Conducto arterioso persistente
Introducción
Introducción al conducto arterioso permeable El conducto arterioso persistente (PDA) es uno de los tipos comunes de cardiopatía congénita, y representa el 15% del número total de cardiopatías congénitas, más común en las mujeres. 10-15 horas después del nacimiento del bebé, el catéter arterial comienza a cerrarse funcionalmente. 2 meses a 1 año después del nacimiento, la gran mayoría están cerrados, y aquellos que aún no están ocluidos después de 1 año de edad son el conducto arterioso permeable. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia de lactantes y niños pequeños es de aproximadamente 0.002% -0.005% Población susceptible: ocurre 10-15 horas después del nacimiento del bebé. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipertensión pulmonar quilotórax
Patógeno
Causa del conducto arterioso permeable
Ambiente de desarrollo fetal (28%):
La infección viral intrauterina es la causa más importante de cardiopatía congénita, de las cuales la infección más común con el virus de la rubéola, seguida de la infección por el virus Coxsackie. Otras causas, como la enfermedad de la membrana amniótica, la compresión fetal, el embarazo precoz amenazaron con el aborto, la desnutrición materna, la diabetes y el uso de radiación y fármacos citotóxicos al comienzo del embarazo son las causas de la cardiopatía congénita.
Genético (12%):
La genética es la causa interna principal. Cualquier factor que afecte al embrión cardíaco y el desarrollo fetal durante el período fetal puede causar malformaciones cardíacas, como mujeres embarazadas con rubéola, influenza, paperas, infección por el virus Coxsackie, diabetes, hipercalcemia, etc. Las madres embarazadas están expuestas a la radiación; las madres embarazadas toman medicamentos contra el cáncer o medicamentos como el sulfato de metilo. En una familia, hermanos y hermanas o padres e hijos con cardiopatía congénita, así como muchas anormalidades genéticas de anomalías cromosómicas y casos de malformaciones vasculares cardiovasculares, lo que indica que la enfermedad tiene factores genéticos.
Parto prematuro (15%):
El parto prematuro es una causa importante de cardiopatía congénita. Los recién nacidos que nacen por debajo de los 2.500 gramos tienen más probabilidades de tener una cardiopatía congénita.
Ambiente de meseta (10%):
La presión de oxígeno a baja altitud es una de las causas de la cardiopatía congénita. La prevalencia de la cardiopatía congénita en la meseta Qinghai-Tíbet es mucho más alta que en la zona llana.
Otro (10%):
Las madres mayores (mayores de 35 años) tienen un mayor riesgo de desarrollar tetralogía del síndrome de Fallot y Down.
Embriología y patogenia
El catéter arterial fetal se desarrolla desde la parte posterior del sexto arco aórtico, formando la aorta de circulación sanguínea fetal, la vía fisiológica entre las arterias pulmonares, las vesículas pulmonares fetales colapsadas, sin aire y sin actividad respiratoria, por lo tanto, los vasos sanguíneos pulmonares La resistencia es muy grande, por lo que la mayor parte de la sangre venosa descargada desde el ventrículo derecho no puede ingresar a la circulación pulmonar para la oxigenación. Dado que la presión de la arteria pulmonar es más alta que la aorta, la mayor parte de la sangre que ingresa a la arteria pulmonar fluirá hacia la aorta a través de la arteria arterial y luego a través de la arteria umbilical. La placenta se intercambia con la sangre materna en el blastodermo y luego hacia la vena umbilical para el reflujo hacia la circulación sanguínea fetal.
Prevención
Prevención del conducto arterioso permeable
La mortalidad operatoria causada por una hemorragia masiva durante el cierre del catéter arterial depende de la pared del catéter, el procedimiento quirúrgico del catéter cerrado y la habilidad del cirujano. Debe estar dentro del 1%, y el catéter simplemente se liga o se sujeta. La recanalización del catéter postoperatorio es probable, la tasa de recanalización es generalmente superior al 1%, la tasa de recanalización después de la ligadura de la almohadilla es menor que las dos anteriores, el efecto a largo plazo del cierre del catéter arterial, si hay preoperatorio secundario pulmonar vascular secundario Las lesiones y su extensión, los pacientes que se han sometido a cirugía antes de la enfermedad vascular pulmonar pueden recuperarse por completo, la esperanza de vida es normal; la enfermedad vascular pulmonar es severamente irreversible, la resistencia vascular pulmonar postoperatoria sigue siendo alta, la carga cardíaca derecha sigue siendo pesada, el efecto es mejor Pobre
Complicación
Complicaciones del conducto arterioso permeable Complicaciones hipertensión pulmonar quilotórax
El pronóstico de esta enfermedad es generalmente bueno, muchos pacientes son asintomáticos y algunos de ellos son tan largos como lo normal, pero puede ocurrir insuficiencia cardíaca en pacientes con conductos arteriales no convencionales. El pronóstico de los pacientes con hipertensión pulmonar y derivación de derecha a izquierda es pobre. Los pacientes individuales tienen arteria pulmonar o ambulatoria. La rotura del catéter puede morir rápidamente, los casos graves de neumonía en los lactantes, la insuficiencia cardíaca, a largo plazo pueden provocar hipertensión pulmonar, enfermedad vascular pulmonar obstructiva e incluso flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar hacia la aorta (llamado síndrome de Eisenmenger).
Algunas de las principales complicaciones quirúrgicas de esta enfermedad incluyen las siguientes:
1, sangrado mayor intraoperatorio:
El accidente más grave que a menudo conduce a la muerte, el incumplimiento del sangrado está más oculto, generalmente en la esquina posterior o superior del catéter, hay un sangrado importante, el cirujano debe permanecer tranquilo, presionar rápidamente el sitio de sangrado con los dedos, detener temporalmente el sangrado, cirugía de succión Sangre salvaje, si se ha liberado la aorta descendente (no se debe sujetar debajo de la abrazadera), la tira se puede levantar (Fig. 28-07), y las dos abrazaderas arteriales se usan para bloquear el flujo sanguíneo superior e inferior de la aorta, mientras se sujeta el catéter y luego se corta Catéter, en busca de hemorragia El, y luego con el extremo cortado junto con sutura de polipropileno no invasivo 3-0 o 4-0 para sutura intermitente continua u 8 en forma, como la aorta descendente no se liberó primero, con el dedo presionando hemostasia temporal, inmediatamente después de la heparina Para establecer una circulación extracorpórea, inserte la arteria en la arteria de la arteria subclavia izquierda y la aorta descendente o la arteria femoral izquierda respectivamente, e inserte el tubo de drenaje venoso en el apéndice auricular derecho o el tracto de salida del ventrículo derecho para establecer un flujo rápido de sangre. Se baja la temperatura, luego se libera la aorta descendente adyacente al catéter, se sujeta la guía de la aorta descendente y se cortan el catéter de sutura y la ruptura.
2, parálisis recurrente izquierda del nervio laríngeo:
La causa de la ronquera postoperatoria, a excepción de la intubación traqueal causada por el edema vocal laríngeo: principalmente durante la tracción intraoperatoria, provocando edema del nervio recurrente de la laringe izquierda, o ligar el catéter de corte para dañar los nervios, lo que resulta en un flujo o flujo postoperatorio temprano. Tos, ronquera, prednisona, vitamina B1 y B6, y fisioterapia, el edema se puede resolver en 2 a 3 semanas. Después de la lesión nerviosa, el sonido puede ser apagado por la cuerda vocal derecha, por lo que comer no es bueno. Tos, pero el sonido es bajo y ronco es permanente.
3, el catéter vuelve a pasar:
Generalmente ocurre después de la ligadura del catéter, principalmente debido a la ligadura insuficiente de la luz, o al aflojamiento de la ligadura, o al desgarro de la íntima del catéter debido a la ligadura, y el aneurisma pseudocanal, y la ruptura intratumoral y la recanalización, la tasa de incidencia es de aproximadamente 2 %, clínicamente escuchado soplos cardíacos típicos temprano o varios días después de la cirugía, el color Doppler confirmó el principal, hay una derivación entre las arterias pulmonares, en el pasado, el uso del tratamiento de cierre de sutura de corte directo, debido al tejido cicatricial alrededor del catéter, adherencia apretada, libre El catéter es difícil y fácil de causar la ruptura, por lo que es necesario correr un mayor riesgo de cirugía. Actualmente, existen dos métodos más apropiados para la recanalización del catéter: uno es el taponamiento del catéter, que es simple y fácil de usar, y es el método preferido; Cierre transcatéter inferior del catéter, la operación es más complicada pero más segura, ver más adelante.
4. Pseudoaneurisma:
Esta es una complicación muy grave causada por infección local o lesión quirúrgica del catéter. Las manifestaciones clínicas son fiebre 2 semanas después de la cirugía, ronquera o hemoptisis, soplo por encima del tórax frontal izquierdo, radiografía de tórax que muestra segmentación de la arteria pulmonar Las sombras en bloques se deben realizar después del diagnóstico. En caso de ruptura repentina y hemorragia masiva, la operación se debe realizar bajo derivación cardiopulmonar. El extremo aórtico se puede suturar o reparar directamente con un parche de tela artificial, o Injerto vascular artificial.
5, quilotórax:
En raras ocasiones, principalmente debido al arco anatómico aórtico descendente y el daño de la raíz de la arteria subclavia izquierda al conducto torácico, detección temprana; después de la reintroducción, encuentre la salida de fuga de quilo en el sitio anterior para suturarla, luego se encuentra, luego tratamiento conservador, Si no funciona, corte la parte inferior derecha del tórax y suture el conducto torácico al lado de la vena semi-singular superior del diafragma.
Síntoma
Síntomas del conducto arterioso permeable Síntomas comunes Pulso capilar meridiano soplo sistólico pulso apresurado de agua arteria femoral sonando golpeteo dedo (dedo del pie) Anillo de la raíz aórtica ascendente estrechamiento continuo soplo similar a máquina angiografía ver signo de doble bola
Primero, los síntomas: flujo pequeño, a menudo asintomático.
Una gran cantidad de flujo, debido a que la presión aórtica es más alta que la presión de la arteria pulmonar, hay una derivación continua de izquierda a derecha en todo el ciclo cardíaco, el flujo sanguíneo de la circulación pulmonar aumenta, la arteria pulmonar y sus ramas se expanden, y el flujo sanguíneo hacia la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo aumenta en consecuencia. , aurícula izquierda, aumento de la carga diastólica, dilatación de la aorta ascendente, el tamaño del subflujo depende del grosor de la luz del catéter aórtico y el gradiente de presión entre las arterias principal y pulmonar, una gran cantidad de derivación de izquierda a derecha, puede causar hipertensión pulmonar, En la etapa avanzada, si hay hipertensión pulmonar obstructiva, la presión de la arteria pulmonar se acerca o excede la presión aórtica, la derivación disminuye, se detiene o la derivación de derecha a izquierda, e hipertrofia ventricular derecha, púrpura y aporreo (dedo del pie), debido al nivel de la derivación En el lado más alejado de la arteria subclavia izquierda aórtica descendente, las extremidades inferiores de la púrpura son obvias, derivación de izquierda a derecha al nivel de la aorta, se reduce la presión arterial diastólica aórtica y aparecen una serie de signos vasculares periféricos, como un aumento de la presión del pulso.
Segundo, los signos:
El vértice late y se desplaza hacia la izquierda, el corazón suena hacia la izquierda hacia la izquierda y el borde esternal izquierdo presenta un fuerte soplo continuo en el lado lateral del espacio intercostal, se transmite a la parte superior del cuello y la espalda izquierdos, acompañado de un temblor fino sistólico o continuo, y aparece la arteria pulmonar. Después de la presión alta, solo se pueden escuchar soplos sistólicos, el segundo sonido de la arteria pulmonar es hipertiroidismo y división, y la válvula pulmonar puede tener un soplo diastólico relativo. Cuando la velocidad de flujo es grande, el flujo sanguíneo aumenta debido al orificio de la válvula mitral. El vértice tiene un soplo diastólico corto a medio plazo, que puede tener signos vasculares periféricos, que incluyen: aumento de la pulsación carotídea, aumento de la presión del pulso, pulso de agua, pulsación capilar, sonido de bala y signo de Du.
Examinar
Cateterismo arterial
Primero, rayos X: la luz puede ser normal, el flujo es grande, la sombra vascular pulmonar aumenta, la arteria pulmonar se abulta, la pulsación aumenta, la aurícula izquierda, los ventrículos izquierdo y derecho se agrandan y la aorta se dilata.
Segundo, ECG: las derivaciones moderadas tienen hipertrofia ventricular izquierda, las derivaciones más grandes tienen hipertrofia ventricular izquierda y derecha, hipertrofia auricular izquierda.
3. Ecocardiografía: aurícula izquierda, agrandamiento del ventrículo izquierdo, ensanchamiento aórtico y puede mostrar el diámetro y la longitud del conducto arterioso permeable. La ecografía Doppler puede medir el espectro de turbulencia sistólica y diastólica en el extremo distal de las arterias principal y pulmonar. .
Cuarto, cateterismo cardíaco: el contenido promedio de oxígeno en la sangre de la arteria pulmonar es mayor que el ventrículo derecho con un volumen de 0.5%, la hipertensión pulmonar ha aumentado en diversos grados, a veces el catéter cardíaco puede ingresar a la aorta descendente desde la arteria pulmonar a través del conducto arterioso permeable, si es necesario, para la angiografía aórtica, Se puede ver que la aorta y la arteria pulmonar se desarrollan simultáneamente, y la posición, la forma y el tamaño del catéter están claramente definidos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del conducto arterioso permeable
Diagnóstico diferencial
(1) El defecto congénito del tabique aorta-pulmonar es una displasia del tabique aórtico en el período fetal, que hace que la arteria aórtico-pulmonar quede con un defecto. La manifestación clínica es similar a la del conducto arterioso permeable grande. El diagnóstico diferencial es extremadamente difícil y continuo. Los sonidos de la máquina sexual son más fuertes y la posición es más baja (el espacio intercostal inferior) puede usarse como referencia para el diagnóstico diferencial, pero no es muy confiable. El método de diagnóstico diferencial más confiable es el cateterismo cardíaco derecho cuando el catéter cardíaco ingresa a la aorta desde la arteria pulmonar. En el departamento ascendente, la angiografía de aorta ascendente retrógrada mostró elevación simultánea de la aorta ascendente y la arteria pulmonar común. La ecocardiografía bidimensional mostró ensanchamiento de la arteria pulmonar común y la aorta. Hubo un defecto de comunicación entre ellos, lo que también contribuyó al diagnóstico, como la aparición de hipertensión pulmonar significativa. Cuando hay una derivación de derecha a izquierda con púrpura, el contenido de oxígeno en la sangre de las arterias de las extremidades inferiores es igual, que no es lo mismo que el conducto arterioso permeable.
(2) El aneurisma del seno aórtico se rompe en el corazón derecho por una malformación congénita, sífilis o endocarditis infecciosa y otras causas de aneurisma del seno aórtico, puede erosionarse y penetrar en la arteria pulmonar, la aurícula derecha o el ventrículo derecho. , lo que resulta en una derivación de izquierda a derecha, el murmullo continuo de sonido de la máquina es similar al conducto arterioso permeable, pero la posición es más baja entre las dos costillas, la enfermedad tiene antecedentes de aparición repentina, como palpitaciones repentinas, dolor en el pecho, opresión en el pecho O la incomodidad en el pecho, la sensación de temblores en el pecho izquierdo, etc., seguidos por el desempeño de la insuficiencia cardíaca derecha, pueden ayudar a diagnosticar.
(C) la supraventricular supraventricular, comunicación interventricular con puntos de identificación de insuficiencia valvular aórtica, ver esta sección "comunicación interventricular".
(4) Otras condiciones suficientes para causar soplos similares de sonido continuo de la máquina en el tórax frontal izquierdo, como fístula arteriovenosa coronaria, fístula arteriovenosa pulmonar del lóbulo superior izquierdo, fístula arteriovenosa de la pared torácica anterior izquierda, sonido de campamento en la vena yugular del cuello izquierdo, etc. También preste atención a la identificación.
