Nierentransplantation

Die Nierentransplantation umfasst normalerweise sowohl autologe als auch allogene Transplantationen. Bei der autologen Nierentransplantation wird die Niere geschnitten und dann in denselben Körper implantiert, und der Spender und der Empfänger sind dieselbe Person. Wenn beispielsweise der anfängliche Teil der Nierenarterie eng ist, kann die Niere zur Achselhöhle bewegt werden. Die gleiche Art der Nierentransplantation ist eine Transplantation zwischen verschiedenen Individuen einer Art. Letztere weisen ein unterschiedliches Ausmaß an Immunkonfrontation auf, was zur Abstoßung der transplantierten Niere führt. Indikation 1. Die Hauptindikation für eine autologe Nierentransplantation ist, dass der Beginn der Nierenarterie irreparable Läsionen aufweist. Wenn die komplexen intrarenalen Steine oder Deformitäten mit allgemeinen Methoden schwer zu lösen sind, können die Nieren repariert und dann in die Achselhöhlen verpflanzt werden (dh in die Bankoperation). 2. Die gleiche Nierentransplantation ist für jeden Patienten mit irreversibler Nierenerkrankung und chronischem Nierenversagen geeignet. Häufig sind Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Pyelonephritis, Nierengefäßsklerose und polyzystische Nierenerkrankungen. Darüber hinaus gibt es Fälle von Nieren- oder isoliertem Nierenverlust, die durch ein Trauma verursacht werden. Gegenanzeigen Erkrankungen im Zusammenhang mit Nierenversagen sollten als Kontraindikationen für eine Nierentransplantation eingestuft werden. 1. Wenn eine Nierenerkrankung eine lokale Manifestation ist, die durch eine systemische Erkrankung verursacht wird, kann eine Nierentransplantation nicht in Betracht gezogen werden, da sich die Erkrankung auf die transplantierte Niere ausbreitet. Wie Amyloidose, Knotenarteriitis und diffuse Vaskulitis. 2. Patienten mit schweren systemischen Infektionen, Tuberkulose, Magengeschwüren und bösartigen Tumoren können für eine Nierentransplantation nicht in Betracht gezogen werden. Die Krankheit verschlechtert sich infolge der Anwendung von Immunsuppressiva und Steroiden nach der Transplantation schnell. Präoperative Vorbereitung 1. Die unterstützende Dialysebehandlung verbessert den systemischen Zustand des Patienten erheblich, die Nierenfunktion, der Wasser- und Stromhaushalt sowie der Säure-Basen-Haushalt sind normal oder nahezu normal und der Herzzustand ist gut. 2. Patienten mit anhaltender Hypertonie oder Nierenresten sollten vor der Operation die bilateralen Nieren des Empfängers entfernen, um den Blutdruck zu kontrollieren oder eine Infektion zu verhindern. Während einer Wartezeit von ca. 1 Woche wird der Blutdruck vor der Transplantation gesenkt, um die Transplantationsfunktion zu erleichtern. 3. Entfernen und kontrollieren Sie verschiedene infektiöse Läsionen im Körper, wie Fußpilz, Mandelentzündung und lokale Hauterkrankungen. 4. Blutbiochemie und Spezialuntersuchung vor der allgemeinen Operation. Chirurgisches Verfahren a) Extraktion der Niere Es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen den Nieren des Spenders und der allgemeinen Nephrektomie. Der Hauptunterschied besteht darin, dass Sie während der Operation sehr vorsichtig sein müssen. Eine Operation erfordert keine Schädigung der geschnittenen Niere und erhält die Länge der Arterien und Venen so weit wie möglich, ohne die Blutversorgung des Harnleiters zu beeinträchtigen. Nephrektomie für lebende Spender Der lebende Spender kann die anatomische Verteilung der Nierenblutgefäße vor der Operation durch Angiographie vorhersagen und gleichzeitig mit der Transplantation eine Nephrektomie durchführen, wodurch die ischämische Zeit der transplantierten Niere erheblich verkürzt werden kann. Im Allgemeinen wird die linke Niere bevorzugt. Da die linke Nierenvene relativ lang ist, kann die linke Niere umgedreht und in die rechte Axilla verpflanzt werden, so dass sich die Vene hinter der Arterie befindet, was für eine Anastomose günstig ist. Wenn es sich bei dem Spender um eine junge Frau handelt, sollte die richtige Niere entnommen werden, da die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen im rechten Harntrakt während der Schwangerschaft steigt und die Funktion, die Niere zu erhalten, nach der richtigen Niere gewährleistet werden kann. Wenn andere Bedingungen ähnlich sind, sollte die Niere einer einzelnen Nierenarterie entnommen werden. 1. Extraktion der linken Niere (1) Inzision: Die Inzision sollte größer sein, um eine zufriedenstellende Freilegung der Niere und des Nierenstiels zu ermöglichen. Die Position der Inzision hängt von der Position der Niere und dem Startpunkt der Nierenarterie ab. Häufig wird die zwölfte Rippe oder der elfte Interkostalschnitt verwendet. (2) Freie Niere: Schneiden Sie die Haut, das Unterhautgewebe, die Muskeln und die periorbitale Faszie ab, trennen Sie das perirenale Fettgewebe und verwenden Sie Elektrokoagulation, um die kleinen Gefäße der Nierenkapsel zu stoppen. Die Niere wird zuerst abgetrennt und der obere Nierenpol wird abgetrennt, damit sich die Niere leicht nach unten bewegen lässt. Besondere Vorsicht ist geboten, um die Blutversorgung des Harnleiters beim Trennen der Harnleiter zu schützen, insbesondere bei solchen, die leicht beschädigt werden können. (3) Anatomie der Pedikelgefäße der Niere: Den Harnleiter weiterhin vom Nierenbecken trennen, den unteren Pol trennen und dann die Vene freilegen. Die Vene befindet sich vorne, wird also vorne geteilt und dann nach innen zum Beginn der A. mesenterica superior gedreht. Der Hauptast der Nierenvene ist die Nebennierenvene, und der untere Teil ist die Samenstrangvene (Ovarialvene). Die Niere ist an der Nierenvene befestigt, und die Ligation wird separat durchgeführt. Die aufsteigende Lendenvene befindet sich am hinteren Rand der Nierenvene. Abschneiden Es ist selten, dass die Nierenvene, oft am Beginn der A. mesenterica superior, in zwei Hälften geteilt wird. Die Nieren werden dann getrennt und die Nieren werden nach vorne gedreht, um die Nierenarterien zu sezieren und bis zu dem Ausgangspunkt zu verfolgen, an dem die Aorta getrennt ist.Neben der Nebennierenarterie gibt es nur wenige andere Zweige, die eine Ligation erfordern. Während der Anatomie können die Lymphgefäße und Nerven der Niere durch Elektrokauterisation durchtrennt werden. Um einen Nierenarterienkrampf und eine Nierenischämie zu verhindern, ist es wichtig, ein Ziehen der Niere oder der Nierenarterie zu vermeiden, und eine Procain-Infiltration um die Nierenarterie kann einen Auswurf verhindern. Die Anatomie ist auch praktisch. Die Anatomie des Nierenstiels sollte so sein, dass nur die Arterien, Venen und Harnleiter am Körper haften bleiben. (4) Trennung und Durchtrennung des Harnleiters: Die Niere kann nicht geschnitten werden, bevor die chirurgische Transplantationsgruppe bereit ist. Der Harnleiter wird meist in Höhe der Darmbeingefäße abgeschnitten und ist zur Verwendung als Harnleiter-Blasenanastomose bereit. (5) Schneiden Sie die Niere: Klemmen Sie den Schnitt am Anfang der Nierenarterie. Das Anheben der Nieren erleichtert die Behandlung der Venen. Nahe dem arteriellen Ende der Niere muss die Zange nicht eingeklemmt werden, da die Möglichkeit eines Gaspfropfens minimal ist. Wenn es mehrere Äste der Nierenarterie gibt, sollten diese abgebunden und geschnitten werden. Die Nierenvene wird mit einer De-Bakey-Pinzette festgeklemmt.Versuchen Sie beim Schneiden, so nah wie möglich an der Innenseite zu sein, damit die Nierenvenen länger passen. Die geschnittenen Nieren wurden sofort in die Perfusionsgruppe gespült. Ligaturieren und nähen Sie den Nierenblutgefäßstumpf fest. Wenn der Einschnitt genäht wird, kann die Drainage platziert werden oder nicht. 2. Die Technik der Extraktion der rechten Niere entspricht in etwa der der linken Niere. (1) Inzision: Dieselbe wird für die Inzision der linken Lendenwirbelsäule oder der transabdominalen Mittellinie verwendet, was für die Aufdeckung des Nierengefäßendes von Vorteil ist. (2) Anatomie der Nierenblutgefäße: bevor die Niere abgetrennt wird. Der vordere Teil des Nierenstiels ist die Nierenvene, die an der Verbindung mit der unteren Hohlvene abgetrennt ist, und die abgetrennte untere Hohlvene wird mit einem Mullband angehoben. Die rechte Nierenvene ist sehr kurz und es gibt keine große Rezirkulation der Äste, in der rechten Niere treten zwei Nierenvenen häufiger auf, und beim Trennen ist besondere Aufmerksamkeit geboten. Die Nierenarterie befindet sich auf der hinteren Seite der Vene und sollte vom distalen Ende oder vom Startpunkt zum anderen Ende getrennt werden. Wenn die Nierenarterie hinter der Vena cava inferior behandelt wird, kann die Vena cava inferior durch eine Gaze, die leicht freizulegen ist, auseinandergezogen werden. (3) Der anatomische Harnleiter entspricht der linken Seite. (4) Befreien und Schneiden der Niere: Die Freigabe der rechten Niere sollte in der Nierenhöhle erfolgen, nicht aus dem Einschnitt herausheben, um ein Verdrehen der Blutgefäße, insbesondere der Arterien, zu verhindern. Um die Nierenvene so lange wie möglich zu halten, kann eine Gefäßklemme an der Seite der Vena cava inferior platziert werden, eine kleine Hohlwand wird zusammen mit der Nierenvene geschnitten, und die Inzision der Vena cava inferior wird richtig vernäht. Wenn die beiden Nierenvenen eng beieinander liegen, sollte die Wand der Hohlvene zwei Öffnungen für die Nierenvene aufweisen. Wenn die beiden Venen weit voneinander entfernt sind, sollten sie getrennt abgeschnitten werden.Wenn eine der Venen einen Durchmesser von weniger als 5 mm hat, kann sie abgebunden werden, da die Venen in der Niere miteinander kommunizieren. Der Rest ist auf der linken Seite. Korpusnephrektomie Die Leichenniere wird dem Spender normalerweise nach dem Absterben des Gehirns entnommen, und beide Nieren werden entfernt. Eine Angiographie der Bauchaorta kann nicht im Voraus durchgeführt werden. Daher ist es unmöglich, anatomische Anomalien vorherzusagen. Die Operation des Chirurgen muss durchgeführt werden, wenn die Niere klar verfügbar ist. 1. Positionieren Sie den Körper auf dem Rücken und heben Sie ihn an der 12. Rippe an. 2. Drei Arten von Einschnitten. Ein horizontaler Schnitt über den Bauch wird an 2 bis 3 Querfingern des Nabels vorgenommen, und die Enden sollten zur 12. Rippenspitze versetzt sein, oder ein gerader Schnitt vom Xiphoid zum Schambein unter Verwendung eines Rippenretraktors oder ein großer Bauchschnitt. Letzteres ist das Beste und ist weit verbreitet. 3. Ziehen Sie an der linken Seite der Milz, um die linke Niere freizulegen. Wenn die linke Niere groß ist und die Position hoch ist, sollten Milz und Bauchspeicheldrüse auseinandergezogen werden. Die anatomischen Schritte sind die gleichen wie bei Lebendspendern. Die Aorta und der Nierenstiel sollten jedoch so bald wie möglich bestimmt werden, um festzustellen, ob die beiden Nieren für eine Transplantation geeignet sind. 4. Der Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüse werden zur Mittellinie nach innen gezogen, um zunächst den Ausgangspunkt der Bauch- und rechten Nierenarterien zu erkennen. Durch Ziehen der Leberkrümmung des Dickdarms können der untere Pol und der Harnleiter voneinander getrennt werden. Nachdem die Nieren auf beiden Seiten freigelegt sind, können die Nieren und die Nierenblutgefäße als lebender Spender getrennt werden. Um die rechte Nierenarterie nach der Vena cava inferior schnell zu präparieren, können zwei Zangen in die Vena cava inferior unterhalb des Niveaus der Nierenvene eingesetzt und die Vena cava inferior zwischen den beiden Zangen geschnitten werden. 5. Eine Anomalie bei der Behandlung von Blutgefäßen und Harnleitern kann zu Änderungen des Operationsplans führen. Befinden sich zwei Arterien in einer Niere, sollte zuerst die kontralaterale Niere mit nur einer Arterie getrennt werden.Wenn die Startpunkte der beiden Arterien miteinander verbunden werden, kann die Seitenwand der Aorta geklemmt werden, und der Teil, der die beiden Nierenarterienöffnungen enthält, wird getrennt. Die Arterienwand wird zusammengeschnitten und wenn die Startpunkte der beiden Nierenarterien weit voneinander entfernt sind, sollten sie separat abgeschnitten werden. Im Falle einer unabhängigen Arterie mit kleinem Durchmesser sollte zusätzlich zu einem kleinen Versorgungsbereich keine vorschnelle Ligatur erfolgen, und die verletzte Person sollte angepasst werden. Die Abnormalität der Vene ist leichter zu handhaben und entspricht im Grunde der des lebenden Körpers. Die Fehlbildung des Harnleiters sollte geformt sein. Wenn der Doppelharnleiter im unteren Segment angeschlossen ist, sollte er unterhalb des Gelenks geschnitten werden. Wenn die Niere deformiert ist, sollte das Transplantationsteam unverzüglich über die Details informiert werden, um den Operationsplan zu überarbeiten. (zwei) Nierentransplantation Da Urämiepatienten mit Immunsuppressiva behandelt werden, sind die Heilungs- und Verteidigungsfähigkeit sehr schlecht. Achten Sie daher besonders auf die folgenden Punkte. 1 Um das Auftreten von Hämatomen zu verhindern, muss die Blutung unbedingt gestoppt werden, um eine gleichzeitige Infektion oder Kompression des Transplantats zu vermeiden. Solche Patienten neigen jedoch zu Blutungen und es ist schwierig, die Blutung zu stoppen. 2 Der strikte aseptische Betrieb muss unter allen Aspekten des Betriebs durchgeführt werden. Die Infektionsquelle ist häufig ein großer Blasenschnitt, wenn der Harnleiter in die Blase transplantiert wird. Daher sollte diese Art von Schnitt so weit wie möglich vermieden werden. Die Niere kann in situ transplantiert werden, normalerweise auf der linken Seite. Da das postoperative Transplantat jedoch nicht leicht zu beobachten ist, wird im Falle von chirurgischen Komplikationen und einer schwierigeren erneuten Operation im Allgemeinen die Methode der Transplantation der Spenderniere in die rechte Achselhöhle angewendet. Diese Methode ist einfach und unkompliziert und nach der Operation leicht zu beobachten. Das Abtasten der Niere, die Schätzung der Volumenänderung und die Biopsie sind einfacher. Sobald die Komplikationen auftreten, gibt es keine Schwierigkeiten bei der Reoperation. Die Technik der Transplantation in die linke Achselhöhle ist dieselbe wie die der rechten Achselhöhle, kann jedoch schwierig sein: Zum einen lassen sich das Sigma und seine Mesenterialmembran nicht leicht auseinander ziehen, zum anderen befinden sich die Blutgefäße, insbesondere die V. iliaca communis, tief im Becken. Bei der Gefäßanastomose, insbesondere der venösen Anastomose, ist es schwieriger. Daher wird die linke Achselhöhle erst für die zweite Transplantation verwendet, nachdem das rechte Transplantat versagt hat. Es gibt jedoch auch die Praxis, die richtige Niere in die richtige Achselhöhle zu verpflanzen. Die Nierentransplantation kann grob in drei Schritte unterteilt werden: Vorbereitung der Nierenhöhle und der Blutgefäße des Empfängers, Wiederherstellung der Blutversorgung der transplantierten Niere und Wiederherstellung der Kontinuität des Harntrakts. Die herkömmlichen Schritte, die jetzt in die rechte Achselhöhle verpflanzt werden, werden unten beschrieben. 1. Inzision: Der rechte Achselbereich ist eine schräge Inzision. 2. Freilegen der Iliakalgefäße: Haut, Unterhautgewebe und Bauchwandmuskeln der Reihe nach durchschneiden und im Peritoneum freilegen. Der Harnleiter und das Peritoneum werden auseinandergezogen, die Arteria iliaca externa wird gefunden, mit einem Band angehoben und die gesamte Länge wird abgetrennt, um die Vene davor oder dahinter freizulegen. Die Anatomie setzte sich entlang der Arteria iliaca communis fort, und die gesamte Länge der Arteria iliaca interna wurde schließlich abgetrennt, und der kleine Zweig dahinter wurde abgebunden. Stellen Sie den Trennabschnitt auf eine ausreichende Länge ein. Der Stamm der Arterie wird nach innen gezogen, um die an der darunter liegenden Beckenwand befestigte Vene freizulegen und zu trennen. Vom Beginn der V. iliaca externa bis zum Beginn der V. cava inferior ist das gesamte Segment von unten nach oben getrennt. Die Blutgefäße sind von einem dichten lymphatischen Netzwerk umgeben Während der Trennung werden die Lymphgefäße elektrokauterisiert oder ligiert, um ein Austreten von Lymphflüssigkeit oder sekundären Lymphzysten zu verhindern. 3. Vorbereitung der Anastomosengefäße: Nachdem die A. iliaca interna und die V. iliaca communis vollständig getrennt sind, wird das Ende der A. iliaca interna abgebunden, das Anfangsende mit einer Blutgefäßklemme festgeklemmt und die Ligatur fest abgeschnitten. Das arterielle Lumen wurde mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült, um die Adventitialmembran am Ende zu peelen. Zusätzlich wurde die Vene mit einer Satinski-Zange geklemmt, um die breite Außenseite zu blockieren. Die Gefäßanastomose kann durchgeführt werden. 4. Venöse Anastomose: Bewegen Sie die gespülte gefrorene Niere zum Operationstisch. Drehen Sie die linke Niere so, dass sie nach vorne zeigt. Wenn Sie die richtige Niere verwenden, halten Sie sie an Ort und Stelle, damit sich die Niere in der natürlichsten Position befindet. Wählen Sie dann die Stelle, an der sich die Nierenvene und die Iliakalvene am ehesten treffen, und führen Sie eine venöse Anastomose durch. Die Stelle der venösen Anastomose ist tief, daher muss dies zuerst getan werden. In dem ausgewählten Teil der Iliakalvene wird entsprechend dem Durchmesser des Endes der Nierenvene eine kleine elliptische Venenwand ähnlicher Größe geschnitten. Eine End-to-Side-Anastomose der Nierenvene und der Iliakalvene. Zuerst wurde an jedem der 4-0 einzelnen Nylonfäden an den beiden Ecken der Anastomose eine Nadel angenäht.Die hintere Wand der Anastomose wurde kontinuierlich in die Venenhöhle genäht.Die vordere Wand wurde außerhalb des Blutgefäßes genäht und der Faden wurde außen angeschlagen. Nachdem die venöse Anastomose abgeschlossen ist, kann eine Blalock-Pinzette auf die Nierenvene aufgesetzt werden, um die an der Beckenvene festgeklemmte Satinski-Pinzette zu entfernen und den venösen Rückfluss von den unteren Extremitäten wiederherzustellen. 5. Arterielle Anastomose: Den Nierenarterienstumpf vorsichtig erweitern und zur Vergrößerung der Anastomose neigen. Der größte Teil der A. iliaca interna befindet sich an der Vorderseite der A. iliaca externa. Aufgrund der Position des Startpunkts und seiner Länge ist es nicht schwierig, das distale Ende nach außen zu drehen. Der arterielle Portdurchmesser des Empfängers ist häufig größer als der der Nierenarterie, entspricht jedoch nach dem Abschrägen der Nierenarterie dem Durchmesser der A. iliaca interna, und das Blutgefäß nach der Anastomose kann zur Erleichterung der Durchblutung gekrümmt werden. Verwenden Sie am Ende eine unbeschädigte Naht für eine einfache fortlaufende Naht oder eine fortlaufende Naht in zweieinhalb Kreisen. Vor Abschluss der Anastomose mit Heparinsalzlösung abspülen, um Luftblasen zu entfernen und eine intranetale Luftembolie zu verhindern. 6. Schließen Sie die Blutflussversorgung an: Lassen Sie zuerst die Zange der Klammervene los, um zu verhindern, dass die innere Nierenspannung zu hoch wird, und lassen Sie dann die an der Arteria iliaca interna festgeklemmte Zange los, aber der an der Nierenarterie festgeklemmte Blutgefäßclip wird nicht vorübergehend entfernt, und das Blutgefäß wird gefördert. Die Restluft im Inneren wird vollständig beseitigt. Schließlich wird der Nierenarterienclip gelöst und die Farbe und Spannung der Niere werden schnell wiederhergestellt. Nach einigen Sekunden beginnt sich der Harnleiter zu winden, und nach einigen Minuten ist Harn vorhanden. Wenn die Spannung der Niere zu hoch ist, können Sie eine Nierenkapselringinzision durchführen, um den Druck zu verringern. Es ist jedoch leicht, weitere Blutungen zu verursachen, weshalb manche Menschen dies ablehnen. 7. Wiederaufbau der Harnwege: In der Regel gibt es zwei Möglichkeiten. (1) Ureterimplantation von Blasen- oder Harnblasenanastomosen: Diese Methode hat die Wirkung eines Anti-Urin-Gegenstroms. Die Methode besteht darin, in den unteren Teil der Blase zu schneiden und ca. 4 bis 5 cm über der Öffnung des rechten Harnleiters mit einer hämostatischen Zange ein kleines Loch in die Muskelschicht der Blasenwand zu bohren. Die Richtung ist ein 3 bis 4 cm langer submukosaler Tunnel. Schneiden Sie die Schleimhaut am unteren Ende des Tunnels. Der Harnleiter wird durch ein kleines Loch in der Blasenwand und entlang des submukosalen Tunnels in die Blase gezogen. Schneiden Sie den überschüssigen Harnleiter ab und schneiden Sie den Längsschnitt des Harnleiters ab, um die neue Öffnung zu erweitern. Das Harnleiterende wird dann intermittierend mit der Blasenschleimhaut vernäht. Wenn der Harnleiter in die Blase eintritt, werden mehrere Stiche durch intermittierendes Nähen fixiert, um die Anastomose zu verstärken. Achten Sie darauf, den Ureter nicht zu verdrehen. Die Öffnung der Blasenwand und des submukosalen Tunnels sollte lockerer sein, um zu verhindern, dass sich das untere Ende des Harnleiters verengt. Die Blase wird in zwei oder drei Schichten genäht und als Verweilkatheter verwendet. Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie in einer Vielzahl von Fällen angewendet werden kann. Die Nachteile sind komplizierter, die technischen Abläufe schwieriger und es besteht die Möglichkeit, das Feld zu kontaminieren, um eine Infektion zu verursachen. Darüber hinaus besteht aufgrund der schlechten Durchblutung des Spenderharnleiters das Risiko einer Harnleiternekrose und einer sekundären Stenose oder einer Harnfistel. Der Harnleiter kann auch in einem Abschnitt der Blasenwand verengt sein. (2) Ureter-End-to-End-Anastomose: Wenn der Ureter des Empfängers verfügbar ist, ist es besser, eine Ureter-Ureter-End-to-End-Anastomose zu haben. Der Harnleiter wurde 2 bis 3 cm unterhalb der Verbindung von Harnleiter und Nierenbecken geschnitten, und die Längsform des gebrochenen Endes wurde geschnitten, um die Anastomose zu vergrößern, und das distale Ende des Harnleiters des Empfängers wurde gleich behandelt. Um die Blutversorgung des Harnleiters nicht zu beeinträchtigen, sollte der Trennabschnitt so kurz wie möglich sein und nicht von der Bauchdecke abgezogen werden. Die festen Nähte wurden durch die Enden der Anastomose gemacht und dann mit einem 5-0-Nylonfaden vernäht. Diese Methode kombiniert die Vorteile des einfachsten und geringsten Infektionsrisikos, und der eigene Ureter des Patienten kann die transplantierte Niere vor einem Rückfluss schützen. Der Nachteil ist, dass die ipsilaterale Niere entfernt werden muss.