小児の直腸脱垂
はじめに
小児直腸脱垂の概要 直腸脱垂（rectalprolapse）とは肛門管、直腸外反を指し肛門外に脱垂する。直腸脱垂は秘匿性脱垂（内脱垂）、粘膜脱垂、完全性脱垂に分けることができる。隠匿性脱垂は肛門管に関与せず、常に完全性脱垂の早期表現である。粘膜の脱垂は粘膜にのみ累積し、筋肉層の位置は正常である。完全性脱垂は肛門管に関与する直腸重畳である。 基本的な知識 罹患率：0.001% 感受性のある人：子供 感染方式：無感染性 合併症：坐骨直腸窩膿瘍
病原体
小児直腸脱垂病因
（一）発病原因
脱肛の発生には3つの重要な要素がある：
1.全身因子
栄養不良、坐骨直腸窩内脂肪が消失し、直腸に周囲支持固定作用を失わせ、括約筋群の収縮力も弱まり、直腸は肛門口から抜け出しやすい。
2.局所組織解剖因子
（1）仙骨屈曲度が形成されていない：乳幼児仙骨屈曲度が形成されていない骨盤の前方傾斜が不足し、直腸は垂直位を呈し、肛門管と一直線上にあり、腹腔内の圧力が増加した場合、直腸に仙骨の支持がなく、圧力が肛門管に直接作用し、下に滑りやすい。
（2）周囲の筋肉支持力が弱い：肛門挙筋と骨盤底筋の支持力が弱い。
（3）粘膜弛緩：直腸粘膜は筋層に付着すると弛緩し、粘膜は筋層から滑りやすくなる。
3.促成要因
いずれの場合も腹内圧を長期にわたって上昇させたり、突然上昇させたりすることで、便秘下痢、百日咳、包茎と膀胱結石、長期慢性咳などの疾患を促進することができ、脱肛の誘因となることがよく、一部の疾患（腰仙骨部脊髄脊髄膜膨出など）や損傷（意外性と手術損傷を含む）により括約筋や直腸周囲の筋肉機能や神経機能障害を引き起こす者、直腸は支持を失い、腹圧が高くなると直腸脱垂が起こる。
（二）発病機序
脱肛は完全性と不完全性の2種類に分けることができ、粘膜離脱者だけが不完全性脱垂と呼ばれ、直腸の各層を同時にめくった者は完全性脱垂と呼ばれ、後者は肛門外に脱出した直腸部分が不完全脱垂者より長く、長期脱肛の患児、肛門括約筋が弛緩し、脱肛後はリセットしやすく、偶然腹内圧が突然高くなったため直腸を脱垂させた者、もし直ちにリセットできなければ、肛門括約筋収縮は脱垂腸段の狭窄性壊死を引き起こすことができ、約半数の直腸脱垂患者の肛門括約機能不全、排便機能障害があり、日本の鈴木行直腸肛門管測圧も半数近くの患者の肛門管内圧の低下、随意筋収縮圧の低下を発見し、直腸肛門管反射と直腸内圧はすべて正常で、ある学者は直腸脱垂患者の外括約筋と恥骨直腸筋の筋電図を測定し、肛門収縮による放電の明らかな増加を発見し、肛門直腸脱垂の発生が骨盤底筋の反射性失調と関係があり、局所筋麻痺ではなく、Parksなどが外括約筋、恥骨直腸筋と肛門提筋の病理切片と組織化学検査を行い、ほとんどの症例には筋肉組織の変化があり、その中で外括約筋が最も明らかで、肛門提筋は比較的に軽く、彼は長期便秘で、この部の筋肉と神経を過度に伸展させ、損傷させ、それによって括約機能不全と脱肛をもたらし、肛門括約機能不全はその原因または結果であり、意見はまだ一致せず、3型または3度に分けられる：
1.I型
排便や腹圧の増加のために、直腸粘膜が肛門の外に出るのは、直腸下部粘膜と筋層の付着緩和によるもので、最長3～4 cmで、小児特有のタイプで、部分的な脱出は半環状を呈し、全周的に環状の赤色を呈し、肛門の真ん中から外に放射状の縦溝を形成し、肛門管と粘膜の間に逆折溝があり、2層の折り畳まれた粘膜に触れることができ、質が柔らかく、便後に脱出した粘膜は自分で返却して、例えば脱出時間が長い者、粘膜は暗い紫色を呈して、光沢がなくて、繰り返し脱垂する者、粘膜水腫、肥厚、粗さ、甚だしきに至っては潰瘍あるいは出血点がある。
2.II型
排便や腹圧が増加すると、直腸の全層が肛門の外から5～12 cm脱出し、円錐形を呈し、やや後方に湾曲し、先端が凹み、表面に環状の複数の粘膜皺があり、色が淡紅または暗紅で、触ったほうが厚く弾力性があり、肛門が弛み、脱垂は手で戻す必要があり、I型の長期脱垂はこの型に発展することができる。
3.III型
まれに、排便や腹圧が増加すると、肛門管、直管の全層または一部の乙状結腸が肛門の外に脱出し、楕円形を呈し、肛門は極弛緩し、粘膜がただれて出血し、分泌物が多い。
防止
小児直腸脱垂予防
本疾患は先天性と後天性要素の相互作用によるものであり、小児の体質を強化し、合理的な栄養を保証し、小児の成長発育を促進する。
1.下痢及び感染性腸炎、慢性赤痢などの疾病を適時に治療し、児童の下痢及び赤痢に対して特に重視しなければならない。
2.野菜をたくさん食べて、便秘を防ぐ。
3.良好な用便習慣を身につけ、長い間便所にしゃがんで、力を入れて排便してはならない。
4.百日咳、慢性気管支炎、肺気腫などの予防と治療を積極的に行うべきである。
5.適度に休憩に気をつけなければならない。
6.肛門括約筋の機能を高めるために、肛門を引き上げる運動を頻繁に行う。
要するに、直腸脱垂形成の原因は多種多様であり、生活の中で良い習慣を身につけることは、この病気の形成を予防する上で非常に重要な意義がある。
合併症
小児直腸脱垂合併症 合併症坐骨直腸窩膿瘍
狭窄性直腸脱垂と嵌頓を合併することができ、直腸狭窄を合併することができる。肛門外に脱出した直腸は括約筋に挟まれ、静脈還流は阻害され、体積は絶えず増大し、動脈血管が圧閉され、痛み、肛門内に戻すことができず、嵌頓後に異なる程度の感染が現れる。患者は中急後重、肛門の腫れが明らかになるなどの症状が現れ、この時の感染は肛門の局部に限られることが多く、治療が適切でなければ、感染の拡散を引き起こしやすく、粘膜下、肛門周あるいは坐骨直腸窩膿瘍を引き起こす。
症状
小児直腸脱垂症状 よくある症状直腸脱垂血行障害水腫肛門括約筋弛緩充血
初期、小児の排便時に肛門から粘膜が脱出し、便後に自動的に後退し、繰り返し発作した後、毎回便後に手で支えなければならず、そしてよく小量の粘液があり、例えば泣きわめいたり、咳をしたり、力を入れたりすると、腸が脱出し、直腸の全層が脱出した後に長い間リセットできなかった場合、充血、水腫、潰瘍、出血が発生し、リセットが困難になり、時にはブロックすることもでき、腸管は紫黒色を呈し、局所腸管血行障害は、再リセットしても直腸狭窄が発生しやすい。
調べる
小児直腸脱垂の検査
一般的な血、尿、便の通常検査はすべて正常である。必要に応じて肛門鏡検査を行い、確認することができる。患者はしゃがんだ後に力を入れてガスを抜き、直腸を脱出させた。一部の脱垂には円形、赤色、表面が滑らかな腫瘍が見られ、粘膜ヒダは「放射状」を呈している、脱出長さは一般的に3 cmを超えない。指診は2層の折り畳まれた粘膜にしか触れなかった、直腸指検査時に肛門管括約筋収縮に無力感を感じた。患者に力を入れて収縮するように指示した時、わずかに収縮感があった。完全性直腸脱垂であれば、表面粘膜に「同心環」皺があり、脱出は比較的に長く、脱出部分は2層の腸壁折りたたみで、触診は比較的に厚い、直腸指検査時に肛門口の拡大を見て、肛門管括約筋の弛緩無力を感じた、肛門管が脱垂していない場合、肛門と脱出腸管の間に環状の深溝がある。乙状結腸鏡検査では遠端直腸充血、水腫が見られた。造影検査時に近位直腸が遠位盲腸内に取り込まれることが見られた。
診断
小児直腸脱垂診断鑑別
診断
病歴と外観に基づいて診断することができ、便後に自ら収縮することができる症例は、患児にしゃがみ位で力を入れて排便した後に観察するように指示し、並行直腸指診を行うと、肛門括約筋の弛緩をよく発見することができ、例えば直腸の不完全な脱垂、脱落した粘膜表面は縦行溝紋を呈し、例えば直腸の完全な脱垂、粘膜表面は環状の皺を呈している。
鑑別診断
深刻な腸重畳の嵌入部が肛門から抜け出す者及び直腸ポリープと鑑別する必要があり、直腸ポリープも肛門から抜け出すことができ、比較的に小さい円形で滑らかな腫物であり、腸重畳に注意しなければならない時も深刻な腸重畳の嵌入部が肛門から抜け出す者及び直腸ポリープと鑑別する必要があり、直腸ポリープも肛門から抜け出すことができ、比較的に小さい円形で滑らかな腫物であり、III度脱垂は指で検査すれば直腸肛門管と脱垂腸管間の粘膜反折に触れることができ、病歴と徴候に基づいて鑑別することは難しくない。
