fiebre reumática
Introducción
Introducción a la fiebre reumática. La fiebre reumática es un episodio recurrente común de inflamación aguda o crónica del tejido conectivo, que afecta principalmente al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido subcutáneo. Las manifestaciones clínicas son principalmente carditis y artritis, que pueden ir acompañadas de fiebre, toxemia, erupción cutánea, nódulos subcutáneos y corea. Suele aparecer entre 2 y 4 semanas después de la infección por estreptococos. Es una enfermedad alérgica de la infección por estreptococos hemolíticos del grupo A faríngeo. Por lo general, es evidente cuando la artritis es aguda, pero la carditis reumatoide en esta etapa. Puede causar la muerte del paciente. El daño cardíaco de gravedad variable a menudo permanece después de un ataque agudo. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca, enfermedad reumática
Patógeno
Causa de fiebre reumática
Infección estreptocócica e inmunorreactividad (20%):
Aunque la etiología y la patogénesis de la fiebre reumática aún no se han aclarado por completo, actualmente se reconoce que la fiebre reumática es una enfermedad autoinmune causada por la infección faríngea de Streptococcus A, y se ha confirmado que ciertas estructuras de tejido humano y estreptococo tienen Antigenicidad cruzada, por lo que el cuerpo puede pensar erróneamente que los estreptococos son "autólogos" y no producen una respuesta inmune normal para eliminarlo; una vez que cambia la función inmune del cuerpo, el estreptococo ingresa al cuerpo humano como un antígeno para producir los anticuerpos correspondientes, que se pueden detectar en la actualidad. Una variedad de autoanticuerpos, como anticuerpos anti-miocardio, anticuerpos anti-proteína M, anticuerpos anti-polisacáridos valvulares cardíacos, anticuerpos anti-neuronales, etc., tales anticuerpos no solo reaccionan con los antígenos asociados a estreptococos, sino que también actúan sobre su propio miocardio, válvulas cardíacas Los antígenos relacionados del tejido nervioso y el tejido conectivo causan una reacción autoinmune, lo que lleva al daño tisular correspondiente y causa fiebre reumática. En el proceso de la fiebre reumática, el mecanismo inmunitario celular también juega un papel importante, confirmado por técnicas inmunohistoquímicas. Las lesiones de fiebre reumática son infiltradas principalmente por linfocitos T, y los pacientes con fiebre reumática tienen circulación linfática. Aumento de la respuesta celular y la activación de una serie de marcadores de respuesta inmune celular, como la interleucina (IL-1, IL-2), aumento del factor de necrosis tumoral gamma (TNF-), mayor inhibición de la migración de leucocitos, células asesinas naturales (NK) y El aumento de la toxicidad de los monocitos, la respuesta mejorada de las células T a los antígenos estreptocócicos, los radicales libres de las células fagocíticas y el aumento de la actividad procoagulante en las células de sangre periférica y tejido cardíaco indican que la inmunidad celular juega un papel importante en la patogénesis de la fiebre reumática.
Teoría de la infección por virus (20%):
En los últimos años, los académicos han prestado más atención a la teoría de la infección viral y creen que la fiebre reumática puede estar relacionada con la infección por el virus Coxsackie B3, B4. En los últimos años, académicos relevantes han prestado más atención a la teoría de la infección viral, y creen que la fiebre reumática puede estar relacionada con la infección por el virus Coxsackie B3, B4, basada en:
1. El título de los anticuerpos Coxsackie B3 y B4 aumentó significativamente en el suero de algunos pacientes con cardiopatía reumática.
2. El virus reumatoide se encontró en la aurícula izquierda y la válvula cardíaca de pacientes con cardiopatía reumática.
3, cuando el mono javanés infectado con el virus Coxsackie B4, puede producir cambios patológicos similares a la enfermedad cardíaca reumática, pero esta teoría no ha sido generalmente aceptada, y es difícil explicar que la penicilina tiene un efecto significativo en la prevención de la recurrencia de la fiebre reumática. Muchos estudiosos creen que el virus La infección puede crear condiciones para la infección por estreptococos y actuar como un inductor en el desarrollo de la fiebre reumática.
Factores genéticos (20%):
Recientemente, se han encontrado marcadores genéticos en pacientes con fiebre reumática. Se usó un suero que contiene 883 aloantígeno de células B (alogeneicantigen), y aproximadamente el 72% de los pacientes con fiebre reumática fueron positivos. Recientemente, se ha encontrado que existen marcadores genéticos en pacientes con fiebre reumática. Se utiliza un suero que contiene 883 aloantígeno de células B (alogeneicantigen). Aproximadamente el 72% de los pacientes con fiebre reumática son positivos, y también se ha producido el mismo antígeno para las células B. Clon de anticuerpos D8 / 17, el 80% 100% de los pacientes con fiebre reumática aguda fueron positivos, mientras que solo el 15% del grupo control fue positivo, por lo tanto, es posible utilizar anticuerpos monoclonales para detectar a las personas vulnerables con fiebre reumática aguda. En pacientes con fiebre reumática y sus familiares, existen expresiones antigénicas especiales en las células del sistema inmunitario. La mayoría de los informes van acompañados de un aumento en la frecuencia de HLA-DR4. Además, la frecuencia de HLA-DQAl y DQB1 puede aumentar. El progreso de este estudio puede ser En la población general, la fiebre reumática y los pacientes fáciles se encuentran para la prevención dirigida. La mayoría de los estudiosos creen que los factores genéticos pueden usarse como uno de los factores de riesgo, pero las causas más probables de múltiples miembros en la misma familia son las mismas que el entorno de vida. Fácil de involucrarse el uno en el otro.
Función inmune (20%):
Los cambios en el estado de la función inmune también pueden estar involucrados en la aparición de fiebre reumática. Los cambios en la función inmune también pueden estar involucrados en la aparición de fiebre reumática.La inmunoglobulina IgG, IgA e IgM a menudo se elevan durante la fiebre reumática y el reumatismo; aunque la leucocitosis se eleva en la sangre, la fagocitosis se reduce y los resultados de las pruebas de transformación de linfocitos Muestra que la tasa de conversión de linfocitos a los linfocitos originales disminuye, lo que indica que hay un defecto en la función inmune celular y, además, la respuesta inmune mediada por células también es importante en el curso de la enfermedad.
En cuanto a la teoría de la desnutrición, la relación entre los oligoelementos y la fiebre reumática (actualmente se encuentra estrechamente relacionada con el mecanismo inmunopatológico de la deficiencia de zinc y la fiebre reumática y la enfermedad cardíaca reumática), los trastornos endocrinos, etc., continúan explorando, en resumen, la patogénesis de la fiebre reumática Intrincado, es el resultado de una combinación de factores como la infección faríngea estreptocócica y el estado inmunitario.
Patología: la fiebre reumática es la inflamación sistémica del tejido conectivo, que se puede dividir en tres fases según el proceso de patogénesis.
1. Período de exudación desnaturalizado: las fibras de colágeno en el tejido conectivo se dividen, se hinchan, forman degeneración vítrea y de tipo celulosa, y hay infiltración celular de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, neutrófilos y otras reacciones inflamatorias alrededor de las lesiones degenerativas. Este período puede durar de 1 a 2 meses y reanudar o ingresar a la segunda y tercera fase.
2, período proliferativo: sobre la base de las lesiones mencionadas anteriormente, el granuloma reumatoide o el cuerpo reumatoide (cuerpo de Aschoff), que es una lesión característica de la fiebre reumática, es la base para el diagnóstico patológico de la fiebre reumática y los indicadores de actividad reumática, cuerpo pequeño Hay necrosis similar a la celulosa en el centro, linfocitos y células plasmáticas infiltradas en los bordes, y células reumatoides. Las células reumatoides son redondas, elípticas o poligonales, y el citoplasma es rico en núcleos basófilos, vacíos, con núcleo obvio. Ren, a veces ocurre en la formación de células gigantes en forma de binuclear o multinuclear, y entra en la fase de endurecimiento, que dura de 3 a 4 meses.
3. Período de endurecimiento: la degeneración y las sustancias necróticas en el centro del cuerpo reumatoide se absorben gradualmente, las células inflamatorias exudadas se reducen, el tejido fibroso se prolifera y se forma tejido cicatricial en el granuloma.
Debido a que la enfermedad a menudo recurre, el desarrollo de las tres fases anteriores puede escalonarse, lleva de 4 a 6 meses, la primera fase y la segunda fase a menudo van acompañadas de exudación serosa e infiltración de células inflamatorias, esta lesión exudativa es En gran medida, determina la aparición de diversos síntomas clínicos. Los cambios patológicos en las articulaciones y el pericardio son principalmente exudativos, mientras que la formación de cicatrices se limita principalmente al endocardio y al miocardio, especialmente a la válvula.
Las lesiones inflamatorias de la fiebre reumática involucran fibras de colágeno en el tejido conectivo de todo el cuerpo. En la etapa inicial, las articulaciones y el corazón están involucrados, y luego el daño cardíaco es dominante. Las lesiones en cada etapa se concentran en los órganos afectados, como la exudación en las articulaciones y el pericardio. , la formación de artritis y pericarditis, después de que el exudado puede ser completamente absorbido, la absorción de algunos exudados pericárdicos es incompleta, la polarización forma parte de la adhesión, en el miocardio y el endocardio es principalmente lesiones proliferativas, después de la formación de la proliferación de cicatrices, la válvula cardíaca Las lesiones y adherencias proliferativas a menudo conducen a enfermedad valvular reumática crónica.
Prevención
Prevención de fiebre reumática
La fiebre reumática es una enfermedad prevenible, y su relación con el estreptococo es muy estrecha, por lo que prevenir la epidemia de infección estreptocócica es uno de los pasos más importantes para prevenir la fiebre reumática.
Primero, prevención de la fiebre reumática primaria.
1, para prevenir infecciones del tracto respiratorio superior, inyección de salud, a menudo participar en ejercicio físico, mejorar la salud.
2, para la escarlatina, la amigdalitis aguda, la faringitis, la otitis media y la linfadenitis y otras infecciones estreptocócicas agudas, deben ser un tratamiento antibiótico activo y exhaustivo en la etapa inicial, con la penicilina como primera opción, quienes son alérgicos a la penicilina pueden elegir la eritromicina.
3, la amigdalitis crónica repitió autores agudos (inicio 2 veces al año), la cirugía debe extirpar las amígdalas, 1 día antes de la cirugía a 3 días después de la cirugía para prevenir la infección con penicilina, después de la extirpación de la amígdala, todavía puede ocurrir faringitis estreptocócica hemolítica, Debe tratarse con prontitud.
4. La prevención y la detección temprana en grupos colectivos cerrados (campamentos militares, escuelas, jardines de infancia, etc.), el diagnóstico precoz de infección estreptocócica, el establecimiento del sistema de atención médica necesario, pueden eliminar por completo la prevalencia de infección estreptocócica y reducir en gran medida la incidencia de fiebre reumática.
Segundo, prevenir la recurrencia de la fiebre reumática.
Los pacientes que han sufrido fiebre reumática deben prevenir activamente la infección por estreptococos. En general, se recomienda usar 1,2 millones de unidades de bencilpenicilina (Xilin de acción prolongada), una vez al mes para inyección intramuscular. Para aquellos que son alérgicos a la penicilina, se puede usar sulfadiazina o sulfisoxazol. Niños 0.25 ~ 0.5g por día, adultos 0.5 ~ 1.0g por día, oral por vía oral, generalmente se cree que la duración de la profilaxis, los pacientes menores de 18 años con fiebre reumática deben continuar evitando la medicación, los pacientes mayores de 18 años sin compromiso cardíaco en la fiebre reumática, de Al menos 5 años después del último episodio de fiebre reumática, los pacientes con fiebre reumática que han sufrido una enfermedad cardíaca pueden causar fácilmente reumatismo después de la reinfección con estreptococos y son propensos a la aparición de carditis. Por lo tanto, se requiere un tratamiento preventivo estricto. Los estudios han demostrado que el nivel de medicación preventiva es alto. En contraste con la proporción de pacientes con infección estreptocócica, la proporción de infecciones estreptocócicas en el grupo sin prevención o con prevención irregular fue tres veces mayor que en el grupo de profilaxis completa, y es particularmente notable que los pacientes con actividad reumática sin el grupo de profilaxis preventiva o irregular La proporción es 10 veces mayor que la del grupo completo de medicación preventiva, e incluso si la medicación preventiva irregular tiene cierto efecto.
Complicación
Complicaciones de la fiebre reumática Complicaciones, insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas.
En el proceso de tratamiento térmico reumático o en la enfermedad cardíaca reumática, actividades repetidas de fiebre reumática, los pacientes son propensos a infecciones pulmonares, insuficiencia cardíaca grave, a veces complicada por endocarditis, hiperlipidemia, hiperglucemia, hiperuricemia, Los pacientes de edad avanzada con cardiopatía reumática también tendrán enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio. La cardiopatía reumática es la complicación más común de esta enfermedad.
Síntoma
Síntomas de fiebre reumática síntomas comunes fiebre inexplicable
[manifestaciones clínicas]
1, prodrosis: 2 a 5 semanas antes de los síntomas clínicos típicos de la fiebre reumática, a menudo tienen manifestaciones clínicas de infección del tracto respiratorio superior, como faringitis o amigdalitis, como fiebre, dolor de garganta, ganglios linfáticos submandibulares, tos, etc. Síntomas, después de que desaparecen los síntomas del tratamiento, no hay molestias, la infección puede ser leve sin síntomas clínicos obvios, a veces los pacientes leves olvidarán por completo el historial, solo 1/3 ~ 1/2 pacientes con fiebre reumática pueden quejarse de los recientes Una historia de infecciones del tracto respiratorio superior.
2, manifestaciones clínicas típicas: la fiebre más común, artritis y carditis, eritema en anillo, nódulos subcutáneos y corea también se ven ocasionalmente.
(1) Fiebre: del 50% al 70% de los pacientes tienen fiebre, tipo de calor irregular, la fiebre alta es más común en niños y adolescentes, los adultos tienen fiebre moderada, los casos leves a menudo solo tienen fiebre baja, o incluso no tienen fiebre, fiebre baja, a veces solo en pruebas regulares. Wen solo fue descubierto.
(2) Artritis: la artritis típica es migratoria y múltiple, y se invaden varias articulaciones grandes al mismo tiempo. Las articulaciones de rodilla, tobillo, codo, muñeca y hombro son más comunes. Las articulaciones afectadas están rojas, hinchadas y calientes durante un ataque agudo. , dolor y sensibilidad, actividad limitada, sin deformación articular después de la fase aguda, la artritis migratoria reumática típica se refiere a la artritis (dolor) puede transferirse de un sitio a un período corto de tiempo, como 24-48 horas En otra posición, los síntomas en las articulaciones se ven muy afectados por el clima y son muy sensibles a los cambios climáticos.A menudo, hay un dolor articular evidente antes de que los cambios climáticos (especialmente días fríos y lluviosos), los síntomas se alivian después de que el clima es estable y las preparaciones de ácido salicílico se aplican a las articulaciones del viento. La inflamación tiene un excelente efecto curativo y la afección se alivia en más de 48 horas después de la administración. Para los pacientes con artritis leve, a menudo es necesario controlarlo cuidadosamente. La palpación de las articulaciones una por una puede revelar la existencia de artritis. Los pacientes leves solo pueden tener articulaciones. Dolor, ocasionalmente manifestado como cadera, articulación falangea, vértebras cervicales, articulación mandibular o dolor esterno-articular, el dolor en la articulación de la costilla torácica a menudo se diagnostica erróneamente como miocarditis, neurosis cardíaca, neuralgia intercostal, casos recientes, articulaciones Alrededor de un 57%, aproximadamente el 70% del dolor en las articulaciones.
(3) Carditis: los pacientes típicos con carditis a menudo se quejan de palpitaciones del corazón, dificultad para respirar, molestias en la región anterior, dolor, etc. Cuando hay valvitis, puede haber una nueva área de ápice agudo y un soplo chirriante durante el período sistólico. Vulnerabilidad, pero no cambia con la posición del cuerpo y la respiración; también puede haber un soplo medio diastólico de bajo grado a corto plazo en la región apical. Este soplo diastólico se llama soplo de Carey Coombs. La diferencia entre este soplo y la estenosis mitral es que el primero no tiene aurícula izquierda ni izquierda. Gradiente de presión significativo entre los ventrículos, como la ablación del área de la válvula aórtica en la parte inferior del corazón (borde esternal izquierdo), un soplo suave y chirriante en el medio de la fase diastólica, especialmente en el caso de carditis reumática aguda sin soplo mitral. Causada por inflamación, la miocarditis a menudo acompañada de soplos sistólicos y diastólicos apicales, la taquicardia (aún más de 100 latidos / min después de quedarse dormido) es una manifestación temprana de miocarditis, palpitaciones progresivas después de una infección del tracto respiratorio superior, gases Promover la disfunción cardíaca, debe seguirse de cerca para descartar la miocarditis temprana, los síntomas graves pueden tener síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva, como taquicardia, dificultad para respirar, tos, La respiración sentada e incluso el edema pulmonar, causado por la sobrecarga del volumen ventricular izquierdo, la radiografía o la ecocardiografía pueden mostrar agrandamiento del corazón, la pericarditis puede expresarse como ruidos cardíacos distantes, fricción pericárdica o dolor en el pecho, regurgitación mitral El soplo a veces puede cubrirse con el sonido de fricción pericárdica, hasta que la pericarditis desaparece, el ecocardiograma puede detectar el derrame pericárdico, el electrocardiograma puede tener un voltaje bajo, la elevación del segmento ST del cable torácico, la radiografía puede aumentar la sombra del corazón Grande, cuando está sentado en posición de pie, la parte inferior de la sombra del corazón se agranda como un matraz; al acostarse, la parte inferior del corazón obviamente se ensancha y el corazón desaparece. En los últimos años, la incidencia de carditis es de aproximadamente el 45%.
(4) eritema anular: raro en clínica, su incidencia en fiebre reumática varía de 6% a 25%, con un rubor rojo rojizo, pálido central, distribuido principalmente en el extremo proximal del tronco o extremidad Cuando el tiempo está oculto, a veces algunos eritemas se funden en un anillo irregular, cuyo tamaño varía, la picazón no es obvia y la presión se desvanece.
(5) Nódulos subcutáneos: también es raro. Según las estadísticas, la tasa de incidencia varía de 2% a 16%. Es un pequeño nódulo levemente duro e indoloro. Se encuentra en el tejido subcutáneo en el lado de extensión de la articulación, especialmente en el codo. Rodilla, muñeca, procesos espinosos occipitales o torácicos y lumbares, sin adherencia a la piel, sin enrojecimiento e inflamación, a menudo aparecen en la carditis.
(6) corea: ocurre en niños, los niños de 4 a 7 años son más comunes, los adultos rara vez ocurren, generalmente ocurren 2 meses o más después de la primera infección por estreptococos, causada por la inflamación de la fiebre reumática que invade los ganglios basales, Un movimiento involuntario e involuntario del torso o las extremidades, como expresiones faciales como apretar las cejas, parpadear, sacudir la cabeza y girar el cuello, lamer la lengua, las extremidades aparecen rectas y flexionadas, aducción y abducción, pronación y supinación, etc. Los movimientos alternos irregulares, exacerbados cuando se excitan, desaparecieron durante el sueño y, a menudo, el estado de ánimo inestable es una de sus características. Debe diferenciarse de otras coreas neurológicas. Debido a que aparece en la etapa posterior de la fiebre reumática, a menudo se acompaña de otros síntomas obvios. Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática, los informes nacionales tienen una incidencia de alrededor del 3%, los informes extranjeros pueden llegar al 30%.
(7) Otras manifestaciones: fatiga progresiva, fatiga, anemia, mialgia, sudoración, hemorragias nasales, equimosis, etc. también son bastante comunes. Las manifestaciones atípicas de la piel pueden ser eritema nodular y eritema polimorfo, a veces grave. El dolor abdominal, similar a la apendicitis aguda y el abdomen agudo, esto puede deberse a vasculitis reumática, si la nefritis reumatoide, puede haber glóbulos rojos y proteínas en la orina, como la neumonía reumática, pleuresía y encefalitis, ha sido relativamente rara en los últimos años.
3. Clasificación clínica de la fiebre reumática: de acuerdo con el proceso de la enfermedad de la fiebre reumática, se puede dividir en los siguientes cuatro tipos:
(1) fulminante: este tipo es más común en niños, inicio agudo, condición peligrosa, a menudo debido a carditis severa, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía reumática es igual a la muerte a corto plazo, este tipo es raro en el país, pero en países occidentales, Debido a la ausencia de nuevos casos durante mucho tiempo en el pasado, la inmunidad de la población ha disminuido. En los últimos años, se ha informado de este tipo de casos.
(2) tipo recurrente: este tipo es el más común, con manifestaciones clínicas repetidas en la recurrencia, la recurrencia es a menudo la más probable dentro de los 5 años posteriores al inicio de la fiebre reumática, los siguientes casos tienen una tasa de recurrencia más alta: 1 reumatoide previo Enfermedad cardíaca sexual; 2 pacientes con antecedentes de fiebre reumática recurrente; 3 síntomas de infección estreptocócica faríngea, fuerte respuesta inmune (como ASO y otros títulos de anticuerpos); 4 esta infección por estreptococos del reumatismo previo El tiempo de inicio de la fiebre es inferior a 2 años; 5 es más joven; 6 no puede adherirse a la prevención secundaria y la tasa de recurrencia es del 18% al 58% en uno o más de los casos anteriores. El pronóstico de los pacientes con artritis simple es bueno. No hay malformación articular, el pronóstico de los pacientes con carditis y el número de episodios recurrentes, la gravedad de cada episodio, si puede adherirse a la prevención secundaria y al tratamiento antirreumático temprano.
(3) Tipo crónico (o tipo prolongado): el curso de la enfermedad dura más de medio año, a menudo con carditis como la manifestación principal. Durante el curso de la enfermedad, los síntomas se alivian y agravan repetidamente, y hay un compromiso cardíaco, especialmente un agrandamiento del corazón o La incidencia de enfermedad valvular es mayor, pero también hay personas con fiebre reumática inicial. Aquellos que pueden adherirse a la prevención secundaria y al tratamiento adecuado para el tratamiento antirreumático tienen un mejor pronóstico. Aquellos que abandonan la prevención y el tratamiento tienen un pronóstico desfavorable. Los pacientes crónicos con afectación valvular mueren dentro de los 6 años de abandonar la prevención o el tratamiento.
(4) tipo subclínico (fiebre reumática recesiva): este tipo generalmente no tiene manifestaciones clínicas características, a veces solo fatiga y fatiga, palidez, fiebre baja, dolor en las extremidades, puede tener antecedentes de dolor de garganta o molestias faríngeas, que solo se encuentran en el examen Hay sensibilidad en los ganglios linfáticos submandibulares (pronto se producirá amigdalitis en el futuro cercano), las pruebas de laboratorio a menudo tienen aceleración de ESR, aumento de la glucoproteína , aumento del título de ASO, aumento del complejo inmunitario circulante (CIC) en suero, anticuerpos anti-miocardio positivos, ECG La prolongación del intervalo PR normal o leve, después de un período de tiempo, pueden ocurrir manifestaciones clínicas típicas debido al aumento de la actividad reumática, o la condición puede estar oculta, y la enfermedad cardíaca reumática crónica puede ocurrir varios años después.
La carditis reumática es la manifestación clínica más importante de la fiebre reumática. Por lo general, ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a la artritis. El pericardio a menudo es una inflamación exudativa, que puede tener síntomas como fricción y dolor en el pecho. La pericarditis constrictiva es rara, y el miocardio a menudo tiene linfa. Infiltración de células y necrosis focal. El cuerpo de Aschoff del miocardio es una característica patológica de la cardiopatía reumática. Es una inflamación y degeneración similar a la fibrina de las fibras de colágeno en el tejido conectivo, seguida de una infiltración celular inflamatoria. El granuloma, un nuevo soplo cardíaco de reflujo suave que sugiere inflamación valvular, una lesión verrugosa formada por infiltración celular y fibrosis en el borde de la valva es característica de la valvitis, un escorpión en la valva de la válvula mitral Las lesiones pueden causar soplos diastólicos leves (soplos de Carey Coombs), la valvitis con mayor frecuencia involucra la válvula mitral, seguida de la válvula aórtica, que rara vez involucra las válvulas tricúspide y pulmonar, y los cambios electrocardiográficos en la carditis incluyen ondas ST o T. Cambio; a veces hay una conducción cardíaca anormal y puede causar síncope.
Examinar
Control de calor reumático
[Inspección de laboratorio]
1. Pruebas que reflejan la infección estreptocócica reciente y la inmunidad relacionada.
(1) Determinación de anti-estreptolisina O (ASO): generalmente se considera que el título de ASO> 500U es valioso, pero algunas personas piensan que los adultos> 250U, niños mayores de 5 años> 333U, deberían considerar su título Aumentado, actualmente se considera que los resultados de un ensayo tienen poca importancia para el diagnóstico. Si varios ensayos (preferiblemente una vez cada 2 semanas) aumentan gradualmente los resultados, el diagnóstico de fiebre reumática y reumatismo es de gran valor, como el anticuerpo constante a largo plazo en unidades altas. Principalmente inactivo, si la unidad alta disminuye gradualmente, es el período de remisión de la enfermedad, los antibióticos u hormonas utilizados en la etapa temprana de la enfermedad, ASO puede no aumentar, además, padece cierta hepatitis, nefritis, síndrome nefrótico y osteomielitis múltiple ASO también se puede aumentar de forma no específica.
(2) Determinación del anticuerpo anti-estreptococo del polisacárido de la pared celular (ASP): De acuerdo con la propiedad antigénica común del polisacárido de la pared celular estreptocócica y la glucoproteína de la válvula cardíaca humana, método ELISA para la determinación de ASt-IgM, IgG, enfermedad valvular reumática del corazón La tasa es tan alta como 80% o más. Por el contrario, la tasa positiva de cardiopatía valvular no reumática, infección estreptocócica, nefritis aguda y miocarditis viral es solo de aproximadamente 10% a 13%. Esta prueba es superior a la sedimentación sanguínea para reflejar la actividad de la fiebre reumática. La respuesta inmune después de reflejar una infección estreptocócica es mejor que la ASO y tiene una mayor sensibilidad y especificidad.
(3) Determinación de anti-estreptoquinasa (ASK): el título de ASK aumentó durante la fiebre reumática, a menudo> 800U.
(4) Determinación de antihialuronidasa (AHT): cuando la fiebre reumática está caliente, a menudo es> 128U.
(5) Determinación de anti-Streptococcus desoxirribonucleasa B (ADNasa B): cuando la fiebre reumática, los niños a menudo> 250U, adultos> 160U.
(6) Ensayo anti-estreptococo difosfato piridina nucleotidasa (ASDA): más de 1: 275 U indica fiebre reumática o actividad reumática.
En general, se considera que dos elementos en la prueba de anticuerpos estreptocócicos anterior se pueden examinar simultáneamente, una vez cada dos semanas.Si uno de los dos tubos de dilución o dos o más tubos de dilución de la prueba tiene un título de anticuerpos aumentado, es fiebre reumática o reumatismo. Fuerte evidencia.
2, reflejan el blanco de sangre, prueba de cambios de globulina
(1) VSG: aumento, asociado con disminución de la albúmina en sangre, elevación de y 2-globulina, cuando la fiebre reumática combinada con insuficiencia cardíaca o la aplicación de ácido salicílico, las hormonas pueden no aumentar.
(2) proteína C reactiva (PCR): positiva, lo que indica que hay una globulina en el suero que puede precipitar el polisacárido C en la membrana de S. pneumoniae. Aunque esta prueba no tiene especificidad, su nivel es directamente proporcional al grado de actividad reumática.
3. Experimentos que reflejan la destrucción de las fibras de colágeno del tejido conectivo.
(1) Prueba de mucina en suero: la mucina en suero> 40 mg / L (4 mg / dl) es positiva.
(2) Reacción sérica de difenilamina> unidad de densidad óptica de 0.25.
(3) Aumento de la glucoproteína sérica: a1> 20%, a2> 38%, además, la proteína sérica hexosa aumentó (valor normal l210 21mg / L); la aminoglucosa aumentó (el valor normal fue 830 41mg / L).
4, prueba de complejo inmunitario circulante sérico
(1) Prueba de complemento: el complemento de suero C3 aumenta, la inmunoglobulina IgA, IgG también puede aumentarse.
(2) Prueba de actividad procoagulante de linfocitos de sangre periférica: basada en fiebre reumática con inmunidad celular, utilizando membrana de células estreptocócicas o antígeno de polisacárido de la pared celular como antígeno específico, estimulando los linfocitos de sangre periférica de pacientes, encontró que su actividad de coagulación sanguínea aumentó, tasa positiva Más del 80% (personas normales, infección estreptocócica simple, miocarditis viral, enfermedad coronaria, la tasa positiva es solo del 4% al 14%), puede usarse como evidencia de fiebre reumática o reumatismo.
(3) Ensayo de anticuerpos anti-miocardio: el principio es que la membrana estreptocócica tiene una antigenicidad común con el miocardio de mamíferos, y puede adsorber anticuerpos anti-miocárdicos específicos en el suero de pacientes con fiebre reumática, y la tasa positiva puede ser tan alta como 70%, especialmente para juzgar si existe alguna La afectación cardíaca es de gran importancia.
5, otro
En la miocarditis reumatoide sérica, se puede aumentar la fosfocreatina quinasa sérica (CPK) y su isoenzima (CPK-MB) y aspartato aminotransferasa (GOT), y el grado de aumento es paralelo a la gravedad de la miocarditis.
[Examen de imagen]
1, examen de ECG
Los pacientes con carditis reumática suelen cambiar a bloqueo auriculoventricular (intervalo PR prolongado), contracciones prematuras auriculares y ventriculares, y pueden producirse cambios ST-T, fibrilación auricular y pericarditis. En el pasado, se consideraba que el intervalo PR se prolongaba, incluso entre el 70% y el 80%. En los últimos años, solo se han visto aproximadamente 1/3 de los casos.
2, ecocardiografía
Desde la década de 1990, la aplicación de la ecocardiografía bidimensional y la ecocardiografía Doppler para la fiebre reumática y la carditis reumática ha avanzado mucho, no solo para la carditis con síntomas clínicos obvios, sino también para los cambios en la ecografía de la válvula cardíaca. Alta tasa positiva, Vasan RS también encontró 2 casos de fiebre reumática aguda, aunque no hay síntomas clínicos de carditis (poliartritis y corea), hay cambios en la ecografía mitral, pequeños nódulos en la válvula mitral anterior, Después del seguimiento después del tratamiento, este cambio nodular desapareció, por lo que el autor cree que estos cambios deberían ser una manifestación de cardiomielitis aguda de fiebre reumática aguda. Los cambios de diagnóstico más ecográficos se consideran actualmente:
(1) engrosamiento de la válvula: puede ser un engrosamiento difuso de la hoja de la válvula o un engrosamiento nodular focal, el primero puede llegar al 40%, el segundo puede llegar al 22% al 27%, ambos con válvula mitral más común, seguido de La válvula aórtica, el tamaño del nódulo focal es de aproximadamente 3 ~ 5 mm, ubicado en el cuerpo y / o la punta de la valva de la válvula, estos engrosamientos nodulares son los cambios morfológicos más característicos, más considerados reumáticos Está relacionado con la formación de neoplasias, y su morfología y actividad son diferentes de las de la endocarditis infecciosa.
(2) prolapso de la válvula mitral: la incidencia de cada informe varía ampliamente, puede ser tan alta como 51% a 100%, tan baja como 5% a 16%, esta diferencia se considera relacionada con la competencia técnica y la vigilancia del examinador El prolapso de la válvula es más común en la insuficiencia mitral anterior (51% a 82%), y la válvula mitral posterior (7%) y el prolapso de la válvula aórtica (15%) son menos comunes.
(3) regurgitación valvular: es el cambio valvular más común, la regurgitación mitral es mucho más común que la válvula aórtica y la regurgitación tricúspide, ya que el profesional capacitado puede distinguir con precisión el rango fisiológico y patológico del reflujo, como En combinación con el ultrasonido Doppler color, la precisión es mayor. Según las estadísticas, la incidencia de insuficiencia mitral es tan alta como 84% a 94%, y el reflujo severo puede alcanzar el 25% en la fiebre reumática recurrente.
(4) Derrame pericárdico: sobre todo una pequeña cantidad de derrame, que ocurre en el 7% de la fiebre reumática inicial y el 29% de la fiebre reumática recurrente. Vale la pena señalar que aunque hay fiebre reumática, puede haber múltiples ecocardiogramas mencionados anteriormente. Rendimiento, pero en ausencia de evidencia clínica de carditis, no es fácil hacer un diagnóstico de fiebre reumática o carditis reumática por algunos cambios positivos en la ecocardiografía, para evitar otras causas como el prolapso primario de la válvula mitral, Se confunden diversas cardiopatías valvulares no reumáticas, cardiomiopatía y cambios en el ultrasonido causados por pericarditis.
3, examen de tórax por rayos X
Clínicamente, solo se puede detectar una carditis grave en el momento del examen físico cuando el corazón se agranda significativamente. El agrandamiento del corazón de la mayoría de las carditis reumáticas es leve. Es difícil de encontrar sin un examen de rayos X. A veces se debe pasar. La reducción de la sombra del corazón después del tratamiento confirmó que el agrandamiento del corazón de la carditis original había existido.
Puede mostrar una prolongación del intervalo PR o taquicardia sinusal. Los cambios ST-T indican que puede haber miocarditis. El plomo convencional (excepto AVR) está elevado en la herradura hacia abajo ST, lo que sugiere que puede haber pericarditis.
Diagnóstico
Diagnóstico de fiebre reumática
Rendimiento diagnóstico
Hasta el momento, no existe un método de diagnóstico específico para la fiebre reumática, y los criterios de diagnóstico revisados de Jones se usan clínicamente.
1, principalmente para carditis, poliartritis, corea, eritema marginal, nódulos subcutáneos.
2, manifestaciones secundarias de fiebre, dolor en las articulaciones, antecedentes de fiebre reumática o cardiopatía reumática.
3, infección por estreptococos según: ASO u otros anticuerpos anti-estreptococos aumentados, cultivo de estreptococos faríngeo del grupo A positivo, reciente aparición de escarlatina.
4, con 2 actuaciones principales, o 1 actuación principal y 2 funciones secundarias, como el soporte de infección estreptocócica previa, lo que sugiere la posibilidad de fiebre reumática.
Diagnóstico diferencial
Primero, otras causas de artritis.
1, artritis reumatoide: para la simetría múltiple se refiere a la artritis pequeña y la espondilitis, caracterizada por "rigidez matutina" e hinchazón del huso del dedo, deformidad articular tardía, clínicamente menos daño cardíaco, pero ultrasonido El examen cardíaco puede detectar lesiones pericárdicas y lesiones valvulares temprano, la radiografía muestra destrucción de la superficie articular, estrechamiento del espacio articular, osteoporosis adyacente al tejido óseo, factor reumatoide sérico positivo, inmunoglobulina IgG, IgM e IgA aumentadas.
2, artritis exoccal causada por sepsis: a menudo tienen signos de sensación primaria, el cultivo de sangre y médula ósea es positivo, y el exudado intraarticular tiene tendencia a ser purulento, y se pueden encontrar patógenos.
3, artritis tuberculosa: principalmente involucrada en una sola articulación, ocurre en las actividades regulares de fricción o articulaciones que soportan peso, como la cadera, las vértebras torácicas, las articulaciones lumbares o de las rodillas, dolor en las articulaciones pero sin enrojecimiento, corazón sin lesiones, a menudo otras partes Tuberculosis, la radiografía muestra destrucción ósea, puede ocurrir eritema nodular, el tratamiento antirreumático es ineficaz.
4, artritis alérgica por infección de tuberculosis (enfermedad de Poncet): el cuerpo tiene una infección de tuberculosis específica en el área no articular, a menudo artritis repetida, pero generalmente buena, la radiografía no muestra destrucción ósea, medicamentos salicilatos Los síntomas pueden aliviarse pero son recurrentes, y los síntomas remiten después del tratamiento antituberculoso.
5, linfoma y granuloma: se puede informar leucemia en el 10% de los casos de fiebre y síntomas de poliartritis aguda, y la artritis puede estar precedida por cambios en la sangre circundante, lo que resulta en un diagnóstico erróneo, otros linfomas y granulomatosis benigna son similares Informe
6, enfermedad de Lyme (enfermedad de Lyme): esta enfermedad es una epidemia causada por el esputo, generalmente de 3 a 21 días después de la picadura, síntomas, manifestaciones clínicas de fiebre, eritema crónico de piel migratoria, recurrente La artritis asimétrica, que ocurre en las articulaciones grandes, puede tener daño cardíaco, afectar el sistema de conducción, el ECG muestra diferentes grados de bloqueo auriculoventricular y también puede tener síntomas neurológicos como corea, meningoencefalitis, mielitis, espasmo del nervio facial Etc., se pueden identificar pruebas de laboratorio para complejos inmunes circulantes positivos, aumento de ESR, determinación de anticuerpos específicos de suero.
Segundo, endocarditis infecciosa subaguda
Más común en la enfermedad de la válvula cardíaca original, hay anemia progresiva, esplenomegalia, esputo, equimosis, discotecas, que se pueden encontrar en diferentes válvulas como el cerebro, los riñones o los pulmones.
Tercero, miocarditis viral.
A menudo hay infecciones respiratorias o de enterovirus antes o durante el inicio de la enfermedad. Las principales partes afectadas están en el miocardio. Ocasionalmente, el pericardio puede estar involucrado. El endocardio rara vez se invade. El tiempo de fiebre es corto. Puede haber dolor en las articulaciones pero no artritis. El primer corazón del área apical Bajo ruido y soplo sistólico secundario, la arritmia es común; no hay eritema en anillo, nódulos subcutáneos, etc., las pruebas de laboratorio muestran que la leucopenia o la velocidad normal de sedimentación globular, ASO, proteína C reactiva son normales, prueba de unión al complemento y anticuerpos neutralizantes positivos La biopsia de miocardio puede aislar el virus.
Cuarto, el estado de la infección estreptocócica (síndrome de infección estreptocócica)
Al mismo tiempo de infección estreptocócica aguda o de 2 a 3 semanas después de la infección, fiebre baja, fatiga, dolor en las articulaciones, aumento de la velocidad de sedimentación globular, ASO-positivo, el electrocardiograma puede tener un latido prematuro o un cambio ST-T leve, pero sin agrandamiento del corazón o Murmullo obvio, después del tratamiento con antibióticos para el control de infecciones, los síntomas desaparecieron rápidamente, ya no recaen.
Cinco, lobo rojo sistémico manchado
La enfermedad tiene dolor en las articulaciones, fiebre, carditis, enfermedad renal, etc., similar a la fiebre reumática; pero se puede encontrar eritema facial simétrico de mariposa, disminución del recuento de glóbulos blancos, ASO negativo, frotis de sangre o médula ósea para ayudar a diagnosticar las células del lupus.
