Insuficiencia de la válvula mitral
Introducción
Introducción a la regurgitación mitral. Debido a anormalidades anatómicas y / o funcionales de la válvula mitral, el ventrículo izquierdo regresa parcialmente a la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae, lo que se denomina regurgitación mitral. La causa más común de reumatismo es más común en el norte de China, principalmente en los 20-40 años, más común en mujeres. La insuficiencia mitral de la enfermedad cardíaca reumática es causada por el daño de la válvula mitral que queda después de la inflamación reumática repetida, causando rigidez, deformación y curvatura de la válvula. Fusión y acortamiento de la unión de la válvula, acompañado de cuerdas El acortamiento, la fusión o la ruptura del músculo papilar hace que la válvula mitral se cierre por completo, lo que provoca una serie de cambios en la hemodinámica. Otras causas comunes incluyen prolapso de la válvula mitral, degeneración de la válvula mitral, isquemia miocárdica, endocardio infeccioso y malformaciones congénitas. La mayoría de las manifestaciones clínicas son crónicas. El pronóstico depende principalmente del grado de insuficiencia valvular, agrandamiento ventricular auricular, función cardíaca, etiología básica, recurrencia de la actividad reumática y si ocurren complicaciones. El diagnóstico temprano y el tratamiento temprano son la clave. No existe una cura específica para esta enfermedad, y el tratamiento quirúrgico puede curarla. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: ocurren principalmente en mujeres de 20 a 40 años Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia cardíaca, endocarditis infecciosa
Patógeno
Regurgitación mitral
Regurgitación mitral aguda (35%):
Causado por la ruptura de las cuerdas, daño o ruptura de la válvula, necrosis o rotura del músculo papilar y prótesis después del reemplazo valvular protésico, puede verse en endocarditis infecciosa, infarto agudo de miocardio, trauma torácico penetrante o cerrado y espasticidad espontánea Se rompe el cable.
Inicio crónico (35%):
1, la causa más común de daños en los folletos causados por la fiebre reumática: representan 1/3 de todos los pacientes con insuficiencia mitral, y más común en los hombres. Alrededor del 50% de los pacientes tienen estenosis mitral.
2, enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria (enfermedad cardíaca coronaria): después del infarto de miocardio y la isquemia miocárdica crónica que afecta el músculo papilar y su músculo de la pared adyacente, causando fibrosis del músculo papilar con disfunción.
3, malformación congénita: rotura de la válvula mitral, más frecuente en defecto de la almohadilla endocárdica o transposición cardíaca correctiva; fibroelastosis endocárdica; malformación de la válvula mitral de tipo paracaídas.
4, calcificación del anillo mitral: para lesiones degenerativas idiopáticas, más frecuente en mujeres de edad avanzada. Además, los pacientes con hipertensión, síndrome equino, insuficiencia renal crónica e hipertiroidismo secundario también son propensos a la calcificación del anillo mitral.
5, agrandamiento ventricular izquierdo: obvio agrandamiento ventricular izquierdo causado por cualquier causa, puede hacer que la dilatación del anillo mitral y el desplazamiento lateral de los músculos papilares afecten el cierre de las valvas de la válvula, lo que resulta en una insuficiencia mitral.
6, síndrome de prolapso de la válvula mitral.
Otras causas raras (15%):
Enfermedades del tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, miocardiopatía obstructiva hipertrófica y espondilitis esclerosante tónica.
Prevención
Prevención de regurgitación mitral
1. Evite el trabajo físico excesivo y el ejercicio extenuante.
2. Limite la ingesta de sodio.
3. Proteger la función del corazón.
4, atención de la dieta para aumentar la nutrición para mejorar la resistencia.
Complicación
Complicaciones de la insuficiencia mitral Complicaciones, insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia cardíaca, endocarditis infecciosa
1. Endocarditis infecciosa: la complicación más peligrosa de la insuficiencia mitral leve a moderada es la endocarditis infecciosa, que puede causar un deterioro agudo de la función cardíaca, que es más común que la estenosis mitral simple.
2, fibrilación auricular y embolia arterial: se observa principalmente en la insuficiencia mitral avanzada, a menudo combinada con estenosis mitral.
3, infección del tracto respiratorio: la congestión pulmonar a largo plazo puede conducir a una infección pulmonar, puede agravar aún más o inducir insuficiencia cardíaca.
4, insuficiencia cardíaca: es una causa común de complicaciones y muerte.
5, embolia: debido a la unión del trombo de la pared, la embolia cerebral es la más común.
Síntoma
Síntomas de regurgitación mitral síntomas comunes edema de la extremidad inferior final sentado fatiga respiratoria estructura cardíaca anormal tubo atrioventricular malformación engrosamiento de la válvula regurgitación mitral agrandamiento del hígado disnea primer sonido cardíaco hipertiroidismo
1, síntomas
El curso natural y los síntomas de la insuficiencia mitral dependen de la gravedad del reflujo, la distensibilidad de la aurícula izquierda y la hipertensión pulmonar, y si existe una combinación de enfermedad cardíaca y coronaria, combinada con sus cambios fisiopatológicos, puede tener los siguientes Síntomas
(1) Período de compensación del ventrículo izquierdo: el período de compensación del período asintomático es más largo, antes de la aparición de insuficiencia ventricular izquierda (insuficiencia cardíaca izquierda), puede haber varios años o incluso más de 10 años de período asintomático, ocasionalmente debido a la descarga cardíaca El aumento del volumen y el aumento de los latidos del ápice causan palpitaciones leves.
(2) Período de insuficiencia ventricular izquierda: una vez que se produce insuficiencia cardíaca izquierda, la afección a menudo se desarrolla rápidamente. Los principales síntomas de la insuficiencia mitral crónica incluyen:
1 Disminución del flujo cardíaco: suministro de sangre visceral y de las extremidades causada por un bajo gasto cardíaco causado por insuficiencia cardíaca izquierda, que se manifiesta como fatiga, fatiga, mareos, etc. después de la actividad.
2 síntomas de congestión pulmonar: se manifiestan como disnea de parto, congestión pulmonar leve a menudo en trabajo físico pesado, ejercicio intenso, moderada, congestión pulmonar severa puede ocurrir disnea paroxística nocturna, respiración sentada, pero válvula mitral crónica La incidencia de edema pulmonar agudo y hemoptisis es menos común que la estenosis mitral.
3 palpitaciones: a menudo debido a la disminución del gasto cardíaco causado por la frecuencia cardíaca compensatoria, o debido a una arritmia concomitante, como la fibrilación auricular o la contracción prematura.
4 otros:
A. La insuficiencia mitral leve y moderada se complica por endocarditis infecciosa: puede haber síntomas clínicos correspondientes.
B. El ventrículo izquierdo severo, el agrandamiento de la aurícula izquierda puede tener dolor en el pecho izquierdo y molestias al tragar.
(3) período de insuficiencia ventricular derecha: que involucra el ventrículo derecho y la disfunción cardíaca derecha, puede tener plenitud abdominal superior, dolor hepático, pérdida de apetito, oliguria, edema de las extremidades inferiores.
2, signos
(1) Período de compensación ventricular izquierda:
1 El vértice late a la izquierda y hacia abajo.
2 el área apical puede alcanzar un impulso de elevación limitado y potente: lo que sugiere hipertrofia ventricular izquierda.
3 El corazón de la voz sonora se expande a la parte inferior izquierda.
4 características del ruido de auscultación:
A. soplo sistólico en la región apical: se escucha en el área del ápice un sonido fuerte (nivel 3 / VI), más áspero, tono más alto, límite de tiempo más largo, soplo peludo sistólico completo, a menudo cubre el primer sonido cardíaco, cuando involucra el acorde O puede aparecer el sonido del músculo papilar, de acuerdo con la dirección del haz de reflujo, el ruido se puede dejar a la izquierda, el hombro izquierdo y el borde izquierdo del esternón, el ruido a menudo se debilita durante la inhalación, ligeramente mejorado durante la exhalación, corazón izquierdo Reducción en el agotamiento, mejorado después de la corrección de la insuficiencia cardíaca
B. El área apical tiene un tercer sonido cardíaco (S3): S3 patológico, que es un rasgo característico de la insuficiencia mitral moderada a severa. El llenado ventricular izquierdo es excesivo durante el llenado temprano de la diástole, causando una vibración agrandada de la pared ventricular izquierda. Causado
C. soplo apical medio diastólico: los pacientes con insuficiencia mitral grave, debido al aumento del flujo sanguíneo y al aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral durante la diástole, pueden ser seguidos por un soplo medio diastólico corto y de bajo perfil después de S3. El soplo no se extiende hasta la diástole tardía.
D. División del segundo ruido cardíaco (P2) del área de la válvula pulmonar: el intervalo de tiempo sistólico del ventrículo izquierdo se acorta, el cierre de la válvula aórtica avanza y se produce la división P2, y P2 puede hipertiroidizarse durante la hipertensión pulmonar.
(2) Periodo de insuficiencia ventricular izquierda:
Se pueden ver 1 latidos difusos en la región anterior.
Se puede reducir el sonido misceláneo sistólico completo de 2 áreas apicales y se puede avanzar aún más P2.
3 La parte interna del área apical se puede escuchar en el período temprano (temprano).
4 La base de los pulmones es fina y húmeda.
(3) Periodo de insuficiencia cardíaca derecha:
1 El área de la válvula tricúspide puede oler 3 ~ 4 / VI soplo peludo sistólico.
2 signos de congestión venosa de circulación corporal:
A. Congestión de la vena yugular, pulsación.
B. El hígado es grande.
C. Positivo para retorno venoso yugular.
D. Signo de ascitis.
E. Edema de las extremidades inferiores.
Examinar
Regurgitación mitral
1, inspección de rayos X
Bajo fluoroscopia, se puede ver la mejora de la pulsación del ventrículo izquierdo y la pulsación de dilatación de la aurícula izquierda, como rayos X: la posición anterior posterior ve la aurícula izquierda, la sombra del ventrículo izquierdo aumenta; la aurícula derecha muestra la sombra de la doble aurícula, congestión pulmonar visible, posición oblicua anterior derecha Muestra que la aurícula izquierda se expande y el esófago se mueve hacia atrás, se desplaza hacia la derecha, y el ventrículo derecho aumenta en la etapa tardía. Cuando la insuficiencia mitral aguda es incompleta, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo pueden ser pequeños o ligeramente agrandados, principalmente manifestados como edema pulmonar. Señales
2, ECG
El ECG de insuficiencia mitral leve puede ser normal, hipertrofia auricular izquierda moderada a severa e hipertrofia ventricular izquierda, tensión.
3. Ecocardiografía (UCG)
(1) UCG de tipo M y bidimensional: los pacientes con enfermedad valvular reumática pueden verse con engrosamiento de la válvula, cuerdas, engrosamiento, acortamiento o prolongación del músculo papilar, y la ruptura de las cuerdas puede verse como "balanceo continuo", visible cuando el prospecto se prolapsa Cambios en forma de hamaca; displasia anterior y posterior de la válvula mitral sistólica, y espacios visibles, espaciamiento> 2 mm, UCG bidimensional puede mostrar la ubicación específica del cierre de la fractura o el agujero de la valva, el esputo, etc., los signos indirectos tienen agrandamiento ventricular izquierdo El tracto de salida del ventrículo izquierdo se ensancha, la aurícula izquierda se agranda y el anillo atrioventricular se expande.
(2) Doppler UCG: el Doppler de pulso detectó un espectro turbulento de alta frecuencia y gran frecuencia en el lado auricular izquierdo, y el Doppler color mostró un contraflujo de mosaico multicolor en la aurícula izquierda del período sistólico. Se puede mostrar el origen y la dirección del haz de reflujo.
(3) Diagnóstico cuantitativo: UCG es un diagnóstico semicuantitativo de insuficiencia mitral, y existen muchos métodos. La aplicación clínica debe analizarse exhaustivamente:
1 Muestreo en la aurícula izquierda utilizando Doppler pulsado, de acuerdo con la longitud del haz retrógrado en la aurícula izquierda.
2 Usando la relación del área del haz de flujo Doppler color al área auricular izquierda para estimar el flujo de retorno, se puede usar la siguiente fórmula: MR = área de reflujo máximo / área auricular izquierda, <20% es leve, 20% a 40 % es moderado, 40% a 60% es moderado a severo, y> 60% es severo.
3 El método de convergencia del flujo sanguíneo cuantifica la insuficiencia mitral, que se ha informado en el hogar y en el extranjero, y su valor clínico necesita más estudio.
(4) UCG transesofágica: además de la observación más detallada y precisa de la estructura bidimensional de la válvula mitral y sus accesorios (cuerda, músculo papilar, anillo), la tasa de detección del trombo auricular es mayor, en la segunda punta La detección de regurgitación es más sensible que la UCG transtorácica convencional, y a menudo es posible detectar un reflujo extremadamente leve que no se encuentra fácilmente en la UCG transtorácica.
(5) UCG tridimensional y cuatridimensional: puede observar la estructura y el movimiento de los folletos en dirección tridimensional, observar más intuitivamente la posición inicial, la dirección y la forma del haz de reflujo, lo que es de gran ayuda para el diagnóstico y puede proporcionar el plan quirúrgico Proporcionar información más valiosa.
4, angiografía ventricular izquierda
Posición oblicua anterior derecha y posición lateral izquierda Según la situación del agente de contraste que aparece en la aurícula izquierda durante la angiografía ventricular izquierda, el reflujo se divide en 4 niveles:
(1) 1/4 grado: el haz de reflujo del agente de contraste no está detrás de la aurícula izquierda y se retira cuando se dilata el próximo ventrículo.
(2) 2/4 grados: el agente de contraste de reflujo alcanza la pared posterior de la aurícula izquierda pero no alcanza el mismo nivel de gris que el ventrículo izquierdo.
(3) 3/4 grados: el agente de contraste auricular izquierdo se incrementa al mismo nivel de gris que el ventrículo izquierdo.
(4) 4/4 grados: el agente de contraste del primer reflujo sistólico ha alcanzado toda la aurícula izquierda, y un agente de contraste es visible en la vena pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de regurgitación mitral.
Diagnóstico
Según sus manifestaciones clínicas, todos los signos característicos de la insuficiencia mitral, es decir, la región apical tiene un soplo ruidoso (3 / VI), más agudo, más agudo, más largo, soplo sistólico completo con S3; En combinación con pruebas de laboratorio, especialmente ecocardiografía, no solo el diagnóstico cualitativo de la insuficiencia mitral, sino también el diagnóstico semicuantitativo de reflujo.
Diagnóstico diferencial
La insuficiencia mitral debe prestar atención al siguiente diagnóstico diferencial; en primer lugar, debe identificarse como insuficiencia mitral funcional u orgánica.
1, insuficiencia mitral funcional: hipertensión, enfermedad coronaria (disfunción del músculo papilar), cardiomiopatía primaria, insuficiencia aórtica o una gran cantidad de derivación de izquierda a derecha (> circulación pulmonar 50%) congénita La enfermedad cardíaca (comunicación interventricular, conducto arterioso permeable) y otras enfermedades, causadas por la dilatación del anillo ventricular o mitral izquierdo y la insuficiencia mitral relativa, pueden escucharse más fuerte en la región apical (> nivel 2 / VI ) El soplo sistólico áspero, el ruido es más fuerte en el caso de insuficiencia cardíaca, y el soplo se reduce después de la mejora de la función cardíaca y la reducción del ventrículo izquierdo. Por el contrario, el soplo sistólico de pacientes con regurgitación mitral orgánica se alivia durante la insuficiencia cardíaca. Después de la mejora de la función cardíaca, obviamente se mejora: los diversos pacientes con insuficiencia mitral funcional mencionados anteriormente tienen sus características clínicas correspondientes y pueden identificarse.
2, insuficiencia mitral orgánica: diagnóstico clínico de insuficiencia mitral reumática, en primer lugar para identificar la insuficiencia mitral no reumática:
(1) prolapso de la válvula mitral: independientemente de primaria o secundaria (miocardiopatía, enfermedad coronaria, etc.), debido a la degeneración mucínica de la mitral o las cuerdas, la válvula está hipertrofiada, el tendón de las cuerdas se prolonga, En el medio de la contracción, debido a las cuerdas excesivas, cuando la válvula mitral prolapsa al punto extremo, se aprieta repentinamente, haciendo que la válvula se detenga repentinamente, lo que produce un sonido de clic. Cuando las dos valvas se desplazan obviamente más allá del plano del anillo, normalmente no pueden cerrarse. , puede provocar contracción, soplo de reflujo tardío, también se conoce como "síndrome de soplo tardío sistólico medio sistólico sistólico", prolapso de la válvula mitral clínicamente leve cuando la región apical solo hace clic sistólico a medio plazo Cuando el prolapso es más pesado, hay un clic medio sistólico y un soplo sistólico tardío. Cuando el prolapso es grave, aparece el soplo sistólico completo. En este momento, generalmente no hay sonido de clic. El ecocardiograma en modo M se encuentra en el medio del período sistólico sistólico o completo. El folleto y / o la línea de cierre del folleto posterior (segmento CD) es una hamaca. "Cambio", la ecografía bidimensional muestra que la válvula mitral sistólica deja una o dos hojas hacia la aurícula izquierda, se puede ver Doppler color a lo largo de la válvula mitral prolapsada con una regurgitación, mientras que el prolapso leve no puede ser reflujo Los factores de reducción del volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (como inhalación profunda, tridimensional, acción de Valsalva, inhalación de nitrito de isoamilo, etc.) pueden aumentar el prolapso de las valvas de la válvula, el sonido del clic avanza y el soplo sistólico se alarga. Y ruidoso. Por el contrario, los factores que aumentan el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (como la exhalación profunda, la sentadilla, la relajación de la acción de Valsalva o el propranolol oral) pueden reducir el prolapso de la hoja de la válvula, retrasando el período sacro El ruido se acorta y se reduce.
(2) Tipo parcial de malformación del tubo auriculoventricular: un tipo de malformación del tubo auriculoventricular. Debido al desarrollo incompleto de la almohadilla endocárdica durante el período embrionario, el tabique auricular primario deja de crecer y no se fusiona con la almohadilla endocárdica, lo que da como resultado el tabique auricular. Defecto inferior y fisuras valvulares mitral anterior y tricúspide, signos clínicos: soplo sistólico rugoso en la región apical, segundo en el borde esternal izquierdo, soplo sistólico en la válvula pulmonar entre los tres intercostales, con arteria pulmonar En el área valvular, el segundo hipertiroidismo del sonido cardíaco y el segundo sonido fijo del corazón dividido, el ecocardiograma mostró pérdida de eco en la parte inferior del tabique interauricular, la aurícula derecha, la cámara aumentada, la aurícula izquierda y la cámara aumentada. La vista de eje corto de la válvula mitral muestra la fisura del colgajo anterior. El Doppler de color puede ver el colorido flujo sanguíneo a través de la parte inferior del tabique interauricular hacia la parte inferior de la aurícula derecha, y puede mostrar el flujo sanguíneo de reflujo en el lado auricular de la segunda válvula tricúspide.
(3) músculos papilares, ruptura de cuerdas: infarto agudo de miocardio, endocarditis infecciosa, traumatismo cardíaco, etc., puede ocurrir ruptura del tendón del pezón, lo que causa insuficiencia mitral grave, clínicamente además de las manifestaciones originales de la enfermedad Síntomas y signos de insuficiencia mitral aguda, como la aparición repentina de soplo sistólico áspero en la región apical, conducción hacia la espalda y más temblor sistólico fino, puede producirse rápidamente edema pulmonar agudo después de la aparición de soplo, aurícula izquierda Sin expansión, la ecocardiografía puede detectar signos de infarto de miocardio y endocarditis infecciosa, así como el "fenómeno de oscilación" del extremo libre de las cuerdas rotas.
3, deben identificarse como insuficiencia mitral aguda o crónica.
4, debería juzgar aún más el grado de regurgitación mitral (semicuantitativo): cuánta regurgitación mitral, función ventricular izquierda y medidas de tratamiento son diferentes, ecocardiografía Doppler de pulso para estimar la regurgitación mitral Método: el volumen de muestreo se encuentra entre la válvula mitral hacia la aurícula izquierda y 1/3 de la aurícula izquierda.El espectro de reflujo es reflujo leve; el espectro de reflujo en la cámara cardíaca de la válvula desde la válvula hacia la cámara izquierda es moderadamente Flujo; si la aurícula izquierda puede mostrar flujo turbulento como reflujo severo, el Doppler color puede estimar el grado de retorno de acuerdo con el rango de regurgitación mitral, la dirección, el tiempo y el ancho inicial, etc. El puntaje se usa para evaluar el puntaje de reflujo = regurgitación mitral / descarga ventricular izquierda. Cuando el puntaje de reflujo es <35%, a menos que la enfermedad primaria progrese, no hay un efecto significativo sobre la función ventricular izquierda. Se debe prestar atención a la observación de seguimiento. Cuando el puntaje de reflujo es> 50%, la función del corazón izquierdo puede verse obviamente afectada. Se debe considerar el tratamiento quirúrgico. El 35% al 50% puede afectar la función del corazón izquierdo. Se necesita terapia farmacológica para aliviar la válvula mitral. Reflujo, regurgitación mitral en la angiografía ventricular izquierda, consistente con Doppler color, como 1/4 de la angiografía ventricular izquierda Grado, equivalente al puntaje de reflujo <20%, 2/4 grados es del 20% al 40% del puntaje de reflujo, 3/4 grados es del 40% al 60% del puntaje de reflujo, 4/4 grados es lo opuesto > 60% de la puntuación.
5, la insuficiencia mitral reumática debe prestar atención a los siguientes dos puntos en el diagnóstico:
(1) Estenosis mitral reumática y regurgitación mitral: cómo juzgar si se trata principalmente de estenosis o insuficiencia.
(2) estenosis mitral reumática y regurgitación mitral: el soplo sistólico que se escucha en la región apical debe asociarse con estenosis mitral reumática e hipertensión pulmonar causada por hipertrofia ventricular derecha, dilatación, causada por las tres puntas La regurgitación de la insuficiencia valvular y la transposición en sentido horario del corazón, el soplo sistólico de la válvula tricúspide en el esternón inferior se transloca al área de la válvula mitral.
