Zollinger-Ellison-Syndrom-Operation

Die Gastrin-Krankheit, auch als Zollinger-Ellison-Syndrom bekannt, ist durch ein fulminantes Magengeschwür gekennzeichnet, das das Ergebnis einer hohen Magensäuresekretion ist, die durch eine übermäßige Magensäuresekretion verursacht wird. 1. Inzidenz: Die Inzidenz von Gastrinomen in der Bevölkerung liegt bei etwa 1: 2,5 Millionen, was bei Patienten mit Ulkuskrankheiten einer Schwäche von 1% entspricht. 2. Obwohl die Krankheit vom Kind bis ins hohe Alter auftreten kann, sind die meisten Patienten zwischen 30 und 60 Jahre alt, mit einem Durchschnitt von 50,5 Jahren. 60% der Patienten sind männlich. 3. 20% bis 40% der Patienten haben MEN-I, das Inzidenzalter ist geringer als das von MEN-I, und 70% sind gutartige, multiple Tumoren, die Verteilung kann die Bauchspeicheldrüse überschreiten. 4. Die Verteilung des Gastrinoms ist hauptsächlich in der Bauchspeicheldrüse, 6% bis 23% in der Zwölffingerdarmwand und andere viszerale ektopische Vorkommen zu finden. In der Bauchspeicheldrüse selbst treten Tumore eher am Schwanz des Körpers auf. 5. 60% der Gastrinome sind bösartig, 35% sind Adenome und 5% sind Inselzellhyperplasie. Zum Zeitpunkt der Diagnose waren 50% bis 80% der bösartigen Gastrinome metastasiert, und die Leber ist das häufigste metastasierende Organ. 6. Die meisten Gastrinome sind single shot und 20% bis 40% können multizentrisch sein, insbesondere die mit MEN-I. Das rezessive Gastrinom tritt zu 90% an der Verbindungsstelle von Ductus cysticus und Ductus communis, am Rand des zweiten und dritten Duodenumsegments und im dreieckigen Bereich an der Verbindungsstelle von Hals und Pankreas auf. 7. Die wichtigsten klinischen Manifestationen des Gastrinoms sind die Qualität der Ulkuskrankheit (90 bis 95%), der Schmerz (90 bis 95%), die Blutungshäufigkeit (45 bis 55%) und die Perforation (10 bis 18%). Weitere 30% bis 31% der Patienten haben Durchfall. 8. 18% der Gastrinome weisen Symptome einer Hyperparathyreose wie Osteoporose, Nierensteine und Nierenverkalkung auf. 5% bis 19% können mit dem Cushing-Syndrom assoziiert sein. 9. Magen-Darm-Barium-Mahlzeit und Endoskopie können im Zwölffingerdarm mit multiplen Geschwüren beobachtet werden und können sich auf das distale Duodenum und Jejunum ausbreiten. 10. Der Nüchtern-Gastrin-Spiegel bei normalen Erwachsenen mit hoher Gastrinämie sollte 100 ng / l nicht überschreiten, während Patienten mit Gastrinom 500 ng / l überschreiten können. Bei 40% der Patienten liegt der Gastrinspiegel zwischen 150 und 500 ng / l. In atypischen Fällen kann die weitere Diagnose durch einen Sekretin-Challenge-Test oder einen Calciumtransfusionstest gestellt werden. Liegt der Nüchtern-Gastrin-Spiegel über 1500 ng / l, liegt eine Metastasierung vor. 11. Der klassische Magensäuresekretionstest ist nicht so genau wie der Gastrin-Test für die Diagnose von Gastrin, hat aber dennoch einen bestimmten diagnostischen Wert. Die basische Säuresekretion (BAO) ist bei 68% der Patienten mit Gastrinomen höher als 548 mmol / h (15 mÄq / h). Das Verhältnis von BAO zu MAO (maximale Säuresekretion) ist diagnostisch signifikant über 0,6, aber bis zu 50% der Fälle liegen unter 0,6. Die Kombination der beiden Ergebnisse ist eher diagnostisch. 12. Lokalisierungsdiagnose: 20% bis 40% der Gastrinome können vor der Operation nicht lokalisiert werden. Die Ultraschalldiagnose ist nur zu 20% zuverlässig. Die Empfindlichkeit der CT beträgt 32% bis 80%. Die Sensitivität der selektiven Angiographie beträgt 50% bis 70% und die Sensitivität für die Diagnose von Lebermetastasen kann bis zu 86% betragen. Durch eine perkutane transhepatische Pfortader-Blutentnahme können Tumore mit einem Durchmesser von <1 cm erkannt werden, was für die Früherkennung eines Gastrinoms hilfreich ist. Eine Gruppe von 27 Fällen berichtete, dass 90% lokalisiert waren, 43% von ihnen nicht in der Lage waren, Tumore während der Operation zu lähmen, und ein Mikrogastrinom wurde nach einer Blindresektion der Bauchspeicheldrüse bestätigt. Der allgemeine Bericht geht jedoch davon aus, dass die Sensitivität dieser Methode zwischen 50% und 74% liegt. Die intraoperative Sonographie ähnelt der Handschellenoperation und kann daher nur in Verbindung mit der Perkussion verwendet werden, wenn der Patient vor der Operation keine Lokalisation oder erneute Operation durchführt. Jeder Gastrin-Patient sollte einer offenen Untersuchung unterzogen werden, die Wahl der Operation ist jedoch von Person zu Person unterschiedlich. Die offene Exploration kann das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Tumoren und metastasierten Läsionen bestimmen, was bei der Abschätzung der Prognose von Patienten hilfreich ist. Wenn kein grober Tumor sichtbar ist, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 100%, die 10-Jahres-Überlebensrate 80% und der Tod selbst hat nichts mit dem Tumor zu tun. Wenn die Leber eine Metastasierung aufweist, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nur 40%, und einzelne Fälle können mehr als 10 Jahre überleben. Wenn der Tumor auf die Bauchspeicheldrüse beschränkt ist, können 60% der Patienten 5 Jahre und 40% mehr als 10 Jahre überleben. Distale Pankreatektomie oder Semipankreatektomie. Behandlung von Krankheiten: Gastrinom Indikation Zollinger-Ellison-Syndrom-Chirurgie gilt für: 1. Wenn die Laparotomie keinen spezifischen Tumor findet, hat der Patient Schwierigkeiten bei der langfristigen medikamentösen Kontrolle und akzeptiert keine totale Gastrektomie, keinen Vagusnervenschnitt und keine pylorische Angioplastie. Patienten, die bereit sind, sich einer totalen Gastrektomie zu unterziehen, sollten sich einer totalen Gastrektomie unterziehen Es ist angemessen. 2. Befindet sich der Tumor in der Bauchspeicheldrüse, im Zwölffingerdarm oder in der Bauchspeicheldrüse, sollte eine Tumorresektion durchgeführt werden. In Anbetracht der Tatsache, dass 85% der Patienten nach einer Tumorresektion eine hohe Magensäuresekretion aufweisen, ist das Körpergewicht oder andere Erkrankungen sowie das Schneiden des Vagusnervs und die Pylorus- oder Magenantrum-Resektion bei einem schwachen Patienten signifikant reduziert. Der Zustand des Patienten erlaubt, und eine vollständige Gastrektomie ist möglich. 3. Bei Patienten mit großen Tumoren oder ausgedehnten Läsionen ist eine distale Resektion der Bauchspeicheldrüse oder eine Semi-Pankreatektomie möglich. Aufgrund von postoperativen Komplikationen und hoher Mortalität wird eine Pankreas-Produktodenektomie oder Pankreasektomie bei Gastrinomen nicht empfohlen. 4. Patienten mit metastasierten Läsionen sollten, falls möglich, mit einer lokalen Läsionsresektion plus totaler Gastrektomie behandelt werden. 5. Gastrinom ist eine der Läsionen von MEN-I. Unabhängig davon, ob eine Tumorresektion durchgeführt werden kann, ist eine vollständige Gastrektomie erforderlich. Gegenanzeigen 1. Der ganze Körper leidet unter schweren Krankheiten, die die Operation nicht vertragen. 2. Der Patient weigert sich, die Operation durchzuführen. Präoperative Vorbereitung Patienten mit schwerer Ulkuskomplikation wurden vor der Operation einige Zeit mit H2-Blockern behandelt.Der systemische Zustand ist stabil, und eine elektive Operation ist besser als eine Notoperation. Es ist am wünschenswertesten, einen H2-Rezeptorblocker zu verwenden, um Magensaft über pH 5,5 zu kontrollieren. Die Methode der medikamentösen Behandlung wird später beschrieben. Chirurgisches Verfahren 1. Operation des Zollinger-Ellison-Syndroms, in der Regel unter Verwendung der Inzision des Oberbauches. 2. Um eine bessere Exposition zu erreichen, muss der xiphoide Teil eingezogen werden, der Mageninhalt wird durch die freie Magensonde evakuiert, der linke Leberlappen wird zurückgezogen und, falls erforderlich, das linke Leberdreieck abgeschnitten, die Hämostase wird vollständig gestoppt und das Operationsfeld wird freigehalten. Beherrsche die Dissektion des Oberbauches und finde die Beziehung zwischen verschiedenen Organen und Strukturen heraus. 3. Schneiden Sie das Magen-Darm-Band durch, betreten Sie den kleinen Omentum-Raum und erkunden Sie den Schwanz der Bauchspeicheldrüse. 4. Öffnen Sie das laterale Peritoneum des Zwölffingerdarms, trennen Sie es stumpf, drehen Sie das Zwölffingerdarm nach links und untersuchen Sie den Pankreaskopf. 5. Bei Verdacht auf eine Massenbiopsie wird ein Kryoschnitt durchgeführt, um die Art der Masse zu bestimmen. 6. Zur Behandlung lokalisierter Gastrinome können Tumore durchgeführt werden (siehe Insulintumore), und es sollten Kryoschnitte gesendet werden. 7. Bei Patienten mit großen Tumoren oder ausgedehnten Läsionen ist eine distale Pankreatektomie möglich (siehe Abschnitt über Insulinom-Fisteln). 8. Vacotomy Vaginotomy hat drei chirurgische Eingriffe, nämlich Vagusnervstemektomie, selektive Vagusnervablation und proximale Vagusnervablation im Magen. Der Plexus ösophagealis im unteren Teil der Speiseröhre bildet die linken und rechten Vagusnervenstämme im proximalen Sack der Speiseröhre. Der linke Vagusnervenstamm verlässt den Leberast und den Latarjetast im Teil der Kardia vor der Speiseröhrenwand, der rechte Vagusnerv teilt den Bauchast und den hinteren Latarjetast auf gleicher Höhe hinter der Speiseröhrenwand. Der Vagusnervenstamm wurde abgeschnitten, die Speiseröhre im unteren Teil der Speiseröhre dissoziiert und der linke Ast des Vagusnervenstamms und seine Zweige vor der Speiseröhre, der rechte Ast des Vagusnervenstamms und seine Zweige hinter der Speiseröhre getrennt. Schneiden Sie den bilateralen Vagusnervenstamm ab. Selektive Vagusnervenablation: Der linke Vagusnervenstamm wird unter dem Vagusnervenast durchtrennt, der rechte Vagusnerv ist nur der Magenast, und die linke Magenarterie wird abgebunden. Proximale Magenvagotomie: Um die Sekretion von Magenparietalzellen zu verringern, ohne die Funktion von Antrum und Pylorus zu beeinträchtigen, werden die vorderen und hinteren Latarjet-Äste des Vagusnervs abgeschnitten und der Teil des linken Vagusnervs bleibt erhalten. Die Heineke-Mikulicz-Methode wird häufig für die Pyloricplastik angewendet. 9. Totale Gastrektomie (Total Gastrektomie) Wie oben erwähnt, sind die Hauptkomplikationen des Gastrinoms und die Todesursache durch die Qualität der Geschwüre bedingt. Mehr als 60% der Krankheit ist bösartig und viele sind während der Operation übertragen worden. Glücklicherweise schreitet die Krankheit langsam voran. Obwohl der Tumor nicht vollständig entfernt werden kann, können bei Entfernung des Zielorgans (vollständige Gastrektomie) nicht nur die klinischen Symptome, sondern auch die primären Läsionen einiger Patienten gelindert werden. Kann schrumpfen. Daher ist die totale Gastrektomie die grundlegende Methode zur Behandlung von Gastrinomen. Für die Durchführung einer totalen Gastrektomie sollte der Magen frei von großen und kleinen Krümmungen sein, die Blutgefäße sollten durchtrennt sein, der gesamte Magen sollte frei sein und der Zwölffingerdarmstumpf sollte geschlossen sein. Schneiden Sie den Vagusnerv ab. Im transversalen Kolonmesal wurde das proximale Jejunum eingeführt und das Ende der Speiseröhre war von Ende zu Seite. Um die Stimulation des Gallenrückflusses in die Speiseröhre zu verringern, kann eine laterale-laterale Anastomose des Jejunums unter der Mesenterialmembran durchgeführt werden. 10. Schließen Sie die Inzision: Spülen Sie die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung, stoppen Sie die Blutung vollständig und nähen Sie die Inzision Schicht für Schicht. 11. Platzieren der Drainage: Platzieren Sie die Drainage an der Pankreasresektionsstelle und in der Anastomose des Ösophagus-Jejunals und stecken und fixieren Sie sie separat. Komplikation 1. Patienten mit Gastrinom, die nur eine partielle Pankreatektomie haben, haben ähnliche Komplikationen wie Insulinom. 2. Bei Patienten mit Vagusnervenschneideoperation können Probleme wie schlechte Magenentleerung, Blähungen, Durchfall und Gallensteinbildung auftreten. Wenn die Magensäuresekretion aus den Magenwandzellen nicht kontrolliert wird, können weiterhin Probleme wie Geschwüre, Blutungen und Perforationen auftreten. 3. Nach vollständiger Gastrektomie kann es zu einer Anastomoseninsuffizienz, einer Bauchinfektion, einer Anastomosenstenose, einer Refluxösophagitis, einer Anämie und einem Dumpingsyndrom kommen. Das Auftreten von H2-Rezeptorblockern hat die Behandlung des Gastrinoms grundlegend verändert. Zuvor bestand die Grundbehandlung auch im Notfall in einer totalen Gastrektomie mit einer höheren Sterblichkeitsrate. Das früheste klinisch angewandte Präparat war Cimetidin (Cimetidin). Dieses Medikament kann die durch Gastrinom verursachten klinischen Symptome kontrollieren, obwohl es immer noch Hypergastrin gibt. Bei 23% bis 50% der Patienten ist jedoch eine vollständige Gastrektomie oder Vagotomie erforderlich, um Ulkuskomplikationen auch in hohen Dosen zu behandeln. Der Vorteil von Cimetidin besteht darin, dass das Risiko einer Notoperation beseitigt wird. Die Dosierung von Cimetidin beträgt mehr als 2,4 g / Tag, und Nebenwirkungen wie Impotenz, Libidoverlust, Brusttumor und Feminisierung der männlichen Brust können auftreten. Einige Patienten benötigen jedoch 10 g pro Tag. Die Wirkung von Ranitidin ist dreimal so stark wie die von Cimetidin, und die Nebenwirkungen sind ebenfalls gering. Mit 0,6 bis 3 g / d wurden die Symptome von 66% der Patienten ohne Nebenwirkungen kontrolliert. Famotidin hemmt die Magensäuresekretion stärker als Cimetidin, und die Nebenwirkungen sind geringer als bei den beiden oben genannten Arzneimitteln. Ein weiterer Nachteil der drei oben genannten Medikamente besteht darin, dass die Verträglichkeit des Körpers mit der Zeit zunimmt: Je höher die Dosis, desto höher die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen. Für die Nebenwirkungen von H2-Rezeptorblockern können Anti-Cholinergika wie Isopropamid, Glycopyrrolat und Pirenzepin verwendet werden. Omeprazol hemmt die Magensäuresekretion durch Hemmung des H + / K + -Adenosintriphosphatase-Systems von Magen-Belegzellen und ist derzeit ein weiteres Medikament zur Hemmung der Magensäuresekretion. Das Medikament hat eine geringe Nebenwirkung, eine geringe Dosierung und eine gute klinische Anwendung, kann aber die hohe Gastrinämie nicht lösen. Da die Magenschleimhaut des Patienten immer noch durch hohen Gastrin-Spiegel geschützt ist, kann sich dieser Effekt auch auf Gastrin auswirken. Darüber hinaus traten bei den mit Omeprazol behandelten Versuchstieren Karzinoide des Fundoids des Magens auf, was auch auf die langfristigen ernährungsbedingten Wirkungen von Hypergastrin zurückzuführen war. Daher gibt es einige Bedenken bei der Verwendung der oben genannten Medikamente. Gegenwärtig ist die beste Option für eine langfristige medizinische Behandlung die Verwendung eines Somatostatin-ähnlichen Arzneimittels, Sandostatin (Octreotidacetat). In der klinischen Anwendung wurde nachgewiesen, dass es bei Patienten mit ZE-Syndrom die Magensäuresekretion hemmt und den Blut-Gastrin-Spiegel senkt, und es ist ein langwirksames Medikament. Der Vorteil dieses Arzneimittels besteht darin, das Sekretagogum zu blockieren und seine Wirkung auf das Zielorgan zu verringern, die Sekundärsekretion von hohen Peptiden zu hemmen und andere endokrine Tumoren von MEN-I-Patienten in einem subklinischen Zustand zu erzeugen. Das Medikament hat eine geringe Nebenwirkung: Nach einer geringen Anzahl klinischer Patienten liegt die Ansprechrate auf die Gastrinombehandlung bei 76% und es bleibt 41 Monate lang in gutem Zustand. Die Methode der Verwendung des Arzneimittels ist 100 ~ 250 g, subkutane Injektion, 3-mal täglich.