hnisavá cholecystitida: žlučník je zjevně zvětšený kvůli obstrukci cystického kanálu, který vykazuje modrozelenou nebo šedo-červenou barvu. Stěna cystické stěny je extrémně hypertrofická a vaskulární vrstva serózy je rozšířena. Na povrchu žlučníku se často vyskytuje hnisavá celulóza, na sliznici se může tvořit vřed a celý žlučník je vyplněn hnisem. Zánětlivá exsudace žlučníkové stěny může způsobit přilehlé peritoneální adheze a lymfadenopatii. V této době je bakteriální kultura žluče většinou pozitivní. Mikroskopicky se infiltrovalo velké množství mononukleárních buněk, vysrážel se bilirubinový kalcium a krystalizoval cholesterol.
3. Gangrenózní cholecystitida: Pokud je stav závažný, někdy je žlučník příliš oteklý, krevní zásobení stěny je blokováno, což způsobuje ischemickou gangrénu stěny. Kameny ve žlučníku mohou být napadeny do krku žlučníku, což způsobuje stlačení a nekrózu stěny kapsle.
Tyto změny mohou nakonec vést k perforaci žlučníku a dokonce k vytvoření vnitřních hemoroidů mezi žlučníkem a dvanácterníkem. Kromě infiltrace zánětlivých buněk lze pozorovat otoky cystické stěny, vytekání, lokalizovanou nebo rozsáhlou nekrózu, ischemii a dokonce i perforaci, někdy i malou arteriosklerózu s luminální stenózou.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Vyšetření MRI jater, žlučníku, slinivky břišní a sleziny
Diagnóza akutní cholecystitidy:
Náhlá bolest v pravém horním kvadrantu a ozařování na pravém rameni a zádech, doprovázená horečkou, nevolností, zvracením, fyzickým vyšetřením citlivosti pravého horního kvadrantu a zdravého svalu, Murphyho znaménko pozitivní, zvýšení počtu bílých krvinek, B ultrazvuk ukázal edém žlučníku, můžete potvrdit diagnózu Tato nemoc. Pokud se v minulosti vyskytla biliární kolika, je diagnóza jistější.
Je třeba zdůraznit, že 15% až 20% případů má mírné klinické projevy nebo některé příznaky se zmírňují okamžitě po nástupu příznaků, ale skutečný stav stále pokračuje, což může zvýšit obtížnost diagnostiky.
Duodenální drenážní test nepomáhá diagnóze akutní cholecystitidy, ale podpoří kontrakci žlučníku a zhorší bolest břicha a způsobí uvěznění žlučových kamenů. Proto by v akutní fázi nemoci měla být duodenální drenáž považována za kontraindikace.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Klinické projevy akutní cholecystitidy:
1. Náhlý nástup přetrvávajícího horního pravého břicha, záření do pravé lopatkové oblasti, doprovázené nevolností a zvracením.
2. zimnice, horečka, anorexie a nadýmání.
3,10% pacientů může mít mírnou žloutenku.
4. V minulosti byla podobná anamnéza a tuková strava se dala snadno vyvolat. Noční nástup způsobený žlučovými kameny je funkcí.
5. Napětí svalu horní břišní svaly, něha nebo odskočení něhy, Murphyho znamení pozitivní. Když je vyšetřeno znamení Murphyho, lékař požádá pacienta, aby ležel naplocho, doktor stojí na pravé straně pacienta, levý palec je položen na žlučníku a ostatní čtyři prsty jsou umístěny před pravou hrudí. Když je zanícený žlučník v kontaktu s palcem, může být pacientovi diagnostikováno pozitivní na Murphyho znamení, pokud pacient cítí bolest a náhle dýchá. 30% - 50% pacientů může dosáhnout otoku žlučníku s něhou.
Diferenciální diagnostika:
1. Perforace dvanáctníku vředů: Většina pacientů má vředy v anamnéze. Stupeň bolesti břicha je závažný a vykazuje neustálé bolesti řezané nožem, což někdy způsobuje, že je pacient ve šoku. Tuhost břišní stěny je významná, často „talířovitá“, něha, odrazová citlivost, zvuky střev zmizí, rentgenové vyšetření břicha lze nalézt v podpaží s volným plynem. V několika případech neexistuje žádná historie typických vředů a perforace je malá nebo chronická perforace je atypická, což může způsobit diagnostické potíže.
2. Akutní pankreatitida: bolest břicha je většinou uprostřed nebo vlevo od horního břicha, příznaky nejsou tak zřejmé jako akutní cholecystitida, příznak Murphy je negativní, sérová amyláza se významně zvyšuje, B-ultrazvuk ukazuje zvětšení pankreatu, nejasné okraje atd. Bez akutního žlučníku Zánět, CT vyšetření je spolehlivější pro diagnózu akutní pankreatitidy než B-ultrazvuk, protože B-ultrazvuk je často nejasný kvůli břišní nadýmání.
3. Vysoká akutní zánět slepého střeva: metastatická bolest břicha, citlivost břišní stěny, rigidita břišních svalů může být omezena na pravé horní břicho, snadno diagnostikována jako akutní cholecystitida. B-ultrazvuk však nemá žádné známky akutní cholecystitidy a Rovsing (Ruosing Benzene) znamení pozitivní (podle levého dolního břicha může způsobit bolest v dodatku). Kromě toho je pro diferenciální diagnostiku užitečná také historie opakujících se epizod cholecystitidy a charakteristiky bolesti.
4. Akutní střevní obstrukce: Kolika střevní obstrukce se většinou nachází v dolním břiše, často doprovázená zvuky střev, "kovovým zvukem" nebo plynem nad vodou, bolestmi břicha bez radioaktivity, břišní svaly nejsou nervózní. Rentgenové vyšetření ukázalo, že břicho mělo hladinu tekutin.
5. pravé ledvinové kameny: horečka je vzácná, pacienti s nízkou bolestí zad, radiace do perineum, oblast ledvin s bolestí sputa, hrubou hematurií nebo mikroskopickou hematurií. Rentgenové břišní prosté filmy mohou ukazovat pozitivní kameny. B super viditelné ledvinové kameny nebo s rozšířením ledvinové pánve.
6. Pneumonie a pohrudnice pravého dolního laloku: pacienti mohou mít také bolest pravého horního kvadrantu, citlivost a svalové křeče a smísení s akutní cholecystitidou. V rané fázi onemocnění však existuje mnoho příznaků, jako je vysoká horečka, kašel, bolest na hrudi, plíce, zvuky plic a hlasové nebo pleurální tření. Rentgenová hrudník je nápomocná při diagnostice.
7. Onemocnění koronárních tepen: Bolest v angíně pectoris se často týká středu horního břicha nebo pravého horního břicha. Proto musí být pacienti starší 50 let, kteří mají příznaky bolesti břicha a mají tachykardii, arytmii nebo hypertenzi, vyšetřeni na elektrokardiogramu.
8. Akutní virová hepatitida: Akutní těžká žloutenka hepatitida může mít horní pravou bolest břicha a svalové křeče podobné cholecystitidě, horečce, zvýšenému počtu bílých krvinek a žloutence. Pacienti s hepatitidou však často mají proaktivní příznaky, jako je ztráta chuti k jídlu, únava a nízká horečka. Fyzikální vyšetření často odhaluje, že oblast jater je obecně něžná, bílé krvinky se obecně nezvyšují, funkce jater je zjevně abnormální a obecně je obtížné ji identifikovat.
