embarazo atrasado
Introducción
Introducción al embarazo expirado El embarazo alcanza o excede las 42 semanas y se llama embarazo vencido. Su incidencia es aproximadamente del 5 al 12% del número total de embarazos. La morbilidad y mortalidad perinatal fetal en los embarazos caducados han aumentado. En la actualidad, los académicos generalmente creen que el embarazo caducado es un embarazo de alto riesgo, y su mortalidad perinatal es significativamente mayor que el embarazo gestacional normal, y cuanto más larga es la caducidad, mayor es la mortalidad. Conocimiento basico Ratio de probabilidad: 2.1% de mujeres embarazadas Personas susceptibles: buenas para mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: distocia, oligohidramnios, síndrome de aspiración de meconio, dificultad intrauterina, restricción del crecimiento fetal, gigante
Patógeno
Causa del embarazo caducado
Bajos niveles de estrógeno (35%)
Aunque el mecanismo del trabajo de parto es muy complicado, el nivel de estrógeno en la sangre está estrechamente relacionado con el trabajo de parto. El embarazo vencido puede estar relacionado con el bajo nivel de estrógeno en la sangre, pero en un gran número de embarazos vencidos, no hay un nivel de estrógeno más bajo de lo normal. Prueba directa de embarazo.
Deficiencia de lipasa de sulfato placentario (20%)
La deficiencia de sulfatasa placentaria es una enfermedad genética recesiva concomitante rara. Esta enfermedad fue reportada por Ryan en 1980. Aunque la glándula suprarrenal fetal produjo una cantidad suficiente de 16-OH-DHEAS, En ausencia de serotonasa placentaria, no es posible convertir esta deshidroepiandrosterona menos activa en estradiol y estriol, lo que resulta en un embarazo retrasado.
El lavabo no se llama (20%)
En el embarazo expirado, algunos de los fetos son grandes, la cabeza fetal no está en la cuenca y el cuello uterino no es estimulado por la estimulación adecuada, lo que retrasa el inicio del trabajo de parto. Esta es la razón por la cual es más común.
Genético (5%)
Un pequeño número de mujeres tiene un período de gestación más prolongado y varios fetos tienen embarazos vencidos. Hay modas en una familia, lo que indica que esta tendencia puede estar relacionada con la herencia.
Patogenia
El crecimiento y desarrollo de cualquier organismo tiene un proceso normal al envejecimiento, y la placenta no es una excepción. Desde el embarazo normal hasta el embarazo vencido, la placenta también tiene algunos signos de envejecimiento, pero no todas las placentas aparecerán en el embarazo vencido. Rendimiento, sin embargo, aumenta la frecuencia de rendimiento anormal.
En circunstancias normales, la placenta está completamente desarrollada al quinto mes de embarazo. Puede suministrar oxígeno y varios nutrientes adecuadamente para el crecimiento y desarrollo fetal. Cuando tiene 36 semanas de embarazo, su función de crecimiento ha alcanzado En el pico, aunque algunas de las placentas aún mantienen un buen estado funcional, la mayoría de ellas, la tasa de crecimiento es más lenta y la tasa de crecimiento es más lenta después del término completo del embarazo. Después de 42 semanas de gestación, a excepción de unas pocas placenta, el crecimiento ha sido Pare, el rendimiento del envejecimiento es cada vez más obvio.
1. Cambios en la placenta a simple vista: el área del infarto placentario y la calcificación de la placenta son más que la placenta normal, y la placenta individual es más pequeña de lo normal, especialmente en el caso del feto demasiado maduro, y la superficie fetal de la placenta a veces tiene manchas amarillas.
2. Observación microscópica, principalmente la reducción de la vasculatura de las vellosidades, por lo que se reduce el flujo de perfusión de las vellosidades, y hay nódulos secundarios y fibrosis intersticial; debido a la isquemia leve de la placenta, hay citotrofoblastos en leve o medio Grado de hiperplasia y engrosamiento de la membrana basal de las células del trofoblasto. Bajo el microscopio electrónico, se ha informado que las microvellosidades en la superficie de las células de sincitio se reducen significativamente, las vesículas en las células de sincitio se reducen, las vacuolas del retículo endoplásmico, las mitocondrias, el complejo de Golgi y los gránulos secretores. Reduce el engrosamiento de la membrana basal trofoblástica.
La interrupción del crecimiento placentario significa que el suministro de oxígeno y nutrientes ya no aumenta y hay una tendencia a disminuir. La placenta se encuentra en un estado de insuficiencia crónica, representando del 5% al 12% de todos los embarazos, y en el rango del 20% al 40%. Los cambios anteriores se pueden ver en el examen de placenta de la muerte del niño. El efecto más importante en el feto es la hipoxia crónica, y del 60% al 70% de los recién nacidos que mueren después del parto son causados por hipoxia crónica (Minning et al., 1982).
Curiosamente, los recientes Smith y Barkel (1999) encontraron que la apoptosis placentaria (muerte celular programada) en 41-42 semanas de gestación fue significativamente mayor que la placenta entre las 36 y 39 semanas de gestación, lo que puede proporcionar una nueva dirección para el estudio del embarazo expirado. .
3. El feto es delgado y débil. El feto con los cambios anteriores en la placenta es diferente del feto normal. Es delgado y pequeño. Cliford (1957) dividió a estos recién nacidos con síndrome de inmadurez en 3 niveles:
Grado I: debido a la falta de grasa subcutánea, las extremidades son delgadas, la piel está seca y arrugada, como pergamino, grasa fetal y lanugo, longitud de las uñas, desnutrición neonatal, pero sin contaminación de meconio, el cráneo es duro, Pero la reacción de la cara todavía está alerta.
Nivel II: el rendimiento neonatal es de grado I, pero con el líquido amniótico que contiene meconio, el meconio puede manchar la superficie de la piel, la placenta, la membrana y el cordón umbilical, pero sin manchas amarillas.
Grado III: El rendimiento neonatal es de grado I. Además de la contaminación con meconio, las uñas neonatales, la piel amarillenta, la placenta, las membranas y las superficies del cordón umbilical están teñidas de amarillo verdoso.
4. Fisiopatología: el embarazo por sobredosis con lesiones placentarias, los principales cambios fisiopatológicos del feto es un proceso progresivo de hipoxia crónica y trastornos distróficos. Los cambios fisiopatológicos se pueden resumir de la siguiente manera: 1 placenta suele ser después de 41 semanas de gestación El crecimiento se detuvo; 2 placenta puede tener cambios degenerativos; 3 el crecimiento fetal se detuvo; 4 el suministro de oxígeno y nutrientes disminuyó; 5 la tendencia patológica de la función de la unidad fetal placentaria aumentó; 6 la tasa de contaminación de meconio aumentó; 7 el volumen de líquido amniótico disminuyó; La angustia interna y la mortalidad perinatal aumentaron.
Aunque el embarazo ha expirado pero la función placentaria no se ha atenuado, el mayor riesgo es que el feto sea demasiado grande, el peso fetal 4000g o 4500g en comparación con el embarazo de 40 semanas, la incidencia aumenta significativamente, el problema de malformación fetal ha expirado El embarazo también se observa, debido a que las malformaciones fetales en los embarazos caducados también son más altas que el embarazo normal, según Ahn y Phelan (1989), la tasa de deformación es del 2.5%, que es más común en las malformaciones del sistema nervioso.
Los fetos con embarazos caducados a menudo son demasiado maduros. Los niños demasiado maduros son independientes del concepto de embarazos caducados. Se refieren a un grupo de afecciones patológicas en las que el feto se desarrolla más de lo normal en el útero. Clifford (1954) divide a los niños demasiado maduros en 3 grados. Una vez: líquido amniótico; segundo grado: piel teñida de verde; tercer grado: piel de color verde amarillento, 41-43 semanas de gestación, la incidencia de niños demasiado maduros es del 10%, hasta el 33% en 44 semanas, los niños demasiado maduros son más delgados, Zhang Los ojos están "alertas", por lo que la cara es como la del anciano, la piel está arrugada, especialmente la parte inferior de la palma de la mano es más obvia, y a menudo tiene descamación de la sábana, la uña es más larga, es muy importante que el niño demasiado maduro sea más propenso a la asfixia, el meconio La mortalidad perinatal aumenta significativamente por inhalación y daño cerebral.
Una de las razones del oligohidramnios es la reducción del flujo sanguíneo renal fetal en el embarazo expirado (Veille et al., 1993). La reducción del líquido amniótico y la reducción de la deglución del líquido amniótico fetal se reduce por la cantidad de orina, y la disminución de la producción de orina es la causa de muy poco líquido amniótico, Frimmer et al. 1990) El diagnóstico por ultrasonido se realizó en 38 casos de mujeres embarazadas de 42 semanas. El volumen de la vejiga fetal por hora se midió continuamente. Se encontró que la reducción de la producción de orina es la causa del oligohidramnios. Debido a que parte del líquido amniótico se deriva de la secreción de placenta, no se excluye la fuente de placenta. La posibilidad de reducción es que cuando el oligohidramnios es demasiado pequeño, el cordón umbilical se tensiona fácilmente, lo que resulta en sufrimiento intrauterino. LJeveno (1984) informó 727 casos de sufrimiento fetal en la producción de embarazo vencido, y la frecuencia cardíaca fetal mostró tres cambios anormales: 1 desaceleración sostenida, 3/4 La cesárea de emergencia pertenece; 2 ralentización de la mutación: 3 saltos basales, fluctuación de más de 20 veces / min, y combinados con oligohidramnios, el autor cree que los cambios anteriores no se deben a la disfunción placentaria, sino al resultado de la compresión del oligohidramnios en el cordón umbilical .
5. El impacto de los bebés fetales.
(1) Restricción de crecimiento fetal: la definición de restricción de crecimiento fetal es que el peso al nacer es más bajo que el peso al nacer estándar del mismo sexo en la edad gestacional en 2 desviaciones estándar (2SD), y un tercio del embarazo y muerte fetal expirada se debe al crecimiento fetal. Limit, Divon et al (1998) y Clausson et al (1999), análisis de casi 700,000 nacimientos entre 1987 y 1995, la restricción del crecimiento fetal en 42 semanas de embarazo expirado es una causa importante de muerte fetal, en el término no vencido La restricción del crecimiento fetal durante el embarazo también es una causa importante de muerte fetal.
Alexander et al (2000) analizaron 355 bebés gestacionales obsoletos 42 semanas y peso tercer percentil, en comparación con 14 520 bebés que pesan más que el tercer percentil, y encontraron que los bebés con crecimiento limitado independientemente de la mortalidad O la tasa de morbilidad aumenta.
(2) Disfunción placentaria: el órgano del cuerpo humano generalmente tiene la misma vida de supervivencia y duración de la vida, y la función de la placenta es mantener el crecimiento y el desarrollo del feto, por lo que la placenta tiene el mismo período de existencia que el embarazo, teóricamente el crecimiento del feto. Madura, la función de la placenta se ha completado, clínicamente se encontró que la incidencia de hipoxia intrauterina en las 42 semanas de embarazo aumentó, por lo tanto, se puede inferir que la función placentaria tiene cierto grado de disminución en algunos aspectos.
Ya en la década de 1950, Clifford (1954) propuso la teoría del envejecimiento placentario en el embarazo expirado, pero en los siguientes 40 años, no se pudo encontrar la base de la morfología placentaria, Larsen et al (1995), Smith y Barker (1999) encontraron 41 ~ En comparación con la placenta de 36 a 39 semanas de gestación, la apoptosis de la primera aumenta significativamente. La apoptosis es el proceso normal de muerte celular. Es un proceso fisiológico, combinado con el hecho de que la placenta es un órgano vivo finito. La muerte puede considerarse como un signo de envejecimiento de los órganos.
Una de las funciones principales de la placenta es el intercambio de oxígeno entre la madre y el niño. Si se reduce la saturación de oxígeno venoso umbilical, indirectamente demostrará que la función de intercambio de oxígeno placentario se reduce. Dado que la presión parcial de oxígeno es el único factor estimulante de la eritropoyetina, se miden los glóbulos rojos. El factor de producción puede presumir indirectamente la saturación de oxígeno en la sangre y medir indirectamente la función placentaria. Jazayeri (1998) midió 124 casos de eritropoyesis de la sangre del cordón umbilical durante el parto normal de 37-43 semanas de embarazo, y descubrió que la eritropoyesis de la sangre del cordón aumenta después de 41 semanas de gestación.
Después de 42 semanas de gestación, el peso del feto aún aumenta, al menos 42 semanas de gestación (Nahum et al., 1995). El aumento del peso fetal requiere que la placenta transporte nutrientes, pero el intercambio de gases y el transporte de nutrientes no son el mismo mecanismo, y el mecanismo de transporte de diferentes nutrientes también es Diferente, por lo que el peso fetal aún puede aumentar en 41 a 42 semanas y no contradice el daño de la función de suministro de oxígeno después de 41 semanas.
Prevención
Prevención de embarazo vencida
En primer lugar, debemos calcular correctamente la fecha de parto esperada: las mujeres embarazadas deben tener clara la fecha del último período menstrual; las mujeres embarazadas con menstruación irregular pueden calcularse de acuerdo con la reacción temprana del embarazo y la fecha del movimiento fetal, o combinarse con el examen ginecológico del útero al inicio del embarazo, análisis integral y juicio; ultrasonido B, Puede ayudar a inferir la fecha prevista de entrega.
Monitoreo cercano: una vez que se determina que el embarazo está desactualizado, debe observar de cerca la supervivencia del feto en el útero, prestar atención al riesgo de muerte del feto debido a la falta de oxígeno, el método más simple es varios movimientos fetales, las mujeres embarazadas deben ser criadas a partir de las 38 semanas de gestación Se debe prestar atención al hábito del movimiento fetal, si el número de actividades del feto en menos de 10 horas es inferior a 10 veces. Además, también puede ir al hospital para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal y examinar la función placentaria.
Complicación
Complicaciones de embarazo caducado Complicaciones distocia oligohidramnios síndrome de aspiración de meconio sufrimiento fetal intrauterino restricción del crecimiento fetal gigante
Embarazo atrasado durante el parto, a menudo debido a la disminución del líquido amniótico, feto grande, cráneo duro, poca plasticidad, propenso a la distocia, que afecta al feto, propenso al envejecimiento placentario, la degeneración, afecta directamente el suministro de nutrientes y oxígeno fetal, en casos severos Muerte por asfixia por falta de oxígeno.
1. Muy poco líquido amniótico: los niños demasiado maduros son propensos al oligohidramnios. El grupo de ovejas es de 1 cm como criterio de diagnóstico para el oligohidramnios (Trimmer, 1990). La cantidad de líquido amniótico disminuyó de 38 semanas después del embarazo y disminuyó significativamente a 40 semanas. A las 42 semanas, la prevalencia de oligohidramnios fue del 88%.
Durante el embarazo, el líquido amniótico disminuyó gradualmente después de 38 semanas de gestación, lo que es más obvio después de 40 semanas. Después de 42 semanas, el embarazo expirado a menudo se combinaba con oligohidramnios, lo que reflejaba el estado de la función placentaria y explicaba la gravedad de la contaminación por meconio. Debido a que el líquido amniótico se reduce, la descarga de meconio es más viscosa de lo normal en la dilución de una pequeña cantidad de líquido amniótico. Si se inhala, el síndrome de aspiración de meconio neonatal es más grave; además, la posibilidad de compresión del cordón umbilical también aumenta.
2. Angustia intrauterina: la placenta del embarazo expirado, debido a la degradación gradual, disminución de la función placentaria, la saturación de oxígeno en la sangre de la vena umbilical fetal disminuye, por lo que el oxígeno y los nutrientes suministrados al feto disminuyen gradualmente, y cuanto más maduro es el feto, la hipoxia Cuanto peor es la tolerancia, entonces, cuando la contracción del útero es fuerte, el feto expirado es propenso a la angustia e incluso a la muerte en el útero.
3. Restricción del crecimiento fetal: debido al envejecimiento de parte del embarazo expirado, la incidencia de restricción del crecimiento fetal en el embarazo atrasado es mucho mayor que la del feto entregado durante el período normal de gestación.
4. Niños enormes: en el caso de embarazo vencido y la función placentaria no está limitada, el feto continúa creciendo y desarrollándose, por lo que la incidencia de peso 4000g no es menor que la edad gestacional normal.
Síntoma
Síntomas de embarazo caducado Síntomas comunes La altura uterina es inferior al número de semanas de embarazo Las mujeres embarazadas no están embarazadas debido a dolor abdominal Embarazo tardío o parto ... Trastorno de la circulación de la sangre del cordón umbilical
Existen principalmente los siguientes 6 síntomas comunes.
1 período de embarazo 42 semanas.
2 el movimiento fetal disminuyó en comparación con el anterior.
3 La altura de la parte inferior del palacio, la circunferencia abdominal es mayor o menor que la edad gestacional.
4 ultrasonido provoca la reducción del líquido amniótico.
5 monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal NST anomalías en la prueba
El valor de 6 estriol urinario / 24 horas es bajo.
Examinar
Control de embarazo atrasado
Primero, determine la función placentaria 1. Conteo de movimiento fetal; 2. medición de hPL; 3. Determinación de la relación E3 urinaria; 4. Ultrasonido B, que incluye meridiano apical doble, clasificación de la función placentaria, volumen de líquido amniótico, etc., 5. Amniocentesis, 6. NST , Prueba de OCT, etc.
En segundo lugar, la detección del monitor electrónico fetal.
Tercero, la detección por ultrasonido B se ha convertido en una herramienta importante para predecir el período de expectativa de las mujeres embarazadas.El contenido de la medición es principalmente longitud de la grupa de la corona, doble diámetro superior, fémur largo, comparación de tiempo en ultrasonido B, embarazo temprano El momento más preciso; en el embarazo temprano con la proyección de longitud de cabeza y cadera (mm), el período de parto esperado es dentro de ± 4 días; a 16 a 26 semanas, el doble diámetro y la longitud del fémur se usan para calcular la fecha esperada de parto, la precisión es de aproximadamente ± 1 semana, después de lo cual, La precisión es de ± 2 a 3 semanas.
Cuarto, la amniocentesis.
V. Determinación del estrógeno En el tercer trimestre del embarazo, los niveles de estrógeno en la sangre y la orina de las mujeres embarazadas aumentan significativamente. Al final del embarazo, es 1000 veces mayor que el no embarazo, y E3 representa el 90% de la cantidad total de estrógeno. Por lo tanto, se puede medir el contenido de E3 en la orina. Comprenda la función de la placenta, en circunstancias normales, la cantidad total diaria de E3 en mujeres embarazadas debe ser superior a 15 mg. Por ejemplo, si la cantidad de E3 en la orina se reduce a 10 mg o menos en 24 h, la función placentaria se reduce, pero la mujer embarazada debe recolectar el volumen de orina de 24 h y llevarlo para su inspección. Inconveniencia, luego se cambió al método de relación E / C (C es creatinina), porque la cantidad de secreción de creatinina es muy constante, por lo que puede usar una sola orina para determinar la relación de estriol a creatinina, la situación normal debe ser> 15, como Una relación de <10 también indica una disminución en la función placentaria.
La determinación de E3 libre de plasma también ayuda a determinar la función placentaria, su rendimiento anormal es a menudo antes del cambio de E3 en la orina.Si el valor de E3 libre de plasma es <4ng / ml, la puntuación baja de Apgar es la mayoría cuando se da a luz al recién nacido, aunque la concentración de E3 en la saliva es La concentración de E3 en la sangre es 1/1000, pero el cambio es consistente con la concentración de E3 en la sangre. Debido a que la saliva es conveniente para transportar, a mediados de la década de 1980, se utilizó un radioinmunoensayo para medir la concentración de E3 en la saliva para reflejar el informe de la función placentaria, pero no importa cuál. El método de determinación de E3 no es tan bueno como el ultrasonido NST y B, que puede reflejar directamente la condición fetal. Actualmente se usa menos clínicamente. Sin embargo, todavía hay algunas unidades en el embarazo expirado para la determinación del valor E3 de sangre u orina, que todavía tiene cierta importancia en la práctica clínica. .
Sexto, la determinación de lactógeno placentario (HPL), con el desarrollo de la placenta y los niveles sanguíneos aumentados, alcanzó el pico a las 35 semanas de embarazo, una vez que se entregó la placenta, 7 horas después de que no se midió la sangre HPL, la concentración de HPL en sangre puede reflejar el tamaño de la placenta Y el estado funcional, disponible en el embarazo prematuro para comprender al feto, pero debido a su gran rango de variación, y no puede reflejar la situación fetal en tiempo real, rara vez se usa clínicamente.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de embarazo expirado
Diagnóstico
Verifique la fecha de entrega esperada
Verifique con precisión que la fecha de entrega esperada haya expirado. Si el ciclo menstrual no es exacto, la fecha de entrega estimada estimada no es confiable. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que:
1 Infórmese sobre la variación menstrual regular en detalle, y si tomar o no píldoras anticonceptivas para retrasar el período de ovulación.
2 Según el período de ovulación del aumento basal de la temperatura corporal antes del embarazo, se estima la fecha de nacimiento esperada.
3 Las parejas están separadas y deben extrapolarse según la fecha de la relación sexual.
4 Estimación basada en el inicio de la respuesta temprana al embarazo (que aparece a las 6 semanas de gestación).
Se realizaron 5 exámenes ginecológicos al inicio del embarazo, de acuerdo con el tamaño del útero en ese momento.
6 Cuando el corazón fetal se escucha a través de la pared abdominal con el auricular, la edad gestacional es de al menos 18-20 semanas.
Examen de ultrasonido tipo 7B, el diámetro del saco gestacional se midió al inicio del embarazo, la longitud de la cabeza y la cadera del feto, el diámetro superior doble, la longitud del fémur se midieron después del segundo trimestre y el período de parto esperado se calculó de acuerdo con el cambio del volumen de líquido amniótico.
8 El útero alcanza el tamaño de la edad gestacional a término, el cuello uterino está maduro, la cantidad de líquido amniótico está disminuyendo gradualmente y el peso de la mujer embarazada ya no aumenta o se reduce ligeramente, y debe considerarse como un embarazo vencido.
Juzgar la función de la placenta
1 recuento de movimientos fetales: debido a las diferentes actividades de cada feto, el número de movimientos fetales de diferentes mujeres embarazadas varía mucho. En general, se cree que el número acumulado de movimientos fetales dentro de las 12 horas no debe ser inferior a 10 veces, por lo tanto, menos de 10 veces dentro de las 12 horas o más del 50% diario. Sin embargo, no se puede recuperar, debe considerarse como una disfunción de la placenta y el feto tiene hipoxia.
2 Determinación de la relación urinaria de estriol y creatinina (E / C): la relación E / C se midió por orina única. La relación E / C debe ser mayor que 15 en condiciones normales.Si la relación E / C es <10, la función placentaria se reduce.
3 prueba de monitor fetal: ninguna prueba de esfuerzo (NST) dos veces por semana, el tipo de respuesta NST sugiere que el feto no es hipóxico, el tipo no reactivo NST necesita hacer una prueba de estrés de contracción uterina (CST), CST corazón fetal repetido Desaceleración tardía, lo que sugiere que el feto tiene hipoxia.
4 Monitoreo de ultrasonido: monitoreo de ultrasonido en modo B 1-2 veces por semana para observar el movimiento fetal, el tono muscular fetal, el movimiento respiratorio fetal y el volumen de líquido amniótico. El área oscura del líquido amniótico <3 cm, lo que sugiere que la función placentaria es incompleta, <2 cm de riesgo fetal. El examen Doppler por ultrasonido en color aún puede determinar la función placentaria fetal y la seguridad fetal midiendo el flujo sanguíneo umbilical fetal.
5 examen postparto del feto y los apéndices, el rendimiento de la placenta es bueno como "gigantes expirados", la otra parte del rendimiento es una muestra pequeña, piel amarillenta, manos y pies verdes, infarto de calcificación placentaria, menos líquido amniótico, grueso.
Diagnóstico diferencial
Edad gestacional del núcleo raíz, medición de hPL, medición de la relación E3 en orina, ultrasonido B, amniocentesis, NST, prueba de OCT y otra identificación normal del embarazo.
