Daño en el riñón
Introducción
Introducción al daño renal. El riñón está profundamente oculto en la cavidad renal y está bien protegido por la estructura circundante. El riñón normal tiene una actividad de 1 a 2 cm, y la incidencia de lesiones es ligeramente menor que la de otros órganos. Con el rápido desarrollo de la tecnología industrial, el transporte moderno y la guerra moderna de alta tecnología La aparición de armas nuevas y medianas ha causado más lesiones, las lesiones combinadas han aumentado significativamente y el daño es más grave y complicado. Entre ellos, la lesión cerrada es más común, mientras que en 1/3 de la lesión renal cerrada, ocurren otras lesiones viscerales, y más de la mitad de ellas tienen fracturas. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.03% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hidronefrosis, cálculos renales.
Patógeno
Causa de lesión renal
Violencia directa e indirecta (60%):
El área del riñón es golpeada directamente, y los heridos caen sobre un objeto duro o se aprietan entre dos violencias extranjeras. Cuando una persona cae desde una altura, sus pies o caderas tocan el suelo y lastiman los riñones debido a una vibración severa.
Ruptura espontánea (5%):
El riñón también puede romperse espontáneamente sin violencia externa significativa. Este tipo de ruptura renal "espontánea" a menudo es causada por lesiones renales como hidronefrosis, tumores, cálculos e inflamación crónica.
Lesión por punción (15%):
A menudo, una lesión penetrante puede dañar todo el riñón o uno de ellos, generalmente acompañado de lesiones abdominales u otras lesiones viscerales en el pecho.
(dos) patogénesis
1. Mecanismo de la lesión renal cerrada.
(1) Golpe violento directo: el foco del trauma es muy importante. Si se golpea directamente el abdomen, la incidencia de lesión renal es del 10.0% al 20.1%, y la cintura se golpea en aproximadamente un 60%. La causa de la lesión es principalmente el impacto, seguido de la caída. Los accidentes de tránsito, etc., los accidentes de tránsito extranjeros, que representan más del 50%, el más alto del 80%, además de ser lesionado por otros o la pelota en los deportes, la rotación repentina del cuerpo o la fuerte contracción muscular también pueden causar daño renal, Estas lesiones son más comunes en la hematuria microscópica, la llamada hematuria por ejercicio, que es más común en el riñón derecho. Fancz et al. Utilizaron una computadora para simular un modelo bidimensional del riñón para estudiar la conducción y la distribución de la presión de la energía en el riñón cuando se golpeó el riñón. Encontraron que el punto de presión máxima apareció en el borde del parénquima renal, y la presión en el punto de presión también se vio afectada por la presión hidrostática en la pelvis renal y la presencia de quistes renales en el parénquima renal. Cuando la presión hidrostática en la pelvis renal es alta o el riñón está presente en el parénquima renal. En el caso de los quistes, la presión en el punto de presión máxima en el borde del parénquima renal también aumenta bajo la misma fuerza externa, que se observa clínicamente en el riñón cuando la lesión abdominal es más común en el riñón. El agua superficial y la obstrucción del riñón y quistes renales consistente con daño renal renal se produce más fácilmente.
(2) Lesión por desaceleración: más común cuando cae desde la altura del talón o las caderas y cuando el cuerpo se desacelera repentinamente en un accidente de tránsito, el riñón continúa descendiendo debido a la inercia, o golpea violentamente las costillas o las vértebras lumbares para dañar el parénquima renal o el pedículo renal. Debido al desplazamiento agudo del riñón, el pedículo renal se tira hacia arriba o hacia abajo violentamente, la adventicia y la capa muscular se estiran, pero la membrana interna inelástica sufre diferentes grados de contusión o fractura, lo que resulta en una hemorragia subendocárdica. La estenosis o la trombosis, una lesión más grave, puede causar la ruptura del músculo vascular y del epicardio, lo que puede provocar el desgarro o la ruptura de los vasos sanguíneos.
(3) Lesión por impacto: el daño renal causado por la lesión por impacto es menos común y relativamente leve, pero el corazón, pulmón, hígado, bazo, intestino y páncreas combinados son comunes y más pesados, y el daño principal del riñón es Para la hemorragia de la placa subcapsular o parenquimatosa, ocasionalmente hay un pequeño desgarro o infarto, el daño es causado principalmente por el impacto de la sobrepresión de la onda de choque y la presión dinámica, la presión negativa también puede tener cierto efecto. Las doctrinas que causan daño renal incluyen:
1 Efecto de fragmentación, también conocido como efecto de desprendimiento: cuando la onda de presión se transmite del tejido más denso al tejido más suelto, causará reflejo en la interfaz entre los dos, lo que provocará daños en el tejido más denso debido al aumento repentino de la presión local.
2 Efecto de inercia: en el tejido con diferente densidad, la velocidad de transmisión de la onda de presión es diferente: el tejido suelto se transmite más rápido y el tejido denso se transmite lentamente, por lo que es fácil causar daño por separación.
3 En los últimos años, el progreso más importante en la investigación del mecanismo de lesión por onda de choque es tratar de explicar el mecanismo de la lesión por impacto primario por biomecánica. El proceso físico de la respuesta del cuerpo a la onda de choque es propuesto por American Stuhmiller et al., Que incluye tres etapas: A. Onda de choque de superficie superficial La respuesta rápida de la carga, la magnitud de la onda de choque que actúa sobre la fuerza de la superficie se llama carga de impacto, y la superficie de la fuente de la onda de choque es la más estresada. La geometría de la estructura permite que la onda de choque se difracte o enfoque, en una estructura parcialmente abierta. La carga de impacto es mucho mayor que la del campo libre; B. Después de que la carga de impacto actúa sobre el cuerpo, el tejido y los órganos se deformarán y se generará estrés en el tejido; C. El estrés y el daño del tejido, cierto estrés puede causar sangrado o ruptura del tejido.
(4) lesión por aplastamiento: más común en accidentes de tránsito, la causa de la lesión es compleja, se golpea directamente o se aprieta en el abdomen, lo que provoca un aumento brusco de la presión intraabdominal que causa daño renal.
2. Mecanismo de la lesión renal abierta.
(1) Lesiones modernas por arma de fuego: cuando un proyectil de baja velocidad penetra en un tejido, su fuerza avanza a lo largo del eje de la balística. Durante su avance, se rompe, rasga y penetra directamente el tejido en la balística, formando un llamado hematoma. Carretera o herida primaria, el proyectil de alta velocidad penetra en el tejido no solo tiene una fuerza de avance, sino que también forma una herida primaria, sino que también genera mucha energía y velocidad, y se extiende, obligando al tejido de la herida primaria a comprimirse rápidamente. Y cambiando, formando así una cavidad elíptica que es varias veces o incluso decenas de veces más grande que el diámetro de la herida o proyectil original, es decir, una cavidad instantánea y un cambio rápido de presión dentro de la cavidad puede causar la herida alrededor, o incluso lejos, El tejido de la herida se desplaza y oscila, formando el llamado "efecto explosivo", que provoca la lesión del tejido. La energía cinética del proyectil aumenta con el cuadrado de la velocidad, mientras que la liberación de energía aumenta con el cubo de la velocidad. Cuando la velocidad excede un cierto límite. El grado de aumento es mayor. Cada vez que el proyectil libera 1 J de energía en el tejido, se puede formar una cavidad de 80.1 × 102 cm 3. Al mismo tiempo, es probable que las balas ligeras y de alta velocidad reboten después de ingresar al cuerpo humano. Cambie la dirección de avance, resultando en daño a múltiples órganos. Ha habido informes de balas de alta velocidad que golpean los glúteos y cambian bruscamente de dirección, atravesando el pecho y la cavidad abdominal, causando múltiples lesiones en el pecho y los órganos abdominales. El mecanismo actual de lesión por arma de fuego es Las siguientes doctrinas:
1 daño directo: hay dos tipos de fuerzas cuando el proyectil penetra en el tejido: uno es el impulso hacia adelante, que avanza a lo largo del eje elástico, destruye directamente el tejido, causando lesiones penetrantes o lesiones no penetrantes (lesión del tubo ciego) y formando una lesión permanente; La segunda es la fuerza de impacto lateral, que es perpendicular a la herida y se extiende alrededor de la herida, formando un efecto de cavidad transitoria, causando daño al tejido blando circundante.
2 Teoría del movimiento de partículas de agua: ya en 1848, el erudito francés Hugier creía que el "efecto de explosión" de la ojiva en el tejido corporal se debía a la difusión de partículas de agua, es decir, el proyectil transmite energía cinética a las partículas líquidas del tejido circundante, acelerándolo y convirtiéndose en un sucesor. Los proyectiles abandonan rápidamente la herida y se extienden a los alrededores para crear un "efecto explosivo", causando daños extensos al tejido que rodea la herida.
Efecto de cavidad instantánea pulsada: un proyectil volador de alta velocidad tiene una gran cantidad de energía cuando penetra en el tejido, comprime el tejido alrededor de la herida en forma de ondas de presión y lo desplaza rápidamente para formar una herida primaria o un proyectil. Una cavidad que es varias veces más grande o incluso varias veces más grande en diámetro, su expansión es causada por la diferencia de presión entre la presión ambiental y la presión interna del tejido, y luego el medio circundante evita que la cavidad continúe expandiéndose y se hace hueca bajo la acción de la elasticidad del tejido. La cavidad se contrae, y el proceso de contracción y expansión ocurre de 7 a 8 veces en decenas de milisegundos, lo que hace que el tejido alrededor de la herida se jale, se rasgue y oscile, lo que resulta en un daño extenso e irregular.
4 Acción de la onda de presión: cuando el proyectil penetra en el cuerpo a una velocidad muy alta, parte de la energía se transmite a los tejidos y órganos en forma de ondas de presión, que se propagan en el tejido a una velocidad de aproximadamente 1500 m / s, cuando las ondas de presión pasan diferentes impedancias (velocidad de onda) Cuando la interfaz con el medio es la interfaz del medio, se producirá una superposición de reflexión y refracción. Los órganos sólidos son de alta densidad y frágiles. Cuando la fuerza de la onda de presión excede la resistencia a la tracción del tejido, la banda de fibra del tejido se rompe, lo que resulta en Diferentes grados de ruptura.
5 efecto de gran alcance: se refiere al daño del órgano remoto sin conexión anatómica directa con la herida primaria, que se relaciona principalmente con la fuerte alteración del fluido corporal causada por la fuerte onda de presión que actúa en la línea de circulación (vaso sanguíneo), y la inspección visual es principalmente el órgano. La hemorragia escamosa es diferente de la hemorragia miliar secundaria dispersa causada por factores neurohumorales postraumáticos.
Debido al efecto de acción especial del proyectil sobre el tejido, el daño del tejido causado por él tiene características patológicas especiales, es decir, A. Área de la herida primaria: el área de la herida primaria es una existencia persistente debido al daño directo del proyectil. La cavidad, que está llena de materias extrañas como tejidos rotos, inactivados, coágulos, suciedad, fragmentos de ropa, etc., debido a la influencia de los proyectiles y las características del tejido, el diámetro de cada parte de la herida primaria es inconsistente, visible bajo el microscopio óptico. La superficie interna del área es desigual, la estructura normal del tejido desaparece por completo y una gran cantidad de glóbulos rojos y neutrófilos están densamente empaquetados en el tejido necrótico o en la superficie del mismo B. Área de contusión: el área está cerca de la herida primaria, que es la energía del proyectil. Apriete de la conducción lateral y efecto de cavidad transitoria, zona de inactivación tisular formada por acción de tracción, C. Zona de oscilación: zona de choque fuera de la zona de contusión, el principal cambio patológico es el trastorno de la circulación sanguínea y sus consecuencias. No hay cambios significativos en el corto tiempo después de la lesión. Después de varias horas o incluso unos pocos días, pueden ocurrir trastornos de la circulación sanguínea como congestión, congestión, hemorragia, trombosis, exudación y edema. La trombosis puede conducir. Necrosis tisular, el edema puede comprimir el tejido circundante, causando hipoxia y necrosis local. Cuanta más hemorragia de tejidos y órganos con más contenido de agua, más amplia se forma la zona de choque. No hay un límite obvio entre las tres divisiones patológicas anteriores, especialmente Los cambios patológicos en la zona de contusión y la zona turbulenta a menudo son desiguales y escalonados, fenómeno que es más obvio en el caso de daño de proyectil de alta velocidad y alta energía.
(2) Herida de puñalada: la lesión abierta del riñón causada por un arma afilada se puede ver en tiempos de guerra normales, lo que puede causar daño directo al tejido del órgano que el arma afilada penetra en la carretera lesionada. Debido a que el riñón es más profundo, hay más órganos adyacentes. La parte superior de la espalda está en contacto con el diafragma, y el diafragma está adyacente a las costillas 11 y 12. La parte inferior y el músculo psoas están adyacentes al músculo lumbar. La parte superior de ambos riñones está cubierta de glándulas suprarrenales. Los frentes de los dos riñones son diferentes. Adyacente al lóbulo derecho del hígado, la parte inferior está adyacente a la curvatura hepática del colon, el lado medial está adyacente a la parte descendente del duodeno, la parte superior anterior del riñón izquierdo está adyacente al fondo y al bazo, la parte media tiene la cola del páncreas y la parte inferior está conectada con el yeyuno y el colon. El bazo está conectado, por lo que cuando es penetrado desde diferentes partes del cuerpo y causa daño renal, a menudo combina diferentes tejidos y daño a órganos. Entre ellos, la lesión combinada de colon, hígado y bazo es la más común. Noel et al informaron un grupo de 187 casos de espinas. 122 (65%) de los pacientes con lesión renal causada por una lesión tenían otro daño orgánico, incluidos 42 casos (22%) con lesión hepática, 37 casos (18.5%) con lesión torácica y 20 casos (10% con lesión del bazo). ) 19 casos (9,5%) con lesión de colon y 17 casos (8,5%) con lesión de intestino delgado. Hubo 14 casos (7%) con lesión, 13 casos (6,5%) con lesión gástrica, 12 casos (6%) con lesión cardiovascular, 10 casos (5%) con lesión diafragmática y 9 casos (4,5%) con lesión mesentérica. Hubo 7 casos (3,5%) con lesión pancreática, 5 casos (2,5%) con lesión de la pelvis renal, 3 casos (1,5%) con lesión ureteral y 1 caso (0,5%) con lesión suprarrenal.
3. El daño iatrogénico se puede ver en:
(1) Realice cirugía y sinoscopia endoscópica en el riñón y sus tejidos adyacentes, como la nefrolitotomía sinusal o pelvis, o la nefrolitotomía percutánea.
(2) Lesión renal causada por litotricia extracorpórea por ondas de choque, la lesión renal temprana es principalmente hemorragia intersticial glomerular y renal, necrosis tubular renal, disminución de la tasa de filtración glomerular y hematoma perirrenal, etc. No está claro, puede ser causado por el efecto de cavitación causado por ondas de choque de alta energía generadas por ESWL. También hay muchos informes en el hogar y en el extranjero que los cálculos renales se complican por hematoma subcapsular, laceración renal y hematoma perirrenal cuando se trata ESWL. La cirugía sexual trata estas complicaciones e incluso la nefrectomía.
Prevención
Prevención de daño renal
La prevención requiere detección temprana y tratamiento temprano.
Medidas preventivas regulares para el daño renal: la dieta debe usar alimentos de alta calidad bajos en proteínas, altos en vitaminas, bajos en sal y potasio Una dieta alta en proteínas significa que alrededor del 50% al 60% de ellos deben ser proteínas ricas en aminoácidos esenciales (es decir, proteínas de alta calidad biológica). ), como los huevos, el pescado, la carne magra y la leche, deben comer menos alimentos ricos en proteínas vegetales, como el maní y sus productos, porque contienen más aminoácidos no esenciales para limitar la ingesta de proteínas vegetales.
Complicación
Complicaciones de la lesión renal Complicaciones, hidronefrosis, cálculos renales.
La mayoría de las complicaciones de las lesiones graves son causadas por extravasación de sangre u orina e infecciones secundarias. Principalmente tiene absceso perirrenal, fístula urinaria, pielonefritis y pus riñón, estenosis ureteral, hidronefrosis, quiste seudourinario, cálculos, pérdida de la función renal, fístula arteriovenosa, hipertensión y calcificación de hematomas. Algunos casos tienen cambios morfológicos persistentes como pelvis renal, deformación de la pelvis renal, atrofia parcial del parénquima renal, etc., pero sin ningún síntoma.
Síntoma
Síntomas de lesión renal Síntomas comunes Trauma, extravasación, glomérulos, "tres alturas", hematuria hipertensiva
La lesión sustancial y la sangre, la extravasación urinaria y la detección oportuna de la lesión combinada, la lesión renal con irritación peritoneal típica o la opacidad móvil, deben estar atentos a la posibilidad de lesión orgánica intraabdominal, la punción abdominal tiene cierto valor diagnóstico.
1. La hematuria puede ocurrir en hematuria severa, y la hematuria leve puede ocurrir en hematuria microscópica.Si el uréter, la rotura de la pelvis renal o la ruptura del pedículo renal, puede no haber hematuria.
2. La lesión renal grave por shock, especialmente con otros daños a los órganos, se manifiesta como shock traumático y hemorrágico, e incluso pone en peligro la vida.
3. El dolor y el dolor en la masa abdominal causados por una lesión o fractura local de los tejidos blandos también pueden ser causados por un aumento de la tensión de la cápsula renal, a veces debido a la obstrucción del coágulo ureteral causada por cólico renal, cuando se forman extravasado urinario y perihematómico renal Se produce hinchazón y se forma una masa.
4. Fiebre alta debido a sangre, extravasación de orina causada por infección perirrenal.
5. Cuando la herida está sangrando o la lesión penetrante afecta el riñón, la herida puede hacer fluir mucha sangre. La cantidad de sangrado está relacionada con el grado de daño renal y si hay otros órganos o vasos sanguíneos.
Examinar
Examen de daño renal
El diagnóstico de lesión renal generalmente se basa en el historial de trauma, síntomas y signos clínicos, combinado con pruebas de orina y examen angiográfico. La mayoría de los casos se pueden diagnosticar según la parte lesionada y la hematuria. Si hay una lesión combinada de los órganos abdominales, se debe tener cuidado de no ignorar Daño renal
En el diagnóstico de lesión renal, es necesario no solo determinar si hay algún daño, sino también comprender el grado de lesión, la condición del riñón contralateral y la tendencia de desarrollo del riñón lesionado.Si el diagnóstico es difícil, se considera un examen especial del sistema urinario.
1. La TC es de gran valor en el diagnóstico y el seguimiento de la lesión renal. Debe ser la primera opción cuando el estado general del paciente lo permite. No solo puede comprender con precisión la extensión, extensión y extravasación de sangre y orina de la lesión del parénquima renal. En el caso de la situación, también es posible determinar si hay daño a otros órganos abdominales.
2. La ecografía B puede comprender inicialmente el alcance de la lesión renal y el hematoma perihematómico y la extravasación.
3. Examen de rayos X Según la situación de fuga del agente de contraste durante la urografía excretora, se puede entender el alcance y la extensión de la lesión renal, y se puede entender la función renal de ambos lados. Cuando no se desarrolla la urografía excretora, se sospecha. La angiografía renal, la angiografía renal, pero debe implementarse cuando la condición es estable, la angiografía renal se puede encontrar con derrame del agente de contraste y la obstrucción vascular renal, después de confirmar la angiografía renal, también puede ser selectiva Las ramas de la arteria renal están embolizadas para controlar el sangrado.
4. La exploración por radioisótopos también es útil para el diagnóstico y el examen de seguimiento de la lesión renal. El método de exploración es simple y seguro, y se puede utilizar de acuerdo con la situación.
Los pacientes con lesiones lumbares y abdominales y sospecha de lesión renal deben someterse inmediatamente a un examen de orina de rutina para comprender el sangrado, el cateterismo si es necesario y la retención de orina para la observación colorimétrica, pero la cantidad de hematuria a veces no es proporcional al grado de lesión.
Diagnóstico
Identificación diagnóstica de daño renal
Diagnóstico
El diagnóstico de lesión renal se puede determinar en función de la historia clínica, los síntomas y signos, los análisis de orina y la urografía de rayos X. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de daño renal puede confirmarse mediante los pasos anteriores o solo a partir de fenómenos clínicos y hematuria. El daño renal a menudo se acompaña de lesiones graves, como fracturas y órganos internos craneoencefálicos, torácicos y abdominales. Debido a los síntomas graves de estas lesiones, las personas a menudo pasan por alto el rendimiento del daño renal. Sin embargo, siempre que esté alerta ante la posibilidad de daño renal, en el procesamiento oportuno de estas lesiones, shock de rescate, consultas detalladas sobre la naturaleza de la lesión, la naturaleza de la violencia, la dirección de la herida penetrante, el examen cuidadoso de los signos y el examen de rutina de orina, la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados. Cuando la condición se deteriora rápidamente, indica que la lesión es grave y necesita ser rescatada activamente. Para elegir un tratamiento conservador o quirúrgico, a menudo es necesario usar algunos exámenes auxiliares para comprender la verdadera condición del riñón lesionado.
Diagnóstico diferencial
1. El daño a los órganos abdominales es principalmente una lesión hepática y del bazo, a veces coincide con una lesión renal, que se manifiesta como hemorragia, shock y otros síntomas críticos, irritación peritoneal evidente, la punción abdominal puede extraer líquido hemorrágico, análisis de orina sin glóbulos rojos; El examen de ultrasonido no mostró anormalidades en el riñón; la UIV mostró pelvis renal, morfología normal de la pelvis renal y ningún derrame de agente de contraste.
2. El infarto renal se manifiesta como dolor lumbar repentino, hematuria y presión arterial elevada; la UIV muestra un desarrollo lento o nulo del riñón, la pielografía retrógrada puede revelar signos de hematoma subrenal y los pacientes con infarto renal a menudo tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular o arteriosclerosis renal. La lactato deshidrogenasa sérica, la glutamato oxaloacetato transaminasa y la fosfatasa alcalina están elevadas.
3. La ruptura renal espontánea de repente tiene dolor lumbar y síntomas de hematuria. El examen físico muestra ternura y tensión muscular obvias en la cintura y el abdomen. Puede tocar la masa quística con un margen poco claro. El examen IVU muestra pelvis renal, deformación de la pelvis renal y derrame de agente de contraste. El sistema de recolección de riñón está desordenado y hay un área oscura líquida alrededor del riñón. En general, no hay antecedentes obvios de trauma. En el pasado, había muchos tumores renales, tuberculosis renal e hidronefrosis.
