Langt Q-T syndrom
Introduktion
Introduktion til langt QT-intervalsyndrom Langt Q-tsyndrom (LQTS), også kendt som forsinkelsesrepolarisationssyndrom, henviser til forlængelse af QT-interval på elektrokardiogram med T-bølge- og / eller u-bølgemorfologibnormaliteter, kliniske manifestationer En gruppe af syndromer med ventrikulær arytmi, synkope og pludselig død. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specifikke mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: synkope, pludselig død
Patogen
Årsager til langt QT-syndrom
(1) Årsager til sygdommen
Der er mange årsager til langt QT-syndrom, herunder både medfødt og erhvervet.
1. Medfødt langt QT-syndrom inkluderer det autosomale dominerende Romano Ward-syndrom og det autosomale recessive Jervell Lange-Nielsen-syndrom, førstnævnte med normal hørelse og sidstnævnte med medfødt døvhed.
Der er mange hypoteser om årsagerne til medfødt lang QT-syndrom, herunder sympatisk dominans ubalance, myokard repolarisations abnormaliteter, intracardiac neurodegeneration og medfødt myocardial enzymmangel. I øjeblikket overvejes medfødt lang QT-syntese. Tegnet er forårsaget af en mutation i genet, der regulerer repolarisationsionkanalen i den ventrikulære myocytmembran.
I 1991 anvendte Keating et al. DNA-sondeteknologi til at finde ud af, at 40 gener i en familie med langt QT-syndrom er tæt beslægtet med IIarvey ras 1-genet, måske sygdomsgenet for langt QT-syndrom, og dette fund er i yderligere 6 lange QT'er. I syndromfamilien er Harvey ras 1-genet placeret på den korte arm af kromosom 11, og proteinproduktet er det guanin-nukleotidbindende protein, G-protein, der er fordelt i det indre lag af cellemembranen og receptorer af forskellige hormoner. Effektorer såsom adenylatcyklase, phospholipase C og ionkanaler er involveret. Codina et al. Observerede, at G-protein og Ras-protein regulerer cardiomyocytter påvirket af acetylcholin-aktiverede K-kanaler, men utilstrækkeligt fandt Moss ikke Harvey ras. 1-gen og langt QT-syndrom-transformation, i 1995, bekræftede Wang et al., At idiopatisk langt QT-syndrom er forbundet med genmutationer, der koder for cardiomyocytionkanalproteiner, og bekræftede, at der mindst findes tre patogene gener, nemlig den tredje , mutationer i scN5A-, HERG- og KVLQT1-gener på kromosomer 7 og 11, SCN5A koder for natriumkanaler i cardiomyocytter, og HERG koder for kaliumkanaler i cardiomyocytes. Funktionen af KVLQTl er ikke godt forstået. Kan relateres til syntesen af visse kaliumkanaler.
2. Erhvervet langt QT-intervalsyndrom
(1) Lægemiddeleffekter: I de senere år har en dybdegående undersøgelse af klinisk farmakologi og den brede anvendelse af EKG-monitorer vist sig, at flere og flere lægemidler forårsager forlængelse af QT-intervallet og Tdp-tip torsade ventrikulær takykardi, herunder:
1 anti-arytmi medikamenter: blandt de forskellige medikamenter, der forårsager lang QT-syndrom, er anti-arytmi-lægemidler de mest almindelige, blandt dem er klasse I-anti-arytmi-medikamenter mest sandsynligt at forårsage lang QT-intervalsyndrom, klasse Ia Antiarytmiske lægemidler såsom quinidin, propiamin, procainamid kan moderat hæmme ledning, forlænge ventrikulær repolarisering, er den nøjagtige årsag til Tdp og klasse Ib antiarytmiske lægemidler såsom lidocaine Kaan, Mexilet forlænger ikke ventrikulær repolarisering, uanset om det forårsager lang QT-syndrom er stadig kontroversiel, Ic antiarytmiske lægemidler såsom flecainid, Encarni osv. Kan lidt forlænge ventrikulær repolarisering, ofte kan der forårsage rum Seksuel tachykardi, men uanset om det forårsager Tdp, er forståelsen stadig inkonsekvent. Blandt klasse II-antiarytmiske lægemidler, ß-blokkere, kan kun Sotolol forårsage lang QT-syndrom, klasse III-antiarytmika og amiodaron. Det bekræftes, at langt QT-syndrom og Tdp kan være forårsaget, og kun Bepridil kan forårsage langt QT-syndrom og Tdp i det anti-arytmiske middel klasse IV.
2 phenothiazin-medikamenter.
3 tricykliske og tetracykliske antidepressiva, erythromycin-injektioner og organophosphatinsekticider kan forårsage lang QT-syndrom.
(2) Elektrolytmetabolismeforstyrrelse: I litteraturen rapporteres, at hypokalæmi, hypomagnesæmi, hypokalsæmi osv. Kan forårsage lang QT-syndrom, men hypokalæmi er den mest almindelige. Når mild hypokalæmi reduceres, er forlængelse af QT-intervallet ikke åbenlyst. Når den moderate til svære grad sænkes, smeltes T-bølgen og u-bølgen sammen, og der opstår et langt QT-syndrom.
(3) langsom arytmi: er en almindelig årsag til langt QT-syndrom, hvoraf den mest almindelige er høj atrioventrikulær blok eller komplet atrioventrikulær blok, det indenlandske segment rapporterede Tdp tegnede sig for 25,6%; Efterfulgt af svær sinusbradykardi, også set i grænse rytme, sinusblok.
(4) Sygdomme i centralnervesystemet: hjerne traumer, cerebrovaskulære ulykker, hjernesvulster osv. Kan forårsage lang QT-syndrom, især ved subarachnoid blødning.
(5) Koronar hjertesygdom: Selvom koronar hjertesygdom ikke er en almindelig årsag til lang QT-syndrom, akut myokardieinfarkt, kan patienter med varian angina også have forlængelse af QT-intervallet og Tdp.
(6) Andre årsager: myotonisk dystrofi, mitralventil prolaps-syndrom, primær kardiomyopati, myokarditis kan forekomme lang QT-syndrom.
(to) patogenese
Patogenesen af langt QT-syndrom er endnu ikke blevet belyst fuldt ud. Mange forskere har fremført nogle hypoteser, men der er to slags overbevisende:
1. Repolarisering Diskret hypotese Denne teori antyder, at forlængelsen af Tdp i QT-intervallet skyldes den inkonsekvente repolarisering af forskellige dele af myokardiet.
Det ideologiske grundlag for denne teori kan spores tilbage til 1940, hvor Wigg et al. Studerede patogenesen af ventrikelflimmer og foreslog, at forskellige dele af myokardiet er tilbøjelige til at genindtrykke arytmi i forskellige repolarisationsstadier og bruge "sårbarhed". Udtrykket "Sårbarhed" bruges til at indikere, at når en stærk stimulus påføres forskellige dele af ventriklen, spredes aktiveringen først langs myokardiet efter repolarisering, mens den ufuldstændigt repolariserede myokardial ledning er forsinket eller forsinket, når disse ikke er komplette. Efter repolariseringen af det repolariserede myocardium blev myocardiet ophidset og vendt tilbage. Som et resultat blev der dannet en flersteds, ustabil reentry-kanal, hvilket resulterede i polymorf ventrikulær takykardi og ventrikelflimmer. I 1963 udviklede Han et al denne teori. Og fremsæt begrebet "ildfast diskret", der anses for at være tilbøjelig til arytmi, når den relative ildfaste periode for forskellige dele af myokardiet åbenbart er inkonsekvent.
I henhold til ovennævnte hypotese har mange forskere brugt diskolarisering adskilt til at undersøge patogenesen af langt QT-syndrom, og mener, at forlængelse af QT-intervallet og Tu-bølgen kan afspejle en betydelig forsinkelse i repolariseringstiden for ventrikulære myocyters handlingspotentiale i nogle områder. Det viser, at den repolariserede diskrete tid for normalt myocardium er 31-81ms, og den repolariserende diskrete tid for patienter med langt QT-syndrom kan nå 100-270ms, især i langsom hjerterytme, den diskrete tid øges mere tydeligt.
Tdp hos patienter med langt QT-syndrom forekommer ofte i bradykardi, efter lang RR-interval, kan også induceres af R på T og kan hæmmes ved hurtig rytme, hypokalæmi kan forlænge den relative refraktære periode af ventrikulær muskel Og øge diskret tid til repolarisering, nogle medikamenter, der forlænger ventrikulær repolarisationstid, såsom quinidin, procainamid osv., Kan inducere langt QT-syndrom osv., Som understøtter teorien om repolarisering diskret, men teorien Kan ikke fuldt ud forklare forekomsten af langt QT-syndrom, for eksempel kan denne teori ikke forklare den udløsende impuls af langt QT-syndrom, det vil sige den første ektopiske takt af genoptræningsprocessen, der afbryder sinus beat Tu-bølgen, i henhold til den diskrete teori om ildfast Stimulering er let at inducere supraventrikulær takykardi under Tu-bølger, men resultaterne af klinisk praksis er ikke tilfældet.
2. Hjertesympatisk innervation Dquilibriumteori Denne teori blev foreslået af Schwartz i 1975. Den er hovedsageligt beregnet til det adrenalinafhængige lange QT-syndrom.Den antages, at denne sygdom opstår på grund af overdreven sympatisk nerveaktivitet i venstre hjerte. Funktionen på højre side reduceres.
Det teoretiske grundlag for denne teori kommer fra eksperimentel og klinisk forskning. Allerede i 1966 fandt Yanowitz et al. I hundens eksperiment, at stimulering af den venstre stellate ganglion eller resektion af den rigtige stellate ganglion kan forlænge QT-intervallet. De samme resultater blev opnået i svineeksperimenter. I 1990 injicerede Malfatto et al. Nervevækstfaktor i nyfødte rotter for at frembringe unormal sympatisk innervering, hvilket også forårsagede forlængelse af QT-intervallet. Det mest kraftfulde understøttelsesmateriale er klinisk observation, f.eks. Patienter med denne sygdom har ofte sinus i sinusrytmen, hvilket er forbundet med nedsat aktivitet af den højre stellate ganglion. I 1971 brugte Moss og McDonald først brug af venstre stellate ganglionektomi til behandling af denne sygdom. For nylig rapporterede Schwartz et al. 85 I tilfælde af QT-syndrom blev arytmi reduceret signifikant efter den venstre stellate ganglion-resektion efter behandling med ß-blokkeringer.
Selvom der er mange understøttelsespunkter i denne teori, er der mange resultater, der ikke er konsistente.
3. Efter depolarisationshypotesen er for sent, mener mange forskere, at mekanismen for langt QT-syndrom er efter depolarisering i henhold til resultaterne af celleelektrofysiologisk forskning og klinisk forskning. Post-depolarisationen henviser til spidsen af handlingspotentiale. Membranpotentialet vender ikke straks tilbage til hviletilstanden, men fortsætter med at vise nogle potentielle svingninger, der er lavere i amplitude og holder længere. Afhængig af tidspunktet for forekomsten kan post-depolarisering opdeles i tidlig post-depolarisering og forsinket post-depolarisering. Tidlig post-depolarisering (EAD) er et oscillerende potentiale, der forekommer i det tidlige stadium af ventrikulær repolarisering, dvs. handlingspotentiale 2 og 3. Faserne kan amplificeres, når bradykardien er langsom, og mekanismen er stadig uklar. Det hænger sammen med faldet i kaliumledningsevne, faldet af K udad strøm eller Na indad strøm og stigningen i Ca2 indad strøm Alle disse faktorer kan få repolarisationsprocessen til at aftage, handlingspotentialets varighed forlænges og sent efter depolarisering (DAD) er Forekommer i det sene stadie af ventrikulær repolarisering, det vil sige potentialet ved afslutningen af handlingspotentialet 3. Når hjerterytmen øges, øges potentialets amplitude, og mekanismen er den unormale stigning i intracellulært calcium. Efter initiering af den indadgående oscillerende transientstrømmen (ITI) induceret potentiale.
Oprindeligt, på grund af post-forsinkelse depolarisationsafhængig epinephrin-stimulering, spekuleres det i, at det kan være grundlaget for medfødt langt QT-syndrom, og tidlig post-depolarisering har bradykardiaafhængighed eller (tempo) cykluslængdeafhængighed, formodentlig Grundlaget for erhvervet langt QT-syndrom er, at årsagen til forsinket depolarisering er grundlaget for begyndelsen af medfødt lang QT-syndrom. Under stimulering af adrenalin øges amplituden af depolarisering efter forsinkelse, og mange eksperimentelle og kliniske fund er også Forespørgsel om dette, for eksempel i de første år, blev det fundet, at hjertehårkorpus, koronar sinus og mitral mitral ventil, som er nedsænket i catecholamines, kan producere forsinket depolarisering. I 1984 bekræftede Schechter et al. In vitro-eksperimenter. Hjertemuskulære myocytter kan producere forsinket depolarisering under virkning af adrenalin alene, men nylige studier har imidlertid vist, at de patofysiologiske mekanismer for medfødt langt QT-syndrom og erhvervet langt QT-syndrom er tidlig post-depolarisering. .
I undersøgelsen af medfødt langt QT-syndrom fandt Levine Bailey og El sherif, at blokering af kaliumkanaler og forøgelse af calciumtilstrømning inducerede tidlig post-depolarisering, hvorved forlængelse af myokard repolarisationstid blev forlænget og aktivitet. Ventrikulær takyarytmi anvendte Hartzler Osborn et al. I 1981 konventionel bipolær elektrodeteknologi til at registrere tidlig posterior depolarisering i den højre ventrikulære muskel hos patienter med Jerye II og Lange Nielsen syndrom og fandt, at efter blokering af den venstre stellate ganglion, Amplituden blev signifikant reduceret, efterfulgt af Bonatti et al. Rapportering af 10 tilfælde af langt QT-syndrom, hvoraf 8 blev erhvervet langt QT-syndrom og 2, var medfødt langt QT-syndrom. Alle tilfælde blev registreret i det tidlige trin ved enfaset handlingspotentiale-registreringsteknik. Efter depolarisering og fandt, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem medfødt og erhvervet. For nylig anvendte EggeLing et al. Signal-gennemsnitlig elektrokardiografi til at registrere den tidlige depolarisering af patienter med Romano Ward langt QT-syndrom og fandt brugen af betablokkere. Efter at have forsvundet spekulerede Vincent og Eggeling yderligere, at produktionen af Harlleg ras 1-genet ændrede funktionen af G-proteinet og forårsagede kaliumion i cellemembranen. Skader på kanalen og beta-adrenerge receptorer fører til tidlig post-depolarisering og arytmier.
Mekanismen for erhvervet langt QT-syndrom er blevet forstået, det vil sige forårsaget af tidlig post-depolarisering. Denne konklusion er blevet bekræftet af mange eksperimentelle og kliniske studier. F.eks. Anvendte Brachmann et al. I 1983 chlorering.静脉 Intravenøs injektion af hunde, hvilket resulterer i kortvarig sinusrytmeforringelse og forlængelse af QT-interval, T-bølgemorfologiændringer, efterfulgt af polymorf ventrikulær takykardi, kendetegnet ved intermitterende og langvarige QT-syndromspatienter Ydeevnen er nøjagtig den samme, fordi ruthenium kan blokere kaliumionstrømmen i repolariseringen, og repolariseringen er forsinket. Hvis Purkinje-fiberen nedsænkes i strontiumchloridopløsningen, kan det forårsage tidlig post-depolarisering og triggeraktivitet, og hunden er i kroppen. Den interne enkeltfasepotentialeoptagelse bekræftede, at under virkningen af bariumchlorid kan bølgeformen, der ligner den tidlige post-depolarisering, forårsage Tdp. Derfor mener mange forskere, at den tidlige post-depolarisering er grundlaget for unormale Tu-bølger og arytmi. Desuden in vitro-eksperimenter I midten blev Purkinje-fiberen nedsænket i en kaliumopløsning med lav koncentration og en terapeutisk koncentration af quinidin. Enfaset handlingspotentiel registreringsteknik blev anvendt til at registrere den tidlige post-depolarisering af bradykardiaafhængig, hvilket yderligere bekræftede forholdet mellem de to. Kliniske fund har yderligere understøttet denne hypotese Bonatli et al. Brugte adsorptive elektroder til at registrere bølgeformer svarende til tidlig post-depolarisering hos patienter med erhvervet langt QT-syndrom. Coraboeuf et al. Inhiberede repolarisation af kaliumion udadtil i acidose. Purkinje-fiberen, registreret i den tidlige post-depolarisering, og bemærkede det fænomen, der blev observeret af Bonatu, spekulerede yderligere, at den tidlige post-depolarisering kan undertrykkes, når hjerterytmen stiger.
4. Mekanisme for morfologisk torsion af tachycardia I de første år troede Dessertenee, at to ectopiske rytmepunkter konkurrerede med hinanden og skiftevis opnåede den dominerende hjerterytme. Det er klart, at tachycardia af to oprindelser kan producere specificitet, hvis frekvensen ikke er meget forskellig. Vend formen.
I henhold til den ildfaste periode teori, vil de ildfaste periode af de ventrikulære muskler danne to forskellige reentry-kanaler, og de to reentry tachycardia-konkurrence dominerer hjerterytmen. Ifølge post-depolarisationsteorien kan arytmi være et kontinuerligt QRS-kompleks. Delens oprindelse bevæger sig gradvist i myokardiet, og det antages, at genereringen af den bageste depolarisering er omfattende, men en bestemt del kan være mere følsom over for adrenalin eller andre faktorer. Hvis hele den ventrikulære muskel har et postpotentiale, kan hver især være Den dominerende del har en aftagende indre tendens og giver den dominerende position til den tilstødende del, hvilket får oprindelsen af arytmien til at bevæge sig i hele hjertet.Det kan også være, at de to dele konkurrerer om den dominerende hjerterytme. Selvafslutningen af Tdp kan være højfrekvent. Ventrikulær takykardi fungerer som en kort eksplosion, der undertrykker potentialet ved post-depolarisering.
Det er påvist, at patienter med langt QT-syndrom, uanset om de er intermitterende eller specifikke, udvikler en ventrikulær takykardi af torsade-type. I tilfælde af torsades de pointes er ventrikelfrekvensen generelt I 160 ~ 280 gange / min, og ventriklen næsten mistede sammentrækning, hvilket forårsager et pludseligt fald i hjertets output, blodtrykket faldt, patienter med tab af bevidsthed og synkope, kan nogle patienter yderligere udvikle sig til ventrikelflimmer og pludselig død.
Forebyggelse
Lang forebyggelse af QT-intervalsyndrom
1. Forebyggelse af LQTS er hovedsageligt at forhindre synkope og pludselig død forårsaget af arytmi.
2. Prøv at undgå eller aktivt behandle de faktorer, der medfører forlængelse af QT-intervallet. Det er nødvendigt at kende medicinets situation og sygdomstilstanden i tide og finde ud af situationen i tide for at forhindre, at den sker.
Komplikation
Komplikationer med langt QT-intervalsyndrom Komplikationer synkope pludselig død
Denne sygdom kan forårsage alvorlige komplikationer såsom synkope og pludselig død på grund af gentagne torsades de pointes.
Symptom
Langt QT syndrom symptomer almindelige symptomer arytmi nervøs pludselig død ledningsblok atrioventrikulær blok synkope
De kliniske manifestationer af langt QT-syndrom er hovedsageligt tilbagevendende synkope og pludselig død forårsaget af torsades ventrikulær takykardi. Symptomerne hos de fleste patienter forekommer under træning, følelsesmæssig stress, og når de er ophidset, varer synkopen normalt i 1 til 2 minutter, og nogle patienter dør pludselig under søvn. tid.
Undersøge
Lang QT-intervalsyndromundersøgelse
EKG-diagnose:
1. QT-intervalmåling vælger startpunktet og slutpunktets klarere ledning, vælger generelt standard II-ledningen. I de senere år anbefales det at bruge V3- eller V4-blymåling som det bedste, måle QRS-bølgens startpunkt til T-bølgeslutpunktet, den gennemsnitlige voksen gør ikke Mere end 0,40s, men ved bedømmelsen af, om QT-intervallet er forlænget, skal pulsfaktoren overvejes, fordi hjertefrekvensen er den vigtigste faktor for repolarisationens længde. Den mest almindelige formel for korrektion af hjertefrekvens er Bazett-formlen fra 1926: QTc = QT / RR QT-intervalforlængelse overvejes, når QT> 0.44s.
2. Overhold ændringerne i ST- og T-bølgen.
3. Se efter u-bølger.
4. Diagnose af takykardi I det lange QT-syndrom kan forskellige former for ventrikulær takykardi forekomme, når takykardi opstår.
Diagnose
Diagnose og differentiering af langt QT-intervalsyndrom
Diagnostiske kriterier
1. Historie om patienter med episodisk synkope og pludselig død bør mistænkes for lang QT-syndrom, især ved træning, følelsesmæssigt fremkaldt synkope, hvilket antyder, at der kan være et langt QT-syndrom, sygdommens historie spurgt om begyndelsesalderen, præ-skade, Uanset om du har følelsesmæssig spænding, eller bruger medicin mod arytmi, såsom quinidin, propiamin eller en historie med hjertesygdomme, såsom atrioventrikulær blok, skal forstås detaljeret.
2. Hoveddiagnosen for elektrokardiogram er baseret på mandlige QTc≥0.47s, og kvindelig QTc≥0.48s kan stille en uafhængig diagnose. Hvis QTc er mellem 0,41 ~ 0,46s, skal den kombineres yderligere med medicinsk historie og andre diagnostiske indikatorer.
3. For det idiopatiske lange QT-syndrom er de diagnostiske kriterier foreslået af Schwartz i 1985 diagnostiske kriterier for idiopatisk langt QT-syndrom med større klinisk betydning.
Patienter med to hovedkriterier eller et primært kriterium + to sekundære kriterier kan diagnosticeres som idiopatisk langt QT-syndrom.
Differentialdiagnose
1. Det er nødvendigt at identificere medfødt eller sekundært langt QT-syndrom bortset fra et længerevarende QT-interval forårsaget af antiarytmiske lægemidler, såsom amiodaron, ß-blokkere og elektrolytforstyrrelser og intrakranielle læsioner.
2. Skal differentieres fra andre årsager til synkope, såsom andre ondartede arytmier, cervikal spondylose, epilepsi, hypotension, hypoglykæmi osv.
