先天性副腎過形成
はじめに
先天性副腎過形成の概要 先天性副腎過形成（CAH）は、副腎皮質ホルモン生合成酵素系の1つまたは複数の酵素の先天性欠損によるコルチゾールなどのホルモンレベルの変化によって引き起こされる疾患のグループです。 多くの場合、常染色体劣性遺伝。 臨床的には、21-ヒドロキシラーゼ欠乏症が最も一般的で、90％以上を占めており、発生率は約1/4500人の新生児で、そのうち約75％が塩喪失型で、11β-ヒドロキシラーゼ欠乏症が続きます。それは5％から8％を占め、その発生率は約1/5000から7000人の新生児です。 他のタイプはまれです。 基礎知識 病気の割合：0.02％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：尿道下裂停留精巣女性偽半陰陽
病原体
先天性副腎過形成の原因
遺伝子変異（90％）
ほとんどすべてのCYP21変異は、CYP21とCYP21P間の組換え（不均等な交換または変換）の結果です。 変異対立遺伝子の約20％に欠失変異があります。 変異対立遺伝子の約75％は遺伝子変換の結果です。 塩喪失患者の32％で、1つの対立遺伝子に大きな断片の欠失または突然変異があり、1つの対立遺伝子のイントロン2の点突然変異の56％がRNAスプライシング異常を引き起こします。 これらの変異は、21-ヒドロキシラーゼ活性を完全にまたはほぼ完全に失うことがin vitroで確認されました。 単純な男性型では、最も一般的な変異対立遺伝子（35％）はアミノ酸コドン172の置換変異（IleはAsnになります）であり、正常な21-ヒドロキシラーゼの活性の2％から11％のみを保持します。 非古典型で最も一般的な（39％）変異は、アミノ酸281の変異です（ValはLeuになります）。 副腎における胃抑制ペプチド（GIP）、アルギニンバソプレシン（AVP）、およびβ2アドレナリン受容体の異常な発現がAIMAHを引き起こすことがわかっています。
防止
先天性副腎過形成の予防
1.新生児CAHのスクリーニング：主に新生児21-OHDのスクリーニング診断を指します。 目的は、生命にかかわる副腎の危機とその結果生じる脳の損傷または死を防ぎ、外性器の男性化による女性の子供の性的不当な扱いを防ぎ、過度のアンドロゲン欠乏後の短さおよび心理的発達を防ぐことです。臨床症状が現れる前に子供が早期診断と治療を受けるようにするための障害。
新生児CAHスクリーニング法は、出生後3〜5日間、かかとから血液を採取して特別なろ紙に落とすことです。酵素結合免疫吸着検定法（ELISA）などのさまざまな検出方法を使用して、濾紙中の17-OHP濃度は、早期診断のために蛍光免疫測定法によって測定されます。 正常な乳児の17-OHPは、出生後> 90nmol / Lである可能性があり、12-24時間後に正常に低下します。 17-OHPのレベルは出生時体重と一定の関係があります。通常の17-OHPレベルは30nmol / L未満、低出生体重（1500〜2700g）は40nmol / L、非常に低い体重（500nmol / Lは典型的なCAHです。 150-200nmol / Lは、さまざまなタイプのCAHまたは偽陽性で見られることがありますが、17-OHPスクリーニングの陽性切断点は、依然として各検査法に従って決定し、長期の観察と経験によって調整する必要があります。診断は、血漿コルチゾール、テストステロン、DHEA、DHAおよび17-OHPレベルを測定することにより確認されました。
2.出生前診断と治療：CAH患者と両親に対して21ヒドロキシラーゼ遺伝子分析を実施する必要があります。 母親が再び妊娠した場合、妊娠4から5週間で経口デキサメタゾン20μg/（m2 / d）（通常1から1.5mg / d）、妊娠9から11週間で絨毛膜（CVS）生検上記の結果のような染色体検出、CYP21B遺伝子のDNA分析は、胎児が男性、ヘテロ接合または正常胎児であることを示唆し、デキサメタゾン治療を中止することができます。 羊水検査で胎児が女性のホモ接合の子供である可能性が高いことが示された場合、デキサメタゾンは胎児の誕生まで治療されます。
合併症
先天性副腎過形成の合併症 合併症尿道下裂停留精巣女性仮性半陰陽
特定の副腎酵素の先天性欠損は、ステロイド産生異常を引き起こし、女性は偽半陰陽を引き起こし、男性性器は大きく、酵素欠損は胎児の子宮、女性のミュラー管構造（すなわち卵巣、子宮）に過剰なアンドロゲン生成物を伴うそして膣）が正常に発達し、過剰なアンドロゲンが泌尿生殖器および生殖結節で男性化作用を発揮するため、膣と尿道が接続され、肥大性クリトリスが低く開いており、陰唇がしばしば肥大し、重度の尿道破裂と停留精巣では、副腎皮質は、ほとんどの同化作用の男性ステロイドの分泌によるコルチゾール欠乏の程度を変化させます。
症状
先天性副腎過形成の 症状 一般的な 症状無月経副腎過形成副腎過形成女性早熟副腎皮質良性...精液のない思春期後の遺伝性過敏性高血圧の高テストステロン両側副腎過形成
ACTH分泌の増加は両側副腎過形成を引き起こし、増殖中の皮質はアンドロゲンと高血圧のミネラルコルチコステロイドを大量に合成し続けます。
20-22炭素鎖酵素の欠如はまれな先天性脂肪副腎過形成につながり、多くの場合、ステロイド生成に対する完全な障壁があります。
3＆β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼイソメラーゼの欠如は、プロゲステロン、アルドステロン、およびコルチゾールに対する合成の障壁につながり、デヒドロエピアンドロステロンは過剰生産されます異常な症候群は、低血圧、低血糖、および男性の偽性によって特徴付けられます。奇形、女性は毛むくじゃらで、メラニンのレベルがさまざまです。
21-ヒドロキシラーゼの不足または不足により、17-カルボキシプロゲステロンからコルチゾールへの変換が妨げられます。
さまざまなナトリウムが失われ、アルドステロンが少ないか、または存在しません。一般的なのは非ナトリウム損失であり、毛状、男性的、低血圧および色素沈着が一般的です。
17およびアルファヒドロキシラーゼ欠乏症、女性患者で最も一般的に見られ、コルチゾールレベルが低い成人期から一部、ACTH代償性増加、原発性無月経、性的ナイーブ、男性偽半陰陽、塩コルチコステロイド分泌より多くは、主に11-デオキシコルチコステロンの高血圧を引き起こします。
11＆beta-hydroxylase欠乏はコルチゾールとコルチコステロンの形成を妨げ、ACTH放出が高すぎるため、深いメラニン沈着、11-deoxycorticosteroneの過剰分泌による高血圧、明らかな異常を引き起こします。
アルドステロン生合成の最終段階の特定のブロックによって引き起こされる18-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼの欠如、まれな皮膚疾患、したがって、より多くの尿中ナトリウム損失を伴う患者は、脱水症および低血圧症を引き起こす。
思春期以降、毛様体や無月経などの男性的な症状はほとんど見られず、中年期には偶発的に男性性が発生します。
新生児生殖器は重度の尿道下裂と停留精巣を持ち、男の子は出生時にほとんど正常です。子宮の胎児に過剰なアンドロゲンがあり、明らかな異常があります。
治療を受けていない患者は、毛むくじゃら、筋肉、無月経、乳房の発達をしています。男性患者は、異常に大きな生殖器官を持っています。副腎皮質過形成のため、患者の身長は3歳から8歳まで急に増加し、同年齢の約9歳から10歳よりもはるかに高くなります。ホルモンによる骨端の早期癒合は成長を停止させ、成人後は患者が短くなります。男性と女性の両方が挑発的な行動を起こし、性的欲求が高まり、特に一部の少年では社会問題と懲戒問題につながります。
調べる
先天性副腎過形成の検査
尿中17-ケトアルコールレベルは同性の正常年齢よりも高く、尿中プロゲステロンレベルは早期に上昇します（プロゲステロンはアンドロゲンの前駆体であるため、尿中17-KSレベルよりも感度が高い）、血液17-ヒドロキシプロゲステロンのレベルの増加は、最も感度の高い指標です。子供に適しています。染色体検査は正常です。X線検査では、早期の骨年齢が明らかになります。外側尿道膀胱造影は、膣、尿道、膀胱を示します。副腎、尿道鏡は、尿道の後壁の膣開口部を見ることができ、また膣に入り、子宮を見ることができます。
診断
先天性副腎過形成の診断と診断
外部性器の発達に影響を及ぼす多くの先天性奇形は、以下を含む副腎症候群に似ています：（1）重度の尿道下裂および停留精巣、および（2）副腎以外の女性の偽半陰陽（妊娠中のアンドロゲンの過剰使用による）またはプロゲステロン薬）、（3）男性の偽半陰陽、（4）真の半陰陽、これらの子供たちはホルモン異常、骨年齢および成熟の先を行っていません。
鑑別診断では：
1.主に11β-ヒドロキシラーゼ欠損症（11β-OHD）で特定される11βヒドロキシラーゼ（P450c11β）欠損症は、5％から8％を占める2番目に多いCAHのタイプです。 人口の発生率は1 / 10,000です。
CYP11B1遺伝子に欠陥がある場合、11β-OHD誘導CAHを引き起こし、副腎11-デオキシコルチゾール（S）はコルチゾール（F）に変換できず、デオキシコルチコステロン（DOC）は最終的に合成できないコルチコステロン（S）に変換できません。アルドは血中DOCおよびS濃度の増加を引き起こし、DOCは強力なナトリウムナトリウムホルモンでもあり、高血中ナトリウム、低カリウム血症、高血圧、アルカローシスを引き起こす可能性があり、フィードバックを通じて、レニン-アンジオテンシンが阻害され、アルドを作る合成の減少、血中PRAおよびアルドのレベルの減少。 コルチゾール合成がブロックされると、副腎機能不全の症状が発生し、ACTHレベルが増加し、アンドロゲン、DHEA、△4-A、テストステロン、および尿中17-KSのレベルが増加し、21-OHDと同様のアンドロゲンの高い症状と特徴が現れます。
2.他のさまざまな酵素の欠如は、CAHの同定につながります。
3.塩分喪失21-OHDは、慢性副腎機能不全（副腎皮質機能亢進症、アジソン病）と区別されます。アジソン病には、塩分喪失、コルチゾールの減少、性ホルモンの減少、男性症状はなく、17-OHPは正常です。
4.単純な男性のCAHおよび次の病気
（1）男性は真性思春期早発症と同一視する必要があります：外性器の形態は似ていますが、後者の精巣と陰茎は同時に増加し、思春期近く、17-KSおよびテストステロンは思春期レベルに達しますが、17-OHPは正常、FSH、LHが増加します。
（2）女性のCAHは、両性具有と区別する必要があり、外性器は男性的ですが、17-KSとテストステロンの血中濃度は正常です。
（3）副腎の男性腫瘍：出生後、男性の症状が徐々に発現し、血中アンドロゲン値が上昇し、17-OHPが正常であり、B-超音波またはCTにより副腎塊が1つ見つかります。
5.女性の非定型21-OHDおよび多嚢胞性卵巣症候群は、高アンドロゲン症状および徴候、およびインスリン抵抗性を伴う出産適齢期の女性で発生した後者を特定し、B超音波は複数の卵巣嚢胞を示した。
