hernia incisional
Introducción
Introducción a la incisión. La hernia incisional (hernia incisional) se refiere al órgano o tejido visceral abdominal que sobresale de la incisión abdominal, es una complicación común de la laparotomía, la incidencia de incisión en la línea media abdominal inferior es mayor, ocurre principalmente en el área de incisión longitudinal del abdomen, vista en la incisión, Infección, incisión de curación en la segunda etapa, un pequeño número ocurrió en ausencia de una ruptura de hendidura y apareció después de mucho tiempo después de la cirugía. La incidencia suele ser inferior al 1%, pero la incidencia de infección de la herida puede alcanzar el 10%. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia de una población específica es 0.002% -0.003% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: obstrucción intestinal, dolor abdominal, shock, sangre en las heces.
Patógeno
Hernia incisional
Causa de la enfermedad
La hernia incisional es causada por la ruptura o la falta de cicatrización de la capa fascial profunda en la incisión quirúrgica. Se puede considerar como una división de incisión retrasada o curación profunda de la cicatrización de la superficie. Como la piel de la superficie de la incisión y la capa de grasa subcutánea se han curado, el tendón La capa de la membrana se escinde. Bajo la acción de la presión intraabdominal, se exfolian las vísceras o el tejido. El saco herniario puede ser la membrana cicatrizada que se ha curado, o puede formarse por arrastre gradual después de la ruptura peritoneal. La etiología y la patogénesis de la hernia incisional Lo mismo que la hendidura dividida.
Factor de edad (20%):
La hernia incisional es más común en pacientes de edad avanzada, rara vez ocurre en adultos jóvenes, el desequilibrio de la proteasa y la relación anti-proteasa en el suero de los ancianos, la deficiencia de anti-tripsina 1, la degeneración de los tejidos, especialmente los fumadores a largo plazo, los óxidos en la nicotina Los radicales libres de oxígeno no solo pueden causar enfisema, sino también acelerar, agravar la fascia de todo el cuerpo, la degeneración del tejido decidual, el contenido de colágeno e hidroxiprolina en el tejido degenerativo se reduce significativamente y la actividad de la oxidasa es baja, por lo que No se hidroxila a hidroxiprolina, lo que resulta en músculos abdominales débiles, decidua y tejido conectivo, baja capacidad para sanar y resistir la presión intraabdominal, además, el papel de la obesidad, la desnutrición y la alta presión intraabdominal en los ancianos. También es una causa importante y un factor predisponente para la alta incidencia de hernia incisional. Hay muchas enfermedades en los ancianos que causan un aumento de la presión intraabdominal, como tos crónica, estreñimiento intratable, agrandamiento de la próstata y tumores intraabdominales enormes. La presión intraabdominal repentina es tan fuerte como violenta. La tos, los movimientos intestinales forzados, etc. pueden hacer que la incisión se divida o se divida parcialmente, o que se forme una hernia incisional o se agrave la hernia incisional. La obesidad no sólo afecta a la curación de heridas, a veces resultando en un aumento de la presión intra-abdominal, uno de los factores es la aparición de hernia incisional.
Resistencia de la pared abdominal (10%):
Los pacientes con pared abdominal débil son relativamente propensos a la hernia incisional. Cuando la incisión se divide y luego se sutura, se puede encontrar que la sutura no se ha roto ni abierto, pero la fascia, la aponeurosis se corta por la sutura, la incisión se divide y se produce la hernia incisional. La razón es que la capa de la fascia de la incisión no se cura o la curación se retrasa. La sutura es causada por la fascia y la aponeurosis. La fuerza de corte de la sutura hacia la fascia y la aponeurosis es como la línea colgante de la fístula anal. Fuerza de corte, si no se logra el efecto de curación en el borde de corte, se completa el corte y el tejido no se cura, es decir, la incisión se divide o se forma la hernia incisional, y la fascia y el diafragma son demasiado débiles para cortarlos fácilmente, y algunas fascias Una incisión débil, cuando se sutura la sutura, la fascia se puede cortar con un poco de fuerza. Si la incisión no se reduce, la incisión se dividirá o la incisión se formará bajo la presión intraabdominal continua. El paciente obeso tiene más probabilidades de tener una incisión. Ah, también está relacionado con la falta de músculos y la fascia débil.
Estado nutricional (15%):
La desnutrición, como la anemia, la hipoproteinemia, la deficiencia de vitamina C, etc. puede provocar edema por incisión, hipoxia, síntesis insuficiente de procolágeno, de modo que la incisión o la fascia no cicatrizan y causan la ruptura de la incisión o hernia incisional.
Enfermedad primaria abdominal (10%):
Una gran cantidad de observaciones clínicas han encontrado que la enfermedad intraabdominal primaria está estrechamente relacionada con la curación de la incisión y la aparición de hernia incisional. Especialmente, la incidencia de tumores malignos gastrointestinales mayores es mayor, porque el cáncer afecta directamente la digestión y la absorción, y el sangrado tardío, la obstrucción, la ascitis, etc. Para afecciones sistémicas, la capacidad de curación local tiene un mayor impacto, especialmente el derrame de ascitis puede dificultar directamente la cicatrización de la herida.La incidencia de esta enfermedad es mayor después de enfermedades purulentas abdominales intraoperatorias, como la apendicitis aguda y la incisión después de la cirugía de colon. La incidencia es mayor, que es causada por el crecimiento bacteriano en la incisión de la pared abdominal, lo que resulta en una infección de la incisión y afecta la curación.
Diabetes (10%):
La diabetes puede causar un retraso en la cicatrización de la incisión, y la incisión es relativamente fácil de infectar y tiene el potencial de hernia incisional, coagulopatía, insuficiencia respiratoria, disfunción hepática, ictericia y uremia, debido a la débil regeneración de tejidos, cicatrización de heridas. La presión abdominal posoperatoria inadecuada causada por hernia incisional, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección pulmonar también puede ser la causa de la hernia incisional.
Otro (5%):
La aplicación a largo plazo de corticosteroides adrenérgicos, agentes inmunosupresores, fármacos anticoagulantes, etc., puede hacer que la incisión sane debido a la mala cicatrización de la incisión.
Factor local
(1) Factores de incisión: el origen lumbosacro ocurrió en la incisión longitudinal, pero la incisión transversal fue rara. Singleton realizó estadísticamente 3147 casos de incisión transversal, 29 casos (0.92%) tuvieron hernia incisional, 6,000 casos de incisión longitudinal y hernia incisional en 131 casos (2.2 %), esto se debe a que: 1 existe una base anatómica de la incisión abdominal, es decir, a excepción del recto abdominal, las fibras de la pared abdominal y la fascia, la vaina y otros tejidos son en su mayoría laterales, y la incisión longitudinal del abdomen está unida a Cortar estas fibras de tejido de la pared abdominal, al suturar estos tejidos, se ve afectado por la tracción lateral de los músculos, las suturas se deslizan fácilmente entre las fibras, por lo que la incisión es propensa a agrietarse, 2 los vasos de nutrientes y los nervios intercostales cerca de la incisión se cortan, y se hacen las incisiones. El tejido circundante pierde el soporte nervioso y los trastornos del suministro de sangre, lo que reduce su fuerza, retrasa la curación y es propenso a la hernia incisional cuando aumenta la presión abdominal.
Además, algunos estudiosos creen que la ubicación de la incisión también está estrechamente relacionada con la aparición de hernia incisional. Welsh (1966) cuenta 500 hernias incisionales: el 76% de la hernia incisional inferior (incluido el 21% de la incisión de McDonald's) y el 15% de la hernia incisional superior Otro 9%, Peng Jingsheng et al (2001) informaron que 72 casos de hernia incisional, 86.11% ocurrieron en la incisión longitudinal de la pared abdominal anterior, 25% ocurrieron en la incisión mediana derecha inferior derecha, 23.61% ocurrieron en la incisión del recto superior derecho del abdomen, lo que puede La vaina del recto posterior del abdomen está incompleta, y la presión en el abdomen es relativamente alta, lo que facilita el corte de la sutura, por lo que es más fácil formar una hernia incisional.
(2) Infección y factores de drenaje: la infección por incisión es una de las principales causas de hernia incisional. Después de la infección, la incisión se curó en la segunda etapa y hubo muchos tejidos cicatriciales. La pared abdominal puede tener diferentes grados de defectos. La fuerza de la pared abdominal del sitio de la incisión se redujo significativamente. Según las estadísticas, la incisión La incidencia de hernia incisional después de la infección es de 5 a 10 veces mayor que la de la incisión de curación de la primera etapa. La hernia incisional después de la apendicitis en la incisión de Mc Burnry es casi causada por una infección. La prevención de la infección de la herida es una medida importante para reducir la incidencia de la hernia incisional.
Además, colocar el tubo de drenaje a través de la incisión puede afectar la curación local, aumentar la posibilidad de infección de la incisión y dejar un punto débil localmente después de retirar el tubo de drenaje, lo que es fácil de convertir en un factor de formación de hernia incisional.
(3) Factores técnicos: la operación aséptica intraoperatoria no es estricta, el método de operación es áspero y causa daño tisular, hemostasia causada por hemostasia y una técnica de sutura deficiente puede conducir a infección por incisión y hernia incisional. La incisión de la pared abdominal suturada por el médico de bajo grado tiene más incisión que se divide o hernia incisional. La razón es que la técnica de sutura es un factor importante. Por ejemplo, las capas de la pared abdominal no están bien alineadas y la cavidad local no es efectiva, lo que puede causar infección o grietas en la incisión. Abierto; el espaciado de la aguja es demasiado escaso o demasiado denso, la sutura es demasiado densa como para afectar el suministro de sangre local de la incisión, lo que afecta la cicatrización, la sutura es muy escasa, en el caso de la misma tensión de incisión, la sutura de una sola aguja está sometida a una mayor tensión, fascia fácil de cortar, Además, cuando la sutura es demasiado escasa, el epiplón es fácil de sobresalir de la línea, lo que no solo afecta la curación peritoneal, sino que también hace que el intestino delgado y otros órganos internos sean expulsados en el futuro; después de la cirugía, el tejido fascial del margen es propenso a la descomposición y debilitamiento del colágeno. Cuando la punta y la punta de la aguja están demasiado cerca del borde de la fascia (distancia marginal), la resistencia a la tracción se debilita, el espacio para la fascia de corte de sutura se reduce y la fascia se corta más fácilmente.
(4) Factores anestésicos: la cirugía abdominal con anestesia epidural puede dar como resultado una anestesia deficiente. Al cerrar la incisión de la pared abdominal, es necesario suturar por la fuerza la sutura, y es fácil causar el desgarro del peritoneo y otros tejidos. Razón
(5) Factores de presión abdominal: la obstrucción intestinal, la ascitis masiva, la dificultad en la defecación urinaria y la infección pulmonar postoperatoria o la tos causadas por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden aumentar la presión intraabdominal, aumentar la tensión de la pared abdominal y causar la incisión en la capa interna. La incisión es causada por un desgarro.
Patogenia
1. Fisiopatología Incisión abdominal El anillo del tobillo generalmente es grande y hay pocas posibilidades de encarcelamiento y estrangulamiento. El saco herniario temprano está incompleto. Con el tiempo, el peritoneo puede arrastrarse para formar un saco herniario completo. En general, el intestino y / o el epiplón a menudo forman un esputo refractario difícil debido a la adhesión, y el peritoneo se cura y la fascia se divide, y el bulto peritoneal forma un saco.
No hay posibilidad de autocuración en la incisión, lo que tiene una gran influencia en el estado general. Si no se trata a tiempo, la mayoría de los pacientes aumentan gradualmente con el curso de la enfermedad. Los músculos alrededor de la incisión, el diafragma, la fascia y otros tejidos se debilitan y el anillo del tobillo aumenta. Los órganos intraabdominales son cada vez más prominentes en el saco herniario fuera de la cavidad abdominal, y gradualmente se convierten en una enorme hernia incisional, de modo que el verdadero volumen de la cavidad abdominal se reduce gradualmente y el saco herniario se convierte en una "segunda cavidad abdominal" o "acomodando parte de los órganos abdominales". Abdomen abdominal ", en este caso, si la tensión no está preparada adecuadamente, puede afectar el sistema circulatorio respiratorio, especialmente en pacientes de edad avanzada con complicaciones cardiopulmonares. El aumento de la presión intraabdominal es una de las causas de la hernia incisional. Después de que apareció la hernia incisional, la presión intraabdominal disminuyó. Una vez que se reparó la tensión, la presión intraabdominal aumentó aún más que la original, lo que provocó un aumento del diafragma, lo que provocó una ventilación limitada. Al mismo tiempo, la vena cava inferior se comprimió, se bloqueó el reflujo e incluso se causó la cavidad abdominal. Síndrome de Gap y trombosis venosa profunda.
2. Clasificación patológica Hay tres tipos principales de hernias incisionales: hernia incisional común, hernia incisional después de la punción laparoscópica y cierre temporal del abdomen, esta última ocurre principalmente en casos de síndrome del compartimento abdominal, como el intestino. En pacientes con ruptura de la incisión después de la hemorroide externa, debido a la incapacidad de suturarse en la segunda fase en el tiempo, el rastreo de la piel cubrió la incisión del intestino y se curó.
3. Clasificación del grado: según el tamaño del anillo del tobillo, la incisión de la pared abdominal generalmente se puede dividir en 3 tipos: 1 gigante: diámetro> 10 cm. 2 medios: diámetro 5 ~ 10 cm. 3 pequeños: diámetro <5 cm.
Prevención
Prevención de hernia incisional
1. Diseño cuidadoso de la incisión Para evitar la aparición de una hernia incisional, el clínico debe diseñar cuidadosamente la incisión de acuerdo con el propósito del tratamiento, y utilizar la incisión del recto transabdominal y del recto del abdomen tanto como sea posible, y reemplazarla con una incisión transversal, una incisión mediana y una incisión mediana.
2. Mejorar la capacidad de curación Fortalecer el soporte nutricional del paciente, corregir la anemia y la hipoproteinemia, complementar la vitamina C, K, etc., mejorar el estado general de los pacientes y mejorar la capacidad de curación.
3. El tratamiento activo de las complicaciones o complicaciones de la diabetes, coagulopatía, disfunción respiratoria, disfunción hepática, disfunción renal y otras complicaciones o complicaciones que afectan la cicatrización de los tejidos, deben tratarse activamente, la cirugía electiva debe corregirse O controlar, y luego realizar una cirugía.
4. Trate activamente los factores que causan el aumento de la presión abdominal. Tratamiento preoperatorio de infección pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis masiva, estreñimiento o disuria, etc., que causan un aumento de la presión intraabdominal, previenen y tratan la hinchazón y los vómitos después de la cirugía. El hipo, la tos, los estornudos, etc. causan un aumento de la presión intraabdominal mientras se usa la banda abdominal.
5. Prevenga la infección de la incisión Antes de la operación, trate activamente la piel del paciente, la nasofaringe, la infección del tracto gastrointestinal, afeitarse en el área de la operación puede dañar la piel o causar pequeñas heridas en la piel. En lugar de afeitarse, debe usarse la depilación o la depilación. Puede acortar el tiempo desde la preparación hasta la cirugía.
6. Principios quirúrgicos estrictos durante la cirugía.
(1) Implemente estrictamente una técnica aséptica para tratar correctamente lesiones tales como lesiones supurativas y necrosis abdominal de los órganos abdominales para evitar la contaminación de la incisión.
(2) Evitar el poder de la cuchilla eléctrica para licuar sustancialmente la grasa de la incisión y afectar la curación de la incisión.
(3) Evite movimientos bruscos, evite daños excesivos en los tejidos y afecte la cicatrización de heridas.
(4) Detenga completamente el sangrado para evitar el hematoma de la incisión y evitar que la incisión se cure.
(5) Alinee correctamente el nivel de organización para evitar la formación de cavidades no válidas; la sutura no debe ser demasiado delgada, la sutura no debe ser demasiado escasa o demasiado densa, y la ligadura no debe estar demasiado floja; al suturar la fascia, el punto de inserción de la aguja y el punto de salida de la aguja no deben estar demasiado cerca del borde de corte. Además, la sutura continua tiene un efecto de estrangulamiento en el tejido local, y una fractura hace que toda la línea se afloje, así que trate de elegir una sutura intermitente.
(6) Se estima que la incisión puede estar infectada y se requiere una sutura de segunda etapa.
(7) Evite morar en el material de drenaje, y cuando sea necesario mantener el drenaje, debe perforarse.
(8) La operación debe realizarse bajo buena anestesia. Cuando se utiliza la sutura peritoneal, no se debe tirar a la fuerza para evitar la rotura peritoneal.
(9) Use costuras de sutura si es necesario.
7. Uso racional de antibióticos.
Complicación
Complicaciones de la hernia incisional Complicaciones, obstrucción intestinal, dolor abdominal, sangre en las heces.
(1) Encarcelamiento intestinal: en circunstancias normales, el contenido del esputo (generalmente el intestino) puede ingresar al saco a través del anillo del tobillo bajo la presión de la cavidad abdominal, y puede regresar a la cavidad abdominal por sí mismo (o por fuerza externa). Cuando varias razones (como la fricción, la adhesión, etc.) hacen que el contenido del esputo reversible no pueda regresar repentinamente, cuando los bultos locales aumentan, indica que el encarcelamiento intestinal es complicado, lo que se denomina esputo encarcelado, después de que el intestino está encarcelado Las principales manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal,
(2) Estrangulación del tubo intestinal: si el esputo encarcelado persiste y no se puede tratar y tratar a tiempo, el contenido del esputo (principalmente el tracto intestinal) tiene trastornos de la circulación sanguínea, obstrucción intestinal, necrosis intestinal e incluso perforación intestinal. , y concurrente con la hernia estrangulada, las manifestaciones clínicas del estrechamiento intestinal son:
1 dolor abdominal paroxístico, persistente, severo.
Aumento de 2 pulsos, dificultad para respirar, aumento del recuento de glóbulos blancos y otro rendimiento de choque.
2 irritación peritoneal (sensibilidad local, dolor de rebote, tensión muscular, etc.), sonidos intestinales desde hipertiroidismo hasta debilitamiento o desaparición, puede oler "gas sobre agua", hematemesis (o líquido sanguinolento), sangre en las heces, el abdomen puede ser tocado Inflamación, abultamiento y masa, el examen de rayos X mostró que el intestino aislado o el intestino delgado con hinchazón e hinchazón en el abdomen cambiaron, la luz intestinal se amplió y se obtuvo el derrame peritoneal. El líquido hemorrágico se pudo tomar por punción abdominal.
Síntoma
Síntomas de hernia incisional Síntomas comunes Pérdida de apetito, incisión en la pared abdominal, hinchazón, náuseas y ansiedad.
Síntoma
La protrusión de la pared abdominal en la incisión de la pared abdominal es el síntoma principal. Es prominente u obvio al ponerse de pie y hacer ejercicio. Se encoge o desaparece al acostarse. Cuando hay más órganos y tejidos que sobresalen, el abdomen puede sentir dolor en el abdomen. Sentimientos y otras molestias, algunos pacientes pueden estar acompañados de pérdida de apetito, náuseas, ansiedad, etc. La mayor parte del contenido de la hernia incisional puede adherirse al tejido de la pared abdominal extraperitoneal y volverse difícil de recaer, a veces con obstrucción intestinal incompleta, una pequeña cantidad de anillos en el tobillo. El paciente puede tener un encarcelamiento.
2. Examen físico
La cicatriz de la incisión es la misma que la incisión. La mayor parte de la incisión es igual a la incisión. La hernia incisional es más pequeña que el área de la incisión. El contenido de la incisión puede alcanzar el área subcutánea. La capa de grasa subcutánea es delgada. Se puede ver el tipo intestinal o la onda peristáltica. Use sus dedos para alcanzar el defecto en la pared abdominal, y luego deje que el paciente contenga la respiración con claridad y lama el borde del anillo del tobillo para comprender el tamaño del defecto y la fuerza del tejido del borde.
Examinar
Examen de hernia incisional
En el momento del examen, se puede ver la cicatriz de la incisión. Las más pequeñas tienen varios cm de diámetro y las más grandes pueden alcanzar 10-20 cm o incluso más grandes. A veces, el contenido del esputo puede alcanzar el área subcutánea. En este momento, a menudo se ven ondas intestinales o peristálticas, y se pueden sentir los intestinos. Sonido, después de que se restaura el tumor, la mayoría de ellos pueden tocar el borde del anillo del tobillo formado por la división de los músculos abdominales. La pared abdominal de la pared abdominal se debilita por los músculos abdominales. Aunque hay abultamiento local, no hay bultos claros y no hay claros. El anillo del tobillo es accesible, y el anillo del tobillo de la incisión es generalmente ancho y rara vez se encarcela.
La hernia incisional abdominal generalmente no requiere un examen especial, a veces cuando la necesidad de evaluar la enfermedad primaria antes de la cirugía, la imagen puede ver el contenido del esputo, especialmente la TC, puede ver claramente la continuidad de la pared abdominal anterior, contenido Afloramiento
Diagnóstico
Diagnóstico de hernia incisional
Criterios diagnósticos
Historia
Los pacientes con hernia incisional tienen antecedentes de cirugía abdominal reciente, a menudo con infección de la herida, escisión, etc. O el estado general del paciente es deficiente o tiene antecedentes de tabaquismo preoperatorio y antecedentes de enfermedad crónica.
2. Características clínicas
Hay una masa reversible en la incisión, y el examen físico puede lamer el límite del anillo del tobillo formado por la división del músculo abdominal. La inspección auxiliar se puede ver en la imagen de los contenidos.
Diagnóstico diferencial
Y otros tipos de intestino delgado, como esputo, esputo oblicuo, hernia femoral, hernia umbilical, esputo blanco, esputo encarcelado, estenosis, etc.
