endocarditis infecciosa
Introducción
Introducción a la endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (endocarditis infecciosa) se refiere a la inflamación de la válvula cardíaca o la pared ventricular por infección directa de bacterias, hongos y otros microorganismos (como virus, rickettsia, clamidia, espiroquetas, etc.), que es diferente de la artritis reumatoide. Endocarditis no infecciosa causada por calor, reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc. En el pasado, esta enfermedad se llamaba endocarditis bacteriana. No es lo suficientemente completa y no se usa ahora. Las manifestaciones clínicas típicas de la endocarditis infecciosa incluyen fiebre, soplo, anemia, embolia, lesiones cutáneas y esplenomegalia. Dahe hemocultivo es positivo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0052% Población susceptible: más común en pacientes con enfermedad cardíaca Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia
Patógeno
Causas de endocarditis infecciosa
Infección bacteriana (25%)
La endocarditis infecciosa aguda a menudo es causada por la invasión de bacterias purulentas en el endocardio, que es causada por la infección de patógenos con fuerte virulencia. S. aureus representa más del 50%. Endocarditis infecciosa subaguda Antes de la aplicación de antibióticos a la clínica, el 80% fueron causados por estreptococos no hemolíticos, principalmente infección por Streptococcus viridans.
Factor de droga (15%)
Debido al uso generalizado de antibióticos de amplio espectro, las cepas patógenas han cambiado significativamente y casi todos los microorganismos patógenos conocidos pueden causar la enfermedad. El mismo patógeno puede producir un curso agudo de la enfermedad y un curso subagudo. Y los casos de microorganismos raros resistentes a los medicamentos han aumentado en el pasado. La incidencia del estafilococo verde en el césped está disminuyendo, pero aún domina. La proporción de Staphylococcus aureus, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, bacterias u hongos gramnegativos aumenta significativamente. Ocasionalmente se observan bacterias anaerobias, actinomicetos y listeria. Se encontró una infección mixta de dos bacterias.
Infección micótica (25%)
Los hongos se encuentran particularmente en la cirugía cardíaca y los adictos a la anestesia intravenosa. El uso a largo plazo de antibióticos u hormonas, agentes inmunosupresores, catéteres intravenosos para soluciones con alto contenido de nutrientes puede aumentar la posibilidad de infecciones fúngicas. Entre ellos, Candida, Aspergillus e Histoplasma son más comunes.
Prevención
Prevención de endocarditis infecciosa
Los pacientes con enfermedad valvular cardíaca o malformación cardiovascular y válvula artificial deben mejorar la condición física, prestar atención a la higiene, eliminar rápidamente las lesiones infectadas, realizar cirugía dental o respiratoria superior u operación mecánica, tracto gastrointestinal inferior, vesícula biliar, cirugía u operación urogenital, Los antibióticos deben usarse de manera profiláctica en otros procedimientos quirúrgicos que involucran infecciosidad.
En la cirugía dental y respiratoria superior y la operación mecánica, la infusión intravenosa de penicilina G100-1.2 millones u y la inyección intramuscular de penicilina procaína 800,000 u generalmente se administran media hora a una hora antes de la cirugía, y se agrega estreptomicina 1g / d si es necesario. Después de 2 a 3 días de cirugía, para cirugía gastrointestinal, genitourinaria u operación mecánica, ampicilina y Qingda pueden usarse antes y después de la cirugía.
Complicación
Complicaciones de la endocarditis infecciosa. Complicaciones insuficiencia cardíaca congestiva arritmia
(1) Insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia La insuficiencia cardíaca es la complicación más común de esta enfermedad, que no ocurre temprano, pero después de que la válvula se destruye y perfora, y sus estructuras de soporte, como los músculos papilares, las cuerdas, etc., se dañan, se produce la válvula. La función insuficiente, o la función original no se agrava por completo, es la causa principal de insuficiencia cardíaca, infección grave de la válvula mitral causada por un absceso séptico del músculo papilar o daño del anillo mitral causado por la válvula mitral sacra, que causa bíceps severo La insuficiencia valvular o las lesiones se producen en la válvula aórtica, lo que conduce a una insuficiencia aórtica grave, especialmente insuficiencia cardíaca, además, la infección también puede afectar el músculo cardíaco, la inflamación, el absceso miocárdico o una gran cantidad de microembolias en los vasos sanguíneos miocárdicos; O un émbolo grande en la arteria coronaria puede causar insuficiencia cardíaca causada por un infarto de miocardio. Otras causas raras de insuficiencia cardíaca son la derivación grande de izquierda a derecha, como la rotura del tumor del seno vulgar o la perforación del tabique ventricular.
La insuficiencia cardíaca es la principal causa de muerte en esta enfermedad. La insuficiencia cardíaca causada por la regurgitación aórtica puede exacerbarse por la insuficiencia mitral severa causada por lesiones que involucran la válvula mitral, e incluso evolucionar a insuficiencia cardíaca refractaria. La tasa de mortalidad puede ser tan alta como 97. %
Cuando la infección afecta al miocardio e invade el tejido conductor, puede causar arritmia, la mayoría de las cuales son latidos prematuros ventriculares, algunos casos de fibrilación auricular, endocarditis de la válvula aórtica o aneurisma bacteriano con seno aórtico. La infección puede invadir el haz auriculoventricular o comprimir el tabique ventricular causando bloqueo auriculoventricular y bloqueo de rama.
(2) La embolia es una complicación común después de la insuficiencia cardíaca, la tasa de incidencia es del 15% al 35%. Las células endoteliales cubren completamente el esputo de la válvula dañada, por lo que la embolia se puede contar después del inicio de la fiebre. Desde el comienzo del día hasta la aparición de varios meses, la mayor parte de la embolia temprana es aguda, el riesgo de la enfermedad, la embolia puede ocurrir en todas las partes del cuerpo, las partes más comunes son cerebro, riñón, bazo y arteria coronaria, la embolia miocárdica, renal y del bazo no es fácil de detectar Más que eso encontrado en la autopsia, las manifestaciones de embolia cerebral, pulmonar y de vasos sanguíneos periféricos son más obvias.
La embolia más grande del bazo puede ocurrir repentinamente en la parte superior izquierda del abdomen o dolor en el flanco izquierdo y esplenomegalia, y hay fiebre y sonido de fricción en el área del bazo, incluso debido a la ruptura del bazo causada por hemorragia intraabdominal o peritonitis y absceso en las axilas, la embolia renal puede tener Dolor lumbar o dolor abdominal, hematuria o bacteriuria, pero una embolia más pequeña no necesariamente causa síntomas, los cambios en la orina no son muchos, es fácil pasarlos por alto, la incidencia de embolización cerebrovascular es de aproximadamente 30%, ocurre en la arteria cerebral media y sus ramas, La hemiplejía es el síntoma más común. La embolia pulmonar es más común en la endocarditis del corazón derecho. Si la neoplasia en la válvula cardíaca izquierda es más pequeña que el agujero oval permeable, puede llegar a los pulmones y causar infarto pulmonar. Después de la embolia pulmonar, puede haber Dolor repentino en el pecho, dificultad para respirar, cianosis, tos, hemoptisis o shock, pero el infarto de pulmón pequeño puede no tener síntomas obvios, en las radiografías de rayos X en el pecho aparecen como pequeñas sombras irregulares, también puede ser sombra de cuña de hoja grande, para Atención para distinguir de otras lesiones pulmonares, la embolia coronaria puede causar dolor torácico repentino, shock, insuficiencia cardíaca, arritmia severa e incluso muerte súbita. La embolia arterial de las extremidades puede causar dolor en las extremidades, debilidad, palidez y frío, cianosis, incluso Para la necrosis, la embolización de la arteria central de la retina puede causar ceguera repentina. Todavía existe la posibilidad de embolia dentro de 1 a 2 años después de que la enfermedad se cure. Sin embargo, no es necesariamente una recurrencia, por lo que debe observarse de cerca.
(C) otras complicaciones del corazón El absceso miocárdico es común en Staphylococcus aureus y la infección por Enterococcus, especialmente Staphylococcus coagulasa positivo, puede ser un absceso grande múltiple o único, diseminación directa de un absceso miocárdico o un absceso de aneurisma aórtico Intracardíaco puede causar pericarditis supurativa, fístula miocárdica o perforación cardíaca, absceso mitral y absceso septal ventricular secundario a infección de la válvula aórtica, a menudo localizada en la parte superior del tabique, puede afectar el nódulo atrioventricular y el haz de His, causando el atrioventricular El bloqueo de la conducción o el bloqueo de rama, la resección quirúrgica y la reparación deben ser oportunas, otras isquemias miocárdicas debidas a embolia coronaria, inflamación miocárdica causada por daños a toxinas bacterianas o complejos inmunes, etc. La pericarditis no supurativa también puede ser causada por una respuesta inmune, insuficiencia cardíaca congestiva.
(4) los aneurismas fúngicos son más comunes con los aneurismas fúngicos.Los aneurismas bacterianos ocurren con mayor frecuencia en el seno aórtico, seguidos de arterias cerebrales, catéteres arteriales ligados, vasos sanguíneos abdominales, arterias pulmonares, arterias coronarias, etc., sin opresión El aneurisma del tejido en sí es asintomático y puede presentar síntomas clínicos después de la ruptura.Los dolores de cabeza localizados que no se pueden aliviar sugieren que la arteria cerebral tiene un aneurisma, sensibilidad local o masa pulsátil, lo que sugiere que hay un aneurisma allí.
(5) Complicaciones neuropsiquiátricas La tasa de incidencia es de aproximadamente 10% a 15%. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor de cabeza, confusión, náuseas, insomnio, mareos y otros síntomas de envenenamiento, una serie de síntomas causados por embolia infecciosa vascular en el cerebro, y Hemiplejia, paraplejia, afasia, desorientación, ataxia y otros movimientos causados por daño a nervios y médula espinal o nervios periféricos, trastornos sensoriales y neuropatía periférica.
Otras complicaciones incluyen nefritis intersticial y glomerulonefritis proliferativa aguda o crónica causada por complejos inmunes.
Síntoma
Síntomas de endocarditis infecciosa Síntomas comunes Fiebre alta Fiebre inexplicada Fatiga dolor muscular Soplo sistólico Aumento del corazón Taquicardia Ansiedad Crecimiento lento Soplo cardíaco
Primero, síntomas y signos
(1) la fiebre es la más común, el tipo de calor es variable, el más irregular, puede ser de tipo intermitente o de relajación, acompañado de escalofríos y sudoración, o solo fiebre baja, la temperatura corporal es principalmente de 37.5 ~ 39 ° C Entre el 3% y el 15% de los pacientes con temperatura normal o inferior a la normal, más común en pacientes de edad avanzada con embolia o ruptura de aneurismas fúngicos causados por hemorragia cerebral o hemorragia subaracnoidea y corazón severo En el caso de la disuria y la uremia, no se han utilizado antibióticos, antipiréticos y hormonas antes del diagnóstico de esta enfermedad.
(2) 70% a 90% de los pacientes tienen anemia progresiva, a veces alcanzan la gravedad, e incluso los síntomas más prominentes, la anemia causa malestar general, debilidad y dificultad para respirar, los pacientes con mayor duración a menudo tienen dolor sistémico, posiblemente debido a la toxicidad La hipertensión o la embolia en varias partes del cuerpo, el dolor en las articulaciones, el dolor lumbar y la mialgia son más comunes al inicio, principalmente en los músculos gastrocnemio y muslo, tendones, muñecas y otras articulaciones, pero también en la articulación múltiple, si la enfermedad Se debe considerar el dolor óseo grave debido a periostitis, hemorragia subperióstica o embolia, embolización de aneurismas causados por hueso o aneurismas óseos.
(3) Las manifestaciones clínicas de los pacientes de edad avanzada son más variables. La fiebre a menudo se diagnostica erróneamente como vías respiratorias u otras infecciones. Los soplos cardíacos a menudo se confunden con enfermedad valvular degenerativa senil y se descuidan. Algunos pueden no tener fiebre y soplo cardíaco. , cambios mentales, insuficiencia cardíaca o hipotensión, propensos a complicaciones neurológicas e insuficiencia renal.
(4) Los principales signos son que se puede escuchar la enfermedad cardíaca original o que el corazón normal original es un soplo. El cambio en la naturaleza del ruido durante el curso de la enfermedad a menudo es causado por anemia, taquicardia u otros cambios hemodinámicos. Alrededor del 15% de los pacientes comenzaron sin soplo cardíaco y hubo soplo durante el tratamiento. Algunos pacientes no tuvieron soplo hasta 2 o 3 meses después del tratamiento. Ocasionalmente, no hubo soplo después del tratamiento durante muchos años. En el endocardio infeccioso subagudo En la inflamación, el daño de la válvula cardíaca derecha no es común, 2/3 de la endocarditis cardíaca derecha, especialmente aquellos que invaden la válvula tricúspide, las neoplasias proliferan en el endocardio de la pared ventricular y la placa ateroesclerótica aórtica Cuando está encendido, tampoco puede tener ruido, pero esto último es raro.
(5) Los defectos de la piel y las membranas mucosas, el sangrado lineal debajo del lecho ungueal, el nudo de Osler, las lesiones de Janeway y otras lesiones cutáneas han disminuido significativamente en los últimos 30 años. El defecto es que la toxina actúa en los capilares para aumentar la fragilidad y la ruptura. O debido a la embolia, el grupo Changcheng también puede aparecer individualmente, la mayor incidencia, pero se ha reducido del 85% al 19% al 40% antes de la aplicación de antibióticos, más común en la membrana del párpado, la mucosa oral, el tórax y el dorso de las manos y los pies. Dura varios días, reaparece después de desaparecer y su centro puede ser blanquecino. Sin embargo, la embolia microscópica causada por el bypass cardiopulmonar también puede causar hemorragia submembrana ocular. Por lo tanto, algunas personas piensan que el centro es grisáceo y el esputo es más importante que el amarillo. La púrpura sistémica puede ocurrir, las características del lecho ungueal subyacente son lineales, el extremo distal no alcanza el borde frontal del lecho ungueal, la presión puede ser dolorosa, la incidencia del nudo de Osler se ha reducido del 50% al 10% al 20%, Es de color púrpura o rojo, ligeramente más alto que la superficie del cuero. El contrabando es de aproximadamente 1 ~ 2 mm, y el más grande puede llegar a 5 ~ 15 mm. Se produce principalmente en la palma del dedo o en la punta del dedo del pie. El tamaño del pez o la planta del pie puede tener sensibilidad y, a menudo, durar. 4 a 5 días para desvanecerse, el nudo de Osler no Exclusivo de la enfermedad, también puede presentarse en lupus eritematoso sistémico, tifoidea, linfoma, pequeñas lesiones dolorosas hemorrágicas o eritematosas de 1 a 4 mm de diámetro en la palma y planta del pie, denominadas daño de Janeway, hoz Los dedos de las manos (dedos de los pies) ahora son raros: la retinopatía es la que más sangra, tiene forma de abanico o es redonda, puede tener un centro blanco y, a veces, solo una mancha blanca redonda en el fondo se llama punto Roth.
(6) El bazo a menudo tiene una inflamación leve a moderada, suave y sensible, y la incidencia de esplenomegalia se ha reducido significativamente. Para la anemia inexplicable, insuficiencia cardíaca refractaria, accidente cerebrovascular, parálisis, embolia arterial periférica, La obstrucción progresiva de la boca de la válvula y el desplazamiento de la válvula, la avulsión, etc. deben prestar atención a si la enfermedad existe, en pacientes con neumonía recurrente, seguida de hígado, ictericia leve y finalmente pacientes con insuficiencia renal progresiva, incluso Sin soplo cardíaco, también se debe considerar la posibilidad de endocarditis infecciosa en el lado derecho.
En segundo lugar, la clasificación:
(1) La endocarditis infecciosa aguda a menudo ocurre en el corazón normal, y la endocarditis en el corazón derecho de los adictos a la anestesia intravenosa tiende a ser más aguda, y el patógeno generalmente es una bacteria altamente virulenta. Como Staphylococcus aureus u hongos, de aparición a menudo repentina, acompañada de fiebre alta, escalofríos, síntomas de toxemia sistémica, a menudo parte de una infección sistémica grave, el curso de la enfermedad es más agudo y peligroso, fácil de ocultar los síntomas clínicos de endocarditis infecciosa aguda Debido al daño agudo de la válvula cardíaca y las cuerdas, el soplo agudo o la propiedad del soplo original cambian rápidamente en un corto período de tiempo, y a menudo pueden convertirse rápidamente en insuficiencia cardíaca congestiva aguda que conduce a la muerte.
En el endocardio afectado, especialmente la infección por hongos, puede adherir ácaros grandes y quebradizos, y la embolia del cobertizo puede causar embolia múltiple y absceso metastásico, incluidos el absceso miocárdico, el absceso cerebral y la meningitis purulenta. Si el émbolo proviene de la cámara cardíaca derecha de la infección, puede producirse neumonía, embolia pulmonar y abscesos pulmonares únicos o múltiples. La piel puede presentar lesiones hemorrágicas purpúricas abigarradas y eritematosas, y un pequeño número de pacientes puede tener esplenomegalia.
(B) endocarditis infecciosa subaguda en la mayoría de los pacientes con inicio lento, solo síntomas insidiosos no específicos, como malestar general, fatiga, fiebre baja y pérdida de peso, un pequeño número de inicio comienza con la forma de complicaciones de la enfermedad, como Embolia, accidente cerebrovascular inexplicable, exacerbación progresiva de la cardiopatía valvular, insuficiencia cardíaca refractaria, glomerulonefritis y soplo de la válvula cardíaca después de la cirugía.
[Tipo especial]
(I) Endocarditis infecciosa valvular artificial En la endocarditis infecciosa complicada por cirugía cardíaca, la incidencia de endocarditis valvular protésica (EPV) representa aproximadamente el 2,1%, en comparación con otros tipos de corazón. La operación fue de 2 a 3 veces mayor. La tasa de PVE después del reemplazo de válvula doble fue mayor que la del reemplazo de válvula única. El PVE de la válvula aórtica fue mayor que el de la válvula mitral. Esto puede deberse al tiempo de la cirugía de reemplazo de válvula aórtica. El gradiente largo de presión de aneurisma transaórtico es grande, la turbulencia local está relacionada. Para los pacientes con endocarditis valvular natural antes de la cirugía, la posibilidad de PVE postoperatorio aumenta en 5 veces, y la incidencia de colgajo mecánico y PVE bioprostético artificial es la misma. Aproximadamente 2.4%, la incidencia de PVE temprana en el colgajo mecánico es mayor que la de la bioprótesis artificial, la tasa de mortalidad de PVE es mayor, aproximadamente 50%, y la tasa de mortalidad de PVE temprana (dentro de los 2 meses posteriores a la cirugía) es mayor que la de PVE tardía (2 después de la operación) Después del mes), el ex patógeno es principalmente estafilococo, que representa del 40% al 50%, incluidos Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, bacilos similares a la difteria, otros bacilos gramnegativos, el moho también es más común, ya que los antibióticos profilácticos preoperatorios Después del tratamiento, la tasa de incidencia es La disminución de la PVE tardía es similar a la endocarditis natural, causada principalmente por varios estreptococos (principalmente por Streptococcus viridans), Enterococcus, Staphylococcus aureus, en la que Staphylococcus epidermidis es más resistente que Staphylococcus epidermidis a la PVE temprana. Los hongos sensibles (más comúnmente Candida albicans, seguidos de Aspergillus), los bacilos gramnegativos y los bacilos similares a la difteria no son infrecuentes.
Las manifestaciones clínicas de la endocarditis valvular artificial son similares a las de la endocarditis valvular natural, pero la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico no son altas, porque la bacteriemia postoperatoria, las intubaciones permanentes, las heridas por cirugía torácica, el pericardio El síndrome de incisión, el síndrome posterior a la perfusión y la terapia anticoagulante pueden causar fiebre, sangrado, hematuria, etc. Más del 95% de los pacientes tienen fiebre, el recuento de glóbulos blancos aumenta en aproximadamente un 50%, la anemia es común, pero la enfermedad de la piel en la EPP temprana La pérdida ocurre raramente, la esplenomegalia se observa principalmente en la EPV tardía, a veces se puede aumentar el título del complejo inmune sérico, el factor reumatoide puede ser positivo, pero la prueba serológica negativa no puede excluir la presencia de EPV.
Alrededor del 50% de los pacientes tienen soplos de reflujo. La endocarditis bioprotésica artificial causa principalmente la destrucción de las valvas de la válvula, lo que resulta en soplos incompletos, y rara vez se produce en el absceso del anillo. La infección de la válvula mecánica se produce principalmente en la unión del anillo. Las suturas en el anillo y la válvula se desprenden y se dividen, formando una fuga paravalvular y una nueva disfunción cerrada y hemólisis, lo que empeora la anemia, y la infección difusa del anillo incluso evita completamente la válvula artificial. Cuando se forma el anillo. Cuando el absceso se propaga fácilmente al tejido cardíaco adyacente, se producen complicaciones similares a las de la endocarditis de la válvula natural. En la etapa inicial de PVE, cuando la válvula no presenta daños evidentes, no hay ruido, por lo que el diagnóstico no puede retrasarse debido a la ausencia de ruido nuevo. Cuando el esputo ocluye el orificio de la válvula, puede causar estenosis de la válvula. La embolia sistémica puede ocurrir en cualquier parte. En el PVE fúngico (especialmente causado por Aspergillus), la embolización puede ser el único hallazgo clínico, y la hemorragia escamosa de la piel es temprana. PVE no tiene importancia diagnóstica, porque también se puede ver después de la operación de la máquina de corazón-pulmón artificial, las otras complicaciones de PVE, como la endocarditis natural, también pueden tener función cardíaca. Total, embolia, absceso miocárdico, aneurisma bacteriano, etc., la válvula artificial se debilita por la intensidad del sonido de cierre, y la oscilación y el desplazamiento anormales de la válvula artificial se ven por la radioscopia de rayos X. El ángulo es mayor de 7 ° -10 ° y el anillo doble causado por el anillo El signo de Stinson, la ecocardiografía bidimensional encontró que la presencia de neoplasias es útil para el diagnóstico, el hemocultivo a menudo es positivo, si los hemocultivos múltiples son negativos, esté alerta a la infección por hongos o rickettsia y la difteria de crecimiento lento La posibilidad de infección bacilar, los patógenos PVE a menudo provienen de hospitales, por lo que es fácil tener resistencia a los medicamentos.
(2) La endocarditis estafilocócica a menudo es aguda y la afección es siniestra. Por lo tanto, es principalmente aguda y solo unas pocas son subaguda. Generalmente causada por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina G, es más probable que invada el corazón normal. A menudo, es importante en el diagnóstico causar daño valvular severo y rápido, que resulta en insuficiencia aórtica y mitral, infecciones y abscesos metastásicos múltiples de órganos y tejidos.
(3) La endocarditis enterocócica es más común en pacientes con infecciones de la próstata y del tracto genitourinario. Es altamente destructiva para las válvulas cardíacas y tiene soplos obvios, pero a menudo aparece en formas subagudas.
(4) Endocarditis fúngica debido al uso de antibióticos de amplio espectro, hormonas y agentes inmunosupresores, uso a largo plazo de infusión intravenosa, permanencia de vasos sanguíneos y catéteres intracardiacos, desarrollo extenso de cirugía a corazón abierto y anestésicos intravenosos en algunos países. El aumento de los adictos, la incidencia de endocarditis fúngica aumentó gradualmente, aproximadamente el 50% ocurrió después de la cirugía cardíaca, los patógenos son principalmente Candida, citoplasma tisular, Aspergillus o esputo, corazón fúngico El inicio de la membrana es rápido, algunos están más ocultos, la incidencia de embolia es muy alta, la neoplasia es grande y quebradiza, fácil de caer, causando embolia de las arterias más grandes como la arteria femoral y la arteria radial, que ocurre en la endocarditis derecha puede causar hongos. La embolia pulmonar, si el esputo gigante obstruye el orificio de la válvula y forma una estenosis de la válvula, puede producirse un trastorno grave del flujo sanguíneo. La endocarditis micótica puede causar daños en la piel. Por ejemplo, los pacientes con histoplasmosis pueden tener úlceras subcutáneas, cavidad oral y El daño a la mucosa nasal, si el examen histológico, a menudo tiene un valor diagnóstico importante, la infección por Aspergillus aún puede causar coagulación difusa intravascular.
(5) La endocarditis que afecta al corazón derecho se observa en la cardiopatía congénita de derivación de izquierda a derecha y en el reemplazo de la válvula tricúspide artificial, infección del tracto urinario y aborto infeccioso, estimulación cardíaca, cateterismo cardíaco derecho y El parto normal también puede ser causado. En los últimos años, debido al aumento de los adictos a los anestésicos intravenosos en algunos países, la incidencia de endocarditis del corazón derecho ha aumentado significativamente, alrededor del 5% al 10%. La mayoría de los drogadictos no tienen enfermedades cardíacas y pueden El medicamento está contaminado, no sigue la operación aséptica y la sustancia especial en el material intravenoso daña la válvula tricuspídea. Las bacterias son principalmente Staphylococcus aureus, seguidas de hongos, levaduras, Pseudomonas aeruginosa, neumococo, etc. Bacilos gramnegativos Puede causar, la endocarditis infecciosa del corazón derecho que afecta principalmente a la válvula tricúspide, algunas a la válvula pulmonar, el esputo se encuentra principalmente en la válvula tricúspide, la pared ventricular derecha o la válvula pulmonar, el biocraqueo del esputo causa inflamación pulmonar, sepsis de la rama de la arteria pulmonar Arteritis e infarto pulmonar bacteriano, si es causada por Staphylococcus aureus, el sitio del infarto puede convertirse en un absceso pulmonar, porque las manifestaciones clínicas son principalmente en los pulmones, por lo que la esplenomegalia, la hematuria y las lesiones cutáneas son raras, los pacientes pueden tener Tos, esputo, hemoptisis, dolor torácico inflamatorio pleural y falta de aliento, puede haber soplos de regurgitación tricuspídea, porque el gradiente de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho es pequeño (excepto en pacientes con cardiopatía orgánica e hipertensión pulmonar) El soplo sistólico tricúspide es corto y muy ligero, muy suave, fácil de mezclar con ruido respiratorio o confundido con soplo del flujo sanguíneo, pero el aumento en la intensidad del soplo durante la inhalación profunda es altamente sugestivo de regurgitación tricúspide, que involucra la arteria pulmonar La válvula puede escuchar el soplo diastólico medio causado por regurgitación de la válvula pulmonar. El agrandamiento del corazón o la insuficiencia cardíaca derecha no es común. La radiografía de tórax muestra nódulos o infiltración inflamatoria fragmentaria en ambos pulmones, lo que puede causar derrame pleural y pulmón. El absceso o la neumonía necrotizante también pueden provocar neumotórax, la causa más común de muerte por endocarditis del corazón derecho es la insuficiencia de la válvula pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria causada por una embolia pulmonar séptica recurrente, sepsis no controlada, derecha severa La insuficiencia cardíaca y la afectación de la válvula izquierda son causas raras de muerte.Si se diagnostica temprano, tratamiento antibiótico o quirúrgico temprano, tratamiento oportuno de complicaciones, infección simple del corazón derecho Endocarditis buen pronóstico.
(6) La recurrencia y recurrencia de endocarditis infecciosa se refiere a signos de infección o recurrencia positiva de hemocultivo dentro de los 6 meses posteriores al final del tratamiento con antibióticos, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5% a 8%, y la recurrencia temprana es más de 3 Dentro de un mes, puede deberse al hecho de que las bacterias ocultas en el esputo no son fáciles de matar o tienen un curso prolongado antes del tratamiento o el tratamiento antibiótico anterior es insuficiente, lo que aumenta la resistencia de la bacteria y las complicaciones graves. Por ejemplo, la embolia del cerebro y el pulmón también puede causar una infección doble debido a la aplicación de antibióticos de amplio espectro.
Después de 6 meses de inicio inicial, todas las manifestaciones cardíacas y la recurrencia positiva del hemocultivo de la endocarditis infecciosa se denominan recurrencias, generalmente causadas por diferentes bacterias u hongos, y la tasa de recurrencia es más alta que la de la primera vez.
Examinar
Endocarditis infecciosa
(1) hemocultivo
Alrededor del 75% al 85% de los pacientes tienen hemocultivos positivos. El hemocultivo positivo es la evidencia más directa para el diagnóstico de esta enfermedad, y también puede seguirse para la persistencia de bacteriemia. Los patógenos se transmiten continuamente desde la neoplasia a la sangre y son continuos. Sexual, el número no es el mismo, los pacientes agudos deben tomar 2 ~ 3 muestras de sangre dentro de 1 ~ 2h antes de la aplicación de antibióticos, los pacientes subagudos recolectaron 3 ~ 4 muestras de sangre 24 horas antes de la aplicación de antibióticos, los pacientes que hayan aplicado antibióticos previamente deben Se toman al menos 3 días de hemocultivo todos los días para aumentar la tasa positiva de hemocultivo. El tiempo de recolección de sangre es mejor cuando aumenta el frío o la temperatura corporal. La sangre se extrae cada vez para reemplazar la punción venosa. La piel debe desinfectarse estrictamente. ~ 15 ml, en pacientes que han sido tratados con antibióticos, el volumen de sangre no debe ser demasiado, la proporción de líquido de cultivo a sangre es de al menos aproximadamente 10: 1, porque el medio no puede diluir el exceso de antibióticos en la sangre, lo que afecta el crecimiento de bacterias, rutina Debe usarse para cultivo aeróbico y anaeróbico, en reemplazo de válvula artificial, cánula intravenosa permanente a largo plazo, catéter o drogadicto, debe agregarse para cultivo de hongos, tiempo de observación de al menos 2 semanas, cuando los resultados del cultivo son negativos Debe mantenerse hasta 3 semanas, el diagnóstico debe ser más de 2 veces positivo en hemocultivo, generalmente para hemocultivo venoso, la tasa positiva de hemocultivo arterial no es mayor que la sangre venosa, en casos raros, pacientes con hemocultivo negativo, el cultivo de médula ósea puede ser positivo, cultivo positivo Se deben realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos, ya sea solos o en combinación, para guiar el tratamiento.
(2) Inspección general de laboratorio
Los glóbulos rojos y la hemoglobina se reducen, estos últimos se encuentran principalmente en el rango de 6% a 10 g%, e incluso puede ocurrir hemólisis. El recuento de glóbulos blancos puede ser normal o ligeramente mayor en pacientes sin complicaciones, a veces desplazamientos izquierdos, y la tasa de sedimentación globular aumenta principalmente. Más de la mitad de los pacientes pueden tener proteinuria y hematuria microscópica. En pacientes con glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial o infarto renal grande, la hematuria macroscópica, piuria y nitrógeno de urea en sangre y creatinina pueden aumentar. La endometritis a menudo conduce a bacteriuria por enterococos, así como a endocarditis estafilocócica, por lo que el cultivo de orina también puede ayudar a diagnosticar.
(tres) examen de ECG
Generalmente sin especificidad, en pacientes con infarto de miocardio embólico, la pericarditis puede mostrar cambios característicos, en pacientes con absceso septal ventricular o absceso anular puede ocurrir bloqueo auriculoventricular incompleto o completo, o resistencia de rama ramificada La histéresis y los latidos prematuros ventriculares, la ruptura del aneurisma intracraneal, pueden presentar cambios "neurogénicos" de la onda T.
(4) examen radiográfico
El examen de rayos X del tórax solo es útil para el diagnóstico de complicaciones como insuficiencia cardíaca e infarto pulmonar. Cuando los pacientes con válvulas artificiales de reemplazo encuentran que la válvula está anormalmente sacudida o desplazada, puede estar asociada con endocarditis infecciosa.
La tomografía computarizada (TC) o la TC en espiral tienen cierto efecto diagnóstico sobre el supuesto absceso de la válvula aórtica grande, pero los artefactos de la válvula artificial y la pulsación del corazón afectan su evaluación de la morfología de la válvula. Y dependiendo del agente de contraste y la sección transversal limitada, su aplicación clínica es limitada. La resonancia magnética (MRI) no se ve afectada por artefactos valvulares artificiales. Cuando la ecocardiografía bidimensional no puede excluir el absceso de la raíz aórtica, puede Auxiliar, pero más caro.
(5) Ecocardiografía
El esputo en la válvula puede detectarse mediante ecocardiografía, especialmente en la endocarditis infecciosa con hemocultivo positivo, y puede detectar la ubicación, el tamaño, el número y la forma del escorpión, en dos dimensiones a través de la pared torácica. La ecocardiografía es muy valiosa para el diagnóstico precoz de la válvula bioprostética PVE, pero es un poco peor para la válvula mecánica PVE, ya que puede mostrar bien la forma de la válvula anterior y es fácil detectar las neoplasias en la válvula biológica (especialmente la porcina). Las criaturas de escorpión de la válvula mecánica son difíciles de determinar debido a sus múltiples ecos y reflejos multivariables, y los organismos de escorpión con un diámetro de menos de 2 a 3 mm se detectan en la dinastía Han, y a veces la calcificación suelta o el seudo esputo en la válvula es relativamente raro. Difícil de identificar.
La ecocardiografía bidimensional transesofágica recientemente desarrollada es significativamente superior a la ecocardiografía bidimensional transtorácica. En el 90% de los casos, se pueden encontrar neoplasias y se pueden detectar neoplasias más pequeñas con un diámetro de 1 a 1,5 mm sin necesidad de mecanismos El efecto del eco causado por el colgajo es más adecuado para el enfisema, la obesidad, la deformidad torácica, mejora en gran medida la tasa de diagnóstico y detecta el grado de destrucción o perforación de la válvula, ruptura de las cuerdas, la válvula mitral o tricúspide. Aneurisma aórtico infeccioso y enfermedad de la válvula mitral causada por una lesión por derrame ventricular mitral anterior causada por regurgitación mitral de la válvula mitral anterior, así como diversas complicaciones intracardiacas supurativas, raíz aórtica o El absceso anular, el absceso del tabique ventricular, el absceso miocárdico, la pericarditis supurativa, etc., y ayudan a determinar la enfermedad cardíaca original, la evaluación de la gravedad de la insuficiencia valvular y la función ventricular izquierda, se pueden utilizar para juzgar el pronóstico y determinar si se necesita cirugía Referencia.
(6) Cateterismo cardíaco y angiografía cardiovascular
Para el diagnóstico de la enfermedad cardíaca original, especialmente con la enfermedad coronaria, es posible estimar la función de la válvula. Algunas personas toman muestras de sangre del extremo proximal y distal de la válvula a través del catéter cardíaco para determinar la diferencia en el recuento bacteriano. El sitio de la infección, pero el cateterismo cardíaco y la angiografía cardiovascular pueden causar embolia de las neoplasias, o causar arritmia severa, agravar la insuficiencia cardíaca, deben considerarse cuidadosamente y controlar estrictamente las indicaciones.
(7) Radionúclido 67Ga (grano) exploración del corazón
Es útil para el diagnóstico de inflamación y absceso miocárdico en la endocarditis, pero tarda 72 horas en dar positivo, y la sensibilidad es significativamente peor que la ecocardiografía bidimensional, y hay más falsos negativos, por lo que el valor de la aplicación clínica No es grande
(8) examen inmunológico en suero
La endocarditis infecciosa subaguda tiene un curso de hasta 6 semanas y el 50% del factor reumatoide es positivo. Después del tratamiento con antibióticos, su título puede disminuir rápidamente y, a veces, puede producirse hipergammaglobulinemia o hipocomplementemia. Común en pacientes con glomerulonefritis complicada, el nivel de disminución a menudo es consistente con disfunción renal, aproximadamente el 90% de los pacientes con complejo inmunitario circulante CIC positivo, y a menudo por encima de 100 g / ml, que los pacientes con sepsis sin endocarditis Alto, con el valor de diagnóstico diferencial, especialmente para hemocultivo negativo, pero preste atención al lupus eritematoso sistémico, pacientes con antígeno de superficie de hepatitis C positivo y otras enfermedades inmunes, los niveles séricos de CIC también pueden ser superiores a 100 g / ml.
Otras pruebas incluyen la determinación del anticuerpo precipitado en el caso de infección micótica, la reacción de lectina y la prueba de unión del complemento, y la determinación del anticuerpo ácido de la pared celular de Staphylococcus aureus.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de endocarditis infecciosa.
Diagnóstico
El diagnóstico puede basarse en el historial médico, los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio.
Diagnóstico diferencial
Debido a las diversas manifestaciones clínicas de esta enfermedad, a menudo se confunde con otras enfermedades, con fiebre como la manifestación principal y los signos cardíacos leves deben identificarse con fiebre tifoidea, tuberculosis, infección del tracto respiratorio superior, tumor, enfermedad de colágeno, etc., en base a la enfermedad cardíaca reumática. La enfermedad ocurre, el calor no se vuelve a tratar después de un tratamiento antibiótico adecuado, la insuficiencia cardíaca no mejora y se debe sospechar la posibilidad de reumatismo. En este momento, se debe prestar atención para verificar los cambios en el pericardio y el miocardio, como el agrandamiento progresivo del corazón y el galope. El roce pericárdico o el derrame pericárdico, etc., pero estas dos enfermedades también pueden existir al mismo tiempo, fiebre, soplo cardíaco, el rendimiento de la embolización a veces debe diferenciarse del mixoma auricular.
La enfermedad se manifiesta principalmente por síntomas neurológicos o psiquiátricos y, en los ancianos, se debe prestar atención a la diferenciación de la trombosis cerebral, la hemorragia cerebral y los cambios mentales causados por la arteriosclerosis cerebral.
