Pleural effusion og pleuritis hos ældre
Introduktion
Introduktion til pleural effusion og pleurisy hos ældre Pleural effusion (pleural effusison) henviser til ubalancen i væskeproduktion og -absorption i pleurahulen.Mængden af produceret væske overstiger den absorberede mængde, hvilket får væsken i brysthulen til at overskride normal.Det kan være en passiv lækage eller en aktiv ekssudationsproces. Ældre pleural effusion er et meget almindeligt klinisk syndrom, som kan være forårsaget af patologiske ændringer i selve pleuraen eller af systemiske sygdomme. Det eksisterer ofte i andre sygdomme, indtræden er ofte mere lumsk, symptomerne er ikke typiske, og det er let at udsætte diagnosen og behandlingen.Det er vigtigt for ældre patienter med pleural effusion at fjerne væske og lindre lungekomprimering, men den aktive etiologi og behandling af primær sygdom er vigtigere. Pleurisy er en pleural betændelse forårsaget af forskellige årsager, og det er en af de vigtigste årsager til pleural effusion. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,005% Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: pneumothorax-hemoptyse
Patogen
Ældste pleural effusion og årsagen til pleurisy
(1) Årsager til sygdommen
Etiologien ved senil pleural effusion er meget kompliceret og kan groft inddeles i tre kategorier:
exudativ:
Almindelig ved hjerte-kar-sygdomme, såsom hjertesvigt, constrictive pericarditis, overlegen vena cava-obstruktion osv.; Lever- og nyresygdom med hypoproteinæmi.
exudativ:
Almindelig ved infektiøs betændelse, såsom tuberkulose, vira, purulente bakterier, svampe, parasitter osv.; Ondartede tumorer, herunder primær lungekræft, lungemetastaser, lymfom og pleural mesotheliom; allergisk betændelse, såsom systemisk Lupus erythematosus, reumatoid arthritis osv., Kemisk betændelse, såsom uræmi.
Bloody:
Almindeligvis i ondartede tumorer, lungeinfarkt, traumer og så videre.
(to) patogenese
Dynamisk væskebalance i thorax = filtreringsfaktor × [(gennemsnitlig kapillært hydrostatisk tryk - gennemsnitlig kapillær perfusion) - (plasma kolloid osmotisk tryk - kapillær perikorporeal osmotisk tryk)], under normale forhold, intrathoracic væske fra pleura (hovedsageligt parietal pleura) den arterielle ende af kapillærerne, hvoraf 80% til 90% absorberes fra den venøse ende af kapillærerne, og resten udvindes af lymfesystemet, når det gennemsnitlige kapillære hydrostatiske tryk stiger, såsom hjertesvigt; Når det kolloide osmotiske tryk reduceres, såsom kronisk lever- og nyresygdom, eller når det kapillære kolloide osmotiske tryk stiger, såsom pleural betændelse øger kapillær permeabilitet og en stor mængde proteinekstravasation, kan de ovennævnte faktorer forårsage, at udstrømningen af væske i thorax overskrider Pleural effusion dannes ved opsving, den ondartede tumor eroderer blodkarene, bloddannelseskomponenten og lækage af proteinet øger det osmotiske tryk på kapillærerne, og det kan også trykke på lymfekarrene for at øge det gennemsnitlige kapillære hydrostatiske tryk.
Forebyggelse
Ældre pleural effusion og pleurisy forebyggelse
1. Ældre patienter eksisterer samtidig med flere sygdomme, hvilket påvirker absorptionen af pleural effusion, så det er meget vigtigt at behandle komorbiditeter.
2. Mængden af pleuravæske skal ikke være for meget eller for hurtig til at undgå ulykker.
Komplikation
Ældre pleural effusion og pleurisy komplikationer Komplikationer pneumothorax hæmoptyse
De vigtigste komplikationer er pneumothorax, subkutan emfysem, intrathoracic blødning, infektion, hemoptyse og så videre.
Symptom
Ældre pleural effusion og pleurale inflammatoriske symptomer Almindelige symptomer Respiratorisk pleural effusion vejrtrækning lavvægt langsom brysttæthed pleural effusion når brystsmerter hjertesvigt hypoproteinæmi trachea og mediastinum forskydning tracheal mediastinum og hjerte ...
De kliniske manifestationer af senil pleural effusion kan opdeles i to kategorier, den ene er de primære sygdomstegn, og den anden er akkumuleringen af hydrauliske tegn.
Symptomer og tegn: Alvorligheden af kompressionssymptomer afhænger af hastigheden af pleural effusion, mængden af væskeophobning og den basale lungefunktion. Når væskemængden er <250 ml, kan der ikke være nogen symptomer; mellemstore eller store effusioner kan vise forskellige grader af kramper. Tæthed i brystet og vejrtrækningsbesvær; patienter med dårligt voksende pleural effusion eller dårlig grundlæggende lungefunktion, selvom mængden af pleural effusion er lille, vil der være åbenlyse symptomer. Det antages, at pleural effusion har mere fysiske undersøgelser, en lille mængde effusion, især et pakket produkt. Væske, effusion mellem bladene, lungefundus, ofte ingen åbenlyse tegn, et stort antal effusioner i den berørte side af brystkassen fuld, luftvejsbevægelser svækket, effusionzone palpation besvimelse svækket eller forsvandt, perkussion som en rigtig lyd, vejrtrækning Lyd og tale ledning er svækket eller forsvundet Omhyggelig undersøgelse over effusionszonen kan ofte afsløre øgede rysten, percussive stemte lyde og rørformede åndedrætslyde og tracheal og mediastinal forskydninger til den sunde side.
Diagnosen senil pleural effusion kan opdeles i fire trin.
Undersøge
Ældre pleural effusion og pleurisy undersøgelse
1. Rutinemæssig undersøgelse inkluderer udseende, specifik tyngdekraft, koagulerbarhed, celletal og klassificering, proteindetektion osv., Lækagevæsken er for det meste farveløs eller lysegul transparent væske, placeret ikke størknet, specifik tyngdekraft <1.018, cellenummer <0.3 × 109 / L Rivanta-test negativt, proteinkvantificering ≤ 30g / L, pleuravæskeprotein / serumprotein <0,5, glukosekvantificering> 3,3 mmol / L; ekssudat er klart eller grumset, farve nuancer, kan være græsgul, brun gul, Rød, mørkerød, mælkeagtig hvid, grøn osv., Let at koagulere, specifik tyngdekraft> 1.018, celletal> 0,3 × 109 / L, positiv til Rivanta-test, proteinkvantificering> 30 g / L, pleuravæskeprotein / serumprotein> 0,5, glukosekvantificering> 3,3 mmol / L.
2. Cytologisk undersøgelse af ondartede celler, der findes i pleuravæske, er nyttigt ved tumordiagnostik.Tællingerne af hvide blodlegemer af kræftsygdom og tuberkuløs pleural effusion er for det meste (0,5 ~ 2,5) × 109 / L, og purulent pleural effusion er> 1 × 1010 / L, hvide blodlegemer. Mononukleære celler er mere almindelige i tuberkulose eller viral, og multinucleated celler ses hovedsageligt ved suppurativ og tidlig tuberkulose.
3. Bakteriologisk undersøgelse, der mistænkes for purulent infektion pleural smearfarvning eller centrifugering af bakteriekultur bidrager til patogen diagnose.
4. Andre laboratorieundersøgelser for pleural effusion
(1) pH: pH i den normale intrathoraciske væske er 7,32 til 7,52. pH i lækagevæsken og kræftformet pleural effusion er generelt i det normale interval, og den inflammatoriske pleurale effusion er ofte <7,2.
(2) Enzymatisk undersøgelse:
1 pleural lysozym (LZM)> 20 mg / l, lysozym pleuralvæske / serum> 1,2 mere antyder inflammatorisk, lysozym pleuralvæske / serum <1.0 tyder mere på kræft.
2 pleuravæske adenosindeaminase (ADA)> 50U / L tyder meget på tuberkulose, <45U / L kan udelukke tuberkulose; 3 pleuravæske lactatdehydrogenase (IDH) <200U beder lækage,> 200U er mere hurtig ekssudat.
(3) Cytokin-detektion:
1 Interferon-y (IFN-y) var signifikant forhøjet i tuberkuløs pleural effusion, kræftformede patienter faldt markant, og reumatoid arthritis forsvandt. Følsomheden og specificiteten af denne test var 90%.
2 Tumor nekrose faktor (TNF) tuberkulose er forhøjet, og kræftformede patienter nedsættes.
(4) Immunologisk test:
1 pleuravæske carcinoembryonalt antigen (CEA)> 20 μg / L og pleuravæske / serum CEA> 1,0 for at hjælpe ondartet pleural effusion.
2 pleuralvæskekæderantigen 50 (CA50)> 20 kU / L højde antyder ondartet mulighed.
3 anti-tuberculosis antistof (anti-PPD-IgG) tuberkuløs pleural effusion anti-PPD-IgG var signifikant højere end malign pleural effusion.
Andelen og absolut antal CD3- og CD4-celler i tuberkuløs pleural effusion af 4T-lymfocytundersæt var højere end dem i perifert blod, mens det absolutte antal CD3, CD4, CD8 og CD8 i malign pleural effusion var signifikant lavere end dem i perifert blod.
5 Polymerasekædereaktion (PCR) og nukleinsyreteknologi har højere følsomhed og specificitet til diagnose af tuberkuløs pleural effusion.
(5) Bioteknologisk undersøgelse: Tilstedeværelsen af hyperdiploide og polyploide kromosomale celler i pleuravæsken antyder ondartet pleural effusion; pleural cytokrom farvning af pleurale væskeceller hjælper også med at skelne mellem godartede og ondartede celler.
5. Røntgenbryst
En lille mængde effusion kan kun vise, at den påvirkede side af ribbenvinklen er sløret, kedelig eller forsvinder; en moderat mængde effusion kan ses i den påvirkede side af det nedre bryst, en ensartet tæt skygge, den øverste kant er buet i det ydre højt og lavt indvendigt; den berørte side i tilfælde af en stor mængde væske Brystet har en ensartet og tæt skygge, luftrøret og mediastinum forskydes til den modsatte side, og den berørte side bevæges ned. Den indhyllende effusion er en cirkulær eller halvcirkelformet ensartet tæt skygge i forskellige størrelser med glatte og klare kanter; Væsken har en skarp, ensartet fusiform tæt skygge på den laterale skive med den lange akse og den interlobulære spaltning; lungefundusen kan let forveksles med den membranhøjde på anteroposterior, og det membranniveauer kan ses i den laterale fluoroskopi eller optagelse. Normal pleural effusion distribueres langs den nedre brystvæg. Røntgenundersøgelse kan ikke kun diagnosticere effusion, men også bidrage til diagnosen primær sygdom.
6. CT- og MR-undersøgelse
CT og MR har egenskaberne ved høj opløsning og todimensionelt billede, der kan skelne mellem væske og fast skygge.Det kan vise små læsioner eller en lille mængde effusion i den blinde plet i røntgenfilm, som kan dækkes af pleural effusion. Lungens skygge hjælper også med at skelne effusionens art.
7. Ultralydundersøgelse
Det er mere følsomt over for detektering af en lille mængde pleural effusion end røntgenstrålingen og bidrager til punkteringspositionering.
Diagnose
Diagnose og diagnose af pleural effusion og pleurisy hos ældre
Diagnostiske kriterier
Det første trin: at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af pleural effusion i henhold til medicinsk historie, fysiske tegn kombineret med røntgen- og ultralydundersøgelsesdata, bør diagnosen generelt ikke være noget problem.
Det andet trin: at bestemme pleural effusion er lækage eller ekssudat, forskellige forskere har foreslået en række forskellige lækage-exudate identifikationskriterier, den første kliniske anvendelse af pleural effusion rutineundersøgelse "udseende, cellenummer, Rivalta test, sukkerindhold Og specifik tyngdekraft til at skelne, men dens følsomhed og specificitet er ikke høj, 1972 Lys foreslåede diagnostiske kriterier for ekssudat, et af følgende kan diagnosticeres:
1 pleuravæske lactatdehydrogenase (LDH)> 2/3 af den øvre grænse for normalt serum LDH eller> 200U / L.
2 pleuravæske / serum LDH> 0,6.
3 pleuravæske / serumprotein> 0,5, følsomheden af Lights-standarden er 98%, specificiteten er 83%, fordi standarden er kort og pålidelig, den bruges af de fleste klinikere, det er værd at bemærke, at nogle behandlingsforanstaltninger, såsom Diuretika kan øge indholdet af pleuralvæskeprotein og LDH og kan forårsage, at lækagevæsken ikke bedømmes som ekssudat. Hvis pleuravæskekolesterol er> 1,43 mmol / l eller serumalbumin-pleuralvæskealbumin ≤0,12 g / L som hjælpestandard kan forhindre fejlagtig diagnose.
Det tredje trin: ekssudatet bør yderligere bestemmes til at være godartet eller ondartet, især i den midterste og store mængde, den hurtigvoksende serum-blod pleuravæske skal være opmærksom på muligheden for malignitet, CA50, ADA, IFN-y, CEA og cytologi af pleuravæske. Undersøgelse og andre metoder er af stor værdi ved bedømmelse af god og ondartet CT- og MR-undersøgelse er gavnlige for opdagelsen og kvalitativ differentiering af lunge-primære læsioner. Om nødvendigt bestilles pleuralbiopsi, cellebørstning og thoracoskopisk undersøgelse, ældre patienter med pleural effusion. Lækage, især i fravær af signifikant hjertesvigt eller hypoproteinæmi, lemper ikke årvågenheden mod tumoren.
Det fjerde trin: kombineret med medicinsk historie, fysisk undersøgelse, billeddannelse, laboratorie og andre specielle undersøgelsesdata for yderligere at klarlægge diagnosen af primær sygdom.
Differentialdiagnose
1. Lækagtig pleural effusion (thoraxvand)
Når kongestiv hjertesvigt, nefrotisk syndrom, skrumpelever og andre former for hypoproteinæmi fører til nedsat kolloid osmotisk tryk og vandretention forårsaget af pleural effusion; enhver årsag til overlegen vena cava-obstruktion, lækage af pleural effusion, en del af årsagen til ascites Sygdom, pleural effusion forårsaget af diafragmatisk lymfedrenation i brysthulen, kliniske manifestationer af hoste, brystkvælde, åndenød og primær sygdom, fysisk undersøgelse af pleuravæske, pleural effusion farveløs og gennemsigtig, relativ massefylde <1.016, proteinindhold Under 30 g / L er forholdet mellem pleuralvæske og serumprotein <0,5; mælkesyredehydrogenase i pleuravæske er mindre end 200U / L, laktatdehydrogenase-forhold i pleuravæske og serum er <0,6; glukoseindhold svarer til blodsukker; hvide blodlegemer i pleuravæske er ofte Under 1 × 109 / L, ingen patogener.
2. Tuberkuløs pleural effusion
Tuberkuløs pleurisy er en meget allergisk reaktion på proteinkomponenterne i tuberkulose.Det er resultatet af primær infektion hos børn og unge eller sekundær tuberkulose involveret pleura. Klinisk indtræden kan være mere presserende, men også langsom, med feber, brystsmerter, tør hoste. På samme tid er der træthed, vægttab, tab af appetit, nattesved og andre symptomer på tuberkulose, tør pleurisy, brystsmerter med dyb vejrtrækning og hoste, pleural friktionslyd er et vigtigt tegn, med stigningen i pleural effusion, patienter gradvist føler åndenød, bryst Væsken er gul eller gennemsigtig, let grumset, og det er slibet glas. Den længere effusion kan være mørk gul turbiditet; den relative tæthed af pleuravæske er ofte over 1.016, og det samlede antal hvide blodlegemer er ofte (1 ~ 2) × 109 / L. Neutrofiler er fremherskende med lymfocytter, der dominerer i den kroniske fase, mesothelceller generelt mindre end 1%; proteinindhold over 25 g / L; sukkerindhold under 2,8 mmol / L; lysozym og adenosin i pleuravæske Forøget sur deaminase; pleural udstrygning og opsamling af bakterier er ikke let at finde tuberkulose, ca. en tredjedel af kulturmetoden, 1/2 tilfælde af pleuralbiopsi kan ses i ost eller ikke-ost granulomatøst væv, når pleura har inflammatoriske adhæsioner Kan danne en pakke Indpakket pleural effusion.
3. Ondartet pleural effusion
Den primære kræft er hovedsageligt lungekræft og brystkræft, efterfulgt af lymfom, nogle få er æggestokkræft, gastrisk kræft, livmodertumor osv. Den direkte mekanisme for pleural effusion forårsaget af tumor er pleural metastase, hvilket øger vaskulær permeabilitet; pleural lymfedræning er blokeret. Mediastinale lymfeknuder forhindrer lymfedrænering, thoraxkanalobstruktion; bronkialobstruktion reducerer pleuretrykket, perikardielt engagement (øget vaskulært hydrostatisk tryk, hvilket resulterer i lækage), indirekte mekanisme for hypoproteinæmi, obstruktiv lungebetændelse, lungeemboli og strålebehandling Komplikationer, ondartet pleural effusion ud over mange symptomer på selve tumoren, har klinisk ofte åndenød, vægttab, brystsmerter, træthed og anoreksi, røntgenundersøgelse kan ses fra en lille mængde til total brysteffusion, når mængden af væske er stor, lunge Tumorer i mediastinum og mediastinal lymfeknuder er ofte vanskelige at identificere. På dette tidspunkt kan CT-undersøgelse vise læsioner. Ondartet pleuralvæske er ofte blodig. Den vokser hurtigt efter pumpning. Pleuravæskeundersøgelsen inkluderer rutine, cytologi, carcinoembryonalt antigen osv. Cellerne er grundlaget for diagnosen malign pleural effusion. Da kræft først befinder sig i den viscerale pleura, og parietal pleura kun kan være spredt, er den positive rate af pleural biopsi ikke høj.
4. empyem
Purulent pleural effusion kaldet empyema, almindelig sygdom på grund af lunginfektion (såsom lungebetændelse, lungeabscess, bronkieektase, tuberkulose osv.) Spredt til pleuralhulen, tilstødende infektion (såsom subarachnoid abscess) eller sepsis, sepsis, der involverer pleura Hulrum, kan også være en komplikation af thoraxkirurgi, komplikation af brystvæggenovertrængende skade, forkert behandling af tuberkuløs pleurisy kan blive tuberkuløst empyem, kliniske manifestationer af akut debut, høj feber, kulderystelser, åndedrætsbesvær, brystsmerter og vægttab, Hoste, hoste og cyanose, tegn på pleural effusion, pleuralvæske er purulent, anaerob infektion er lugtende, antallet af hvide blodlegemer i pleuravæske er over 2 × 109 / L, hovedsageligt neutrofile; Der er patogener i flydende kultur. Kulturen skal omfatte aerob og anaerob, endda tuberkulosekultur; pH og sukkerindhold i pleurevæsken reduceres. Røntgenundersøgelse viser pleural effusion eller indesluttet effusion. Hvis der er bronchopleural fistel, så Se væskeniveauet.
5. Bryst bryst
Ødelagt eller hindret thoraxkanal, der får chyle til at strømme ind i pleuralhulen for at danne chylothorax, almindelige årsager til mediastinal lymfeknude tuberkulose eller kræftforstørrelse, malign lymfom, filarial granuloma, traume eller thoraxkirurgi osv., Klinisk akut indtræden, Der er tegn på åndenød og pleural effusion. Pleuravæsken er mælkeagtig. Efter henstand er der en oliefilm på overfladen. F.eks. Kan æter gøre væsken klar og lugtfri. Den specifikke tyngde af chyleopløsningen er 1,012 ~ 1,025, og lymfocytter og røde blodlegemer kan ses. Hvide blodlegemer er alkalisk pH 7,4 ~ 7,8; højt proteinindhold i pleuravæske, rig på neutralt fedt og triglycerid, højere end plasma, men lavere end plasma, kolesterol / triacylglycerol-forhold <1, kan anvendes Radionuklid-lymfangiografi bekræftede tilstedeværelsen af en fistel mellem thoraxkanalen og brysthulen.
Kolesterol pleurisy, undertiden tuberkuløs, reumatoid arthritis eller kræftformet, gammel (mere end 1 år) indpakket effusion kan også være mælkeagtig med høje kolesterol, synlige skællende kolesterolkrystaller synlige med det blotte øje, undtagen Fedtkugler eller chylomikroner, mikroskopisk undersøgelse viste et stort antal degenerative celler og kolesterolkrystaller, hvis relative tæthed var over 1.018, den mucin-kvalitative test var positiv, og det chyle-lignende udseende var forårsaget af degenerering af pusceller, men ikke den rigtige chyle Efter tilsætning af diethylether til omrystning får det lov at stå, farven er uændret, og den er ikke gennemsigtig.
6. Pleural mesotheliom
Det er en sjælden tumor, der stammer fra pleuralt mesothelialvæv eller subpleuralt mesothelialvæv, og det er opdelt i to typer: lokal pleural mesotheliom og diffus malign mesotheliom. Sidstnævnte er ofte ledsaget af serøs, serøs eller blod pleural effusion. Væske, sygdommen er flere mænd, begyndelsesalderen er mere end 40 til 60 år gammel, hovedsageligt ved vedvarende brystsmerter og åndenød, symptomerne forværres gradvist, brystsmerter reduceres ikke ved forøget væske; der er stadig træthed, vægttab, hemoptyse Osv., Tegnene på sen pleural effusion og pleural fortykkelse bliver mere og mere tydelige. Efter at have invaderet brystvæggen, kan der dannes et "frossent bryst". Selvom der er åbenlys pleural fortykkelse uden intercostal eller brystvægsdepression, er der delvis brystvæg udbulet, sent med blod. Den hurtige udvikling af pleural effusion, sygdommen pludselig døde af kakeksi og luftvejssvigt, pleuralvæske er for det meste blodig, tumorceller fundet i pleuralvæske kan bekræftes, pleuralbiopsi og thoracoscopy-patologiske resultater kan bekræftes, røntgenfund hovedsageligt for pleural effusion eller ej Regelmæssig pleural fortykkelse, pleural fortykkelse skygge undertiden "kamel-lignende", CT manifesteret som uregelmæssig diffus fortykning af pleura, knude, en bred vifte.
7. Bindevevssygdom kompliceret med pleurisy
Systemisk lupus erythematosus, rheumatoid arthritis og anden almindelig pleural effusion for ensidig eller bilateral, for det meste lille til medium mængde, ofte ledsaget af andre ændringer i den primære sygdom, systemisk lupus erythematosus pleural effusion Græsgult ekssudat, en lille mængde blod eller purulent, øget proteinindhold, anti-nukleære antistoffer kan være positive, immunoglobulin øget, komplementreduktion, kan finde lupusceller; anti-tuberkulose og antibiotikabehandling er ineffektiv, kortikosteroider er effektive, reumatoid Pleuralvæsken er en let gullig, grøn grumset væske. Det kan også være chylorrhea eller pseudo-chylorrhea. Proteinindholdet er højt, ofte over 40 g / L, og fedt- og kolesterolniveauerne øges også. Koncentrationen af mælkesyredehydrogenase i pleuralvæske er højere end serum. Glucocorticol har et meget lavt glucoseindhold, og glukoseindholdet i pleuravæsken stiger ikke med stigningen i blodglukose efter intravenøs glukose. Koncentrationen af komplement i pleurevæsken reduceres, den reumatoidfaktor er positiv, og en specifik klasse findes i pleuravæsken. Reumatoid arthritisceller er et stærkt grundlag for diagnosen af denne sygdom, pleuralbiopsi udviste ikke-specifik inflammation og har ringe betydning for diagnosen.
